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第三十八节 类风湿关节炎

　　【诊断】

　　临床以美国风湿病学院1987年的诊断标准为基础，结合辅助检查确定。

　　①晨僵持续至少th，病程至少6周。

　　②有三个或三个以上的关节肿胀，至少6周。

　　③腕、掌指、近端指间关节肿至少6周。

　　④对称性关节肿至少6周。

　　⑤有皮下结节。

　　⑥X线摄片改变。

　　⑦RF(+)。

　　有以上七项中的四项者即可诊断RA。

　　【进一步检查】

　　1.血象 轻中度贫血。白细胞计数及分类正常。活动期血小板增高，血沉加快，是反映滑膜炎活动性和严重性的指标。

　　2.C反应蛋白 说明RA活动。

　　3.类风湿因子 分为IgG、IgM、IgA型RF，常规临床工作中测定为IgM型RF，其数量与本病的活动性和严重性呈比例，但必须结合临床表现，除外系统性红斑狼疮、干燥综合征。

　　4.血清免疫复合物和补体升高。

　　5.关节滑液升高，WBC明显升高。

　　6.手指、腕关节X片 Ⅰ期关节端骨质疏松;Ⅱ期关节间隙狭窄;Ⅲ期关节面虫凿样破坏;Ⅳ期关节半脱位，关节破坏后的纤维性和骨性强直。

　　【鉴别诊断】

　　1.强直性脊柱炎。

　　2.骨性关节炎。

　　3.系统性红斑狼疮。

　　4.风湿性关节炎。

　　【治疗原则】

　　1.休息急性期关节制动。恢复期关节功能锻炼，物理治疗。

　　2.药物治疗

　　①NSAID类口服为主;胃肠反应重，久用有肾间质损害。

　　②慢作用抗风湿药尽早与NSAID联用。常用药MTX、柳氮磺吡啶、金制剂、青霉胺、雷公藤多苷、硫唑嘌呤.环磷酰胺等。

　　③糖皮质激素适用于有关节外症状或者关节明显不能为NSAID控制或慢作用抗风湿药未起效者。

　　④关节置换术或滑膜切除术药物治疗无效。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题

　　主诉：患者，女，32岁，以远端掌指关节肿痛伴晨僵2个月。

　　现病史：晨僵约2h，无光过敏，无口腔溃病，查体双手示指、中指近端指间关节呈梭形肿胀，类风湿因子阳性，血沉89mm/h，血常规基本正常，尿常规未见异常。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断 类风湿关节炎。

　　(2)诊断依据

　　①女性。

　　②远端掌指关节肿痛伴晨僵。

　　③查体示双手示指、中指近端指间关节呈梭形肿胀。

　　④血清抗核抗体阳性，类风湿因子阳性，血沉89mm/h。

　　2.进一步检查(4分)

　　①ANA谱及其他免疫抗体检查。

　　②血清免疫球蛋白，补体C3、C4检查。

　　③肝肾功能、腹部B超。

　　④关节X线片。

　　⑤骨髓穿刺。

　　3.治疗原则(3分)

　　①休息。

　　②药物治疗，NSAID类、慢作用抗风湿药、糖皮质激素。

　　③关节置换术或滑膜切除术。

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