第 1 页：试题

第 11 页：答案解析

　　参考答案：

　　第1题

　　试题答案：D

　　第2题

　　试题答案：B

　　第3题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：渗出的概念、炎症细胞的种类和主要功能;

　　1.渗出的概念

　　炎症局部组织血管内的液体和细胞成分，通过血管壁进入组织间质、体腔，粘膜表面和体表的过程称为渗出。所渗出的液体和细胞总称为渗出物或渗出液。

　　2.炎症细胞的种类和主要功能

　　炎症反应的最重要功能是将炎症细胞输送到炎症局部，白细胞的渗出是炎症反应最重要的特征。

　　白细胞渗出具有吞噬作用、免疫作用和组织损伤作用。

　　中性粒细胞和单核细胞渗出可吞噬和降解细菌、免疫复合物和坏死组织碎片，构成炎症反应的主要防御环节。常见于炎症早期、急性炎症和化脓性炎症;巨噬细胞(来源于血液的单核细胞)吞噬能力强，能吞噬非化脓性细菌、病毒、原虫、异物和组织碎片等，并参与特异性免疫反应。常见于炎症后期、慢性炎症及非化脓性炎症和由病毒、原虫及真菌引起的炎症;淋巴细胞和浆细胞具有特异性免疫功能，常见于慢性炎症及病毒感染;嗜酸性粒细胞有一定的吞噬能力，主要见于寄生虫感染和过敏性炎;嗜碱性粒细胞和肥大细胞通过脱颗粒释放炎性介质而发挥作用。白细胞释放的溶酶体酶、自由基、前列腺素和白细胞三烯可有组织损伤作用。

　　第4题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点11：慢性肾盂肾炎;

　　病变特点是肾盂和肾间质的慢性化脓性炎症，肾组织瘢痕形成和肾盂、肾盏纤维化和变形。肉眼见一侧肾脏有病变或双侧肾脏病变不对称，出现分布不均匀和不规则的灶状或片状瘢痕病灶，病变处肾包膜与周围组织粘连，肾外形改变。切面肾盂扩张、变形，肾盂粘膜增厚粗糙。镜下见病灶内肾小球周围纤维化，进一步发展可导致肾小球纤维化、玻变。肾小管萎缩，部分腔内可见胶样蛋白管型形似甲状腺滤泡。肾间质内出现大量淋巴细胞、单核细胞、浆细胞浸润，并有不等量的中性粒细胞。

　　第5题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆考点2：苯二氮类的作用机制;

　　研究证明，脑内存在着可与地西泮特异性结合的苯二氮 受体。其分布密度以皮质为最高，其次为边缘系统和中脑，再次为脑干和脊髓。这一分布状态与脑内抑制性递质γ-氨基丁酸(GABA)的GABAA受体的分布基本一致。苯二氮 类能增强GABA能神经传递功能和突触抑制效应，并能促进GABA与GABAA受体结合。已知GABAA受体是氯离子通道的门控受体，由二个α和二个β亚基(α2β2)构成Cl-通道，其中α亚单位上有GABA受点，GABA与此受点结合时，Cl-通道开放，CI-内流增加，使神经细胞超极化，产生抑制效应。在α亚单位上则有苯二氮 受体，当该受体激动时，可促进GABA与GABAA受体结合而使Cl-通道开放频率增加，Cl-内流增加。此即为目前关于GABAA受体-苯二氮 受体-Cl-通道大分子复合体的概念。

　　第6题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆考点5：麻风分枝杆菌;

　　1.形态与染色

　　麻风杆菌的形态相似于结核杆菌，菌体细长略弯，常呈束状排列，治疗后常出现短杆状、颗粒状等多形性。无芽胞，无荚膜，无鞭毛，革兰染色和抗酸染色均为阳性。

　　2.致病性

　　麻风分枝杆菌主要通过呼吸道、破损的皮肤粘膜和密切接触等方式传播，以家庭内传播多见。病菌主要侵犯皮肤、粘膜，严重时累及神经、眼及内脏。潜伏期长，长者可达数十年。

　　根据临床表现、机体的免疫状态和病理变化可将大部分病人分为瘤型和结核样型。其中瘤型麻风传染性强且病情严重;结核样型麻风主要侵犯皮肤与外周神经、很少侵犯内脏。人对麻风分枝杆菌有较强的抵抗力，以细胞免疫为主。

　　第7题

　　试题答案：A

　　试题解析：

　　各类免疫球蛋白根据重链恒定区的氨基酸组成和排列顺序的不同，因而其抗原性也不同。C1只与IgM的CH3区或某些IgG亚类(IgGl、IgG2、I9G3)的CH，区结合才能活化。TgM分子结构没有分泌片。始的轻链有κ和λ两种，可被木瓜蛋白酶水解成两个完全相同的Fab段和一个Fc段。

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：免疫球蛋白的结构;

