第34题
试题答案：D
考点：
☆☆☆☆☆考点5：慢性呼吸衰竭的实验室检查;
动脉血气分析能客观反映呼衰的性质和程度，对指导氧疗、机械通气，以及判断和纠正酸碱失衡与电解质紊乱均有重要价值。
1.血气分析常用指标
(1)动脉血氧分压(PaO2)：指动脉血中物理溶解的氧分子所产生的压力。正常人PaO2为10.6～13.3kPa
(80～100mmHg)，平均12kPa(90mmHg)。当PaO2< 10.6kPa(80mmHg)时即为缺O2，通常将PaO2 < 8kPa(60mmHg)作为呼吸衰竭的诊断标准。
(2)动脉血氧饱和度(SaO2)：系指动脉血中血红蛋白含氧的百分率，SaO2正常值为95%～98%。在氧离曲线无偏移的情况下，当PaO213.3kPa(100mmHg)时，SaO2为98%;PaO28kPa(60mmHg)SaO2为90% ;PaO25.3kPa(40mmHg)时，SaO2为75%。PaO2在8.0～13.3 kPa时，氧离曲线处于平坦段，SaO2仅从90%增加到98%。而PaO2在8kPa以下时，氧离曲线处于陡直段，PaO2的轻度增加即可引起SaO2的大幅度增加。
(3)动脉血二氧化碳分压(PaO2)：指动脉血中物理溶解的CO2分子所产生的压力。正常人PaCO2为4.7～6.0kPa(35～45mmHg)，平均5.3kPa(40mmHg)。PaCO2>6kPa为通气不足，<4.7kPa为通气过度。通常将PaCO2>6.7kPa(50mmHg)作为呼吸衰竭的诊断标准。
(4)pH值：为血液氢离子浓度的负对数值。正常范围为7.35～7.45，平均7.40。低于7.35为失代偿性酸中毒，高于7.45为失代偿性碱中毒。代偿性酸、碱中毒时pH在正常范围。
(5)碳酸氢盐：包括标准碳酸氢盐(SB)和实际碳酸氢盐(AB、HCO3-)。SB是动脉血在38℃、PaCO25.3kPa、 SaO2100%情况下所测得的血浆HCO3-含量。AB是在实际PaCO2与SaO2下人体血浆中所测HCO3-的含量。
正常人AB=SB，均为22～27mmol/L，平均值为24mmol/L。呼吸性酸中毒时AB>SB，呼吸性碱中毒时AB
2.应用血气分析对呼吸功能的判断
(1)通气功能障碍：此时PaCO2升高，PaCO2降低，且二者升降的数值大致相等[±5mmHg(0.67kPa)]，即△PaCO2↑约等于△PaCO2↓。
(2)换气功能障碍：此时PaCO2降低，PaCO2正常或降低。这是由于CO2弥散力强，故不引起PaCO2增高，而且由于低氧血症对化学感受器的驱动作用，可使呼吸加深、加快致CO2排出增加，PaCO2还可降低。
(3)通气与换气功能障碍并存：临床上呼衰患者常同时兼有通气与换气功能障碍，此时PaCO2降低尤其明显，即△PaCO2↓>△PaCO2↑(+5mmHg)。
3.应用血气分析判断酸碱失衡
(1)呼吸性酸中毒(呼酸)：肺泡通气不足导致体内CO2潴留，使PaCO2原发性升高者称为呼酸。其血气分析为：①PaCO2>6.0kPa(45mmHg);②HCO3-代偿性增高，>24mmol/L，急性呼酸增加量很少，慢性呼酸增加量较多，但不超过代偿极限45mmol/L(超过者考虑合并代碱);③pH<7.40。
(2)呼吸性碱中毒(呼碱)：肺泡通气过度，排出CO2过多，使PaCO2原发性降低者称为呼碱。其血气分析为：①PaCO2<4.7kPa(35mmHg);②HCO3-代偿性降低，<24mmol/L，慢性呼吸性碱中毒时降低明显，但不低于代偿极限12mmol/L(低于者考虑合并代酸)=;③pH>7.40 。
(3)代谢性酸中毒(代酸)：非挥发性酸(乳酸等)产生过多、排出障碍，或体内失碱过多，使血浆HCO3-原发性减少者称为代酸，其血气分析为：①HCO3-<22mmol/L;②PaCO2代偿性降低，<5.3kPa(40mmHg)，但不低于代偿极限1.33kPa(10mmHg);③pH<7.40。
