2011年临床执业医师实践技能操作必考题(4)

　　37号题：患者女性，47岁，3天来中上腹阵发性疼痛，发作频繁，今下午疼痛转移至右下腹，患者翻阅医学书后认为得了“盲肠炎”，情绪紧张，来院要求治疗。(18分)

　　考试与评分要点：

　　(1)、考官问：你作为接诊医师，在为该病人做腹部触诊和听诊时，重点应注意那些内容?(3分)

　　考生答：腹部触诊：注意腹壁紧张度，有无压痛(1分)，特别右下腹(或麦氏点)有无压痛和反跳痛(1分)，有无异常腹部包块(0.5分)。腹部听诊：肠鸣音情况(有、无或亢进)(0.5分)。

　　(2)、考官指定考生做腹壁紧张度触诊和压痛和反跳痛体检操作(12分)(要求别操作边说明，如有病变时触到的感觉)。

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、腹壁紧张度触诊(6分)

　　l 检查者手法正确(3分)

　　检查者立于被检查者的右侧，检查者应手温暖(可以用双手搓擦法)、指甲短，前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被检查者适应片刻，检查者此刻可感受被检查者腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。触诊时应避免用指尖猛戳腹壁。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，再以上述手法检查下一区域。

　　l 考生口述腹部紧张度增加时触诊感觉(2分)

　　腹膜壁层受刺激而引起腹肌痉挛，触诊时腹壁有明显紧张(强直呈木板状)，使检查者手指不易下压，有明显反跳痛。

　　l 考生口述腹部紧张度减低时触诊感觉(1分)

　　手指按压时腹壁松软无力，失去弹性。

　　C、考生做压痛和反跳痛体检操作(4分)

　　考生查体操作正确：检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻(1分)，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁(2分)，被检查者腹痛骤然加重，并有痛楚表情或呻吟，称为反跳痛(1分)。

　　D、查体结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　(3)提问(3分) 体检腹部出现肌紧张与反跳痛，其临床意义是什么?

　　答：说明脏器有炎症，例如阑尾炎或胃肠穿孔，腹膜壁层已受炎症累及。

　　38号题：患者男性，40岁，20年前患过乙型肝炎，近半年来渐觉纳差、乏力、消瘦，至今体重减少6公斤，时有肝区疼痛且向右肩放射。(18分)

　　考试与评分标准：

　　(1)、考官问：你作为接诊医师，在触诊肝脏时重点注意那些体征?(3分)

　　考生答：肝脏是否肿大(1分)，注意肝质地(1分)，有无结节或肿块(1分)。

　　(2)、考官指定考生在被检查者人体上做肝脏触诊(单手触诊和双手触诊均做)和做肝上界叩诊和肝上下径测量(沿右锁骨中线)(12分)

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、肝脏触诊(6分)

　　l 单手触诊手法正确(4分)

　　首先将自己双手搓擦暖和(1分)，检查者站在其右侧(1分)，然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方，估计肝下缘的下方(1分)。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘(1分)。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。

　　l 双手触诊法正确(2分)

　　检查者右手位置同单手触诊手法(1分)，而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果(1分)。

　　C、肝上界叩诊及肝上下径测量(4分)

　　l 沿右锁骨中线，由肺区向腹部叩。当由清音转为浊音时即为肝上界。(2分)

　　l 测量肝上下径：用尺测量肝上界至肝下缘(触诊时触及的肝缘)的垂直距离(2分)(因肝下界与胃、结肠等重叠，很难叩准，故多用触诊确定肝下缘)

　　D、查体结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　(3)提问(3分) 体检时正常成人的肝脏大小标准，如何鉴别肝肿大与肝下垂?

　　答：体检时正常成人的肝脏，一般在肋缘下触不到(1分)，但腹壁松软的病人于深吸气时可于肋弓下触及肝下缘，但在1cm以内，在剑突下可触及3cm之内的肝下缘(1分)，在腹上角较锐的瘦高者在剑突根部下可达5cm。肝肿大与肝下垂的区别在于肝上下径是否超过正常值(9-11cm)(1分)。

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