第 1 页：A1型题

第 4 页：A2型题

第 6 页：A3型题

第 8 页：B1型题

第 11 页：答案解析

　　第31题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点7：伤寒;

　　伤寒是由伤寒杆菌引起的急性传染病，病变特征是全身单核吞噬细胞系统增生，以回肠末段淋巴组织的病变最为突出。

　　1.病理变化

　　(1)肠道病理变化：病变主要累及回肠下段集合和孤立淋巴小结，根据发病过程和病变特点分四期，每期持续时间为一周。

　　髓样肿胀期：回肠下段淋巴组织肿胀、隆起于粘膜表面，色灰红，质软、似脑沟回，集合淋巴小结病变最典型。镜下巨噬细胞增生明显，常吞噬有伤寒杆菌、红细胞和细胞碎片，称为伤寒细胞，由伤寒细胞聚集成的结节称伤寒肉芽肿。

　　坏死期：髓样肿胀的淋巴组织中心和局部粘膜组织发生坏死。

　　溃疡期：由坏死组织脱落形成边缘隆起、底部不平、常深达粘膜下层的溃疡。坏死严重者溃疡可深达浆膜甚至引起穿孔，累及血管可出血。由集合淋巴小结病变所形成的溃疡其长轴与肠纵轴平行呈椭圆形，孤立淋巴小结病变所形成的溃疡为圆形。

　　愈合期：肉芽组织增生填补溃疡性缺损，并由边缘上皮再生覆盖。

　　(2)肠道外病理变化：由于毒血症和败血症，病人出现持续高热，中毒性心肌炎可引起相对缓脉，单核巨噬细胞系统增生引起脾肿大，其他如皮肤玫瑰疹(血管炎)、腹育(腹直肌凝固性坏死)、肠道病变引起的食欲减退、腹部不适、右下腹国压育等临床表现。粪便细菌培养在病程第二同起为阳性且逐渐增高，在第3～5周阳性率可达85%。若伤寒杆菌在患者胆囊内长期繁殖可成为慢性带菌者。

　　2.合并症

　　肠出血可发生失血性休克。肠穿孔可引起弥漫性腹膜炎。

　　第32题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点10：慢性肾小球肾炎;

　　又称慢性硬化性肾小球肾炎，是各种类型肾小球肾炎发展的终末期病变，并非独立类型。

　　1.病理变化

　　肉眼见双侧肾脏对称性缩小，表面布满细小颗粒(由纤维化收缩变小的肾单位和代偿扩张肥大的肾单位相互交错形成)，质硬，切面皮质变薄，皮髓质分界不清，称为继发性颗粒性固缩肾。镜下病变特点是弥漫性肾小球硬化(肾小球纤维化和玻变)，相应的肾小管萎缩、消失，间质纤维化;残存肾小球代偿性肥大，相应肾小管扩张，可见各种管型。局部肾小球靠近集中(由纤维组织收缩所致)。间质纤维组织大量增生，多量慢性炎性细胞浸润，小动脉壁厚、腔窄，入球动脉玻璃样变性。免疫病理检查一般为阴性。

　　2.临床病理联系

　　临床表现为慢性肾炎综合征。由于大量肾单位破坏导致尿浓缩功能障碍，出现多尿、夜尿、尿比重降低;大量肾单位纤维化、肾组织缺血，肾素分泌增加引起高血压;肾单位大量破坏，肾功能损伤使体内代谢产物潴留、水电介质平衡紊乱，大量代谢废物排出障碍，最终导致氮质血症、肾功能衰竭甚至尿毒症;大量肾组织破坏使红细胞生成素减少和代谢废物抑制骨髓造血而引起肾性贫血。本病预后极差，多因慢性肾衰死于尿毒症，或因持续严重的高血压而死于左心衰和脑出血。

　　第33题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：药物一级消除动力学;