　　1.免疫球队蛋白的基本结构

　　Ig单体由两条相同的重链和两条相同的轻链借链间二硫键连接组成。重链(H)近氨基端1/4或1/5区域内的氨基酸、轻链(L)近氨基端1/2区域内的氨基酸多变，称为可变区(V区)，该区内某些区段的氨基酸具有更大的变异性，称为超变区(HV区)。重链和轻链剩余部分的氨基酸组成和排列顺序相对稳定，称为恒定区(C区)。

　　2.免疫球蛋白的功能区

　　Ig多肽链分子通过反复折叠可行成若干球形结构，这些球形结构具有不同的生物学作用，称为Ig的功能区。轻链有VL和CL两个功能区;IgA、IgG、IgD重链有VH、CH1.CH2和CH3四个功能区;IgM和IgE重链恒定区有四个功能区，即多一个CH4功能区。各区主要功能如下：VH和VL是与抗原决定簇特异性结合的部位;CH1-3和CL为Ig同种异型的遗传标志所在处;IgG的CH2和IgM的CH3是补体(C1 q)的结合部位，参与补体激活;IgG的CH2/CH3和IgE的CH4有亲细胞活性，能与具有Fc受体的组织细胞结合，产生调理作用、ADCC作用或引发Ⅰ型超敏反应。

　　3.免疫球蛋白的酶解片段

　　用木瓜蛋白酶水解IgG分子，可将其裂解为三个片段，即两个完全相同的抗原结合片段(Fab)和一个可结晶片段(Fc)。用胃蛋白酶水解IgG分子，可将其裂解为一个大分子F(ab′)2片段和若干无活性小分子多肽片段，称pFc′。

　　4.免疫球蛋白的其他成分

　　Ig除轻链和重链外某些类型的Ig 还含有其他辅助成分分别是J链和分泌片(SP)。J链是一富含半胱氨酸的多肽链由浆细胞合成主要功能是连接单体Ig分子使其成为多聚体IgA的二聚体和IgM的五聚体均含J链;IgG、IgD和IgE常为单体，不含J链。SP又称分泌成分(SC)，为一含糖肽链，由粘膜上皮细胞合成和分泌，以非共价形成结合于IgA二聚体上，使其成分分泌型IgA(SIGA)。SP的作用是使IgA分泌到粘膜表面，行使粘膜免疫作用，同时SP还可保护SIGA的绞链区，使其免受蛋白水解酶的降解。

　　☆☆☆☆考点1：免疫球蛋白的基本概念;

　　1.免疫球蛋白(Ig)

　　免疫球蛋白是指具有抗体活性或化学结构与抗体相似的球蛋白，主要存在于血液和体液中，是B细胞受抗原刺激后产生的，具有抗体的各种功能。膜型Ig(mIg)是B细胞膜上的抗原识别受体。

　　2.抗体(Ab)

　　抗体是由浆细胞合成分泌的能与相应抗原结合，即具有免疫功能的球蛋白。抗体是重要的免疫分子，存在于血液和体液中，因此将抗体介导的免疫称为体液免疫。

　　第8题

　　试题答案：C

　　第9题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：支气管扩张的治疗;

　　1.引流排痰

　　(1)祛痰剂：应用祛痰剂稀释脓痰，以利咳出，常用药物有溴己新、羧甲司坦、氨溴索等。2%～4%碳酸氢钠雾化吸入有较强的稀释粘痰作用。

　　(2)体位引流：可起到清除痰液，以减少继发感染的作用，是治疗本病的重要环节。体位引流是使病变的肺处于高位，其引流支气管开口向下，可促使痰液顺体位引流至气管而咳出应根据病变部位采取不同体位进行引流，每日2～4次，每次15～30分钟。体位引流时，间歇作深呼吸后用力咳痰，同时用暂行轻拍患部，可提高引流效果。在引流痰量较多的病例时，应注意将痰液逐渐咳出，以防痰量过多涌出面是发生窒息。

　　2.控制感染

　　支气管扩张急性感染时常选用可莫西林0.5g，每日4次口服;环丙沙量0.5g，每日2次口服;左氧氟沙星0.2g，每日2次口服;或选用一、二代头孢菌素口服。严重感染时可用二、三代头孢菌素(头孢呋辛、头孢曲松等)静脉滴注。若并发绿脓杆菌感染，因对多种抗生素耐药而治疗较为困难，此时可选用头孢他定日4g，分2次静脉滴注，或用派拉西林/他唑巴坦每日8～12g，分2～3次静脉滴注，并可与阿米卡星联合应用。亦可经纤支镜吸出脓性分泌物，局部用生理盐水灌洗后注入头孢他定，可取得较好疗效。

　　3.手术治疗

　　反复呼吸道急性感染或大咯血患者，若其病变范围比较局限，在一叶或一侧肺组织，且肺功能损害不重者可考虑手术治疗，可根据病变范围作肺段或肺叶切除术。若病变较广泛累及两侧肺，又伴肺功能严重损害的患者，则不宜手术治疗。

