第 1 页：试题

第 11 页：答案

　　第31题

　　试题答案：C

　　第32题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点5：链球菌的致病物质和所致疾病;

　　1.致病物质的种类

　　(1)脂磷壁酸(LTA)，使细菌易于吸附易感细胞。

　　(2)M蛋白，具有抗吞噬作用。

　　(3)侵袭性酶，包括透明质酸酶、链激酶(SK)、DNA酶(链道酶，SD)等，均可促进细菌在组织间扩散。

　　(4)链球菌溶血素，包括对氧敏感的链球菌溶血素O(SLO)和对氧稳定的链球菌溶血素S(SLS)。

　　(5)致热外毒素，又称红疹毒素，是人类猩红热的主要毒性物质。

　　2.所致疾病

　　(1)A群链球菌所致疾病有：

　　化脓性感染：包括局部感染(如淋巴管炎、蜂窝织炎等)以及其他系统感染(如咽峡炎、中耳炎、产褥感染等)。因产生的透明质

　　酸酶能分解结缔组织使其疏松，链激酶可使纤维蛋白溶解，而链道酶分解DNA使脓汁稀薄;故以上侵袭性酶均可帮助细菌的扩散，引起

　　扩散性炎症。

　　变态反应性疾病(超敏反应性疾病)：包括风湿热、急性肾小球肾炎;

　　中毒性疾病：红疹毒素引起的猩红热。

　　(2)甲型溶血性链球菌可引起感染性心内膜炎。

　　第33题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点44：腹病的发生机制;

　　腹痛发生可分为三种基本机制，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。

　　1.内脏性腹痛

　　是腹内某一器官受到刺激，信号交感神经通路传入脊髓，其疼痛特点为：

　　(1)疼痛部位含混，接近腹中线;

　　(2)疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛;

　　(3)常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。

　　2.躯体性腹痛

　　是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是：

　　(1)定位准确，可在腹部一侧;

　　(2)程度剧烈而持续;

　　(3)可有局部腹肌强直;

　　(4)腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。

　　3.牵涉痛

　　是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛较强，程度剧

　　烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制。阑尾炎早期疼痛在脐周，常有恶心、呕

　　吐，为内脏性疼痛，持续而强烈的炎症刺激影响相应的脊髓节段或躯体传入纤维，使疼痛转移至右下腹麦氏点，出现牵涉痛;当炎症进

　　一步发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，程度剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。

　　第34题

　　试题答案：D

　　试题解析：

　　胸水以淋巴细胞为主，血白细胞正常，可排除化脓性胸膜炎、肺炎合并胸膜炎。癌性胸膜炎、肺栓塞均可为血性胸水，淋巴细胞为主，

　　但肺栓塞多起病急，可伴咯血，发热较少见;癌性胸水病程长;一般无中毒症状。该病人为青年女性，病程短，有午后发热，结核性胸

　　水可为淡血性，最可能是结核性。

　　考点：

　　☆☆考点2：胸腔积液的临床表现;

　　1.咳嗽、胸痛常为干咳，伴胸部刺痛，咳嗽或深呼吸时胸痛加剧。

　　2.呼吸困难少量积液时症状不明显，或略感胸闷;大量积液时有明显呼吸困难。而此时胸痛可趋缓。

　　3.全身症状取决于胸腔积液的病因。

　　4.体征少量积液时可有胸膜摩擦音，典型的积液体征患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊浊音，语颤及呼吸音减弱或消失，中量

　　积液在叩诊浊音界的上缘有时可闻及支气管呼吸音，大量积液气管向健侧移位。

　　第35题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：慢性心力衰竭的治疗;

　　心力衰竭的治疗目的是：①预防：预防心力衰竭进行性加重，或防止由心功能不全进展为心力衰竭;②改善或保持病人的生活质

　　量;③延长病人的寿命，提高存活率。治疗原则为去除病因(基础病因的诱因)改善心力衰竭状态。具体如下：

　　1.一般治疗

　　(1)去除病因：针对基础心脏病进行治疗，如控制高血压，增加缺血心肌的血供，矫正瓣膜结构的异常等;同时注意消除心力衰

　　竭的诱因，感染、快速心律失常和治疗不当是最常见的诱因，应注意识别和治疗。

　　(2)饮食：适当的热量摄入，以防发生肥胖;控制水钠摄入，对严重心力衰竭者24小时液体摄入量应<1000～1500ml。

　　(3)休息：避免体力过劳和精神刺激，但不宜长期卧床，应进行适量的活动。

　　2.药物治疗：基本用4大类药。

　　(1)利尿剂的应用：利尿剂仍是治疗心衰的主要药物，它能缓解心力衰竭的"充血"症状，疗效确切而迅速。根据利尿剂作用部位

　　的不同，分为3类：

　　①作用于Henle袢的利尿剂：这类药物主要有呋塞米(速尿)，用法为20～40mg次，1～3次/d，或20～40mg/次静脉注射，有时用量

　　可高达1000mg/d。这类药物的利尿作用最强，即使在肾小球滤过率低下时亦有明显的利尿剂作用。

　　②作用于远曲小管的利尿剂：代表制剂有氢氯噻嗪，用法为25mg/次，1～3次/d;这类药物作用时间长，但利尿效果不如袢利尿

　　剂，并且依赖于肾小球滤过率。

　　③作用于集合管的利尿剂：主要药物有螺内酯，用法为20～40mg/次，3～4次/d;氨苯蝶啶用法50～100mg/次，1～3次/d，这类药

　　物作用相对较弱，但具有保钾(抑制H+-K+交换)作用，或有直接对抗醛固酮的作用，常与其他利尿药物联合使用。

　　(2)血管扩张剂：扩血管药物用于治疗慢性心衰是治疗学上的里程碑。

　　①硝普钠：同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。主要用于以心排出量降低、左室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期

