2011年临床执业医师实践技能操作必考题(5)

　　49号题：患者男性，67岁，患风湿性心脏病24年，心房颤动10年，1年前检查发现左心房内有2.5cmX3cm附壁血栓。今午睡后起床突然倒地，不省人事，急诊入院。(18分)

　　考试与评分要点：

　　(1)、考官问：你作为急诊接诊医师，在完成神志、血压、心跳、呼吸检查后，在神经系统方面要做那些检查?(3分)

　　考生答：神经反射(1分);眼：脑膜刺激征(1分);锥体束病理反射(1分)。

　　(2)、考官指定考生做锥体束病理反射：巴氏(Babinski)征、戈登(Gordon)征检查，并口述阳性反应特征。(12分)

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、巴氏(Babinski)征(5分)

　　l 检查方法正确(3分)

　　用钝头竹签沿患者足底外侧缘(1分)，由后向前至小趾跟部并转向内侧(2分)。

　　l 考生口述阳性反应特征(2分)。

　　阳性反应为拇趾背伸(1分)，余趾呈扇形展开(1分)。

　　(注：若只检查一侧足底，遗漏另一侧应叩2分)

　　C、Gordon征(5分)

　　l 检查方法正确(3分)

　　检查者用手(1分)以一定力量捏压被检者小腿腓肠肌(中部)(2分)。

　　l 考生口述阳性反应特征(2分)。

　　阳性反应为拇趾背伸(1分)，余趾呈扇形展开(1分)。

　　(注：若只检查一侧小腿腓肠肌，遗漏另一侧应叩2分)。

　　D、检查结束，爱伤意识。(1分) 态度、语言(告知)、动作

　　(3)提问(3分)正常人能否出现巴氏(Babinski)征阳性?

　　答： 1岁半以内的婴儿由于神经系统发育未完善，也可出现巴氏(Babinski)征阳性(1.5分);1岁半以后如再出现阳性则为异常，提示椎体束病变(1.5分)。

　　50号题：患者男性，70岁，患“前列腺肥大”10年，一直用药物治疗。近来觉疗效不佳，排尿不畅，现已20小时未解小便，下腹胀痛，来院急诊。(18分)

　　考试与评分标准：

　　(1)、考官问：你作为首次接诊医师，在腹部检查时用何种简单体检方法，可知是否有尿储留?(3分)

　　考生答：下腹部膀胱区触诊(膀胱区有无饱满感)(1.5分)，膀胱叩诊(1.5分)。

　　(2)、考官指定考生做膀胱叩诊和肋脊角叩击痛检查。(12分)

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、膀胱叩诊(5分)

　　l 叩诊手法正确(3分)

　　考生先暖和双手，然后以右手触诊下腹部有无饱满感(1分)，然后以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起勿与腹部体表接触;右手手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指节的前端，叩击方向应与腹部体表垂直(1分)。叩诊时右手应以腕关节和掌指关节的活动为主。叩击动作要灵活、短促、富有弹性，叩击后右手应立即抬起(1分)。

　　l 叩诊操作正确(2分)。

　　一般以腹中线自脐下开始，扳指与腹中线垂直，叩诊逐渐向耻骨上方移动(边叩边移)，直至鼓音转为浊音，即可能为充盈膀胱之上界(1分)，下腹两侧依同法叩诊(1分)。

　　采取措施排尿后再做叩诊检查，如浊音区转为鼓音则肯定为尿储留所致膀胱增大。

　　C、脊肋角叩击痛操作(5分)

　　l 被检查者体位、肋脊点选择正确(2分)

　　嘱检查者采取坐位或侧卧位(1分)，肋脊点选择正确：第十二肋与脊柱夹角的顶点(1分)。

　　l 叩击操作正确(3分)。

　　检查者用左手掌平放在被检查者脊肋角处，右手握拳，用由轻到中等的力量叩击左手背(1分)，每叩1-2下，停一停，重复2-3次，同时问被检查者感觉(1分)，两侧均叩，进行对比(1分)。

　　D、检查结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　(3)提问(3分)

　　腹部听诊时，在腹中部听到一个血管杂音，如何区别动脉性和静脉性杂音?

　　答：腹中部听到收缩期血管杂音，与心搏一致的，为动脉性杂音(1.5分);静脉性杂音为连续性嗡鸣声，无收缩期与舒张期之分，且常出现在脐周或上腹部(1分)。

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