(4)代谢性碱中毒(代碱)：体液HCO3-含量增加(如低氯、低钾所致)或H+丢失过多(如严重呕吐)，引起血浆HCO3-原发性升高者称为代碱。其血气分析为：①HCO3->27mmol/L;②PaCO2代偿性升高，>5.3kPa(40mmHg)，但不超过代偿极限7.3kPa(55mmHg)，超过者考虑合并呼酸;③pH>7.40。
第35题
试题答案：C
第36题
试题答案：B
考点：
☆☆☆☆☆考点4：急性胰腺炎的诊断及鉴别诊断;
1.诊断
水肿型患者有剧烈上腹痛、恶心、呕吐、发热与上腹压痛，但无腹肌紧张，同时血清或尿淀粉酶短期显着增高，或者CAm/CCr比值增高，可为诊断依据。如持续剧烈腹痛、高热不退、腹肌紧张，出现休克、腹水、低血钙、高血糖、低血氧和氮质血症者，可诊断为出血坏死型胰腺炎。
2.鉴别诊断
(1)消化性溃疡急性穿孔：根据病史、突然发病、体征、X线发现及血清淀粉酶检查可鉴别之。
(2)胆石症和急性胆囊炎：绞痛史、牵涉性腹痛伴黄疸、Murphy征阳性、超声与X线检查可有胆结石和胆囊炎的征象。
(3)急性肠梗阻：有阵发性腹绞痛、肠鸣音高亢、便秘、不能排气、X线平片示肠梗阻征象。
(4)心肌梗死：有冠心病史，突然发病，心电图检查及血清淀粉酶检查可资鉴别。
第37题
试题答案：B
第38题
试题答案：D
考点：
☆☆☆☆考点7：瘀胆型肝炎;
起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻。常有明显肝肿大，皮肤瘙痒，大便发白。肝功能检查血胆红素明显升高，以直接胆红素为主，表现为梗阻性黄疸，如碱性磷酸酶、γ-转肽酶、胆固醇均明显增高，梗阻性黄疸持续3周以上，并除外其他肝内外梗阻性黄疸(包括药源性等)者，可诊断急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎的基础上发生上述临床表现者可诊断为慢性淤胆型肝炎。
第39题
试题答案：B
考点：
☆☆☆☆☆考点10：脑出血的临床表现;
1.共同表现
多见于50岁以上中老年人，多有长期高血压病史，于活动、紧张、激动时发病，起病突然，数分钟～数小时达高峰，迅速出现脑局灶性症状、体征，并伴有颅内压增高表现，如头痛、呕吐、意识障碍及脑膜刺激征。
2.不同部位出血的特点
(1)壳核出血：系豆纹动脉破裂所致。表现为突发的病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲，即“三偏征”，双眼向病灶对侧凝视不能，主侧半球出血可有失语;出血量大可有意识障碍，出血量较小可仅表现纯运动、纯感觉障碍。
(2)丘脑出血：突发对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲--内囊性“三偏”症状;大量出血时易破人脑室，引起昏迷、中枢性高热，脑疝形成和死亡。
(3)尾状核头出血：瘫痪较轻或无，可有头痛、呕吐及轻度颈强、对侧中枢性面舌瘫，或对侧肢体舞蹈样动作。
(4)小脑出血：表现眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛、一侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调、眼球震颤和平衡障碍等，但无肢体瘫痪;重症者出现昏迷、中枢性呼吸障碍，最后枕大孔疝死亡;如血肿破入脑室，则出现中枢性高热、针尖样瞳孔、四肢弛缓性瘫痪及去大脑强直发作等。
(5)桥脑出血：一侧出血表现为Ⅵ、Ⅶ脑神经交叉性瘫痪，即患侧外展神经麻痹，周围性面瘫，对侧肢体偏瘫，伴有双眼向患侧凝视麻痹;双侧出血表现为意识丧失，中枢性高热、针尖样瞳孔、四肢痉挛性瘫痪及去大脑强直发作等。
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