　　心力衰竭患者。用法为静脉滴注，起始剂量为0.3μg/(kg min)，然后根据血压反应缓慢增加剂量，最大剂量不能超过10μg/(kg

　　min)。最常见的副作用是低血压。大剂量，特别是伴有肾功能不全时，易发生硫氰酸盐或氰化物中毒。

　　②硝酸酯类：主要扩张静脉和肺小动脉。口服制剂有硝酸甘油0.5mg含服;二硝酸异山梨酯20mg，2次/日;单硝酸异山梨酯20mg，2

　　次/日，此药生物利用度高，作用持续时间长。但使用时要注意晚上至少保持数小时"无硝酸酯类药物期"，这样有可能避免硝酸酯类耐

　　药。硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖液250ml中静滴，初始滴速为10μg/(kg min)，可逐渐递增5～10μg/(kg min)，注意反射性心动过速

　　及低血压。

　　③血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：主要功能是抑制循环中及局部组织中血管紧张素Ⅱ的生成，兼有扩张小动脉和静脉的作用。

　　能缓解消除症状，改善血流动力学变化与左室功能，逆转左室肥厚，提高运动耐力。更为重要的是其降低病死率的作用优于单纯血管扩

　　张剂，宜首先选用，但不宜用于伴严重肾衰竭、双侧肾动脉狭窄和低血压的病人。最主要的副作用是低血压，尤其是首剂低血压反应，

　　故应注意监测血压，肾功能和血钾。一般不与钾盐或保钾利尿剂合用，以免发生高钾血症。另外咳嗽是这类药物最常见的副作用。常用

　　制剂为卡托普利，初始用量6.25mg，最大剂量为50mg，3次/日;依那普利，初始剂量2.5mg，最大剂量为10～20mg，2次/日;蒙诺初始

　　剂量为5～10mg ，最大剂量为40mg，每天一次。

　　(3)洋地黄类药物：洋地黄已有200多年的应用历史，但仍然是治疗心力衰竭的主要药物。

　　①常用洋地黄制剂及剂量：地高辛片0.25mg/d， 约经5个半衰期(5～7天)后可达稳态治疗血浓度。毛花甘丙(西地兰)注射剂

　　0.2～0.4mg/次，根据病情珂重复使用多次，24小时总量1.0～1.6mg静注;毒毛花苷K注射剂0.25～0.5mg/次，静注。

　　②适应征：中、重度收缩性心力衰竭患者，对心室率快速的心房颤动患者特别有效。

　　③不宜应用的情况：预激综合征合并心房颤动;二度或高度房室传导阻滞;病态窦房结综合征，特别是老年人;单纯性舒张性心力

　　衰竭如肥厚型心肌病;单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭的患者;急性心肌梗死，尤其在最初24小时内，除非合并心房颤

　　动或(和)心腔扩大。

　　④影响剂量的因素：老年人、心肌缺血缺氧或有急性病变(如急性心肌梗死、肺心病、急性弥漫性心肌炎)、重度心力衰竭、低钾

　　血症或(和)低镁血症。肾功能减退等情况，对洋地黄类药物较敏感，应予减量应用。

　　⑤与其他药物的相互作用：很多药物奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮等与地高辛合用时，后者血清浓度可升高70%～100%，

　　宜将地高辛剂量减半应用。治疗溃疡病的制酸剂可减弱地高辛的作用，宜分开服用。

　　⑥洋地黄毒性反应：胃肠道反应如食欲减退、恶心、呕吐等;神经系统表现如头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄视或绿视等;心脏

　　毒性，主要表现为各种类型的心律失常，室性二联律、三联律、交界性逸搏心律和非阵发性交界性心动过速共约占2/3，亦可出现房室

　　传导阻滞。

　　⑦洋地黄中毒的治疗措施：包括立即停用洋地黄;出现快速性心律失常可应用苯妥英钠或利多卡因;异位快速性心律失常伴低钾血

　　症时，可予钾盐静脉滴注，但伴房室传导阻滞者禁用。

　　(4)其他正性肌力药物：为终末期心力衰竭者的非胃肠道用药，一般仅在心脏移植或心力衰竭急性恶化时短期使用。

　　①多巴酚丁胺：是多巴胺的衍生物，具有强烈的选择性β1受体作用，可使心肌收缩力增加，仅有静脉制剂，可产生短期明显的动力

　　学效果。常用剂量为2.5～7.5μg/(kg min)，静脉滴注。每疗程一般不超过1周。该药可增加心室性失常和死亡率。

　　②米力农：为磷酸二酯酶抑制剂。使用方法为：50μg/kg静脉注射，然后0.25～0.5μg/(kg min)静脉注射。因其有增加心脏猝死

　　的可能性，不宜长期用于心衰的治疗。

　　③钙增敏剂：如Levosimendan，它能降低急性心肌梗死后3天～6月的病死率，安全性优于多巴酚丁胺。

　　(5)β-阻断剂：尽管它不是心力衰竭的一线治疗药物，但在标准治疗(强心剂、利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂)的基础上，