　　4.咯血的处理

　　(1)小量咯血：安静休息，消除紧张情绪，可用小量镇静、止咳剂，忌用强镇静、止咳药，以免抑制呼吸中枢与咳嗽反射。

　　(2)中等量以上的咯血：取患侧卧位(以防向健侧播散)，轻轻将气管内积血咯出。可给垂体后叶素10单位稀释后缓慢静推，亦可将10～40单位别加入500ml液体静滴维持。止血机制：收缩小动脉与毛细血管，减少肺血流量，但因该药还能使子宫、肠平滑肌收缩，故高血压、冠心病、妊娠、腹泻者禁忌。

　　(3)大咯血：除前述处理，可根据情况少量输血;咯血不止，可经纤支镜用肾上腺素或凝血酶海绵、气囊压迫、填塞止血，有条件者于支气管动脉造影发现出血部位后，经支气管动脉栓塞止血。经上述处理后仍反复大喀血，在明确出血部位，双肺无活动性病变且肺功能较好者，可行肺切除术。

　　在抢救大咯血，时要保持气道通畅，及时发现窒息征象(呼吸困难、烦躁、瞠目、大汗、发绀)，采取有效措施(倒置叩背、迅速除去口鼻咽中血块，必要时气管切开)。

　　第10题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：肺结核的实验室和其他检查;

　　1.结核菌检查：结核菌检查是确诊肺结核最特异性的方法。

　　(1)方法：痰涂片(薄涂、厚涂)法、集菌法、培养、聚合酶链反应(PCR)法。

　　(2)意义：痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要方法，说明病灶开放排菌，有传染性，痰菌转阴为判断肺结核疗效的主要、甚至是惟一(“空洞开放愈合”)根据。

　　2.X线检查

　　胸部X线检查是早期发现肺结核的主要方法，诊断肺结核临床类型的主要根据，判断肺结核活动性与疗效的重要依据。各型肺结核的X线表现见前述各节。病情好转时，病变与空洞吸收缩小，密度增高且边缘变清楚;恶化时，病变扩大，出现空洞或增大，边缘变模糊，出现新病灶或播散病灶。无论好转或恶化，或有浸润、干酪样变与空洞形成，均属活动性病变;条索状、结节状病灶经一定时间观察稳定不变，或纤维硬结、痰菌阴性者，属非活动性病灶。胸部CT检查对发现微小或隐蔽性病变，了解病变范围，尤其是对病变性质鉴别有重要帮助。

　　3.结核菌素(结素)试验

　　(1)试剂：旧结素(OT)，是自结核菌培养提炼之结核菌代谢产物，主要成分结核蛋白，特异性差。结素纯蛋白衍化物(PPD)为纯洁素，特异性强，不产生非特异性反应。

　　(2)剂量、方法和结果判定：1/2000 0.1ml(5结素单位)左前臂屈侧皮内注射，经48～72小时测量局部皮肤肿结，直径<5mm为阴性，5～9mm 为弱阳性，10～19mm为阳性，≥20mm或局部有水泡、坏死为强阳性。

　　(3)意义：阳性示结核菌感染，不一定患病。3岁以下强阳性反应示有新近感染的活动性结核病，必须治疗。成人如用1/10000 0.1ml(1结素单位)皮试呈强阳性，方示体内有活动性结核病灶;阴性提示未受结核菌感染，或感染4～8周内机体变态反应尚未充分建立;如无反应，可在一周后再用5结素单位皮试(产生结素增强效应)，若仍为阴性，则大多数可除外结核菌感染。淋巴细胞系统免疫缺陷(淋巴瘤、白血病、结节病、艾滋病等)、营养不良、麻疹、百日咳、各种危重病人及应用糖皮质激素、抗肿瘤药者和老年人，常为阴性;严重结核病亦可阴性。待病情好转，则会阳转。

　　第11题

　　试题答案：A

　　第12题

　　试题答案：E

　　试题解析：

　　无论上尿路感染还是下尿路感染，其共同的特点是：尿白细胞阳性、尿细菌学检查阳性。因此用尿白细胞及尿细菌培养来区别上、下尿路感染，或进行尿路感染定位毫无意义。

　　第13题

　　试题答案：C

　　第14题

　　试题答案：D

　　第15题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点8：思维形式障碍;

　　包括思维过程障碍和思维逻辑结构障碍。前者可表现为联想的速度、结构和连贯性等方面的障碍，后者是指概念的运用和判断推理等方面的逻辑紊乱。主要症状有：

　　1.思维奔逸：表现为联想速度明显加快，概念大量涌现，甚至来不及表达，患者的言语增多，口若悬河，滔滔不绝，诙谐风趣，引人发笑。由于注意力易随境转移而致话题随之改变，缺乏重点。联想奔逸时的前后概念之间均存在有内在的联系，出现音连或意连，见于躁狂状态。

　　2.思维迟缓：与思维奔逸相反，思维受到抑制，概念形成缓慢，思维速度受阻，应答反应迟钝，思考困难，言语缓慢。见于抑郁症、痴呆等。

　　3.思维贫乏：此症状在外表上虽与上述症状相似，但本质则不相同。其主要特点是思维内容空虚，概念和词汇贫乏，对一般询问往往无明确应答性反应，或仅简单的答以“不知道”，“没有什么”，平时也不主动说话，病人对此漠然处之。思维贫乏往往与情感淡漠，意志缺乏相伴随出现，构成精神分裂症的三项基本阴性症状。思维贫乏也可见于痴呆状态。

