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第三十五节 甲状腺疾病

　　一、甲状腺功能亢进症

　　【诊断】

　　1.甲状腺毒症表现

　　(1)高代谢症候群 疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、多食善饥、体重锐减和低热。糖耐量减低或使糖尿病加重。血总胆固醇降低。

　　(2)精神神经系统 兴奋性增加，手、舌震颤。

　　(3)心血管系统 收缩压升高、舒张压降低，脉压差增大、周围血管征。心律失常(房颤多见)、心脏扩大、心力衰竭。

　　(4)消化系统 多食消瘦、腹泻、肝大、黄疸。

　　(5)肌肉骨骼系统 甲亢性周期性瘫痪、甲亢性肌病、肌萎缩、重症肌无力、骨质疏松。

　　(6)造血系统周围血淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，但是白细胞总数降低。

　　(7)生殖系统 女性常有月经减少或闭经。男性有阳萎，偶有乳腺发育。

　　2.甲状腺体征 对称性、弥漫性甲状腺肿大，可闻及甲状腺血管杂音、触及甲状腺上下极。

　　3.眼征单纯性突眼 瞬目减少( Stellwag征);上睑挛缩、睑裂增宽，辐辏不良( Mobius征)。浸润性突眼：突眼度>18mm，有眼部不适症状。眼球突出、畏光、流泪、眼睑红肿、结膜弥漫性充血及水肿、眼球疼痛(自痛或运动痛)、压迫感、视力下降、角膜溃疡。

　　4.水肿 部分患者有胫前黏液性水肿。

　　5.实验室检查TSH降低，TT3、TT4、FT3、FT4升高。

　　【鉴别诊断】

　　注意与神经官能症、恶性肿瘤、风湿病、结核病、眶内肿瘤等相鉴别。

　　【进一步检查】

　　1.甲状腺激素测定包 括TSH、TT3、TT4、FT3、FT4。

　　2.甲状腺自身抗体测定。

　　3.TRH兴奋实验。

　　4. 131Ⅰ摄取率测定 可用于鉴别甲状腺毒症的病因。

　　5.T3抑制实验是鉴别单纯性甲状腺肿和甲亢停药的指标。

　　6.眶部CT或MRI可有助于突眼的诊断。

　　【治疗原则】

　　1.药物治疗 有两类药物，分别是硫脲类(丙硫氧嘧啶，PTU)和咪唑类(他巴唑，MMⅠ)。适应证：病情轻、中度患者;甲状腺呈轻至中度肿大者;年龄在20岁以下;孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者;术前准备及作为放射性131Ⅰ治疗前后的辅助治疗;甲状腺次全切除后复发而不宜用131Ⅰ治疗者。

　　2.放射性碘治疗

　　(1)适应证 中度甲亢;年龄25岁以上;药物无效或过敏;不宜手术或不愿手术。

　　(2)禁忌证 妊娠、哺乳;年龄小于25岁;严重肝、心、肾功能不全或活动性结核;WBC<3×109/L或N<1.5×109/L;重症浸润性突眼;甲亢危象。

　　(3)并发症 甲状腺功能减退;放射性甲状腺炎;诱发危象;加重突眼。

　　3.手术治疗

　　(1)适应证 中、重度甲亢，服药无效、复发或不能坚持用药;压迫症状;胸骨后甲状腺肿;结节性甲状腺肿伴甲亢。

　　(2)禁忌证 严重浸润性突眼;合并疾病，不能手术;妊娠<3个月或>6个月。

　　4.一般治疗 低碘高热量饮食、充分休息、心情舒畅，服用β受体阻滞药。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题

　　主诉：女性，36岁，烦躁不安、畏热、消瘦4个月余。

　　病史：患者于4个月前出现烦躁、性急、情绪难以自控。感燥热多汗，在外就诊服用安神药物(具体不详)，效果不佳。发病以来饭量虽有所增加，但体重却较前下降。睡眠不好，常需服用催眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近4个月来月经较前量少。既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压病患者。

　　查体：T 37.2℃，P 100次/分，R 24次/分，BP 130/70mmHg。发育营养可，神情激动，眼球略突出，眼裂增宽，瞬目减少。甲状腺轻度肿大，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺(一)，腹软，肝脾未及。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断 甲状腺功能亢进症(原发性)。

　　(2)诊断依据

　　①有怕热多汗，性情急躁;食欲增加，体重下降等症状。

　　②有甲状腺肿大、突眼体征。

　　③脉率加快，脉压增大。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①单纯性甲状腺肿。

　　②神经官能症。

　　③甲状腺肿瘤。

　　④结核，恶性肿瘤。

　　3.进一步检查(4分)

　　①颈部B超，同位素扫描。

　　②T3、T4、TSH测定。

　　③131I摄取率测定。

　　4.治疗原则(3分)

　　①内科药物治疗，可用硫脲类或咪唑类。

　　②一般治疗，休息、高热量饮食，或服用β受体阻滞药。

　　③必要时行甲状腺次全切除术或放射性碘治疗。

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