　　无论是缺血性或非缺血性的稳定性轻、中、重度心力衰竭患者均应使用β-阻断剂。

　　(6)抗心律失常：主要用于合并房颤、非阵发性或阵发性室性心动过速。由于Ⅰ类抗心律失常药物(如心律平)有明显的致心律

　　失常作用，以及不良的血流支力学效应，所以应尽量避免使用。Ⅲ类抗心律失常药物，如胺碘酮。

　　(7)抗凝治疗：可根据基础疾病和临床表现使用阿司匹林、肝素等，但长期使用这些药物对心力衰竭的影响仍需进一步的观察。

　　3.器械和外科治疗

　　(1)血管重建：尚无对照研究资料支持血运重建(介入疗法或外科手术)治疗能够改善心力衰竭病人的症状。

　　(2)起搏器和植入型心脏转复除颤器(ICD)：心力衰竭合并心动过缓时，应优先考虑房室顺序起搏;对药物无效的反复室性心动

　　过速/室颤发作的心力衰竭患者可植入ICD。

　　(3)血液超滤：用于肺水肿/或顽固性充血性心力衰竭患者的短期治疗，以减轻前负荷或为心脏移植争取时间。

　　(4)心脏移植：心脏移植明显延长终末期心力衰竭患者的寿命，增强运动能力。改善生活质量。目前以及移植的5年生存率可达

　　70%～80%。

　　第36题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点8：肝性脑病的临床表现;

　　急性肝性脑病患者起病数日即进入昏迷直至死亡。慢性肝性脑病多为门体分流性脑病，以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，

　　终末期昏迷逐步加深，最后死亡。临床上根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为

　　四期：

　　1.一期(前驱期)

　　轻度性格改变和行为失常，可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。

　　2.二期(昏迷前期)

　　意识错乱、睡眠障碍、行为失常，定向力与理解减退，有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及Babinski征阳性，

　　扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。

　　3.三期(昏睡期)

　　以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间呈昏睡状态，扑翼样震颤可引出，锥体束征呈阳性，脑电图有异常

　　波形。

　　4.四期(昏迷期)

　　神志完全丧失，浅昏迷时腱反射和肌张力仍亢进，扑翼样震颤无法引起;深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，有

　　阵发性惊厥和唤起过度，脑电图明显异常。

　　亚临床或隐性肝性脑病，没有任何临床出现而被视为健康人，但在驾驶车辆时有发生交通事故的危险，患者脑电图正常，而听觉诱

　　发电位(AEP)可出现异常。

　　肝功能损害严重时，有明显黄疸、出血倾向和肝臭、易并发感染、肝肾综合征和脑水肿。

　　第37题

　　试题答案：D

　　第38题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点8：缺铁性贫血的临床表现;

　　1.原发病表现

　　如黑便、腹部不适(消化性溃疡、肿瘤、痔疮)、腹痛、大便性状改变(肠道寄生虫感染)、月经量过多等。

　　2.贫血表现

　　常见症状为乏力、易倦、头痛、头晕、眼花、耳鸣、心悸、气短及皮肤粘膜苍白。

　　3.组织缺铁表现

　　精神行为异常;体力、耐力下降;儿童生长发育迟缓、智力低下;口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角皲裂、吞咽困难;毛发干枯、

　　脱落;皮肤干燥、皱缩;指(趾)甲缺乏光泽、脆薄易裂、重者变平，甚至凹下呈勺状(匙状甲)。

　　第39题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点7：胰岛素治疗;

　　1.适应证

　　(1)1型糖尿病;(2)2型糖尿病有严重应激时;(3)2型糖尿病口服降糖药失效时;(4)1型、2型糖尿病鉴别有困难，血糖过

　　高需控制高糖毒性时;(5)酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷;(6)有严重慢性并发症时;(7)手术前后;(8)妊娠。

　　2.制剂类型

　　按作用快慢及持续时间可分为短、中、长效三类。目前临床多用动物胰腺提取及用重组DNA技术合成的人胰岛素两种。当改用人胰

　　岛素时应注意低血糖危险性增加。

　　3.使用原则及剂量调节

　　应在饮食治疗、体力活动基础上使用。对2型病人可选用中效胰岛素。早、晚餐前半小时皮下注射，开始剂量宜小，如每次4u，以

　　后隔数天根据疗效调节，直至良好控制。1型病人一般初起应使用短效胰岛素，每餐前半小时或临睡前再加一次皮下注射，剂量分配一

　　般早餐前最多，晚餐前次之，中餐前更少，临睡前最少。如未能达到满意控制，则需要强化胰岛素治疗，一般采用多次、多成分皮下注

　　射或持续皮下胰岛素输注两种方法。强化治疗时低血糖发生常明显增加，应注意避免、及早识别与处理。

　　4，胰岛素抗药性与副作用

　　胰岛素抗药性是指无应激和拮抗胰岛素等因素存在的情况下，每日胰岛素量超过200u，并持续48小时以上。胰岛素主要副作用是低

　　血糖。还应注意识别低血糖后反应性高血糖(Somogyi现象)，以避免胰岛素剂量调节上的错误。此外，胰岛素治疗初期常可出现轻度

　　浮肿及视力模糊，胰岛素过敏及注射部位皮下脂肪萎缩等较少见，但仍可发生。

　　第40题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆考点2：癔症的临床表现;