　　4.思维散漫：是思维的目的性、连贯性和逻辑性的障碍，表现为联想松弛、内容混乱，对很简单的问题也很难说清楚，交谈困难。一般情况下谈话的语句尚完整，但语句之间的结构缺乏紧密联系，使人难以理解其主题和意义。见于精神分裂症。

　　5.思维破裂：思维结构的松弛较思维散漫时更为严重，甚至不能表达一个完整的句子，言语支离破碎，或为词汇的杂乱堆积，称“词的杂拌”。见于精神分裂症。思维不连贯：在意识障碍情况下出现类思维破裂，其言语内容可能更加杂乱、语句片断，毫无主题可言。常见于感染或中毒、颅脑外伤引起的意识障碍、癫 性精神障碍。

　　6.病理性赘述：以思维过程中主题转换带有粘滞性、停留在某些枝节问题上而抓不住主要环节为其主要特征。病人表现讲话哆嗦，讲半天讲不到主题上。当医生要求病人回答简要的中心，病人固执地按照自己的思维过程赘述下去。此种思维联想障碍多见于各种脑器质性损害所致的精神障碍，最典型的是癫 性精神障碍。

　　7.思维中断：在无意识障碍或外界干扰等情况下的思路突然被阻，表现为谈话突然中断，停顿片刻后再开口时，已换了内容或另一话题，患者常形容此刻的思路出现了“空白”或不能解释。见于精神分裂症。

　　8.思维被夺：在意识清晰时无外界原因，病人体验到其思维被某种外力夺走。是诊断精神分裂症的重要症状。

　　9.思维插入：患者感到某种思维不属于自己，而是别人或某种外力将思维强行塞入患者的大脑，部分病人可对这些不自主的思潮过程作出妄想性的解释。

　　10.思维云集：又称强制性思维，是指思潮不受患者意愿的支配，强制性的大量涌现在脑内。内容往往杂乱无章。患者也感到意外，甚至是厌恶的。常突然出现、迅速消失。多见于精神分裂症。

　　11.思维化声：病人思考时体验到自己的思想同时变成了言语声，自己能听到，是精神分裂症的特征性症状之一。

　　12.思维扩散：病人体验到自己的思想一出现，即尽人皆知，觉得自己的思想与人共享，毫无隐私可言，是诊断精神分裂症的重要症状。

　　13.象征性思维：患者将一事物的具体概念与抽象概念混淆，病人以无关的具体概念来代表某一抽象概念，不经病人自己解释，别人无法理解。多见于精神分裂症。

　　14.语词新作：病人将不同含义的概念或词融合、浓缩在一起，或作无关的拼凑，或自创文字、图形、符号，并赋予特殊的概念，如不经患者解释，旁人无法理解。多见于精神分裂症。

　　15.逻辑倒错性思维：推理缺乏逻辑性，既无前提也无根据，或因果倒置，推理离奇古怪，不可理解。见于精神分裂症等。

　　16.强迫观念：是一些反复出现的想法、冲动、印象或观念，患者明知不必要、不合理或毫无意义而想排除，却难以克制，无法摆脱。常伴有紧张、焦躁不安或强迫行为。见于强迫症、精神分裂症(早期或恢复期)等。

　　第16题

　　试题答案：C

　　第17题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆考点5：休克的治疗原则;

　　休克的治疗原则，是尽早去除引起休克的原因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增进心脏功能和恢复人体的正常代谢。

　　1.一般紧急措施

　　尽快控制活动性大出血，有条件时使用休克裤，保持呼吸道通畅，尽量使病人安静、避免过多搬动，适当抬高头部和下肢，通风、保暖。针刺人中、涌泉、足三里、内关、太冲等穴位能提高血压。

　　2.补充血容量

　　是抗休克的根本措施，及时的血容量补充，能使早期休克，特别是低血容量性休克得到较快纠正。补液量应根据动脉压、中心静脉压及尿量等监测指标加以调节。

　　3.积极处理原发病

　　外科疾病引起的休克，不少存在着需要手术处理的原发病，如内脏大出血的控制，坏死肠袢的切除，消化道穿孔的修补和脓液的引流等，应在恢复有效循环血量后，及时手术去除病灶。在不去除原发病变，休克不能纠正的情况下，则应在积极抗休克的同时，及早进行手术治疗。

　　4.纠正酸碱平衡失调

　　在休克早期，一般无需输注碱性药物，酸中毒的纠正，有赖于休克的根本好转。在休克比较严重，经检验证实有酸中毒时，可考虑输注碱性药物，常用4%或5%碳酸氢钠溶液。

　　5.心血管药物的应用

　　在现代抗休克疗法中，已很少应用血管收缩剂。血管扩张剂能解除小动脉和小静脉的痉挛，关闭动静脉短路、疏通微循环、增加组织灌流量和回心血量。对脸色苍白，皮肤湿冷以及淤斑、青紫等周围循环不良，或输液量已足够，中心静脉压高于正常，但血压脉搏仍无改善而无其他心力衰竭表现的休克病人，血管扩张剂有较好疗效。在使用血管扩张剂的过程中，血管容积相对增加，可引起不同程度的血压下降，故在应用前，需先补足血容量，以免血压骤降，造成死亡。

