2011年临床执业医师实践技能操作必考题(2)

　　15号题：患者男性，63岁，咳嗽、咳痰20年，加重半月。10年前已诊断为“慢支、肺气肿”，

　　考试与评分标准：

　　(1)、考官问：你作为接诊医师，在胸廓视诊方面可能有何发现?(3分)

　　考生答：可发现桶状胸(1分)，肋间隙增宽及呼吸运动减弱(1分)，心尖搏动不明显(1分)。

　　你做为接诊医师，在胸廓视诊方面可能有何发现?(3分)

　　答：可发现桶状胸(1分)，肋间隙增宽及呼吸运动减弱(1分)，心尖搏动不明显(1分)。

　　(2)、考官指定考生做语音震颤检查(在被检查者人体上进行操作)(12分)

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、语音震颤触诊方法正确(8分);

　　①检查者先将自己的双手对搓使之暖和(1分)，然后将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位(1分)，告知被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音(2分)。

　　②自上至下(1分)，从内到外(1分)，两手交叉(1分)比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱(1分)。(男性、成人和消瘦者比女性、儿童和肥胖者为强，前胸上部比下部强，右上胸比左上胸强。)

　　C、考生口述其临床意义(2分)

　　语言震颤减弱或消失(1分)：主要见于肺气肿，阻塞性肺不张，大量胸腔积液或气胸，胸膜高度增厚粘连等疾病(答对三个得1分)，

　　语言震颤增强(1分)：主要见于大叶性肺炎实变期，大片肺梗死，空洞型肺结核，肺脓肿等疾病。(答对三个得1分)。

　　D、检查结束后爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　(3)、提问：语言震颤检查的原理是什么?

　　答：当被检查者发出语言时，声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起的共鸣的振动(1分)，可由检查者的手触及，故又称触觉语颤(1分)。根据其振动的增强或减弱，可判断胸内病变的性质(1分)。

　　(胸膜摩擦感常于胸廓的下前侧部触及,因该处为呼吸时胸廓动度最大的区域)

　　16号题：患者男性，32岁，因左肩关节酸痛，4小时前曾接受针灸治疗，现觉左侧胸痛，呼吸困难，即来急诊。(18分)

　　考试与评分标准：

　　(1)、考官问：你做为接诊医师，在为病人做胸廓视诊时可能有何发现?(3分)

　　答：视诊：1、左侧胸廓较右侧饱满(1分);2、左侧肋间隙变宽(1分);3、左侧呼吸运动减弱(1分)。

　　(2)、考官指定考生在人体上做胸部间接扣诊检查(注意扣诊的顺序)。然后指定考生做右肺前界扣诊并说出被检者右肺前界位置(12分)

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、间接扣诊：手指动作、方法正确。(4分)

　　以左中指的第一、二指节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面(1分)，右手中指指端为扣诊锤，垂直方向扣击左手中指第二指骨的前端或末梢指关节(1分)。以右腕关节和掌指关节活动为主，避免肘关节和肩关节参与运动(1分)，扣击动作要灵活、短促，富有弹性。扣击后右手中指立即抬起，在同一部位叩击可连续2~3次。(1分)。

　　C、 胸部扣诊顺序正确(4分)：

　　顺序正确：从上到下，从前胸到侧胸，最后为背部。

　　首先检查前胸，嘱被检查者胸部稍向前挺，扣诊由锁骨上窝开始，沿锁骨中线、腋前线自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙两侧对比进行叩诊(1分);其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始沿腋中线,腋后线向下叩诊至肋缘(1分)。最后叩诊背部，请被检查者坐起告知其向前稍低头，双手交叉抱肘，由上至下进行叩诊(1分)，比较两侧叩诊音的变化(1分)。

　　D、左肺前界扣诊并说出被检查者左肺前界的位置。(2分)

　　² 左肺前界扣诊正确(1分)

　　自左第二肋间开始，由外向内扣诊，逐一向下至第5或6肋间。

　　² 考生通过扣诊，指出被检查者肺前界的位置。(1分)

　　正常人左肺前界相当于胸骨旁线自第4至第六肋间隙的位置。

　　E、检查结束后爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　(3)、提问：那些部位听到支气管呼吸音属于正常呼吸音?(3分)

　　答：支气管呼吸正常部位：喉部、胸骨上窝(1分)，背部第6、7颈椎(1分)及第1、2胸椎附近(1分)。

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