第61题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点7：脊柱结核;

　　脊柱结核在全身骨与关节结核中发病率最高，其中椎体结核占绝大多数。在整个脊柱中，腰椎结核发病率最高，胸椎其次，胸椎段占第三位，颈椎和骶骨椎发病最少。

　　1.临床表现

　　(1)发病缓慢，常有低热、脉快、食欲不振、消瘦盗汗、乏力等全身反应。

　　(2)疼痛：一般是最先出现的症状，可以局限于背部或沿脊神经放射，劳累后加重，休息后减轻，夜间痛不明显。有些胸腰段病变的患者可主诉腰骶段疼痛，若不仔细检查容易漏诊。

　　(3)病变部位有压痛及叩痛。

　　(4)活动受限和畸形：可有拾物试验阳性;腰肌痉挛、僵直、生理前凸消失。畸形以脊柱后凸最常见，系体重压迫病椎造成病理性楔状压缩骨折所致。

　　2.影像学检查

　　X线早期可出现椎体上缘或下缘的骨质破坏，椎间盘受到破坏后可出现椎间隙边寨，并且X线片可显示椎旁脓肿。如颈椎结核形成咽后壁脓肿时，在侧位X线片上可见气管受压前移;胸椎结核合并脓肿时，见椎旁脓肿阴影;腰椎结核合并脓肿时，可见到腰大肌脓肿阴影。CT对腰大肌脓肿有独特的诊断价值。MRI具有早期诊断价值。

　　3.治疗

　　(1)非手术疗法：既是无手术指征的病人的主要治疗手段，也是需手术治疗病人必不可少术前准备和术后治疗的方法。非手术疗法包括全身支持疗法，应有抗结核药物和局部制动。病人需要长期卧硬板床休息，或用石膏背心或支具固定3个月以上，可在医师指导下定时起床活动。

　　(2)手术疗法：对有手术指征的病人，尽可能彻底清除病变组织，包括脓肿死骨及坏死的椎间盘，清除对脊髓的压迫因素。但术前必需使用抗结核治疗3周以上，术后还需继续抗结核治疗6个月以上及全身支持疗法。手术类型有3种：①切开排脓;②病灶清除术;③矫形手术。

　　第62题

　　试题答案：A

　　试题解析：

　　病人的症状和X线表现符合骨巨细胞瘤的表现，骨囊肿没有肥皂泡样的改变，骨髓炎和骨结核有炎症的相应表现，骨肉瘤有骨膜反应和瘤骨生成。

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：骨巨细胞瘤的病理、临床表现及X线特征;

　　骨巨细胞瘤是起源与松质骨的溶骨性肿瘤，属浅在恶性，有时可能为明显恶性，多见于年轻成人。

　　骨巨细胞瘤的主要细胞为多核巨细胞(破骨细胞)和基质细胞。其病理上可分为三级。Ⅰ级：基质细胞正常，有大量多核巨细胞;Ⅱ级：基质细胞较多，多核巨细胞数量减少，有向恶性转化趋势;Ⅲ级：以基质细胞为主，多核巨细胞数量很少，并有明显肉瘤证据。

　　临床表现为局部疼痛，其严重性与肿瘤的生长速度有关，若侵及关节软骨，可影响关节功能。X线表现可有不同的形态，主要表现为病灶在骨端，局部有骨破坏，骨端膨胀，呈肥皂泡样改变;如骨皮质破坏，可侵入软组织。

　　第63题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：膀胱结石;

　　原发行膀胱结石与营养不良低蛋白饮食有关，多发生在贫困地区男孩。膀胱结石往往是梗阻、感染、异物或上尿路结石排出至膀胱所致。

　　1.临床表现

　　典型症状为排尿中断并伴有尿频、尿急和疼痛的膀胱刺激症状及体位性排尿困难。小儿患者常用手搓拉阴茎或改变排尿姿势后能缓解和继续排尿。

　　2.诊断

　　(1)B型超声：膀胱区可探及结石声影。尿路造影尿酸结石可显示充填缺损，并观察有无上尿路结石及膀胱结石对上尿路的影响。

　　(2)X线检查：泌尿系平片能显示结石影。尿路造影尿酸结石可显示充填缺损，并观察有无上尿路结石及膀胱结石对上尿路的影响。

　　(3)膀胱镜检查：在上述方法不能确诊是使用膀胱镜检查，可直接观察结石及是否存在结石的成因，如憩室、异物、前列腺增生等。结石长期刺激膀胱粘膜可能发生癌变，必要室应取活检。

　　3.治疗

　　(1)针对病因解除成石因素。膀胱感染严重时，应用抗菌药物治疗。

　　(2)内镜治疗：适用于膀胱结石体积较小、数目较少的患者。通过膀胱镜应用碎石钳机械碎石活气压弹道、液电、超声等碎石。

　　(3)开发手术取石：结石较大或合并憩室、前列腺增生等成石病因者，可在取石同时一并解除病因。

　　第64题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：膀胱肿瘤;