　　6.治疗DIC、改善微循环

　　通过扩充血容量和应用血管扩张剂，微循环障碍一般可以得到改善，出现DIC现象时，应使用肝素治疗。必要时，尚可应用抗纤维蛋白溶解药物，阻止纤维蛋白溶酶的形成。

　　7.皮质激素的应用

　　皮质激素一般用于感染性休克和严重休克。一般主张大剂量应用，如甲基强的松龙30mg/kg或地塞米松1mg～3mg/kg，加入5%葡萄糖溶液中，一次静脉滴完。为防止副作用的产生，一般只用1～2次。

　　第18题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆考点6：肛瘘;

　　1.概念

　　肛瘘是与肛周皮肤相通的感染性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成，内口常位于直肠下部或肛管，多为一个;外口位于肛周皮肤上，可为一个或多个。

　　2.分类

　　(1)按瘘管位置高低分类：

　　低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下。可分为低位单纯性肛瘘(只有一个瘘管)和低位复杂性肛瘘(有多个瘘口和瘘管)。

　　高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上。可分为商位单纯性肛瘘(只有一个瘘管)和高位复杂性肛瘘(有多个瘘口和瘘管)。

　　(2)按瘘管与括约肌的关系分类：

　　肛管括约肌间型：约占肛瘘的70%，多因肛管周围脓肿引起。瘘管位于内外括约肌之间，内口在齿状线附近，外口多在肛缘附近，为低位肛瘘。

　　经肛管括约肌型：约占25%，多因坐骨肛管间隙脓肿引起，可为低位或高位肛瘘。瘘管穿过外括约肌、坐骨直肠间隙，开口于肛周皮肤上。

　　肛管括约肌上型：为高位肛瘘，少见，约占4%。

　　肛管括约肌外型：最少见，仅占1%。这类肛瘘常因外伤、肠道恶性肿瘤、Crohn病引起，治疗较为困难。

　　3.诊断

　　(1)在肛门周围发现有外瘘口，并不断有少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。

　　(2)较大的高位肛瘘，因瘘管位于括约肌外，不受括约肌控制，常有粪便及气体排出。

　　(3)由于分泌物的刺激，肛门部潮湿、痛痒，有时形成湿疹。

　　(4)当外口愈合，瘘管中有脓肿形成时，可感到明显疼痛，同时可伴有发热、寒颤、乏力等全身感染症状，脓肿穿破或切开引流后，症状缓解。上述症状反复发作是肛瘘的临床特点。

　　检查时在肛周皮肤上可见单个或多个外口，呈红色乳头状隆起，挤压时有脓液或血性分泌物排出。外口的数目及与肛门的位置关系对诊断肛瘘很有帮助;外口数目越多，距离肛缘越远，肛瘘越复杂。

　　Goodsall规律：在肛门中间划一横线，若外口在横线后方，瘘管常是弯形，内口常在肛管后正中处;若外口在横线前方，瘘管常是直形，内口常在附近的肛窦上。外口在肛缘附近，一般为括约肌间瘘;距离肛缘较远，则为经括约肌瘘。若瘘管位置较低，自外口向肛门方向可触及索条样瘘管。

　　第19题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆考点1：尿结石概述;

　　尿路结石是最常见的泌尿外科疾病之一。男女之比为3：1。我国南方发病率明显高于北方。上尿路结石多于下尿路结石。

　　1.影响成石的因素

　　(1)流行病学因素：包括年龄、性别、职业、经济状况、饮食习惯、水分摄入量、气候、代谢及遗传等。食物中蛋白、精制糖过多，纤维素减少易形成上尿路结石。

　　(2)尿pH的改变：尿酸、胱氨酸结石易在酸性尿中形成，而磷酸盐结石易在碱性尿中形成。

　　(3)尿中成石物质排出过多：长期卧床，甲状旁腺功能亢进等使尿钙排出增多;痛风、慢性腹泻等使尿酸排出增加;还有高草酸尿症和高胱氨酸尿症。

　　(4)尿中抑制结石形成的物质减少：如枸橼酸盐、焦磷酸盐、镁、酸性粘多糖等。

　　(5)尿量减少，使成石物质浓度增高。

　　(6)尿路感染。

　　(7)尿路梗阻。

　　磷酸镁铵和磷酸钙石与感染和梗阻有关;尿酸结石与尿酸代谢异常有关，胱氨酸石是罕见的家族遗传疾病。

　　总之，多种因素可促使结石形成，尿中形成结石晶体的盐类浓度过高，抑制晶体形成的物质不足及核基质的存在是结石形成的主要因素。

　　2.尿路结石成分及性质

　　(1)酸钙结石：最常见，质硬、棕褐色，多为桑葚样，X线片可见显影。

　　(2)磷酸盐结石：质软、灰白或棕色，表面粗糙，X线片可见分层现象。

　　(3)尿酸结石：黄棕色，X线片均匀显影。

　　(4)胱氨酸结石：淡黄色，表面光滑呈蜡样，X线片均匀显影。

　　3.病理生理

　　尿路结石原发于肾和膀胱，可引起尿路梗阻、直接损伤、感染及恶性变。结石在排出的过程中造成梗阻，其上方发生尿路积水。结石可停留或嵌顿于肾盏颈、肾盂输尿管连接处、输尿管跨越髂血管处、输尿管膀胱连接处及尿道。较长时间急性完全性梗阻可导致肾积水，肾皮质变薄，肾功能逐渐受损，以至功能丧失。结石停留于输尿管下1/3处最多见。

