2011年临床执业医师实践技能操作必考题(3)

　　27号题：患者男性，31岁，10年前被确诊为心脏病，二尖瓣关闭不全。半月来出现劳力性呼吸困难，且逐渐加重。近2天夜间突发呼吸困难，阵咳，咳出粉红色泡沫样痰。(18分)。

　　考试与评分要点：

　　(1)、考官问：你作为接诊医师，在对心脏进行视、触、叩、听检查时，可能会发现那些体征? (3分)

　　考生答：可能发现的体征：视诊：心尖搏动向左下移动(0.5分);触诊：心尖搏动有力，呈抬举样(0.5分);叩诊：心浊音界可向左下扩大(0.5分);听诊：心率加快(0.5分)，心尖区可闻及全收缩期吹风样杂音(0.5分)，心尖区有时可能闻及舒张期奔马律(0.5分)。

　　(2)、考官指定考生做心界叩诊演示(12分)。

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、叩诊手法、姿势正确(2分)

　　考生将自己的双手搓擦使之暖和(0.5分)，然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指(0.5分)，平置于心前区拟叩诊的部位(0.5分)，右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手指板(0.5分)。

　　C、叩出实际心浊音界，并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界(8分)。

　　叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊(1分)，由外向内扣至由清变浊时作出标记(1分)，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点记录下来(1分)。并测量其与前正中线距离(1分)，右侧自肝浊音界上一肋间叩起(1分)，方法同上(2分)。测量左锁骨中线与前正中线的距离(1分)，其结果应与正常人浊音界基本相符。

　　正常人心相对浊音界(参考值)：

　　右 界(cm) 肋 间 左 界(cm)

　　2-3 Ⅱ 2-3

　　2-3 Ⅲ 3.5-4.5

　　3-4 Ⅳ 5-6

　　Ⅴ 7-9

　　(左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm)

　　D、查体结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　(3)提问(3分) 疑为心包积液时，心脏叩诊时应注意什么?

　　答：疑为心包积液时，叩诊时令被检查者改变体位，叩出心浊音界变化(1分)：卧位时心底部浊音界增宽(1分);坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样(1分)。

　　28号题：患者男性，52岁，1年前曾因左心衰竭经抢救后缓解。近3个月病情又逐渐加重，食欲不振，时有呕吐，上腹饱胀感，肝区隐痛，尿量减少。疑为 “慢性右心衰竭”。收治入院(18分)。

　　考试与评分标准：

　　(1)、考官问：你作为接诊医师，在视诊面、颈部及下肢触诊时，可能会发现那些体征有助于慢性右心衰竭的诊断? (3分)

　　答：视诊：面部口唇紫绀(1分)、颈静脉怒张(1分)、下肢有凹陷性水肿(下垂性水肿)(1分)。

　　(2)、考官指定考生做心脏叩诊操作(要求考生边操作边叙述)(12分)。

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、叩诊手法、姿势正确(2分)

　　考生将自己的双手搓擦使之暖和(0.5分)，然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指(0.5分)，平置于心前区拟叩诊的部位(0.5分)，右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手指板(0.5分)。

　　C、叩出实际心浊音界，并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界(8分)。

　　叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊(1分)，由外向内扣至由清变浊时作出标记(1分)，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点记录下来(1分)。并测量其与前正中线距离(1分)，右侧自肝浊音界上一肋间叩起(1分)，方法同上(2分)。测量左锁骨中线与前正中线的距离(1分)，其结果应与正常人浊音界基本相符。

　　正常人心相对浊音界(参考值)：

　　右 界(cm) 肋 间 左 界(cm)

　　2-3 Ⅱ 2-3

　　2-3 Ⅲ 3.5-4.5

　　3-4 Ⅳ 5-6

　　Ⅴ 7-9

　　(左锁骨中线距前正中线为8-10cm)

　　D、查体结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　(3)提问(3分) 何谓梨形心?提示什么病变?

　　答：叩诊时，胸骨左缘第2、3肋间心浊音界增大，心腰丰满或膨出，心浊音界似梨形(1分)。提示二尖瓣狭窄心脏病。(2分)

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