　　膀胱肿瘤是泌尿男性生殖系统较常见的肿瘤，绝大多数为恶性肿瘤。发生率占全身肿瘤的第8位。病因尚不清楚，可能与化工制剂、染料、橡胶制品、油漆、糖精、烟草的污染有关。目前对癌基因、抗癌基因及遗传免疫在发病中的作用研究更加重视。

　　1.病理

　　膀胱癌的组织类型、细胞分化程度、浸润深度均与预后有关。上皮性肿瘤占95%以上，其中90%为移行细胞乳头状肿瘤;鳞癌和腺癌各占2%～3%，但恶性度较高，呈浸润性生长。非上皮性肿瘤罕见，由间质组织发生，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿。按肿瘤细胞大小、形态、染色、核仁改变、分裂象等将肿瘤细胞分化程度分为三级：Ⅰ级分化良好，属低度恶性;Ⅲ级分化不良，属高度恶性;Ⅱ级分化居Ⅰ、Ⅲ之间，属中度恶性。

　　肿瘤浸润程度可分为：原位癌Tis;乳头状无浸润Ta ;限于粘膜固有层以内T1;浸润浅肌层T2;浸润深肌层或已穿透膀胱壁T3;浸润前列腺或膀胱邻近组织T4。

　　肿瘤分布在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，可为多中心。肿瘤的扩散主要向深度浸润，直至膀胱外组织。淋巴转移常见，浸润浅肌层者约50%淋巴管内有癌细胞，浸润深肌层者几乎全部淋巴管内有癌细胞，浸润至膀胱周围组织时，多数已有远处淋巴结转移。血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。

　　2.临床表现

　　膀胱肿瘤高发年龄50～70岁，男：女为4：1。主要表现为间歇性无痛性全程肉眼血尿。位于膀胱三角区肿瘤或浸润性肿瘤可有终末血尿、尿频和尿痛。大量出血形成血块或肿瘤坏死脱落堵塞膀胱出口可发生排尿困难和尿潴留。肿瘤晚期可融及下腹部肿块，并有双肾积水、肾功能受损、贫血等表现。肿瘤广泛浸润时腰骶部疼痛、下肢水肿。

　　3.诊断

　　(1)症状：由于膀胱肿瘤最常见，40岁以上男性出现无痛性肉眼血尿时应考虑膀胱的可能性。伴有膀胱刺激症状和尿痛应与泌尿系炎症或结核进行鉴别。

　　(2)书法细胞学检查：尿脱落细胞可找到肿瘤细胞，用于普查及肿瘤复发的监测。

　　(3)B超检查：能发现0.5cm以上的膀胱肿瘤，如应用经尿道超声扫描，能比较准确地了解肿瘤侵犯的范围与分期。

　　(4)膀胱镜检查：是诊断膀胱肿瘤的重要手段，能直接了解肿瘤的部位、大小、数目、形态和估计浸润程度。可取活组织检查明确诊断及肿瘤分化程度。

　　(5)X线检查：排泄性尿路造影观察功能，上尿路有无肿瘤及梗阻性肾积水。

　　(6)CT、MRI：肾积水或肾显影不良常提示己侵犯输尿管口。膀胱造影时可见充填缺损，浸润膀胱壁僵硬不整齐。CT、MRI可发现肿瘤浸润的深度及有无转移。CT是术前肿瘤分期的主要依据。

　　(7)膀胱双合诊：了解较大肿瘤局部的浸润程度，大概估计肿瘤切除的可能性。

　　4.治疗：以手术治疗为主，辅以免疫治疗、化疗和放疗。

　　(1)手术方式

　　①经尿道电烙或电切术：适用于数目不多、体积较小、蒂部较细的浅表乳头状瘤，即Tis、Ta、T1期。术后复发早期发现者，可反复进行电烙或电切。

　　②膀胱部分切除术：适用于T2、T3期，估计术后膀胱容量不小于100ml者。切除范围应包括距肿瘤基底部2cm的正常膀胱组织。

　　③膀胱全切术：适用于较大的、多发的。反复复发以及T2、T3期肿瘤。原位癌细胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸润时应早行膀胱全切术。膀胱全切术包括前列腺和精囊 ，同时需行尿流改道。

　　(2)膀胱内灌注：最常用的是卡介苗(BCG)。120mg加盐水50ml，膀胱内保留灌注2小时。基本疗程是每周一次，共6次。另外，还用丝裂霉素、阿霉素、羟基喜树碱等药物。主要适用于保留膀胱手术后预防或延缓肿瘤的复发。