　　多数在精神因素的促发下急性起病，并迅速发展到严重阶段。临床表现复杂多样，归纳起来可分为下述3类：

　　1.癔症性精神障碍又称分离性障碍：是癔症较常见的表现形式，包括意识障碍、情感爆发、癔症性痴呆、癔症性遗忘、癔症性精

　　神病等。

　　(1)意识障碍：癔症患者的意识障碍包括对周围环境意识和自我意识障碍。对周围环境的意识障碍又称意识改变状态，主要指意

　　识范围的狭窄，以朦胧状态或昏睡较多见，严重者可出现癔症性木僵，也有的患者表现为癔症性神游;自我意识障碍又称癔症性身份障

　　碍，包括交替人格、双重人格、多重人格等，也较常见。

　　(2)情感爆发：是癔症发作的常见表现，患者表现为在精神刺激之后突然发作，时哭时笑、捶胸顿足、吵闹不安，有的自伤、伤

　　人、毁物，有明显的发泄情绪的特征。在人多时，可表现得更明显，内容更丰富。历时数十分钟，可自行缓解，多伴有选择性遗忘。

　　(3)癔症性痴呆：为假性痴呆的一种。表现为对简单的问题给予近似回答者，称Ganser综合征;表现为明显的幼稚行为时称童样

　　痴呆。

　　(4)癔症性遗忘：又称阶段性遗忘或选择性遗忘，其遗忘往往能达到回避的目的。表现为遗忘了某阶段的经历或某一性质的事

　　件，而那一段事情往往与精神创伤有关。

　　(5)癔症性精神病：为癔症性精神障碍最严重的表现形式。通常在有意识蒙胧或漫游症的背景下出现行为紊乱、思维联想障碍或

　　片断的幻觉妄想以及人格解体症状，发作时间较上述各种类型长，但一般不超过3周，缓解后无遗留症状。

　　2.癔症性躯体障碍：又称转换性障碍，表现为运动障碍与感觉障碍，其特点是多种检查均不能发现神经系统和内脏器官有相应的

　　器质性损害。

　　(1)运动障碍：较常见为痉挛发作、局部肌肉抽动或阵挛、肢体瘫痪、行走不能等。其痉挛发作与癫 病大发作十分相似，但无口

　　舌咬伤、跌伤及大、小便失禁，持续时间也较长，多发生于人群中。局部肌肉抽动和肌阵挛与癫 局部发作或舞蹈症十分相似，两者区

　　别主要靠脑电图与临床观察。癔症性肢体瘫痪可表现为单瘫、截瘫或偏瘫，伴有肌张力增强或弛缓，无神经系统损害的体征，但病程持

　　久者可有废用性肌萎缩。部分患者可出现言语运动障碍，表现为失音、缄默等。

　　(2)感觉障碍：包括感觉过敏、感觉缺失(局部或全身的感觉缺失，缺失范围与神经分布不一致)、感觉异常(如咽部梗阻感、

　　异物感，又称癔症球;头部紧箍感，心因性疼痛等)、癔症性失明与管视、癔症性失聪等。

　　3.癔症的特殊表现形式：流行性癔症或称癔症的集体发作是癔症的特殊形式。多发生在共同生活、经历和观念基本相似的人群

　　中。起初为一人发病，周围目睹者受到感应，在暗示和自我暗示下相继出现类似症状，短时内暴发流行。这种发作一般历时短暂，女性

　　较多见。其他还有赔偿性神经症、职业性神经症等，有人认为也属于癔症的特殊表现形式。

　　第41题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点7：胃癌的诊断;

　　胃癌在我国发生率占各种肿瘤之首位，好发于胃窦部(50%)，其次为贲门，主要转移途径是淋巴转移。

　　1.诊断

　　早期发现，早期诊断是提高治愈率的关键。对可疑病人要提高警惕，避免延误诊断。以下情况应该特别注意：

　　(1)中年以上，既往无胃病史，短期内出现原因不明的上腹不适、食欲减退、上腹隐痛、消瘦等，切不可轻易视为一般病情，必

　　须进行详细的检查;

　　(2)原有胃病史，近期内症状加重，特别是经药物治疗后，症状无明显好转;

　　(3)原因不明的黑便、呕血或咖啡样物、原因不明的贫血;

　　(4)已确疹有胃溃疡、胃息肉或萎缩性胃炎，因有癌变可能，需定期复查;

　　(5)因良性病变已行胃切除术多年，近期重新发现胃部症状也应详细检查。

　　2.检查方法

　　有上述情况之一，应作检查，X线钡餐检查、纤维胃镜检查和胃液细胞学检查是三项关键性手段。据报道，三者的联合应用可提高

　　早期诊断率到98%。

　　(1)X线钡餐检查：X线钡餐双重对比造影检查不仅对胃癌能作出定性诊断，还能作出定量诊断，是胃癌早期诊断的手段之一，确

　　诊率达86.2%;

　　(2)纤维胃镜检查：这是诊断早期胃癌的有效方法。包括广角内窥、电视显示和超声检查。细胞学检查可用冲洗法涂片检查。与

　　细胞学、开门见山理检查联合应用，大大提高诊断阳性率。

　　应用不同的检查方法，包括不同充盈度的投照、粘膜纹显示、控制压力量的加压投照和双重对比等方法，其早期胃癌的确诊率可达

　　89%。

　　第42题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆考点1：尿结石概述;

