甲状腺疾病

　　(一)甲状腺的解剖

　　喉上神经:内支损伤-呛咳

　　外支损伤-音调低

　　喉返神经损伤-单侧声嘶 双侧-呼困

　　(二)甲状腺的生理

　　1.甲状腺激素的产生和分泌调节:

　　甲状腺滤泡上皮细胞：分泌T4/T3

　　血浆中：少FT4、FT3 反映甲状腺的功能状态

　　多TT3、TT4

　　T3活性高，起主要生理作用

　　T4可转化为T3

　　甲状腺激素的分泌调节：

　　下丘脑-垂体-甲状腺之间的反馈性调节

　　下丘脑(促甲状腺激素释放激素TRH)

　　垂体(促甲状腺素TSH)

　　甲状腺(T4、T3)

　　血中FT4、 FT3

　　2.甲状腺的生理作用

　　(1)生长和发育：缺乏-呆小症(克汀病)

　　(2)产热和物质代谢-双重影响

　　生理浓度　　蛋白质

　　过多　　　　蛋白质

　　过多　　　　血糖

　　过多　　　　脂肪

　　甲状腺功能亢进症

　　机体系统兴奋性增高和代谢亢进

　　(一)病因

　　1.甲状腺素产量过多：

　　最常见Graves病-弥漫性毒性甲状腺肿

　　结节性毒性甲状腺肿

　　高功能腺瘤等

　　2.甲状腺功能不增高：

　　亚急性甲状腺炎

　　桥本甲状腺炎等

　　(二)临床表现

　　1.代谢亢进及多系统

　　紧张兴奋、多语好动、烦躁易怒、怕热多汗

　　男性-阳痿、低血钾性周期性软瘫

　　女性-月经量减少、不易受孕

　　2.甲状腺肿大

　　呈弥漫性、对称性肿大

　　肿大程度与甲亢轻重无明显关系

　　质地软、表面光滑、无触痛

　　随吞咽动作上下移动

　　3.甲状腺眼征

　　①Stellwag征：瞬目减少;

　　②Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂

　　③Mobius征：集合运动减弱

　　④Joffroy征：上视时无额纹出现

　　突眼

　　4.其他症状:色素沉着、糖尿病等

　　5.特殊类型甲亢

　　(1) T3型：TT3与FT3高而TT4、FT4正常

　　(2)淡漠型：神志淡漠、反应迟缓

　　(3)妊娠期甲亢：易流产

　　(4)甲状腺炎

　　亚甲炎：上感史+疼痛+局部质硬

　　可有甲亢高代谢症状、甲状腺肿大

　　桥本甲亢：血中抗体成分升高

　　(5)亚临床甲亢：没有明确的甲亢症状

　　(三)诊断与鉴别诊断

　　FT3、FT4(或TT3、TT4)增高

　　TSH降低符合甲亢

　　不论何种原因的甲亢

　　TSH最先出现降低

　　(四)甲状腺功能检测

　　FT3、FT4

　　TT3、TT4

　　TSH--TSH水平变化较TT4、TT3、FT4、FT3更敏感

　　甲状腺自身抗体:TPOAb、TgAb、TRAb

　　TRH

　　甲状腺超声检查

　　甲状腺核素检查

　　CT和MRI检查

　　(五)治疗

　　抗甲状腺药物

　　甲基硫氧嘧啶-MTU

　　丙基硫氧嘧啶-PTU

　　抑制甲状腺素合成过程中的酶

　　抑制外周T4转变为T3

　　用药指征:小甲状腺轻、中度以下甲亢，初次治疗;

　　年龄较小，不宜手术者、孕期甲亢;

　　突眼较严重者等

　　药物副作用-粒细胞减少

　　停药：WBC<3×109/L

　　中性粒<1.5×109/L

　　β-肾上腺素能阻滞剂:

　　普萘洛尔(心得安)

　　降低心率有效

　　抑制T4转变为T3

　　复方碘溶液(Lugo液)