　　药物一级消除动力学又称一级速率过程，是指药物在房室或某部位的转运速率与该房室或该部位的药量或浓度的一次方成正比。描述方程式为 =KeC，式中Ke表示消除速率常数。将上式积分得Ct¬=COe-Ket，取自然对数lnCt=lnCo-Ket，换算为常用对数，logCt=logCo- t，t=log × ,当Ct= 时，t为药物消除半衰期(t1/2)，t1/2=log2× 。

　　按一级动力学消除药物有如下特点：

　　1.体内药物按瞬时血药浓度(或体内药量)以恒定的百分比消除，但单位时间内实际消除的药量随时间递减。

　　2.药物消除半衰期恒定，与剂量或药物浓度无关。

　　3.绝大多数药物都按一级动力学消除，这些药物在体内经过5个t1/2后，体内药物可基本消除干净。

　　4.每隔一个t1/2给药一次，则体内药量(或血药浓度)可逐渐累积，经过5个t1/2后，消除速度与给药速度相等，达到稳态。

　　第34题

　　试题答案：A

　　第35题

　　试题答案：A

　　试题解析：

　　支气管腺体是支气管的正常结构，而鳞状上皮不是支气管的正常组成成分，说明原来的支气管假复层纤毛柱状上皮转变为鳞状上皮，这种病理变化为支气管黏膜的鳞状上皮化生。

　　第36题

　　试题答案：D

　　第37题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：上消化道出血的治疗;

　　1.一般急救措施

　　应对出血性休克采取抢救措施，需卧床休息，保持安静，平卧位，抬高下肢，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。加强护理，对病情作严密观察，包括：(1)呕血与黑粪情况;(2)神志变化;(3)脉搏、血压与呼吸情况;(4)肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽;(5)周围静脉特别是颈静脉充盈情况;(6)每小时尿量;(7)定期复查红细胞计数、血红蛋白、血细胞压积与血尿素氮;(8)必要时作中心静脉压测定，以及心率与心电图监护。

　　2，积极补充血容量

　　立即配血，快速输液，或经锁骨下静脉插管输液并测量中心静脉压。输液应采用生理盐水等各种血浆代用品，补液量根据估计的失血量来决定。及早输入足量全血以恢复血容量与有效血循环，最好保持血红蛋白不低于90～100g/L。对肝硬化患者宜输鲜血。注意避免因补液输血过多而致肺水肿，最好根据中心静脉压调节输液量。

　　3.止血措施

　　(1)食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施

　　①药物治疗：血管加压素为常用药物，作用机制为收缩内脏血管，减少门脉血流量，降低门脉及其侧支循环的压力，从而控制食管胃底静脉曲张出血。与硝酸甘油合用可降低血管加压素的心脏副作用并协同降低门脉压力。生长抑素可明显减少内脏血流量降低门脉压力，止血疗效肯定，不伴全身血流动力学改变，几乎无严重不良反应。常用的有14肽天然生长抑素和8肽生长抑素。用抑酸剂升高胃内pH，减少胃液分泌，可选用西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑等药物;用硫糖铝等保护胃粘膜。

　　②三腔二囊管压迫止血：用于食管胃底静脉曲张破裂出血，应注意正确用法和严密观察。

　　③内镜下直视止血：经内镜对出血灶喷洒或注射各种凝血因子、止血药物和血管收缩剂;也可采用高频电凝止血，激光光凝止血或微波止血，或注射硬化剂至曲张的静脉，应注意避免注射后并发症。近年还开展了食管静脉曲张套扎术。

　　④手术治疗：经积极的非手术治疗无效者，可行手术治疗，也可行经颈静脉肝内门腔静脉分流术。

　　(2)其他原因所致上消化道出血的止血措施

　　①抑制胃酸分泌的药物：血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH>6时才能有效发挥作用。因此，抑制胃酸分泌，提高胃内pH值具有止血作用。常用药物有H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂，以后者效果较好。

　　②内镜治疗：包括热探头止血、高频电灼、激光、微波、注射止血或使用止血夹等。

　　③手术治疗：适应于内科积极治疗仍大量出血不止危及患者生命者。

　　④介入治疗：选择性肠系膜动脉造影找到出血病灶同时行血管栓塞治疗。

　　第38题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点8：缺铁性贫血的临床表现;