　　尿路结石是最常见的泌尿外科疾病之一。男女之比为3：1。我国南方发病率明显高于北方。上尿路结石多于下尿路结石。

　　1.影响成石的因素

　　(1)流行病学因素：包括年龄、性别、职业、经济状况、饮食习惯、水分摄入量、气候、代谢及遗传等。食物中蛋白、精制糖过

　　多，纤维素减少易形成上尿路结石。

　　(2)尿pH的改变：尿酸、胱氨酸结石易在酸性尿中形成，而磷酸盐结石易在碱性尿中形成。

　　(3)尿中成石物质排出过多：长期卧床，甲状旁腺功能亢进等使尿钙排出增多;痛风、慢性腹泻等使尿酸排出增加;还有高草酸

　　尿症和高胱氨酸尿症。

　　(4)尿中抑制结石形成的物质减少：如枸橼酸盐、焦磷酸盐、镁、酸性粘多糖等。

　　(5)尿量减少，使成石物质浓度增高。

　　(6)尿路感染。

　　(7)尿路梗阻。

　　磷酸镁铵和磷酸钙石与感染和梗阻有关;尿酸结石与尿酸代谢异常有关，胱氨酸石是罕见的家族遗传疾病。

　　总之，多种因素可促使结石形成，尿中形成结石晶体的盐类浓度过高，抑制晶体形成的物质不足及核基质的存在是结石形成的主要

　　因素。

　　2.尿路结石成分及性质

　　(1)酸钙结石：最常见，质硬、棕褐色，多为桑葚样，X线片可见显影。

　　(2)磷酸盐结石：质软、灰白或棕色，表面粗糙，X线片可见分层现象。

　　(3)尿酸结石：黄棕色，X线片均匀显影。

　　(4)胱氨酸结石：淡黄色，表面光滑呈蜡样，X线片均匀显影。

　　3.病理生理

　　尿路结石原发于肾和膀胱，可引起尿路梗阻、直接损伤、感染及恶性变。结石在排出的过程中造成梗阻，其上方发生尿路积水。结

　　石可停留或嵌顿于肾盏颈、肾盂输尿管连接处、输尿管跨越髂血管处、输尿管膀胱连接处及尿道。较长时间急性完全性梗阻可导致肾积

　　水，肾皮质变薄，肾功能逐渐受损，以至功能丧失。结石停留于输尿管下1/3处最多见。

　　第43题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆考点1：受精与着床;

　　卵子从卵巢排出后进入输卵管内，停留在输卵管壶腹部与峡部联接处等待受精。精子与卵子相遇，精子顶体外膜破裂，释放出顶体

　　酶，称为顶体反应。通过酶的作用，精子得以穿过放射冠和透明带。一俟精子头部与卵子表面接触，便开始了受精过程。已获能的精子

　　穿过次级卵母细胞透明带为受精的开始，卵原核与精原核融合为受精的完成。

　　受精卵开始进行有丝分裂的同时，借助输卵管蠕动和纤毛推动，向子宫腔方向移动，约在受精后第3日，分裂成由16个细胞组成的

　　实心细胞团，称为桑椹胚，也称早期囊胚。约在受精后第4日，早期囊胚进入子宫腔，在子宫腔内继续分裂发育成晚期囊胚。在受精后

　　第6～7日，晚期囊胚透明带消失之后开始着床。

　　着床必须具备的条件有：①透明带消失;②囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞;③囊胚和子宫内膜同步发育并相互配合;④孕

　　妇体内有足够数量的孕酮。

　　受精卵着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜变，按蜕膜与受精卵的部位关系，将蜕蟆分为底蜕膜、包蜕膜和真蜕膜3部分：①底蜕膜：

　　指与囊胚极滋养层接触的子宫肌层之间的蜕膜，以后发育成为胎盘的母体部分;②包蜕膜：指覆盖在囊胚上面的蜕膜。约在妊娠12周因

　　羊膜腔明显增大，使包蜕膜和真蜕膜相贴近，子宫腔消失;③真蜕膜(壁蜕膜)：指底蜕膜及包蜕膜以外覆盖子宫腔的蜕膜。

　　第44题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点23：胎盘早剥;

　　1.定义

　　妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。

　　2.病因

　　(1)血管病变：重度妊高征、慢性高血压及慢性肾炎孕妇，底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起血管破裂流至底蜕膜层形成胎盘

　　后血肿，导致胎盘从宫壁剥离。

　　(2)机械性因素：孕妇腹部直接受撞击、摔倒腹部直接触地、外倒转术矫正胎位、脐带过短或脐带绕颈、在分娩过程中胎先露部

　　下降、双胎妊娠第一儿娩出过快、羊水过多破膜羊水流出过快，均可导致胎盘自宫壁剥离。

　　(3)子宫静脉压突然升高：孕产妇于妊娠晚期或临产后长时间仰卧位发生低血压，子宫静脉瘀血，静脉压升高，蜕膜静脉床破

　　裂，胎盘自宫壁剥离。

　　3.类型

　　胎盘早剥分为显性剥离(轻型)、隐性剥离(重型)及混合性3种类型，主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处

　　剥离。

　　4.临床表现及诊断要点

　　(1)轻型：外出血为主，胎盘剥离面不超过胎盘的1/3，多见于分娩期。主要症状为阴道流血，量不多，伴轻度腹痛，贫血体征不

　　显著。腹部检查子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。产后查胎盘见胎盘母体面有凝血块及压迹。

　　(2)重型：内出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的1/3，有较大胎盘后血肿，多见于重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹痛

　　和腰酸、腰痛，积血越多疼痛越剧烈，严重时出现休克征象。无或少量阴道流血，贫血程度与外出血量不符。腹部检查子宫板状硬，有

　　压痛，尤以胎盘附着处明显。随胎盘后血肿不断增大，子宫底升高。压痛明显，间歇期不放松，胎位不清，若胎盘剥离面超过胎盘的

　　1/2或以上，胎心多消失。

　　(3)辅助检查

　　B型超声检查：显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区.对可疑及轻型有较大帮助.重型见到暗区内出现光点反射(积血机化)、胎盘