　　第20题

　　试题答案：E

　　第21题

　　试题答案：D

　　第22题

　　试题答案：D

　　第23题

　　试题答案：C

　　试题解析：

　　本题主要考核宫内节育器的避孕原理。原理是①干扰着床;②影响受精卵发育;③宫腔内自然环境改变;④宫腔内炎症细胞增多，有毒害胚胎作用;⑤对抗机体囊胚着床的免疫耐受性。因此选择C。

　　考点：

　　☆☆☆☆考点9：宫内节育器;

　　1.种类：大致可分为两大类。

　　(1)惰性宫内节育器：由惰性原料如金属、硅胶、塑料或尼龙等制成。

　　(2)活性宫内节育器：其内含有活性物质如金属、激素、药物及磁性物质等，借以提高避孕效果。

　　①带铜宫内节育器

　　带铜T形宫内节育器：是我国目前临床首选的宫内节育器。带铜T形器按宫腔形态设计制成，以塑料为支架，纵杆上绕以铜丝，或在纵杆或横臂套以铜管。铜丝易断裂，现多改用铜套，使放置时间延长至15年。根据铜圈暴露于宫腔的面积不同而分为不同类型，铜的总面积为200mm2时称TCu-200，其他型号尚有TCu220、TCu380A等。带铜T形器在子宫内持续释放具有生物活性的铜离子，而铜离子具有较强的抗生育作用，避孕效果随着铜的表面积增大而增强。TCu380A是目前国际公认性能最佳的宫内节育器。

　　带铜V型宫内节育器(VCu-IUD)：我国常用的宫内节育器之一。其形状更接近宫腔形态，由不锈钢作支架，外套硅橡胶管，横臂及斜臂铜丝或铜套的面积为200mm2。其带器妊娠、脱落率较低，但出血发生率较高，故因症取出率较高。

　　②药物缓释宫内节育器：或含孕激素，或含孕激素，或含锌、磁、前列腺素合成酶抑制剂等，尚未推广。

　　2.宫内节育器放置的适应证和注意事项

　　凡育龄妇女要求放置宫内节育器而无禁忌证者均可给予放置。禁忌证有：①月经过多过频;②生殖道急、慢性炎症;③生殖器官肿瘤;④子宫畸形;⑤宫颈过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂;⑥严重全身性疾患。

　　(1)放置时间：常规为月经干净后3～7日放置，人工流产后立即放置，脱落率及因症取出率低。产后一般在满3个月、剖宫产后半年放置。哺乳期放置应先排队早孕可能。

　　(2)节育器大小选择：T型节育器依其横臂宽度(mm)分为26、28、30号3种。宫腔深度在7cm以下用26号。

　　(3)放置方法：外阴部常规消毒铺巾，双合诊复查子宫大小、位置及附件情况。阴道窥器暴露宫颈后，再次消毒，以宫颈钳夹持宫颈前唇，用子宫探针顺子宫屈向探测宫腔深度。一般不需扩张宫颈管，颈管较紧者应以宫颈扩张器顺序扩至6号。用放置器将节育器推送入宫腔，其上缘必须抵达宫底部，带有尾丝者在距宫口2cm处剪断。观察无出血即可取出宫颈钳及阴道窥器。

　　3.副反应及并发症防治

　　(1)副反应

　　①出血：可出现经量过多、经期延长或周期中点滴出血。月经过多者应补充铁剂，并选用氟灭酸0.2g，每日3次，共3～5日。止血环酸1～2g，每日服3次，共3～5日。中药止血宁、云南白药。经治疗无效者，应半节育器取出，改用其他方法避孕。

　　②腰酸、腹坠、节育器与宫腔大小或形态不符、位置下移引起子宫收缩所致。可使用解痉药，必要时更换节育器。

　　(2)并发症防治

　　①感染：术时消毒不严，术后短期内性交或盆浴均可引起上行感染。应予抗炎治疗，病情严重者，应及时取出IUD。

　　②节育器嵌顿：节育器过大、放置时损伤宫壁或其尖端部分，可致IUD部分或全部嵌入肌壁。发现后应及时取出。

　　③节育器异位多由操作不当，戳穿子宫壁，将节育器放置于子宫外。一旦发生应及时手术取出，适宜绝育者可同时行输卵管结扎术。

　　④脱落或带器妊娠：节育器选择不当，位置下移、宫口过松、月经量多等易引起脱落或带器妊娠。IUD脱落确诊后，如要求再放，应选择合适型号或种类。带器妊娠应及时终止妊娠，取出IUD。

