2011年临床执业医师实践技能操作必考题(4)

　　33号题：患者男性，48岁，32岁时曾患过肝炎，HBsAg、HBeAg均为阳性，曾诊断“慢性肝炎”。半年来渐觉消瘦、乏力，食欲减退。近3个月，面色灰暗，少光泽，腹部腹胀、尿少，下肢出现浮肿，有医师诊断为“肝硬化腹水”。(18分)

　　考试与评分标准：

　　(1)、考官问：你作为接诊医师，在体格检查时，腹部视诊应重点注意查那些内容?(3分)

　　考生答：①腹部外形：平坦、凹陷还是膨隆(0.5分);腹式呼吸运动(0.5分);腹壁静脉有无充盈或曲张(0.5分);胃肠型和蠕动波(0.5分);腹壁其他情况(皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部腹部有无蠕动等，答出2项得1分)

　　(2)、考生做腹部视诊检查(在被检查者人体上操作);如果在该病人腹部有腹壁静脉曲张，如何辨别腹壁静脉曲张来源和其血流方向(边操作演示边口述)(12分)。

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、视诊方法正确(5分);

　　检查者站在被检查者右侧(1分)，首先检查者俯瞰正视全腹(1分)，视诊顺序自上腹部至下腹部视诊全腹(1分)，然后视线处于与被检查者腹平面同水平(1分)，自侧面沿切线方向观察(1分)。

　　C、辨别腹壁静脉曲张血流方向操作正确(5分)

　　考生将一手的示指和中指并拢在曲张的静脉上(1分)，然后一只手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离(约3-4cm)放松该手指(1分)，另一手指紧压不动，看静脉是否充盈，如迅速充盈，则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端(1分)。再用同法放松另一手指(2分)，则可看出血流方向。

　　D、检查结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　(3)提问(3分) 门脉高压显著时，腹部可见怎样的腹壁静脉曲张?并可常在此听到什么声音?

　　答：腹部可见一簇以脐为中心向四周放射曲张静脉，有人形容为“水母头”(2分)。常在此可听到静脉血管杂音(1分)。

　　34号题：患者男性，65岁，近一周来渐觉腹胀、腹痛，三天无便意，不排气，昨夜呕吐三次，呕出日前所进食物，继而呕吐出黄色液体，略带粪味。即来院就诊。(18分)

　　考试与评分标准：

　　(1)、考官问：你作为接诊该病人的医师，在腹部触诊方面应重点检查那些内容?(3分)

　　考生答：腹部触诊时应重点注意：腹壁肌肉紧张度(1分)，有无压痛、反跳痛(1分)，有无腹部包块(1分)。

　　(2)、考官指定考生为被检者做腹浅部触诊(触诊注意检查顺序)和腹部包块触诊演示(提示：深部滑行触诊法和双手触诊法)(12分)。

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、腹部触诊(浅部触诊)(6分)

　　l 检查手法正确(5分);

　　检查者立于被检查者的右侧(1分)，检查者应将手温暖(可以用双手搓擦法)、指甲短(1分)，前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被检查者适应片刻，检查者此刻可感受被检查者腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊(1分)。触诊时应避免用指尖猛戳腹壁(1分)。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，再以上述手法检查下一区域(1分)。

　　l 腹部触诊检查顺序正确(1分);

　　一般先从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，最后检查疼痛部位

　　C、腹部包块触诊(4分)

　　l 深部滑行触诊法(2分)

　　检查者以并拢的2、3、4指端逐渐触向腹腔包块，并在其上做上下左右滑行触摸

　　l 双手触诊法(2分)

　　将左手置于被检查包块的后部，并将被检部位向右手方向推动，以有助于右手触诊。

　　D、检查结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　(3)提问(3分) 炎症性包块和肿瘤性包块各在腹部触诊时有什么区别?

　　答：炎症性包块常有腹痛和腹肌紧张，不易推动(1分);肿瘤性包块一般情况下触痛不重(1分);与肝、脾、肾脏有关者可随呼吸移动(1分)。

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