　　(3)化疗：全身化疗多用于晚期膀胱肿瘤。也可选择髂内动脉插管化疗。

　　(4)放疗：不敏感。仅用于不宜手术的晚期病人的姑息性治疗。

　　膀胱肿瘤复发率较高，可高达80%。表浅的分化较好的肿瘤保留膀胱术后5年生存率80%，分化较差的仅为40%，浸润性肿瘤膀胱全切术后5年生存率16%～48%。

　　第65题

　　试题答案：E

　　第66题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点8：异位妊娠的临床表现;

　　输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。

　　1.停经

　　(1)停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～8周停经。

　　(2)腹痛：是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。一侧下腹部隐痛或酸胀感(输卵管妊娠未发生流产或破裂);一侧下腹部撕裂样痛，输卵管妊娠流产或破裂时，常伴有恶心呕吐;若血液局限于病变区，或积聚于直肠子宫陷凹处时，出现下腹疼痛、肛门坠胀感。全腹及肩胛区疼痛，是急性内出血血液刺激腹膜及膈肌所致。

　　(3)阴道流血：胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，一般不超过月经量，系子宫蜕膜剥离所致。

　　(4)晕厥与休克：由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起晕厥与休克，与阴道流血量不成比例。

　　(5)下腹部包块(盆腔或附件区血肿)。

　　2.体征

　　呈贫血貌，可有血压下降及休克表现。下腹有明显压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音，有些患者下腹可触及包块。

　　输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，可触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，有触痛，宫颈举痛明显;在子宫一侧或后方可触及大小、形状、边界多不清楚的肿块，明显触痛。

　　第67题

　　试题答案：C

　　第68题

　　试题答案：C

　　第69题

　　试题答案：B

　　第70题

　　试题答案：C

　　第71题

　　试题答案：D

　　第72题

　　试题答案：A

　　第73题

　　试题答案：B

　　第74题

　　试题答案：B

　　第75题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点5：微小病变性肾小球肾炎;

　　又称脂性肾病，是引起儿童肾病综合征最常见的原因。

　　1.病理变化

　　肉眼观，双肾肿胀，色苍白，切面肾皮质有黄白色条纹(肾小管上皮细胞内脂质沉积所致)。光镜下肾小球病变不明显，近曲小管上皮细胞内出现大量脂滴(故称脂性肾病)。免疫荧光检查肾小球内无免疫球蛋白和补体沉积。电镜观察亦无沉积物，主要改变是弥漫性脏层上皮细胞足突消失(经皮质类固醇治疗可恢复正常)。

　　2.临床病理联系

　　临床主要表现为肾病综合征，水肿常最早出现，蛋白尿主要为小分子白蛋白，属选择性蛋白尿。一般不出现高血压或血尿;预后良好，尤其是儿童患者。成人患者预后稍差。

　　第76题

　　试题答案：E

　　第77题

　　试题答案：C

　　第78题

　　试题答案：C

　　第79题

　　试题答案：E

　　第80题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆考点31：第二心音分裂;

　　第二心音S2分裂即主动脉瓣和肺动脉瓣关闭时间的间距延长，导致听诊时闻及其分裂为两个声音。临床较常见，可有四种种情况：生理性分裂、通常分裂、固定分裂、反常分裂。

　　1.生理性分裂

　　深吸气时出现分裂，青少年常见。

　　2.通常分裂

　　吸气、呼气时均可听到第二心音分裂，但吸气时更明显。可出现于右室内排血时间延长的情况，如完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄等;也可出现于左室射血时间缩短的情况，如二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等。

　　3.固定分裂

　　分裂的第二心音不受吸气、呼气的影响，分裂的两个成分时距较固定，可出现于房间隔缺损。

　　4.反常分裂

　　又称为逆分裂。分裂的第二心音以呼气时更加明显。可出现于完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄或重度高血压时。

　　第81题

　　试题答案：D

　　第82题

　　试题答案：A

　　第83题

　　试题答案：D

　　第84题

　　试题答案：E

　　第85题

　　试题答案：E

　　第86题

　　试题答案：A

　　第87题

　　试题答案：D

　　试题解析：

　　该患儿患的是先天性异位性孤立肾(肾在盆腔)，但将肾误作盆腔肿块切除造成去肾性尿闭。若术前作排泄性尿路造影、B超或CT检查则可避免这一严重错误。

　　第88题

　　试题答案：A

　　第89题

　　试题答案：E

　　考点：

　　第90题

　　试题答案：B

　　第91题

　　试题答案：B

　　第92题

　　试题答案：D

　　第93题

　　试题答案：C

　　第94题

　　试题答案：C

　　第95题

　　试题答案：B

　　第96题

　　试题答案：C

　　第97题

　　试题答案：A

　　第98题

　　试题答案：A

　　第99题

　　试题答案：A

　　第100题

　　试题答案：B

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