　　仅用于甲状腺术前准备及危象

　　阻止甲状腺激素释放和合成

　　Graves病伴有浸润性突眼的治疗

　　(1)治疗方案的选择

　　(2)眼的保护

　　(3)早期选用免疫抑制剂

　　核素131I治疗

　　手术治疗

　　1.手术适应证：

　　①多发结节性甲状腺肿伴甲亢

　　②高功能腺瘤

　　③中度以上的Graves 病

　　④有压迫症状，胸骨后甲状腺肿

　　⑤抗甲状腺药物或131I治疗后复发者坚持长期用药有困难者

　　⑥妊娠早、中期

　　2.手术禁忌证：

　　①青少年患者

　　②甲亢症状较轻者

　　③老年患者或有严重器质性疾病不能耐受手术者

　　④妊娠后期

　　3.术前准备

　　(1)一般准备

　　(2)术前检查

　　(3)药物准备：①抗甲状腺药+碘剂法

　　②单用碘剂法

　　③普萘洛尔法

　　4.切除腺体量

　　5.术后处理

　　6.防治并发症

　　(1)术后呼困和窒息——床旁抢救、除去血肿、改善呼吸

　　术后48h高发-最危急

　　病因：

　　①切口内出血压迫气管

　　②喉头水肿

　　③气管塌陷

　　④双侧喉返神经损伤使声带闭合

　　⑤黏痰阻塞气道

　　(2)喉返神经损伤——手术修复

　　一侧损伤-声嘶

　　双侧损伤-窒息

　　(3)喉上神经损伤——理疗

　　外支-音调降低

　　内支-呛咳

　　(4)手足抽搐：误伤甲状旁腺

　　轻症：葡萄糖酸钙(乳酸钙)2～4g，每日三次

　　长期不恢复者：加服维生素D3

　　(5)甲状腺危象：术前准备不够

　　(六)甲亢性心脏病的诊断和治疗

　　多见于甲亢反复复发、未能规则治疗者

　　甲亢控制后心脏病可缓解

　　(七)甲亢合并周期性瘫痪的诊断和治疗

　　男性青壮年 低钾性

　　发作常在夜间起

　　甲亢控制后周期性瘫痪消失

　　(八)甲状腺危象的诊断和治疗

　　T39℃以上、脉率>160/分

　　呕吐或腹泻

　　谵妄、昏迷、抽搐

　　救治：首选丙基硫氧嘧啶-PTU

　　糖皮质激素

　　碘剂

　　甲状腺功能减退症

　　简称甲减

　　各种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或作用障碍所致的内分泌疾病

　　(一)病因

　　1.原发性(甲状腺性)甲减

　　后天原因甲状腺组织被破坏、甲状腺素合成障碍、先天性的甲状腺合成障碍所致

　　2.继发性(垂体性)

　　主要由于垂体肿瘤、垂体手术、垂体内或外照射、垂体卒中所致

　　3.甲状腺激素抵抗综合征

　　外周组织器官对甲状腺激素不敏感，甲状腺激素不能发挥它的效应

　　(二)临床表现

　　1.一般表现 畏寒、乏力、淡漠、迟钝等

　　2.精神神经症状 记忆力、理解力等均减退

　　3.循环系统 心悸，心动过缓，下肢非凹性水肿

　　4.黏液性水肿昏迷

　　休克、呼吸衰竭，严重时脑水肿

　　5.亚临床甲减 仅血中TSH水平持续高于正常

　　(三)诊断

　　原发性甲减TT4、 TT3、 FT4、 FT3及rT3均低，仅TSH高

　　垂体性、下丘脑性甲减-头颅CT、MRI用于病因鉴别

　　(四)治疗

　　1.甲状腺替代治疗

　　左旋甲状腺素(L-T4)为首选

　　剂量从小到合适剂量

　　起始剂量12.5～50μg/d，每次递增12.5～25μg

　　2.病因治疗和对症治疗

　　3.黏液水肿性昏迷的处理-立即抢救

　　亚急性甲状腺炎

　　发病与病毒感染有关

　　多见于30～40岁女性

　　(一)临床表现

　　多数表现为甲状腺突然肿胀、发硬、吞咽困难及疼痛，并向患侧耳颞处放射。常始于甲状腺的一侧，很快向腺体其他部位扩展。患者可有发热，血沉增快。病程约为3个月，愈后甲状腺功能多不减退

　　(二)诊断

　　病前1～2周有上呼吸道感染史

　　基础代谢率略高

　　甲状腺摄取131I碘量显著降低

　　(三)治疗

　　病情重、疼痛剧者使用泼尼松

　　每次5mg，每日4次

　　2周后减量，全程1～2个月

　　单纯性甲状腺肿

　　非炎症和非肿瘤原因的，不伴有甲状腺功能异常的甲状腺肿大，称单纯性甲状腺肿

　　(一)病因

　　主要病因-缺碘

　　分类：

　　①合成甲状腺激素原料(碘)缺乏

　　②体内甲状腺激素需要量增高

　　③合成和分泌的障碍

　　(二)病理

　　初期-弥漫性肿大

　　缺碘时间长-扩张的滤泡形成大小不等的结节

　　囊性变、纤维化，小部分可癌变

　　(三)临床表现

　　早期-甲状腺弥漫性肿大

　　后期-多个结节，出血囊性变，肿大加重

　　巨大者出现压迫症状

　　久病者可发生继发性甲亢，可发生癌变

　　(四)诊断

　　临床表现

　　B超检查

　　T3、T4测定

　　必要时可行细针穿刺细胞学检查

　　(五)治疗

　　1.生理性-多食含碘食物

　　2.20岁以下

　　给予小量甲状腺素片

　　3.甲状腺双侧次全切除术：

　　①因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者;