　　绒毛板向羊膜腔凸出。

　　实验室检查：包括全血细胞计数及凝血功能检查。若并发DIC应做筛选试验及纤溶确诊试验。

　　5.并发症及对母儿的影响：胎盘早剥对母婴预后影响极大。剖宫产率、贫血、产后出血率、DIC发生率均升高，新生儿窒息率、早

　　产率，围生儿死亡率明显升高。

　　6.鉴别诊断：轻型应与前置胎盘、重型应与先兆子宫破裂相鉴别。

　　7.治疗

　　(1)纠正休克：及时输新鲜血，既补充血容量，又补充凝血因子。

　　(2)及时终止妊娠：一旦确诊，及时终止妊娠。

　　①经阴道分娩：经产妇，一般情况好，出血以显性为主，宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者，试经阴道分娩。破膜后腹带包

　　裹腹部，压迫胎盘使不再剥离，并促进宫缩，必要时静滴催产素缩短产程。

　　②剖宫产：重型胎盘早剥，特别是初产妇不能在短时间内结束分娩者;胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者;重

　　型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化，处于危险之中又不能立即分娩者;破膜引产后，产程无进展者，均应及时剖宫产。

　　(3)防止产后出血：分娩后应及时应用宫缩剂，并按摩子宫。若经各种措施仍不能控制出血，子宫收缩不佳时，需及时作子宫切

　　除术。若大早出血且无凝血块，应考虑为凝血功能障碍，按凝血功能障碍处理，输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜血浆，使用肝素于DIC高

　　凝阶段。

　　第45题

　　试题答案：A

　　第46题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：葡萄胎的临床表现及诊断;

　　1.临床表现

　　(1)停经后阴道流血：最常见，多数在停经8～12周后发生不规则阴道流血，量多少不定，时出时停，反复发生，逐渐增多。

　　(2)子宫异常增大，变软：半数以上葡萄胎患者子宫大于相应月份的正常妊娠子宫，质地极软，常伴HCG显著升高。1/3患者的子

　　宫大小与停经月份相符。少数子宫小于停经月份，可能因水泡退行性变、停止发展的缘故。

　　(3)腹痛：阵发性，不剧烈，常发生于阴道流血之前。若发生卵巢黄素囊肿扭转或破裂可出现急性腹痛。

　　(4)妊娠剧吐：出现时间早，持续时间长，且症状严重。可导致水电解质紊乱。

　　(5)妊娠期高血压疾病征征象：出现时间早，可在妊娠20周前出现高血压、蛋白尿和水肿，容易发展成子癎前期。

　　(6)卵巢黄素化囊肿：大量HCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿称卵巢黄素化囊肿。一般无症状，偶因急性扭转而致

　　急性腹痛。清除水泡状胎块后2～4个月可自行消退。

　　(7)甲状腺功能亢进征象：心动过速、皮肤潮湿、震颤，HCG、T3、T4水平升高，发生率约7%。

　　2.诊断

　　根据停经后不规则阴道流血，子宫异常增大、变软，子宫5个月妊娠大小时尚摸不到胎体，听不到胎心，无胎动，应疑诊为葡萄

　　胎。若在阴道排出物中查见水泡状组织，葡萄胎的诊断基本可以肯定。诊断有疑问时作下列辅助检查：

　　(1)HCG测定：葡萄胎时血清中HCG浓度通常大大高于正常妊娠相应月份值，利用这种差别可作为辅助诊断。葡萄胎时血β-HCG超

　　过100kU/L，常超过1000kU/L，且持续不降。

　　(2)B型超声检查：葡萄胎时则见明显增大的子宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，仪器分辨率低时呈粗点状或落雪状

　　图像，但无妊娠囊可见，也无胎儿结构及胎心搏动征。

　　(3)超声多普勒探测胎心：葡萄胎只能听到子宫血流杂音，而听不到胎心。

　　3.鉴别诊断

　　(1)流产：均有停经、阴道流血等症状，但葡萄胎时HCG持续高值，超声不见胎囊及胎心搏动，而显示葡萄胎特点。

　　(2)双胎妊娠：子宫大于相应孕周正常单胎妊娠，HCG水平略高于正常，但无阴道流血，超声检查可以确诊。

　　(3)羊水过多：子宫增大，但无阴道流血，HCG水平正常，超声检查可以确诊。

　　第47题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆考点7：原发型肺结核的诊断和鉴别诊断;

　　早期诊断很重要，应结合临床表现及其他有关检查进行综合分析。

　　1.临床表现

　　除上述症状及体征外，应详细询问卡介苗接种史及结核接触史，体查应注意双上臂有无卡介苗瘢痕;若发现眼疱疹性结膜炎、皮肤

　　结节性红斑者，活动性结核病的可能性较大。

　　2.结核菌素试验

　　为简便实用的诊断方法。结素试验呈强阳性和(或)由阴性转为阳性者，应作有关检查。

　　3.X线检查

　　是诊断小儿肺结核的重要方法之一。最好是同时作正、侧位胸片检查，对发现肿大淋巴结或靠近肺门部位的原发性病灶，侧位片有

　　不可忽视的作用。

　　(1)原发综合症：肺内原发灶大小不一。年长儿病灶周围炎症较轻，阴影范围不大，多呈小圆型或小片阴影;婴幼儿病灶范围较

　　广，可占据一肺段甚至一肺叶。部分病例可见局部胸膜病变。目前小儿原发性肺结核在X线胸片上呈现由原发病灶、病灶周围炎、淋巴

　　管炎所组成的典型哑铃"双极影"者已少见，而居首者是胸腔内淋巴结结核，以支气管淋巴结结核最为常见。

　　(2)支气管淋巴结结核：X线胸片上分3种类型。①炎症型：淋巴结周围组织的渗出性炎性浸润，呈现从肺门向外扩展的密度增深

　　阴影，边缘模糊，此为肺门部肿大淋巴结阴影;②结节型：表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘清楚，突向肺野;③微小型：

