91.男性，34岁，2天前受凉后发热，体温38.9°C：，伴呼吸困难，咳嗽，咳少量黄痰，腹泻两次，自服“先锋霉素”无效。入院查体：嗜睡，口唇轻度发绀，脉搏100次/分，呼吸28次/分，双肺叩诊呈清音，双下肺可闻及湿啰音，心律整，腹(一)，血WBC 12.3×109/L，中性粒细胞87 %，血气分析：pH7.35，PaO2 57mmHg，PaCO231mmHg，胸片示：左上肺前段、左下肺及右上肺前段、右中肺见斑片状阴影。最可能的诊断是

　　A.军团菌肺炎

　　B.金黄色葡萄球菌肺炎

　　C.ARDS

　　D.肺栓塞

　　E.支原体肺炎

　　(答案：A患者特点：青年男性，受凉后2天起病，表现为发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难，血WBC及中性粒细胞轻度升高，胸片可见多处斑片状阴影，可确定患者为肺炎。同时患者存在消化道症状，出现I型呼吸衰竭，且头孢菌素抗感染治疗无效，此皆为军团菌肺炎的特点，故正确答案为A。

　　92.男性，78岁，3天前受凉后出现发热，体温38.2℃，伴有咳嗽，咳黄痰，痰不易咳出。既往病史：3年前患脑梗死，卧床，生活不能自理。偶有进食呛咳。体检：双下肺可闻及细小水泡音。胸片提示：右下肺背段片状影。血WBC10.8×109/L，中性粒细胞79%，应用头孢唑林体温控制不佳。该患者可能合并哪类病原体感染?

　　A.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

　　B.军团菌

　　C.肺炎链球菌

　　D.真菌

　　E.厌氧菌

　　(答案：E)患者存在脑血管病及进食呛咳的易患因素，且部位为吸人性肺炎的好发部位即右下叶背段，均提示为吸人性肺炎。而吸人性肺炎主要致病菌为厌氧菌。第一代头孢菌素对厌氧菌效果差，该患者用头孢唑林体温控制不佳，支持病原菌为厌氧菌的观点，故正确答案为E。

　　93.男性，40岁，胸痛、反酸、烧心、嗳气2个月，胃镜检查食管黏膜未见明显异常，最有助于明确诊断的检查是

　　A.上消化道气钡双重造影

　　B.13C尿素呼气试验

　　C.24小时胃食管pH监测

　　D.肝硬化合并原发性肝癌

　　E.肝肾综合征

　　(答案：C)该中年男性患者疑诊为胃食管反流病，胃镜检查食管黏膜未见明显异常，最有助于明确诊断的检查是24小时胃食管pH监测，可提供食管是否存在过度酸反流的客观证据，有助于鉴别胸痛与反流的关系，因此答案是C。

　　96.45岁，女性，反复腹痛、发热、黄疸1年，近3天上述症状加重，高热、黄疸不退。入院体温40℃，脉搏120次/分，血压70/50mmHg，该病人首选的治疗为

　　A.大剂量抗生素治疗感染后择期手术

　　B.全胃肠外营养后手术

　　C.立即手术

　　D.积极抗休克同时及早手术

　　E.应用血管收缩剂，血压升至正常后及早手术

　　(答案：D)根据题干患者除有Charcot三联征(腹痛、高热和黄疸)外，又出现休克状态(血压70/50mmHg，脉搏120次/分)，如有神经中枢系统受抑制表现即Reynolds五联征，应诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎。此病急重，病情进展快，治疗不及时后果严重。治疗的原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早且有效地降低胆管内压力。只有解除胆管梗阻，才能控制胆道感染，制止病情进展。因此应在积极抗休克的同时及早手术。手术的目的在于抢救病人生命，手术应力求简单有效，通常采用胆总管切开减压、T管引流术。

　　97.女，10岁。腹泻1年。体检发现一肛瘘，结肠镜示回盲部铺路石样改变，最可能的诊断是

　　A.结肠癌

　　B.溃疡性结肠炎

　　C.细菌性痢疾

　　D.克罗恩病

　　E.肠结核

　　(答案：D)该女性患儿腹泻一年病史，结肠镜见到克罗恩病典型的回盲部铺路石样改变，因此最可能的诊断是克罗恩病。

　　98.男性，36岁，慢性腹泻5年，大便有少量脓血，纤维结肠镜检查直肠、乙状结肠散在小溃疡，治疗上首选

　　A.氢化可的松保留灌肠

　　B.口服泼尼松

　　C.口服氟哌酸

　　D.口服甲硝唑

　　E.口服SASP

　　(答案：E)本例为溃疡性结肠炎，药物治疗首选SASP口服，对直肠、乙状结肠病变可考虑保留灌肠，但病人未曾治疗过，且无应用SASP禁忌，加之病程达5年，故不宜首选氢化可的松保留灌肠治疗;其他各药均不作为单独使用的药物。

　　99.女性，50岁，左侧腹胀、腹痛，大便不成形，每日3～4次，有脓血。查体：左下腹可扪及包块，边界不清，明确诊断首选的检查是

　　A.B超

　　B.CT

　　C.CEA

　　D.纤维结肠镜

　　E.大便潜血试验

　　(答案：D)50岁女性患者，左侧腹痛，大便每日3～4次，不成形，有脓血，左下腹可及边界不清的包块，应想到左侧结肠癌可能。为明确诊断，首选纤维结肠镜检查，可直接看到病变并取活组织病理检查，可明确诊断。也可行X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影。B超和CT对了解腹部肿块和肿大淋巴结、有无肝转移有帮助。CEA特异性不高，60%的结肠癌病人高于正常，用于术后判断预后和复发有帮助。

　　100.男性，34岁，腹部砸伤4小时，查体见四肢湿冷，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，有移动性浊音，肠鸣音消失，该病人目前应进行的处理不包括

　　A.诊断性腹腔穿刺

　　B.密切监测基本生命体征

　　c.补充血容量，抗休克治疗

　　D.给予止痛和镇静剂

　　E.抗感染治疗

　　(答案：D)本例为腹部外伤后出现腹膜炎伴休克的临床表现，估计有腹腔内脏器官损伤。当前的处理A、B、C、E项均应使用，积极补充血容量抗休克，给广谱抗生素预防和治疗感染，密切监测病人生命体征及进一步检查(诊断性腹腔穿刺)明确诊断，为很可能需要施行的手术治疗作准备。在未明确诊断前，不应给镇静剂和止痛药，以免掩盖症状延误诊断和治疗。

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