　　②胸骨后甲状腺肿;

　　③巨大甲状腺肿影响生活和工作者;

　　④结节性甲状腺肿继发功能亢进者;

　　⑤甲状腺结节疑有恶变者或活检见癌细胞。

　　甲状腺癌

　　1.病理类型及临床病理联系

　　(1)乳头状癌

　　分化好，恶性度较低，发展慢

　　早期颈淋巴结转移，预后较好

　　(2)滤泡状腺癌

　　生长快，中度恶性，血行转移为主

　　(3)未分化癌

　　高度恶性，预后差

　　(4)髓样癌：呈未分化状，恶性程度较高，预后差

　　2.临床表现

　　肿块，质硬而固定、表面不平

　　吞咽时活动性小

　　晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难

　　交感神经受压引起Homer综合征

　　淋巴结及远处器官转移等

　　3.治疗

　　(1)手术治疗原发灶以及颈淋巴结清扫

　　未分化癌治疗以放疗与化疗为主

　　(2)内分泌治疗

　　甲状腺癌次全或全切除者应终身服用甲状腺素片

　　(3)放射性核素131I治疗

　　乳头状腺癌、滤泡状腺癌有转移者术后应用

　　(4)放疗：未分化癌，无法切除的残留灶

　　A1

　　1、对严重浸润性突眼的甲亢病人治疗可用

　　A.131I治疗

　　B.甲状腺次全切

　　C.复方碘溶液

　　D.抗甲状腺药物+糖皮质激素+甲状腺片

　　E.抗甲状腺药物治疗

　　2、预防甲状腺功能减退症粘液性水肿昏迷的关键是

　　A.坚持甲状腺素替代治疗

　　B.水摄入量不宜过多

　　C.禁用镇静、安眠药

　　D.增强免疫力

　　E.避免过度劳累

　　3、甲亢治疗方法中，最易引起甲状腺机能减退的是

　　A.丙基硫氧嘧啶

　　B.他巴唑

　　C.放射性131I治疗

　　D.手术次全切除甲状腺

　　E.复方碘溶液

　　4、下述哪项检查结果不符合Graves症的诊断

　　A.T3抑制试验抑制率>50%

　　B.TSAB阳性

　　C.TGAb和TPOAb阳性

　　D.TSH降低

　　E.rT3升高

　　5、对于妊娠女性，可疑甲亢时，下述哪项检查不应该做

　　A.甲状腺摄131I率测定

　　B.FT3，FT4

　　C.TRAb

　　D.FT3

　　E.TSH

　　6、非浸润性突眼的突眼度一般不超过

　　A.1mm

　　B.15mm

　　C.16mm

　　D.18mm

　　E.19mm

　　7、下述哪个甲状腺激素在甲亢时升高最常见和最有诊断意义

　　A.TT3

　　B.TT4

　　C.FT3

　　D.FT4

　　E.rT3

　　8、甲亢时最具有诊断意义的体征

　　A.心率加快，第一心音亢进

　　B.弥漫性甲状腺肿伴血管杂音

　　C.突眼

　　D.脉压差大

　　E.心脏增大

　　9、甲亢病人突然出现下肢不能动，你认为最可能的是下列哪种疾病

　　A.重症肌无力

　　B.周期性麻痹

　　C.周围神经炎

　　D.甲亢性肌病

　　E.肌营养不良症

　　10、妊娠早期合并甲亢最有意义的指标是

　　A.甲状腺肿大

　　B.多食，心率快

　　C.T3，T4升高

　　D.消瘦

　　E.FT3,FT4升高

　　参考答案

　　A1

　　1、

　　【正确答案】：D

　　【答案解析】：本题选D。

　　浸润性突眼时，抗甲状腺药物治疗原发病;糖皮质激素作为免疫抑制剂可改善眼部充血症状，对眼外肌功能恢复，突眼的效果不明显;眼部放疗和眼部减压;甲状腺片作为甲状腺调节剂用于突眼的治疗，一般认为加用甲状腺片可稳定下丘脑-垂体-甲状腺铀的功能，可改善突服症状。