　　此型是近年逐渐被重视的一型，其特点是肺纹理紊乱，肺门形态异常，有时稍有增宽，肺门部周围呈小结节状及小点片状模糊阴影，此

　　型应紧密结合临床，结核菌素试验等分析，以免漏诊。

　　4.纤维支气管镜检查

　　结核病变蔓延至支气管内造成支气管结核，纤维支气管镜检查可以见到以下病变：

　　(1)肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄，或与支气管壁粘连固定，以致活动受限。

　　(2)粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽。

　　(3)在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块。

　　(4)淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘘。

　　第48题

　　试题答案：E

　　第49题

　　试题答案：C

　　第50题

　　试题答案：C

　　试题解析：

　　早产儿从母体获得的铁较少，应于2月时开始补充铁剂。

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点8：营养性缺铁性贫血的预防和治疗;

　　1.预防

　　做好卫生宣教工作，使家长认识到本病对小儿的危害性及做好预防工作的重要性。主要预防措施包括：

　　(1)做好喂养指导，提倡母乳喂养，及时添加含铁丰富且铁吸收率高的辅食品，如肝、瘦肉、鱼等，并注意合理搭配膳食。婴儿

　　如以牛乳喂养，必须经加热处理，以减少因过敏引起的肠道失血;

　　(2)婴幼儿食品(牛奶制品、谷类制品等)可加入适量铁剂进行强化;

　　(3)对早产儿，低体重儿宜自2个月左右即给予铁剂预防。

　　2.治疗

　　主要原则为去除病因及给予铁剂。

　　(1)一般治疗：症患者应加强护理，避免感染，注意休息，保护心脏功能。

　　(2)去因疗法：对饮食不当者应合理安排饮食，纠正不合理的饮食习惯和食物组成。此外，如驱除钩虫、手术治疗肠道畸形、控

　　制慢性失血等。

　　(3)铁剂治疗：以口服铁剂为主，选用二价铁盐易吸收。常用制剂有硫酸亚铁(含铁20%);富马酸铁(含铁30%)、葡萄糖酸亚

　　铁(含铁11%)等。口服剂量以元素铁计算，一般为每次1～2mg/kg，每日2～3次。最好于两餐间服药，既减少对胃粘膜的刺激，又利于

　　吸收。同时口服维生素C能促进铁的吸收。给予铁剂治疗后如有效，则于3～4天后网织红细胞数升高，7～10天达高峰，2～3周后下降至

　　正常。治疗约2周后，血红蛋白相应增加，临床症状亦随之好转。铁剂应继续服用至血红蛋白达正常水平后2个月左右再停药，以补足铁

　　的贮存量。如口服3周仍无效，应考虑是否有诊断错误或其它影响疗效的原因。

　　(4)输血治疗：一般病例不必输血。重症贫血并发心功能不全或明显感染者可输浓缩红细胞。贫血愈重，一次输血量应愈小，速

　　度应愈慢。

　　第51题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点7：葡萄球菌肺炎的概念及临床表现;

　　1.概念

　　葡萄球菌肺炎是由金黄色葡萄球菌(金葡萄)或表皮葡萄球菌感染引起的肺部急性化脓性炎症，常发生于免疫防御功能受损者，葡

　　萄球菌可随鼻咽部带菌分泌物吸入肺，或由身体其他部位感染灶经血行播散至肺部而引起肺炎，吸入性葡萄球菌肺炎。常呈肺叶或肺段

　　性浸润，或呈广泛的融合性支气管肺炎。血源性葡萄球菌肺炎继发于菌血症或败血症，病变以多发性、周围性肺浸润为特征。若细支气

　　管阻塞，可出现肺气囊肿。葡萄球菌肺炎常引起肺组织坏死而形成多发性肺脓肿，脓肿穿破胸膜可产生脓胸或脓气胸。

　　2.临床表现

　　(1)症状：发病前常有呼吸道感染史，或皮肤外伤与化脓性病灶感染史，年老体弱及慢性病患者住院期间易发生医院内获得性葡

　　萄球菌肺炎。起病大多急骤，病情发展迅速。患者寒战、高热，体温常高达39℃～40℃呼吸急促，脉搏增快。重症患者神志不清，或出

　　现感染性休克表现。呼吸系统症状有咳嗽，咳大量黄色粘稠脓痰或脓血痰，或呈粉红色乳状痰，可有胸痛、呼吸困难和发绀。

　　(2)肺部体征：常有两肺散在性温啰音，病变融合则呈肺实变体征。出现脓胸时有胸腔积液体征。

　　第52题

　　试题答案：D

　　第53题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆考点4：肝硬化的实验室和其他检查;

