2011年临床执业医师实践技能操作必考题(1)

　　9号题：患者女性，44岁，心悸、消瘦半年，外院检查发现甲状腺有“冷结节”，来院要求检查和治疗。(18分)

　　考试与评分标准：

　　(1)、考官问：你做为接诊医师，已为患者测过体温、血压，做过心肺检查，还应检查那些部位和内容?(3分)

　　考生答：眼(是否有突眼征)(0.5分)，甲状腺视诊(大小及对称性)(0.5分)，甲状腺触诊(大小、质地、有无结节和震颤)(1分)，甲状腺听诊(有无血管杂音)(0.5分)，手指震颤检查(0.5分)。

　　(2)、考官指定考生做甲状腺触诊(峡部触诊;侧叶;前面触诊;后面触诊)(12分)

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、甲状腺峡部触诊(4分);

　　检查者站于受检查者前面，用拇指(或站于被检查者后面用示指及中指)(1分)，从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚(1分)，此时请被检查者作吞咽动作2或3次(1分)，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块(1分)。

　　C、甲状腺侧叶触诊(6分)：

　　l 前面触诊(3分)：检查者用一手拇指施压于被检查者一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，嘱被检查者配合做吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺，以判断其大小、有无结节或震颤(1分)。用同样方法检查另一侧甲状腺(1分)。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧(1分)。

　　l 后面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺(1分)。再配合吞咽动作，重复检查(1分)。用同样方法检查另一侧甲状腺(1分)。

　　(在检查过程中，如果没有令被检查作吞咽动作的应扣2分)。

　　D、检查结束爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　(3)、提问：何谓甲状腺“冷结节”?其临床意义是什么?(3分)

　　考生答“冷结节”是指甲状腺肿块扫描图上呈无浓集的131碘功能的结节(2分)，“冷结节”的癌变发生率较高，建议手术治疗。(1分)

　　10号题：患者男性，30岁，半小时前被汽车撞伤，觉左胸疼痛，呼吸急促，吸氧情况下仍呼吸紧迫，病情加重，伴口唇青紫，怀疑“气胸”，来院急诊。(18分)

　　考试与评分标准：

　　(1)、考官问：你做为接诊医师，在观察病人一般状态，神志及测过血压，做心脏检查后，还应特别检查那些部位和项目?(3分)

　　答：颈部：气管位置检查(1分)，

　　胸部：有否骨折、胸壁疼痛，骨擦感，(1分)

　　肺部检查：视、触、扣、听 (1分)

　　(2)、考官问：如果本病例为左侧张力性气胸，左侧胸廓视诊时能见到什么?触诊、扣诊时有什么发现?听诊时又有何发现?(6分)

　　答：视诊：左胸廓饱满，左肋间隙增宽(1分)，呼吸运动较右胸弱(1分)。

　　触诊：心尖搏动，气管可移向右侧(1分)，同时可触觉到左肋间隙增宽(0.5分)，左胸语颤减弱(0.5分)。

　　扣诊：左胸呈鼓音(1分)。

　　听诊：左肺呼吸音消失(1分)。

　　(3)、考官指定考生做气管位置检查并能表达何谓气管正中或偏移?(6分)

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、检查气管位置方法正确(4分)

　　使被检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态(1分)，检查者将一手示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间(1分)，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。或以中指置于气管与两侧两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移(2分)。

　　C、检查结束爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　(4)、提问：导致气管向右偏移的胸部病变可能有那些?(3分)

　　答：左侧大量胸腔积液(0.5分)，积气(0.5分)，纵隔肿瘤以及甲状腺左叶肿大(0.5分)，或者右侧肺不张(0.5分)，肺硬化(0.5分)，右胸膜粘连等(0.5分)。

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