2011年临床执业医师实践技能操作必考题(4)

　　31号题：患者男性，35岁，15年前患过“感染性心内膜炎”。近来，心悸频发并出现胸痛，头部、颈部觉血管跳动。曾诊断为 “主动脉瓣关闭不全”。今中午午睡起床突然晕厥一次，现来院急诊(18分)。

　　考试与评分标准：

　　(1)、考官问：你作为接诊医师，在为患者做周围血管体征检查时，可能有那些体征发现? (3分)

　　考生答：周围血管体征：可能有颈动脉搏动明显(0.5分)、有水冲脉(0.5分)及毛细血管搏动周围血管征(1分);股动脉处可闻及枪击音和Duroziez双重杂音(1分)。

　　(2)、考官指定考生做心浊音界叩诊(在被检查者人体上操作)(12分)。

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、叩诊手法、姿势正确(2分)

　　考生将自己的双手搓擦使之暖和(0.5分)，然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指(0.5分)，平置于心前区拟叩诊的部位(0.5分)，右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手指板(0.5分)。

　　C、叩出实际心浊音界，并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界(8分)。

　　叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊(1分)，由外向内扣至由清变浊时作出标记(1分)，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点记录下来(1分)。并测量其与前正中线距离(1分)，右侧自肝浊音界上一肋间叩起(1分)，方法同上(2分)。测量左锁骨中线与前正中线的距离(1分)，其结果应与正常人心浊音界基本相符。

　　正常人心相对浊音界(参考值)：

　　右 界(cm) 肋 间 左 界(cm)

　　2-3 Ⅱ 2-3

　　2-3 Ⅲ 3.5-4.5

　　3-4 Ⅳ 5-6

　　Ⅴ 7-9

　　(左锁骨中线距前正中线为8-10cm)

　　D、检查结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　(3)提问(3分) 心脏叩诊疑为心包积液，则叩诊时被检查者体位应注意什么?

　　答：疑为心包积液时，叩诊时令被检查者改变体位，叩出心浊音界变化(1分)：卧位时心底部浊音界增宽(1分);坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样(1分)。

　　32号题：患者男性，46岁，22岁时曾患过肝炎。喜饮酒，每日白酒3-4两。半年来渐觉消瘦、乏力，食欲减退。近3个月面色灰暗，少光泽，下肢出现浮肿，近日又出现恶心、腹胀、尿少。(18分)

　　考试与评分要点：

　　(1)、考官问：你作为接诊医师，在体格检查时，腹部视诊应重点注意查那些内容?(3分)

　　考生答：①腹部外形：平坦、凹陷还是膨隆(0.5分);腹式呼吸运动(0.5分);腹壁静脉有无充盈或曲张(0.5分);胃肠型和蠕动波(0.5分);腹壁其他情况(皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部腹部有无蠕动等，答出2项得1分)

　　(2)、考官指定考生为被检查者做腹部视诊检查并指出腹部体表标志及腹部体表有几种分区法(12分)。

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、视诊方法正确(5分);

　　检查者站在被检查者右侧(1分)，首先检查者俯瞰正视全腹(1分)，视诊顺序自上腹部至下腹部视诊全腹(1分)，然后视线处于与被检查者腹平面同水平(1分)，自侧面沿切线方向观察(1分)。

　　C、在人体上指点体表标志及口述几种分区法(5分)

　　l 体表标志：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘，髂前上棘、腹股沟韧带、脐(答对1个得0.5分，答对6个或以上满分)(3分);

　　l 分区法：4区法、9区法、7区法(2分);

　　D、查体结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　(3)提问(3分) 病理性全腹部膨隆可见于什么情况?

　　答：腹腔大量积液、腹内积气(气腹)(1分);肠积气(如肠梗阻)(1分);腹内巨大包块(1分)等疾病。

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