2011年临床执业医师实践技能操作必考题(4)

　　39号题：患者女性，46岁，肥胖，经常中上腹疼痛，最近腹痛常于夜间发作，右上腹呈绞痛性，阵发性加剧，伴发热，时有恶心，呕吐，现来院就诊。(18分)

　　考试与评分标准：

　　(1)、考官问：你作为接诊医师，在腹部检查时本病例应重点注意查那些体征?(3分)

　　考生答：上腹是否膨隆(0.5分);腹式呼吸是否减弱(0.5分);腹肌紧张是右肋下局限性还是全腹性(0.5分);有无压痛或反跳痛(0.5分);右上腹是否触及胆囊(0.5分);Murphy征是否阳性(0.5分)。

　　(2)、考官指定考生在被检查者人体上做胆囊触诊(包括单手滑行触诊和钩指触诊)(12分)

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、单手滑行触诊法(6分)

　　检查者站在其右侧，先将双手搓擦暖和(1分)，然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部(1分)。然后随被检查者呼气，手指压向腹深部(1分)，再次吸气时，手指向前向上在胆囊点下方滑行触诊下移的胆囊(2分)。如上腹部触及包块，应垂直于长轴方向滑行触诊(1分)。

　　C、钩指触诊手法(Murphy征检查)(4分)

　　检查者左手掌平放在被检查者右胸下部，拇指指腹勾压于胆囊点(2分)，告知其缓慢做深吸气，判断Murphy征阳性，突然因疼痛屏住呼吸或是胆囊点压痛(2分).

　　D、查体结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　(3)提问(3分)

　　A、Murphy征阳性提示什么?

　　答：提示胆囊炎症(1分)。

　　B、黄疸进行性加深患者，当体检时触及肿大的胆囊且有实性感，提示各种疾病可能?

　　答：胰头癌或壶腹周围癌(1分)，胆囊癌(0.5分)或胆石症、胆囊炎(0.5分)。

　　40号题：某院组织一支医疗队，赴血吸虫病疫区为晚期血吸虫病患者治疗，你是医疗队中切脾手术组的一员，为病人体格检查(18分).

　　考试与评分标准：

　　(1)、考官问：你作为体检医师，除心肺检查外，肝、脾触诊检查时应注意那些内容?(3分)

　　考生答：脾脏触诊：脾脏肿大程度(0.5分)、质地(0.5分);

　　肝脏触诊：肝脏大小(0.5分)、质地(0.5分)、有无结节(0.5分)、触痛(0.5分)。

　　(2)、考官指示考生做脾脏触诊(在被检查者人体上操作)(12分)

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、平卧位触诊(5分)

　　检查者站在被检查者右侧，先将双手搓擦暖和(1分)，然后左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第9～11肋处，试将其脾从后向前托起(2分)，右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘(2分)。

　　C、侧卧位触诊(5分)

　　当平卧位触诊不到脾脏时，请被检查者取右侧卧位(1分)，右下肢伸直，左下肢屈曲(1分)，用双手触诊法操作：检查者左手掌置于被检查者左腰部第9～11肋处，试将其脾脏从背腰部向腹部紧推(1分)，右手示指、中指、无名指、小指伸直与肋缘大致呈垂直方向，配合呼吸，以手指的力量压腹壁，直至能触到脾缘或左肋缘(2分)。

　　D、查体结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　(3)提问(3分) 在临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度，请叙述如何分法。

　　答：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大(1分);超过2cm至脐平线以上为中度肿大(1分);超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。(1分)。)

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