　　1.原发病表现

　　如黑便、腹部不适(消化性溃疡、肿瘤、痔疮)、腹痛、大便性状改变(肠道寄生虫感染)、月经量过多等。

　　2.贫血表现

　　常见症状为乏力、易倦、头痛、头晕、眼花、耳鸣、心悸、气短及皮肤粘膜苍白。

　　3.组织缺铁表现

　　精神行为异常;体力、耐力下降;儿童生长发育迟缓、智力低下;口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角皲裂、吞咽困难;毛发干枯、脱落;皮肤干燥、皱缩;指(趾)甲缺乏光泽、脆薄易裂、重者变平，甚至凹下呈勺状(匙状甲)。

　　第39题

　　试题答案：D

　　试题解析：

　　在关节己造成严重破坏的情况下，关节功能丧失，病变不能逆转，治疗应以改善关节功能和提高生活质量为主，因此手术治疗是适应证。而药物治疗不仅不能改善功能反而带来较多的药物毒副作用。

　　考点：

　　☆☆考点4：类风湿关节炎的治疗;

　　1.一般性治疗

　　包括休息、关节制动(急性期)、关节功能锻炼(恢复期)、物理疗法等。

　　2.药物治疗

　　根据药物性能，治疗类风湿关节炎的药物有非甾体抗炎药(NSAID)、改变病情抗风湿药(DMARD)和糖皮质激素等。

　　(1)非甾体抗炎药(NSAID)：具镇痛消肿作用。是改善关节炎症状的常用药，但不能控制病情，必须与改变病情抗风湿药同服。常用药物有：布洛芬，萘普生，双氯芬酸，吲哚美辛，舒林酸、阿西美辛，美洛昔康，塞来昔布，罗非昔布。

　　(2)改变病情抗风湿药(DMARD)：除能改善RA患者的关节症状外，尚有阻止关节结构的破坏，但它们不能彻底消除滑膜炎症反应。大多数患者需要至少两种DMARD联合应用方能达到上述目的。常用药物有：甲氨蝶呤(MTX)，柳氮磺胺吡啶，来氟米特，羟氯喹，氯喹，金制剂，青霉胺，雷公藤总苷，硫唑嘌呤，环孢素，肿瘤坏死因子拮抗剂。

　　(3)糖皮质激素：适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者。

　　(4)实验性治疗：包括口服诱导免疫耐受药、米诺环素类药，其疗效待定。另外一些辅助治疗如血浆置换等只用于一些难治的重症患者。

　　3.外科手术治疗：包括关节置换和滑膜切除手术。

　　第40题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆考点3：夜惊和梦魇;

　　1.夜惊

　　指一种常见于儿童的睡眠障碍，主要为反复出现睡眠中突然醒来并惊叫，通常发生在睡眠前三分之一阶段，大约在入睡后15～30分钟;发生于NREM睡眠时段。

　　(1)临床表现：儿童在睡眠中突然惊叫、哭喊伴有惊恐表情和动作，两眼直视，手足乱动，心率增快、呼吸急促、出汗、瞳孔扩大等自主神经兴奋症状。常在夜间睡眠后较短时间内发作，每次发作约持续1～10分钟，难以唤醒，有意识和定向障碍，发作过后不能回忆。

　　(2)治疗：安排儿童的生活要有规律，避免白天过度劳累、过于兴奋。睡前不讲紧张兴奋的故事、不看惊险恐惧的影片，不用威胁的方式哄儿童入睡。睡前让儿童充分放松，在轻松愉快的心情下安然入睡。必要时也可少用些苯二氮 类药物。

　　2.梦魇

　　指在睡眠中被噩梦突然惊醒，引起恐惧不安、心有余悸的睡眠行为障碍。发病率儿童为20%，成人为5%～10%。

　　(1)临床表现：梦魇的梦境多是处于危险境地，使患者恐惧、紧张、害怕、呻吟、惊叫或动弹不行直至惊醒。一旦醒来就变得清醒，对梦境中的恐怖内容能清晰回忆，并仍处于惊恐之中。通常在夜间睡眠的后期发作。发生于快眼动睡眠(REM)阶段。