　　1.血常规：代偿期多正常，失代偿期有贫血。脾亢时白细胞和血小板计数降低。

　　2.尿常规：有黄疸时可出现胆红素，并有尿胆原增加。

　　3.肝功能试验

　　代偿期多无明显异常，失代偿期有较全面的损害。转氨酶增高，白蛋白降低，血清蛋白电泳中了球蛋白增高，凝血酶原时间延长，

　　经注射维生素K亦不能纠正。肝储备功能试验如氨基比林，吲哚菁绿(ICG)清除试验异常。

　　4.免疫功能异常

　　(1)半数以上患者T淋巴细胞数减少，CD3、CD4及CD8细胞降低。

　　(2)免疫球蛋白IgG、IgA均增高，肝炎后肝硬化患者以IgG升高最显著，与丁球蛋白的升高平行。

　　(3)部分患者可出现非特异性自身抗体，如抗核抗体、抗平滑肌抗体，原发性胆汁性肝硬化患者的抗线粒体抗体阳性且滴度很

　　高，常在1：128以上。

　　(4)病毒性肝炎引起者，相应的病毒标记呈阳性反应。

　　5.腹水检查：一般为漏出液，并发自发性腹膜炎，腹水Rivalta试验阳性，白细胞计数增多。

　　6.超声显像：可显示肝大小、外形改变和脾肿大;门脉高压症时可见肝门静脉、脾静脉直径增宽，并能查见腹水。

　　7.影像学检查

　　食管吞钡X线检查可检出食管静脉曲张的虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损及纵行粘膜皱襞增宽;胃底静脉曲张可见菊花样充盈缺损。此

　　外，CT和MRI检查可显示早期肝大，晚期肝左、右叶比例失调，肝表面不规则及腹水和脾大等。

　　8.腹腔镜检查

　　腹腔镜检查对鉴别肝硬化、慢性肝炎和原发性肝癌很有帮助。可直视静脉曲张及其部位和程度，并发上消化道出血时，急诊内镜可

　　判明出血部位和病因，并可作止血治疗。

　　9.穿刺活组织检查：若见有假小叶形成，可确诊。

　　第54题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：慢性肾盂肾炎;

　　1.诊断标准

　　影像学检查有，肾局部粗糙的肾皮质瘢痕，伴有相应肾盂、肾盏变形、缩窄或(和)伴慢性间质性肾炎的表现，并有间歇的尿感发

　　作病史。对某些低热型、血尿型、高血压型等不典型患者和无自觉症状的隐匿型病例，可多次尿细菌学监测，必要时作静脉肾盂造影检

　　查明确诊断。

　　2.治疗

　　首要是寻找并去除导致发病的诱因并尽力祛除，如解除尿路梗阻、纠正畸形、提高机体免疫力等。选用抗生素的原则与急性肾盂肾

　　炎相同，但治疗要困难得多，处理不当不仅疗效差，且可引起肾功能损害。治疗时应注意：

　　(1)联合用药：无论症状轻重都应选用2～3种抗生素或中西医结合治疗。

　　(2)长疗程：急性发作期抗菌治疗2～4周，无效或治疗中复发，可选用2～4组敏感抗生素，每组使用2周左右，间歇3～5天，循环

　　使用，共2～4个月。若上述治疗仍无效或再发者，可采用长程低剂量抑菌治疗。即选用敏感抗生素3～4种，于每晚睡前排尿后口服一种

　　单剂量(相当于日总量的1/2～1/3)药物，循环使用达6～12月。

　　(3)抗菌治疗疗效欠佳或反复发作：需再次寻找并去除易感因素。

　　(4)多饮水促排尿，增加营养也很有必要。

　　第55题

　　试题答案：B

　　第56题

　　试题答案：E

　　第57题

　　试题答案：E

　　第58题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点7：中枢性尿崩症的诊断及治疗原则;

　　1.诊断

　　(1)尿量多，一般4～10L/d。

　　(2)低比重尿，尿比重<1.005，尿渗透压<200mOsm/L。

　　(3)禁水试验不能使尿比重及尿渗透压升高。

　　(4)ADH治疗有明显效果。

　　2.治疗原则

　　(1)激素替代治疗：目前国内仍以应用鞣酸加压素注射液(即长效尿崩停)为主，剂量应从极小量开始，逐步摸索、调整，严防

　　用量过大。

　　(2)其他抗利尿药物：目前常用的有氢氯噻嗪、卡马西平。

　　(3)病因治疗：继发性应尽量治疗其原发病。

　　第59题

　　试题答案：C

　　第60题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：抗精神病药物的应用原则;

　　1.抗精神病药物的分类

　　常用的抗精神病药物根据化学结构的不同可分为如下几类：

　　(1)吩噻嗪类：氯丙嗪、奋乃静、三氟拉嗪、氟奋乃静、甲硫哒嗪等。

　　(2)丁酰苯类：氟哌啶醇、五氟利多等。

　　(3)二苯氧氮平类：氯氮平。

　　(4)苯酰胺类：舒必利。

　　(5)硫杂蒽类：泰尔登、三氟噻吨、氯噻吨等。

　　(6)长效制剂：口服长效制剂为五氟利多;注射用长效制剂有氟奋乃静癸酸酯、氟哌啶醇癸酸酯、哌普嗪棕榈酸酯等。

　　2.用药原则

　　(1)抗精神病药物治疗应系统而规范，强调早期、足量、足疗程的"全病程治疗"。

　　(2)明确诊断应及早开始用药。

　　(3)开始时以小剂量给药，逐渐加至治疗剂量，一般急性治疗为期2个月，然后缓慢减量维持。

　　(4)维持治疗对于减少复发或再住院具有肯定的作用。

　　第一次发作维持治疗1～2年，第二次或多次复发者维持治疗时间应更长一些，甚至是终生服药。维持治疗的剂量应个体化，一般为

　　急性治疗期剂量的1/2～1/3。精神病药物维持治疗剂量不应低于300mg/日(以氯丙嗪折算)。原则上单一用药。

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