13.患者42岁。有风心，二尖瓣双病变10余年。近2周来咳嗽，气急不能平卧10d入院，诊断为急性左心功能不全。为减轻心脏负荷，应首选下列哪种利尿剂?
A．氨苯蝶啶
B．螺内酯(安体舒通)
C．呋塞米(速尿)
D．双氢氯噻嗪(双氢克尿塞)
E．氨茶碱
答案：C
解析：急性左心衰的诊断和治疗，为历年考试的重点。急性左心衰竭的抢救措施有：病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流；高流量氧气吸入 ；吗啡 ；快速利尿，利尿剂迅速减轻容量负荷，改善心衰症状。呋塞米（速尿）20～40mg静注，在2min内推完，是主要的治疗方法；血管扩张剂F强心甙（禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者）；氨茶碱H四肢轮流结扎降低前负荷。
共用题干，男性，52岁。有阵发性心悸发作3年。诊断为阵发性心房颤动(房颤)。近4月来经常在发作，房颤终止时觉头晕，严重时有黑朦现象，无晕厥。平时窦性心律时为50次／min。
14.患者心律失常最可能的类型是：
A．慢快综合征
B．房颤合并间歇性Ⅲ度房室传导阻滞
C．房颤合并短阵室速
D．房颤合并完全性左束枝阻滞
E．房颤合并预激综合征
答案：A
解析：病态窦房结综合征主要特征为心动过缓，除窦房结自律性降低外，尚有窦房结至心房冲动传导障碍，可表现为重度窦性心动过缓，窦房阻滞，窦性暂停等表现。当合并快速的室上性心律失常反复发作时，称为心动过缓一心动过速综合征(慢一快综合征)、其特征常为当快速室上性心律失常发作停止后，由于窦房结功能障碍，心搏不能及时恢复，可出现眩晕、黑朦，甚至阿一斯综合征。
15.为进一步明确诊断，应首选哪项检查?
A．24h动态心电图
B．超声心动图
C．活动平板运动试验
D．阿托品试验
E．心脏电生理检查
答案：A
解析：心律失常的诊断和治疗是考试的重点。心律失常的诊断有赖于心电图。对于间断发作的心律失常的诊断有赖于24h动态心电图。
(16～17题共用题干)
男，75岁。突发心前区疼痛10小时，心电图示V1-V6导联有病理性Q波，ST段弓背向上抬高，T波倒置。入院查体：BP 150／90mmHg，心率80次／分，律齐。
16.最可能的诊断是急性
A. 广泛前壁心肌梗死
B. 下壁心肌梗死
C．后壁心肌梗死
D．前间壁心肌梗死
E．高侧壁心肌梗死
答案：A
解析：这是一组A3型题，本题题干考的是心肌梗死的心电图定位诊断、常见并发症的诊断和治疗原则。心肌梗死的的心电图定位诊断详见下表
17.出现典型梗塞图形的导联 梗塞部位
A.V1～V3 前间壁
B.V3～V5 局限前壁
C.V1— V6 广泛前壁
D.V5－V7、Ⅰ、aVL 前侧壁
E.V7 、V8 （正）后壁 V8、Ⅰ、aVL 高侧壁 Ⅱ、Ⅲ、aVF 下壁(膈面)
“男，75岁”这是冠心病的易患因素，包括其他的易患因素都是考试的重点。“突发心前区疼痛10小时”，说明发病已超过6小时，可以形成病理性Q波， V1-V6导联说明是广泛前壁心肌梗死。大家知道，心肌梗死的心电图特征性改变为 ①坏死区出现病理性Q波；②损伤区出现ST段抬高，弓背向上；③缺血区出现T波倒置。ST段弓背向上抬高，T波倒置说明坏死，损伤和缺血区并存。入院查体：BP 150／90mmHg，心率80次／分，律齐，说明血压稳定，没有心律失常发生。其余几个备选答案：下壁心肌梗死、后壁心肌梗死、前间壁心肌梗死、高侧壁心肌梗死的心电图定位诊断历年来都是考试的重点，随时都可能出题，对于上述的表格要认真加以记忆。由这一题我们要知道出题老师的思路：心肌梗死心电图的特征性改变以及不同部位心肌梗死的定位诊断是历年来考试的重点。
18.入院后心电图提示频发室性期前收缩，最有效的治疗措施是
A．直流电复律
B．按压颈动脉窦
C．静脉滴注阿托品
D．静脉滴注利多卡因
E．安置临时性人工心脏起搏器
答案：D
解析：心律失常是心肌梗死的临床表现之一，极常见，为急性期引起死亡的主要原因之一。多发生于梗塞后l～2周内，尤以起病后24小时内多见。最常见的类型为室性心律失常，特别是室性早搏，易在前壁心肌梗死时发生。下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞。频发室性期前收缩最有效的治疗措施是静脉推注利多卡因。急性心肌梗死早期，应及时发现、及时消除严重心律失常和猝死。一旦出现室性早搏，立即静脉推注利多卡因。如无监护条件者，于起病后即可使用，病情稳定后，改用美西律口服。对于缓慢性心律失常应使用阿托品或异丙基肾上腺素。这道题题干考的是心肌梗死的临床表现和常见心律失常的治疗。静脉滴注利多卡因是治疗血流动力学稳定的室性心律失常的首选措施。
直流电复律是治疗血流动力学不稳定的室性心律失常或药物治疗无效的室性心律失常的措施，使用时一定注意用同步直流电复律。按压颈动脉窦是治疗快速型心律失常的一个措施。静脉滴注阿托品是治疗缓慢型心律失常的首选。安置临时性人工心脏起搏器用于药物无效的缓慢型心律失常、血流动力学不稳定的缓慢型心律失常、安置永久性人工心脏起搏器的临时过渡措施等。心肌梗死心电图的临床表现和治疗是历年来考试的重点。
19.入院第二天心尖部出现收缩中晚期喀喇音和收缩晚期杂音，约3小时后上述心脏附加音和杂音消失，提示其可能出现了心脏
A. 乳头肌功能失调
B. 乳头肌断裂
C．左室游离壁破裂
D．室间隔穿孔
E．心室膨胀瘤
答案：A
解析：乳头肌功能失调是心肌梗死的常见并发症之一，乳头肌断裂或乳头肌功能失调的发生率达50％。左心室乳头肌因缺血、坏死而引起收缩功能障碍，使二尖瓣脱垂并关闭不全，心尖区出现收缩中晚期喀喇音和收缩晚期杂音。随着乳头肌供血的改善，心脏附加音和杂音消失。若乳头肌断裂，则杂音粗糙、响亮，很快出现心功能不全，情况迅速恶化，预后不佳。这道题题干考的是心肌梗死的并发症的诊断。入院第二天心尖部出现收缩中晚期喀喇音和收缩晚期杂音，说明心肌梗死引起了二尖瓣脱垂并关闭不全，约3小时后上述心脏附加音和杂音消失，说明二尖瓣的功能恢复。综上所述，出现了乳头肌功能失调。在所有的并发症里，最常考的就是乳头肌功能失调。
乳头肌断裂也是心肌梗死的并发症。但杂音一旦出现，不会3小时后消失。左室游离壁破裂、室间隔穿孔、心室膨胀瘤等也都是心肌梗死的并发症。这几个备选答案时刻都能作为一个考点出题。心肌梗死的并发症历年来考试的重点。
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