　　4.节育器的取出

　　(1)取器适应证：①因副反应治疗无效或出现并发症者;②改用其他避孕措施或绝育者;③带器妊娠者;④计划再生育者;⑤放置期限已满要求更换者;⑥绝经1年者。

　　(2)取器时间：①月经干净后3～7天;②持续阴道流血者，应服抗炎药物3天再取出IUD;③带器妊娠可予人工流产手术同时取出IUD。

　　(3)取器方法：取器前应通过宫颈口尾丝或B超、X线检查确定宫腔内是否有节育器及其类型。步骤：①消毒、铺巾检查等与放置术同;②探查宫腔深度及方向、探查IUD位置;③有尾丝者，用血管钳夹住后轻轻牵引取出(不用探查宫腔)。无尾丝者，以取环钩钩住节育器牵引取出。取器困难者应在B超监护下操作。

　　第24题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆考点5：急性上呼吸道感染的临床表现;

　　本病症状轻重不一。与年龄、病原体及机体抵抗力不同有关，年长儿症状较轻，婴幼儿则较重。

　　1.一般类型上感

　　常于受凉后1～3天出现鼻塞、喷嚏、流涕、干咳、咽部不适、发热等，热度高低不一。婴幼儿可骤然起病，高热、纳差、咳嗽、可伴有呕吐、腹泻、烦躁，甚至高热惊厥。部分患儿发病早期出现脐周阵痛，与发热所致反射性肠蠕动增强或肠系膜淋巴结炎有关。

　　体检可见咽部充血，扁桃体仲大，颌下淋巴结肿大、角痛。肺部呼吸音正常或粗糙。肠道病毒所致者，常伴不同形态的皮疹。

　　病程约3～5天。如体温持续不退或病情加重，应考虑炎症波及其他部位。

　　2.两种特殊类型上感

　　(1)疱疹性咽峡炎

　　病原体为柯萨奇A组病毒，好发于夏秋季。急起高热，咽痛，流涎，畏食，呕吐等。体查可见了咽部充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有2～4mm大小的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡，病程1周左右。

　　(2)咽-结合膜热

　　病原体为腺病毒3、7型。常发生于春夏行。是一种以发热、咽炎、结合膜炎为特征的急性传染病，可在集体儿童机构中流行。多呈高热，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎。颈部、耳后淋巴结肿大，有时有胃肠道症状。病程1～2周。

　　第25题

　　试题答案：E

　　第26题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点7：化脓性脑膜炎的治疗;

　　1.一般治疗

　　应卧床休息，细心护理。保证足够热量，加可支持疗法，维护水电解质酸碱平衡。

　　2.抗生素治疗

　　(1)用药原则：选择对病原菌敏感的杀菌剂;药物应易透过血脑屏障，在脑脊液中易达到有效浓度;急性期静脉给药;早期、足量、足疗程、联合用药;

　　(2)病原菌不明时的初始治疗：目前主张选用第三代头孢菌素，包括头胞三嗪100mg/(kg•d)或头孢噻肟200mg/(kg•d)治疗。疗效不理想时可联合使用古霉素40mg/(kg•d)。对β内酰胺类芗过敏的患儿可改用氯霉素100mg/(kg•d)。

　　(3)病原菌明确后应参照细菌药物敏感试验结果选用抗生素;

　　①肺炎链球菌：应继续按上述病原均未明确方案选药，进当芗敏感试验提示致病菌对青霉素敏感时，可改用青霉素20万～40万U/(kg•d)。②脑膜炎双球菌;与肺炎链球菌不同，目前该菌大多数对青霉素依然敏感，故首先选用，剂量同前。少数对青霉素耐药者改用上述第三代头孢霉素。③流感嗜血杆菌：对敏感菌可换用氨苄青霉素200mg/(kg•d)。耐药者改用上述第三头孢霉素或氯霉素。④其他：致病菌为金黄色葡萄球菌者应参照药敏试验选用乙氧奈青霉素、万古霉素和利福平等。革兰阴性杆菌者多考虑用上述第三代头孢霉素外，可加用氨苄青霉素或氯霉素。

　　(4)抗生素疗程：对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎，其抗生素疗程应是静脉滴注有效抗生素10～14天，脑膜炎双球菌7天，金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎应21天以上。若有并发症，疗程还应适当延长。

　　(5)停药指征：临床症状消失;热退一周以上：脑脊液细胞数<20×106/L，均为淋巴细胞：蛋白质及糖恢复正常。平均疗程为2～3周左右。

　　3.肾上腺皮质激素

　　除流脑外，目前主张在使用抗生素的同时加用地塞米松0.6mg(kg•d)，分4次静脉注射，以减轻因抗生素快速杀菌所产生的内毒素对细胞因子调节的炎症反应，有助于退热及脑脊液恢复正常。一般连用2～3日，过长时间无益。

　　4.对症处理

　　(1)控制惊厥，可选用地西泮、副醛、苯巴比妥等药物;