　　(2)治疗：偶尔发生梦魇属于自然现象，不需物殊处理。对发作频率较高者、给生活造成严重影响的要予以干预。首先，找出病因对因处理。由生活应激事件引起的梦魇要采用心理治疗的方法。

　　第41题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点7：胃癌的诊断;

　　胃癌在我国发生率占各种肿瘤之首位，好发于胃窦部(50%)，其次为贲门，主要转移途径是淋巴转移。

　　1.诊断

　　早期发现，早期诊断是提高治愈率的关键。对可疑病人要提高警惕，避免延误诊断。以下情况应该特别注意：

　　(1)中年以上，既往无胃病史，短期内出现原因不明的上腹不适、食欲减退、上腹隐痛、消瘦等，切不可轻易视为一般病情，必须进行详细的检查;

　　(2)原有胃病史，近期内症状加重，特别是经药物治疗后，症状无明显好转;

　　(3)原因不明的黑便、呕血或咖啡样物、原因不明的贫血;

　　(4)已确疹有胃溃疡、胃息肉或萎缩性胃炎，因有癌变可能，需定期复查;

　　(5)因良性病变已行胃切除术多年，近期重新发现胃部症状也应详细检查。

　　2.检查方法

　　有上述情况之一，应作检查，X线钡餐检查、纤维胃镜检查和胃液细胞学检查是三项关键性手段。据报道，三者的联合应用可提高早期诊断率到98%。

　　(1)X线钡餐检查：X线钡餐双重对比造影检查不仅对胃癌能作出定性诊断，还能作出定量诊断，是胃癌早期诊断的手段之一，确诊率达86.2%;

　　(2)纤维胃镜检查：这是诊断早期胃癌的有效方法。包括广角内窥、电视显示和超声检查。细胞学检查可用冲洗法涂片检查。与细胞学、开门见山理检查联合应用，大大提高诊断阳性率。

　　应用不同的检查方法，包括不同充盈度的投照、粘膜纹显示、控制压力量的加压投照和双重对比等方法，其早期胃癌的确诊率可达89%。

　　第42题

　　试题答案：E

　　第43题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：骨折的急救及治疗;

　　1.急救的目的及急救固定的目的

　　(1)骨折急救的目的：是用最简单而有效的方法抢救生命，保护患肢，迅速转送，以使尽快得到妥善处理和救治。具体包括：

　　①一般处理：一般处理：凡有骨折可疑的病人，均应按骨折处理。首先抢救生命;如病人处于休克状态中，应以抗休克为首要任务;注意保温，有条件时应输血、输液。对处于昏迷的病人，应注意保证呼吸道通畅。闭合性骨折有穿破皮肤，损伤血管、神经的危险时，应尽量消除显著的移位，然后用夹板固定。

　　②创口包扎：绝大多数的创口出血，用绷带压迫包扎后即可。在大血管出血时，可用止血带，记录开始用止血带的时间。若骨折端已穿出创口并污染，但未压迫血管神经时，不应立即复位，以免将污染物带进创口深处。可待清创后将骨折端清理，再行复位。

　　③妥善固定：是骨折急救的重要措施，急救固定的目的为：避免在搬运时骨折端移动而加重软组织、血管、神经或内脏损伤;骨折固定后即可止痛，有利于防止休克;便于运输，若备有特制的夹板，最为妥善。

　　④迅速运输：病人经妥善固定后，应迅速运往医院救治。

　　(2)急救固定的目的：①避免骨折在搬运过程中造成周围软组织及血管、神经等损伤;②减少骨折端的活动，减轻病人痛苦;③便于运送。

　　2.治疗原则

　　(1)复位：复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用是治疗骨折的首要步骤，也是骨折固定和功能锻炼的基础。

