三、甲状腺癌

　　【诊断】

　　1.多数病例早期表现为颈前区孤立性实性结节，无明显疼痛，可随吞咽上下移动。可长期存在，发展缓慢，也可在短期内明显增大。

　　2.触诊甲状腺单发结节，质地坚实，与周围组织相比有明显界线，如癌浸润和侵犯较广泛则肿物边界不清，活动度减少。

　　3.肿物迅速增大、浸润，可产生各种压迫症状，如气管狭窄、软化，呼吸困难，声嘶，Horner综合征。

　　4.甲状腺多发结节中个别结节突然增大、变硬，应怀疑其有恶变可能。

　　5.。癌侵犯气管可出现呼吸道阻塞、咯血或大出血。食管受累时可发生吞咽困难。

　　6.甲状腺癌伴区域淋巴结转移时，可在颈侧区胸锁乳突肌前、后缘触及淋巴结肿大，质韧、无痛，活动度中等，肿大淋巴结可呈孤立性、活动，也可融合成团块而固定不动。区域淋巴结转移多发生在甲状腺癌同侧，也可在双侧同时出现。

　　7.髓样癌常有家族性，还有其特有的症状，如腹泻，心悸、面部潮红和血钙降低等，或出现Cushing代谢综合征。此外，可伴有其他内分泌腺增生，如有嗜铬细胞瘤或甲状旁腺增生。

　　8.甲状腺癌发生肺、肝、骨、脑等远处转移时，可出现相应的临床表现。

　　【鉴别诊断】

　　需要与结节性甲状腺肿的单发结节、甲状腺腺瘤进行鉴别诊断。诊断困难者，可行甲状腺肿物切除组织活检或颈部可疑肿大淋巴结切除活检。

　　【进一步检查】

　　1.B超显示实性结节，并呈强烈不规则反射，内部回声不均匀，颈部淋巴结肿大。

　　2.CT或MRI显示甲状腺不规则低密度或等密度影像，增强扫描可见明显坏死，可显示甲状腺癌对周围器官组织的侵犯，及颈淋巴结转移情况。

　　3.颈部X线片可了解气管受压和移位情况，

　　部分甲状腺癌中的特有钙化征象为散片云雾状和沙粒状钙化影。

　　4.甲状腺放射性核素扫描、甲状腺球蛋白(Tg)、血清降钙素等。

　　5.细针吸取细胞学检查(FNAC)。

　　【治疗原则】

　　甲状腺癌的治疗方法有手术、放射和药物治疗，以手术治疗为主，治疗方案应根据肿瘤的病理、分期、病人的年龄和身体状况而定。

　　1.手术治疗 是治疗甲状腺癌的首选方法之一。一旦确诊甲状腺癌如无明显手术禁忌证，均应及时行原发病灶和区域淋巴结转移灶彻底清除，对于不同病理类型的甲状腺癌，应采取不同的手术方式。

　　2.放射治疗 包括外放射和内放射治疗。

　　3.内分泌治疗 所有的甲状腺癌病人不论手术与否均应长期服用甲状腺素。

　　4.化学治疗 甲状腺癌中以未分化癌和恶性淋巴瘤对化疗比较敏感，尤其是恶性淋巴瘤。其他类型的甲状腺癌对化疗药物均不敏感，一般不采用。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题

　　主诉：女性，31岁。发现左侧甲状腺肿物4天。

　　病史：患者4天前体检发现左甲状腺肿物，B超检查提示左侧甲状腺单发低回声结节。自发病以来，体重无明显变化。

　　查体：T 36.5℃，P 80次/分。发育营养良好，全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。颈软，无颈抵抗，未见颈动脉搏动、颈静脉怒张，气管居中，甲状腺Ⅰ度大，左侧甲状腺可及一1cmX 1cm包块，质韧，偏硬，无压痛，活动度好，边界清晰，未及震颤，听诊甲状腺未闻及血管杂音。

　　辅助检查：B超示左叶甲状腺单发结节，直径0. 8cm，低回声，内有少量钙化。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断 左侧甲状腺肿物(甲状腺腺瘤?甲状腺癌?)。

　　(2)诊断依据

　　①青年女性，体检发现左侧甲状腺肿物4天。

　　②既往体健，无多汗、饥饿、乏力、手抖等不适。

　　③查体 甲状腺Ⅰ度大，左侧甲状腺可及一1cm×1cm包块，质韧，偏硬，无压痛，活动度好，边界清晰，未及震颤，听诊甲状腺未闻及血管杂音。

　　④B超检查 提示左侧甲状腺单发低回声结节，内有少量钙化。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　(1)甲状腺腺瘤 多见于40岁以下的妇女。多为单发，圆形或椭圆形，局限在一侧腺体内，质地稍硬，表面光滑，无压痈，随吞咽上下移动。生长缓慢，大多无任何症状。考虑患者可能性大，但尚需结合病理检查进一步明确。

　　(2)甲状腺癌 患者左叶甲状腺单发结节，偏硬，应考虑本病可能。甲状腺乳头状癌亦多见于青年女性，仅依据查体及B超检查不易辨别良恶性，还需结合病理进一步明确。

　　(3)结节性甲状腺肿 初期可表现为单发结节，但后期多发展为多发结节，无完整包膜，结合术中所见及病理多可明确。

　　3.进一步检查(4分)

　　(1)甲状腺功能、甲状腺球蛋白检查。

　　(2)颈部CT。

　　(3)甲状腺核素扫描。

　　(4)术前针吸活检或术中冰冻病理检查。

　　4.治疗原则(3分)

　　(1)手术治疗。

　　(2)术中冰冻病理检查决定具体术式。

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