三、A3/A4型题

　　1、6个月女孩，中度脱水酸中毒,经纠正酸中毒与补液l2小时后出现嗜睡,呼吸较前为浅,心音低钝，心率160次/分，腹胀，肠鸣音弱。血钠为l35mmol/L

　　【正确答案】：

　　【答案解析】：

　　<1>、为明确诊断应做的辅助检查是

　　A.二氧化碳结合力测定

　　B.电解质测定

　　C.血渗透压测定

　　D.腰穿脑脊液检查

　　E.心脏超声心动图

　　【正确答案】：B

　　【答案解析】：

　　<2>、治疗应采取的措施是

　　A.继续纠酸

　　B.补钠

　　C.脱水

　　D.补钾

　　E.能量合剂

　　【正确答案】：D

　　【答案解析】：

　　<3>、输液的成分是

　　A.5%碳酸氢钠5ml/kg

　　B.2：l含钠液20ml/kg

　　C.20%甘露醇5ml/kg

　　D.10%氯化钾3ml/kg

　　E.1.6-二磷酸果糖3ml/kg

　　【正确答案】：D

　　【答案解析】：

　　2、6个月婴儿，呕吐，腹泻3天，排便10余次/日，呈蛋花汤样，有腥臭味，尿量极少，皮肤弹性差，前囟、眼窝明显凹陷，四肢厥冷。粪便镜检白细胞偶见。血清钠135mmol/L。

　　【正确答案】：

　　【答案解析】：

　　<1>、病原学诊断最可能是

　　A.金黄色葡萄球菌肠炎

　　B.难辨梭状芽胞杆菌肠炎

　　C.空肠弯曲菌肠炎

　　D.产毒性大肠埃希菌肠炎

　　E.白色念珠菌肠炎

　　【正确答案】：D

　　【答案解析】：产毒性大肠埃希菌肠炎：潜伏期1～2天，起病较急，病情轻重不一。大便呈黄绿色蛋花汤样，有腥臭味，可发生脱水、电解质紊乱和酸中毒。大便镜检偶见白细胞。

　　<2>、脱水的程度和性质

　　A.中度等渗性脱水

　　B.中度低渗性脱水

　　C.重度等渗性脱水

　　D.重度低渗性脱水

　　E.重度高渗性脱水

　　【正确答案】：C

　　【答案解析】：根据题干：有腥臭味，尿量极少，皮肤弹性差，前囟、眼窝明显凹陷，四肢厥冷。　可以诊断为：重度脱水。

　　脱水程度

　　◆轻度脱水：失水量为体重的5%(约每千克体体重50毫升)。由于身体内水分减少，患儿会稍感到口渴，啼哭时沿有泪，有尿排出，检查见患儿一般善良好，两眼窝稍有陷，捏起腹部或大腿内侧皮肤后回缩尚快。

　　◆中度脱水：失水量约为体重的5%-10%(每个克体重50-100毫升)。患儿的出烦躁，易激惹;中渴想喝水，水婴儿四处找奶头，如果得到奶瓶，会拼命吸吮;啼器时泪少，尿量及次数也减少;检查见患儿两眼窝下陷，口舌干燥，捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩慢。

　　◆重度脱水：失水量为体重的10%以上(每千克体重100-120毫升)，患儿现为精神极度萎缩、昏睡，甚至昏迷;口喝非常严重，啼哭时无泪流出，尿量及尿次数明显数少。检查见患儿两眼窝明显下陷，口舌非常干燥;捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩很慢。

　　<3>、进行补液治疗，首批静脉输液应给予

　　A.2：l等张含钠液20ml/kg

　　B.2：1等张含钠液100～120mL/kg

　　C.1/2张含钠液l00～200ml/kg

　　D.2/3张含钠液50～lOOml/kg

　　E.1/2张含钠液50～100mmHg

　　【正确答案】：A

　　【答案解析】： 　　重度脱水伴循环障碍者，用2：1等张含钠液 20ml/kg，30～60分内静脉推注或快速滴注。

　　第一天补液计划：三定，三先及两补原则

　　①定量=累计损失量+继续损失量+生理需要量

　　轻度：90～120ml/kg

　　中度：120～150ml/kg

　　重度：150～180ml/kg

　　教材中关于累积损失量和输液总量的数值不同。

　　累积损失量：轻度30-50ml/kg;中度50-100ml/kg;重度100-150ml/kg

　　输液总量：轻度90-120ml/kg;中度120-150ml/kg;重度150-180ml/kg

　　②定性

　　等渗--1/2张含钠液(2：3：1)

