经典习题

　　病历摘要：男，55岁。上腹饱胀不适半年，加重伴呕吐半个月。

　　患者半年前无明显诱因出现上腹饱胀不适，进餐后明显，伴乏力，偶有上腹隐痛、反酸，自服“奥美拉唑”后症状稍缓解。近半个月上述症状明显加重，伴呕吐，呕吐物有酸臭味，呕吐后腹胀有所缓解。发病以来睡眠较差，近期尿量减少，有排便，量少，体重下降5kg。2年前体检查14C呼气试验阳性，无烟酒嗜好。

　　查体：T36.3℃，P100次/分，R18次/分，BP102/64mmHg。神志清楚，体型消瘦，睑结膜苍白，巩膜无黄染。左锁骨上可触及2枚黄豆大小的淋巴结，质硬，固定，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，上腹轻度压痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，移动性浊音(-)，肠鸣音4次/分，不亢进，双下肢无水肿。

　　实验室检查：血常规：Hb88g/L，RBC3.5×1012/L，WBC7.9×109/L，N0.63，Plt255×109/L，肝肾功能正常，粪常规：镜检(-)，隐血(+)。

　　一、初步诊断(3分)

　　1.胃癌(2分)

　　2.不完全性幽门梗阻(1分)

　　二、诊断依据(6分)

　　1.中年男性，慢性进行性病程。(0.5分)

　　2.有幽门螺杆菌感染史。(0.5分)

　　3.上腹饱胀伴乏力，体重明显下降。(1.5分)

　　4.近期出现呕吐宿食，呕吐后腹胀缓解。(1.5分)

　　5.消瘦体型，贫血貌，左锁骨上淋巴结肿大，肠鸣音正常。(1分)

　　6.粪隐血(+)，贫血。(1分)

　　三、鉴别诊断(3分)

　　1.消化性溃疡伴幽门梗阻。(1分)

　　2.其他胃肿瘤(如胃淋巴瘤、胃间质瘤)。(1分)

　　3.肠梗阻。(1分)

　　四、进一步检查(5分)

　　1.胃镜+活组织病理学检查。(1.5分)

　　2.腹部及淋巴结B超或CT检查。(1.5分)

　　3.上消化道X线稀钡或泛影葡胺造影检查。(0.5分)

　　4.电解质，肿瘤标志物。(0.5分)

　　5.胸部X线片。(0.5分)

　　6.必要时肿大淋巴结穿刺、活检病理组织学检查。(0.5分)

　　五、治疗原则(5分)

　　1.手术治疗。(1.5分)

　　2.放化疗。(1分)

　　3.内镜治疗。(1.5分)

　　4.限制饮食、营养支持、补液、对症治疗。(0.5分)

　　5.择期根除幽门螺旋杆菌治疗。(0.5分)

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