　　(2)降低颅内压，20%甘露醇脱水，预防脑疝发生;

　　(3)控制高热。

　　5.并发症的治疗

　　(1)硬膜下积液：少量液体不必穿刺放液;积液多时可反复穿刺放液，一般每次放液量为20～30ml。若为硬膜下积液，除穿刺放液外，需根据病原菌注入相应抗生素，必要时行外科处理;

　　(2)脑室管膜炎：除全身抗生素治疗外，可作侧脑室控制性引流，减轻脑压后，注入抗生素;

　　(3)脑性低钠血症：确诊后用3%盐水6ml/kg缓慢滴注，可提高血钠5mmol/L。应适当控制液体入量。

　　(4)脑积水：主要依赖手术治疗。

　　第27题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点5：先天性甲状腺功能减低症的治疗;

　　一般在生后1～2个月即开始治疗者，较少遗留神经系统损害，因此治疗开始时间越早越好。

　　1.甲状腺素

　　(1)不论何种原因造成的甲状腺功能减低症，都需要甲状腺素终生治疗，以维持正常生理功能;

　　(2)应从小剂量开始，每1～2周增加1次剂量，直至临床症状改善、血清T4和TSH正常后，再以维持量使用;

　　(3)常用药物包括L-甲状腺素钠，婴儿用量为每日8～14μg/kg，儿童为每日4μg/kg。用甲状腺干粉片，其缺点是药物中含有的T3可能会使血清T3浓度过高。

　　2.用药监测及随访

　　(1)甲状腺素用量不足时，患儿身高增长及骨骼生长迟缓，用量过大则可引起烦躁、多汗、消瘦、腹痛和腹泻等症状。由于个体差异甚大，因此用药过程中应进行血清T4和TSH的监测，随时调整剂量;

　　(2)在治疗开始后，应每2周随访1次;在血清T4和TSH正常后，可改为每3个月一次;服药1～2年后可减为6个月1次。

　　第28题

　　试题答案：B

　　第29题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：在医患关系中病人的道德权利与道德义务;

　　1.医患关系中病人的道德权利

　　(1)基本的医疗权：人类生存的权利是平等的，享有医疗保健的权利也是平等的。患者都享有基本的、合理的诊治、护理的权利，有权得到公正、一视同仁的待遇。与病人基本的医疗权相对应的是医生为病人诊治的基本义务。

　　患者对自己所患疾病的有关情况及预后有知悉的权利。病人参与医疗是现代医学模式和医患关系模型所特别强调的，也是病人权利的实质内容之一。医生应该用病人或家属(包括代理人)能够听懂的语言，告诉病人有关诊断、治疗和预后的信息。患者对疾病的认知权与医生的解释说明病情的义务是相对应的。

　　(2)知情同意权和知情选择权：知情同意是病人自主权的一个最重要而又具体的形式，是医学科研和人体实验、临床医疗领域的基本伦理原则之一。知情同意权不只是为了争取病人的合作、增进医患关系、提高医疗效果，而且还体现在对病人的尊重，并有助于病人自主权的合理行使。

　　拒绝治疗是病人的自主权，但这种拒绝首先必须是病人理智的决定。倘若拒绝治疗会给病人带来生命危险或严重后果，医生可以否定病人的这一要求。如一个患急性化脓性阑尾的病人，面临阑尾穿孔的危险，但他因惧怕开刀而拒绝手术治疗;又如某些自杀未遂的病人，拒绝输液、洗胃等抢救措施等。对此医务人员应耐心劝导病人，必要时通过家属或有关部门的批准行使特殊干涉权来履行义务。

　　(3)保护隐私权：患者对于自己生理的、心理的及其他隐私，有权要求医务人员为其保密。病人的病历及各项检查报告、资料不经本人同意不能随意公开或使用，病人出于诊治疾病的需要使医生知晓自己的隐私，但医生没有权利泄露病人的隐私，这对建立相互尊重、相互信任的医患关系是十分重要的。病人要求保护隐私权与医生的医疗保密的义务相对应。

　　病人有权要求医生为其保守医疗秘密，但当病人的这一权利对他人或社会可能产生危害时，医生的干涉权或他的社会责任可以超越病人的这种权利要求。如病人患有传染病，病人有自杀的念头等情况，尽管病人要求为其保密，医生还是应根据具体情况，通知家属或有关部门。

　　(4)获得休息和免除社会责任权：有些疾病使病人不能正常工作，需要休息，不能履行其应尽的社会义务，不能继续承担其健康时承担的某些社会责任。因此，这些病人有获得休息和免除社会责任的权利。但病人免除社会责任权是有限度的。

　　2.医患关系中病人的道德义务

　　(1)如实提供病情和有关信息：如实提供病情和有关信息既是及时、正确的诊断、治疗的前提，也是防止传染性疾病扩散、蔓延的基础。

　　(2)在医师指导下接受和积极配合医生诊疗。

　　(3)遵守医院规章制度。

　　(4)支持医学学习和医学发展。

　　第30题

　　试题答案：C

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