　　2、

　　【正确答案】：A

　　【答案解析】：这道题选A

　　首先要明确甲状腺功能减退症粘液性水肿昏迷的发病基础就算甲状腺功能低下，也就是甲状腺素水平低，因此治疗就是要补充甲状腺素

　　3、

　　【正确答案】：C

　　【答案解析】：本题选C。

　　A.丙基硫氧嘧啶：主要不良反应是粒细胞减少。

　　B.他巴唑：主要不良反应是粒细胞减少。

　　C.放射性131I治疗：主要不良反应是暂时性或永久性甲减;放射性甲状腺炎;突眼恶化。

　　D.手术次全切除甲状腺：主要并发症：创口出血、呼吸道梗阻、感染、甲亢危象、喉上与喉返神经损伤、甲状旁腺暂时性或永久性功能减退、甲状腺功能减退及突眼恶化。

　　E.复方碘溶液：在给药后2-3周内症状减轻，继而又可使甲亢加重。

　　4、

　　【正确答案】：A

　　【答案解析】：这道题选A

　　T3抑制试验

　　甲状腺摄131I率的高低和甲状腺功能状态有关。甲亢患者甲状腺摄131I率增高，甲低患者甲状腺摄131I率减低，但在正常情况下，给予一定剂量的甲状腺激素(包括T3和T4)可以减少甲状腺摄131I率。这是因为在正常情况下，甲状腺摄取碘的功能与垂体分泌促甲状腺激素(TSH)之间有反馈调节的关系，即当血液内甲状腺激素含量增高时，TSH的释出减少，甲状腺的摄碘功能就受到抑制，因此出现甲状腺摄131I率减低。当甲状腺功能亢进时，因甲状腺的分泌具有自主性，可使上述反馈调节关系被破坏，因而无抑制现象。

　　根据以上原理，临床上对症状不典型的甲亢病人口服一定剂量的甲状腺激素，并测定服甲状腺激素前后的两次甲状腺摄131I率。如若服用激素后，甲状腺摄131I率明显下降，则考虑此病人可能不是甲亢;如果服激素后甲状腺摄131I率不下降或很少下降，则考虑此患者可能是甲亢。这个试验就叫做甲状腺抑制试验。

　　5、

　　【正确答案】：A

　　【答案解析】：妊娠是131I的禁忌症;放射性131I对于胚胎发育有影响，故孕妇是禁止做该项检查的。

　　6、

　　【正确答案】：D

　　【答案解析】：单纯性突眼的常见眼征有：眼球向前突出，突眼度一般不超过18mm，正常不超过16mm。这是固定知识点。

　　7、

　　【正确答案】：C

　　【答案解析】：FT3、FT4不受血TBG变化的影响，直接反应甲状腺功能状态。其敏感性和特异性高于TT3和TT4。FT3测定的优点不受其结合蛋白浓度和结合特性变化的影响，是诊断甲状腺功能亢进最灵敏的一项指标。

　　8、

　　【正确答案】：B

　　【答案解析】：甲亢时最具有诊断意义的体征是弥漫性甲状腺肿伴血管杂音，是固定知识点。

　　9、

　　【正确答案】：B

　　【答案解析】：甲亢性周期性麻痹的发病机制尚未完全明了，可能与自身免疫钾代谢失调有关，发作时常出现低血钾而尿钾并不增加，测定肌细胞内钾浓度正常或偏高，补钾治疗后症状可缓解，故其发生可能由于钾代谢及分布异常所致。甲亢患者细胞膜Na+K+ATP酶活性进行测定，证实甲亢患者Na+K+ATP酶活性增高，治疗前较治疗后高，故有作者认为过多的甲状腺激素直接刺激细胞膜Na+K+ATP酶活性，并提高β受体数，促进细胞外钾向细胞内转移，而出现血钾浓度降低和肌膜电位过度极化，而发生周期性麻痹。

　　10、

　　【正确答案】：E

　　【答案解析】：妊娠期甲亢 妊娠期的心率快、怕热、多汗、食纳增加及甲状腺增大表现与甲亢相似;甲亢的体重减轻可被妊娠时体重增加掩盖;正常孕妇血中甲状腺结合球蛋白升高而T4、T3水平升高，所以轻度甲亢时给诊断带来困难。病人情绪兴奋、易激动，休息后心率仍100次/分以上，有甲状腺区血管杂音及震颤、有甲状腺眼征等，血FT3、FT4升高而TSH降低等，临床大多是能早期诊断的。

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