　　低渗--2/3张含钠液(4：3：2)

　　高渗--1/3张含钠液(2：6：1)

　　③定速

　　主要决定于脱水程度和大便量，三个阶段。

　　定速三个阶段(先盐后糖，先浓后淡，先快后慢)

　　1)扩容阶段：

　　重度脱水伴循环障碍者，用2：1等张含钠液 20ml/kg，30～60分内静脉推注或快速滴注。

　　2)以补充累积丢失量为主的阶段：

　　若无微循环障碍，补液从此阶段开始，如以扩容，累积丢失量应减去扩容量。

　　累积量=总量÷2-扩容量

　　8～12小时滴入，8～10ml/kg.h

　　3) 维持补液阶段：

　　余量于16～18小时或5ml/kg.h输注

　　④纠正酸中毒：

　　重度酸中毒可用5%NaHCO3：3-5ml/kg，提高HCO3- 5mmol/L粗略计算。

　　血气测定计算：5%NaHCO3 (ml)=(-BE)×0.5×体重;

　　稀释成1.4%的溶液(1ml 5%NaHCO3 =3.5ml 1.4%)。以上均半量给予。

　　两补

　　1)补钾：

　　见尿补钾， 浓度低于0.3%， 0.15～0.3g/kg.日。需4～6天。

　　2)补钙，补镁：补液过程中出现抽风，先补钙，若无效，再补镁。

　　补钙：10%葡萄糖酸钙1-2ml/kg;补镁：25%硫酸镁0.1mg/kg/次，q6h

　　第二天及以后的补液

　　脱水及电解质已纠正

　　1)溶液的定量：生理需要量，继续丢失量，补钾及供给热量。一般为口服，病重或不能口服者静脉补液。

　　2)溶液的定性：

　　生理需要量： 60～80ml/kg， 用1/5张;

　　继续丢失量：丢多少补多少，用1/2～1/3张。二者加起来1/3～1/4张，12～24小时均匀静滴。

　　1：1液　　　1/2张　　0.9%氯化钠50ml;5%或10%葡萄糖50ml

　　1：2液　　　1/3张　　0.9%氯化钠35ml;5%或10%葡萄糖65ml

　　1：4液　　　1/5张　　0.9%氯化钠20ml;5%或10%葡萄糖80ml

　　2：3：1液　 1/2张　　0.9%氯化钠33ml;5%或10%葡萄糖50ml;1.4%碳酸氢钠/1.87%乳酸钠17ml

　　4：3：2液　 2/3张　　0.9%氯化钠45ml;5%或10%葡萄糖33ml;1.4%碳酸氢钠/1.87%乳酸钠22ml

　　2：1液　　　1张　　0.9%氯化钠65ml;1.4%碳酸氢钠/1.87%乳酸钠35ml

　　轻度脱水：失水量为体重的5%(90-120ml/kg)。由于身体内水分减少，患儿会稍感到口渴，啼哭时眼有泪，有尿排出，检查见患儿一般情况良好，两眼窝稍有陷，捏起腹部或大腿内侧皮肤后回缩尚快。

　　中度脱水：失水量约为体重的5%-10%(120-150ml/kg)。患儿出现烦躁，易激惹;口渴想喝水，婴儿四处找奶头，如果得到奶瓶，会拼命吸吮;啼器时泪少，尿量及次数也减少;检查见患儿两眼窝下陷，口舌干燥，捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩慢。

　　重度脱水：失水量为体重的10%以上(150-180ml/kg)，患儿现为精神极度萎缩、昏睡，甚至昏迷;口喝非常严重，啼哭时无泪流出，尿量及尿次数明显数少。检查见患儿两眼窝明显下陷，口舌非常干燥;捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩很慢。

　　低渗：血清钠<130mmol/L;等渗：血清钠130--150mmol/L;高渗：血清钠>150mmol/L

　　3、.6个月患儿，腹泻水样便,每天10余次。为稀水样便，今日病儿昏睡，呼吸深快，尿量极少，查体：四肢厥冷，二氧化碳结合力8mmol/L，血镩4.Ommol/L，血钠：1 40mmol/L

　　【正确答案】：

　　【答案解析】：

　　<1>、最可能的诊断是

　　A.重度脱水酸中毒

　　B.中度脱水酸中毒

　　C.重度脱水，低钾血症

　　D.中度脱水，低钾血症

　　E.重度脱水酸中毒，低钾血症

　　【正确答案】：A

　　【答案解析】：

　　<2>、该患儿第1天补液首选下列哪种液体

　　A.2：1液

　　B.4：3：2含钠液860m1

　　C.2：3：1含钠液860m1

　　D.2：6：1含钠液860m1

　　E.5%碳酸氢钠360m1

　　【正确答案】：A

　　【答案解析】：扩容阶段：

　　重度脱水伴循环障碍者，用2：1等张含钠液 20ml/kg，30～60分内静脉推注或快速滴注。

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　　小儿补液详解通过题干可推出患儿是重度脱水，有循环衰竭表现，未告知体重。所以我们先估算体重。

　　小于6个月时体重=出生体重+月龄×0.7

　　7-12个月时体重=6+月龄×0.25

　　6个月时体重，暂估成7.5Kg.

　　重度脱水第一天补液总量为=7.5×150或180=1125或1350

　　因有循环衰竭表现，故先要扩容，用2：1液，20ml/kg，大概要150ml.

　　故本题选A

　　<3>、该患儿第1天补液的总量是

　　A.720ml

　　B.800m1

　　C.880ml

　　D.980m1

　　E.1080ml

　　【正确答案】：E

　　【答案解析】：小儿补液详解通过题干可推出患儿是重度脱水，有循环衰竭表现，未告知体重。所以我们先估算体重。

　　小于6个月时体重=出生体重+月龄×0.7

　　7-12个月时体重=6+月龄×0.25

　　6个月时体重，暂估成7.5Kg.

　　重度脱水第一天补液总量为=7.5×150或180=1125或1350

　　因有循环衰竭表现，故先要扩容，用2：1液，20ml/kg，大概要150ml.

　　故本题选E

　　第一天补液计划：三定，三先及两补原则

　　①定量=累计损失量+继续损失量+生理需要量

　　轻度：90～120ml/kg

　　中度：120～150ml/kg

　　重度：150～180ml/kg

　　②定性

　　等渗--1/2张含钠液(2：3：1)

　　低渗--2/3张含钠液(4：3：2)

　　高渗--1/3张含钠液(2：6：1)

　　③定速

　　主要决定于脱水程度和大便量，三个阶段。

　　定速三个阶段(先盐后糖，先浓后淡，先快后慢)

　　1)扩容阶段：

　　重度脱水伴循环障碍者，用2：1等张含钠液 20ml/kg，30～60分内静脉推注或快速滴注。

　　2)以补充累积丢失量为主的阶段：

　　若无微循环障碍，补液从此阶段开始，如以扩容，累积丢失量应减去扩容量。

　　累积量=总量÷2-扩容量

　　8～12小时滴入，8～10ml/kg.h

　　3) 维持补液阶段：

　　余量于16～18小时或5ml/kg.h输注

　　④纠正酸中毒：

　　重度酸中毒可用5%NaHCO3：3-5ml/kg，提高HCO3- 5mmol/L粗略计算。

　　血气测定计算：5%NaHCO3 (ml)=(-BE)×0.5×体重;

　　稀释成1.4%的溶液(1ml 5%NaHCO3 =3.5ml 1.4%)。以上均半量给予。

　　两补

　　1)补钾：

　　见尿补钾， 浓度低于0.3%， 0.15～0.3g/kg.日。需4～6天。

　　2)补钙，补镁：补液过程中出现抽风，先补钙，若无效，再补镁。

　　补钙：10%葡萄糖酸钙1-2ml/kg;补镁：25%硫酸镁0.1mg/kg/次，q6h

　　第二天及以后的补液

　　脱水及电解质已纠正

　　1)溶液的定量：生理需要量，继续丢失量，补钾及供给热量。一般为口服，病重或不能口服者静脉补液。

　　2)溶液的定性：

　　生理需要量： 60～80ml/kg， 用1/5张;

　　继续丢失量：丢多少补多少，用1/2～1/3张。二者加起来1/3～1/4张，12～24小时均匀静滴。

　　1：1液　为1/2张　　0.9%氯化钠50ml;5%或10%葡萄糖50ml

　　1：2液　1/3张　　0.9%氯化钠35ml;5%或10%葡萄糖65ml

　　1：4液　1/5张　　0.9%氯化钠20ml;5%或10%葡萄糖80ml

　　2：3：1液　1/2张　　0.9%氯化钠33ml;5%或10%葡萄糖50ml;1.4%碳酸氢钠/1.87%乳酸钠17ml

　　4：3：2液　2/3张　　0.9%氯化钠45ml;5%或10%葡萄糖33ml;1.4%碳酸氢钠/1.87%乳酸钠22ml

　　2：1液　1张　　0.9%氯化钠65ml;1.4%碳酸氢钠/1.87%乳酸钠35ml

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