　　(2)固定：固定是将骨折维持于复位后的位置，待其牢固愈合，是骨折愈合的关键。

　　(3)功能锻炼：功能锻炼的目的是在不影响固定的前提下，尽快恢复患肢肌、肌腱、关节囊等软组织的舒缩活动以防止发生股长萎缩、骨质疏松、软组织粘连、关节僵硬等并发症。

　　3.常用复位和固定方法

　　(1)复位方法：分为手法复位和切开复位。牵引法既有复位作用，又有外固定作用。可分为：①一次牵引法，常用方法有手力牵引，偶用螺旋牵引。一次牵引法仅有复位作用。②持续牵引法，即需数日或数月之久方能完成牵引任务。常用方法有持续皮牵引及持续骨牵引。持续牵引法兼有复位及固定两种作用。

　　(2)固定方法

　　外固定：小夹板、石膏绷带、持续牵扯引和骨外固定器、外展架。

　　骨外固定器的指征：①开放性骨折;②有广泛软组织挫伤(例如合并骨筋膜室综合征)的闭合性骨折;③已感染的骨折和骨折不愈合;④截骨矫形术或关节融合术后。

　　内固定：切开复位的指征①骨折断端间有肌、骨膜或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者;②关节内骨折手法复位后对位不好，将影响关节功能者;③手法复位与外固定未能达到功能复位的标准而将严重影响功能者;④骨折并发主要的血管损伤，在处理血管时，宜同时作切开复位内固定术;⑤多处骨折为了便于护理及治疗，防止发生并发症，可选择适当的部位施行切开复位内固定术。

　　4.复位标准

　　(1)解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，即骨折对位对线完全良好。

　　(2)功能复位：临床上有时虽尽了最大努力，仍未能达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体功能无明显影。向者，称功能复位。每一部位功能复位的标准不尽一致，一般认为：①骨折部的旋转移位、分离移位必须完全矫正。②成人下肢骨折缩短移位不超过1cm。③向前或向后轻微成角移位，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造塑形期自行矫正。向侧方成角与关节活动方向垂直，日后不能自行矫正，必须完全复位。④肱骨干稍有畸形，对功能影响不多;前臂双骨折要求对位对线都好，否则将影响前臂旋转功能。⑤长骨干横骨折，复位如能端端对接，对位应至少达1/3左右，干骺端骨折侧方移位经复位后，至少应对位达3/4左右。⑥儿童处于生长发育时期，下肢骨折缩短2cm以内，若无骨骺损伤，可在生长发育过程中自行矫正。

　　第44题

　　试题答案：E

　　第45题

　　试题答案：A

　　第46题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：子宫收缩乏力的预防与处理;

　　1.预防

　　(1)加强妊娠期保健，积极治疗营养不良及慢性疾病，及时发现胎位异常、头盆不称。

　　(2)加强产时监护，消除产妇思想顾虑和恐惧心理，关心产妇休息、饮食、大小便，避免过多使用镇静药物。

　　(3)及时发现和处理难产因素。

　　2.处理

　　(1)协调性子宫收缩乏力：发现头盆不称，应及时剖宫产。估计能经阴道分娩者，第一产程加强宫缩措施有：人工破膜(适用于宫颈扩张3cm以上，无头盆不称、胎头已衔接者);安定静脉推注(适用于宫颈扩张缓慢，有宫颈水肿者);针刺合谷、三阴交、太冲、中极、关元穴位(强刺激手法，留针15～20分钟，也可选耳针子宫、交感、内分泌穴位);缩宫素静滴(适用于胎位正常、胎心良好、头盆相称者)。静脉滴注缩宫素，应有专人观察宫缩、听胎心及测血压。宫缩持续1分钟以上，或听胎心率有变化，应停止滴注。发现血压升高，应减慢滴速。

　　第二产程出现宫缩乏力，也给予缩宫素静滴，胎头双顶径已过坐骨棘平面，等待自然分娩，或行胎头吸引术、产钳术。若胎头仍不衔接或伴胎儿窘迫征象，应行剖宫产。

　　第三产程为预防产后出血，当胎肩露于阴道口时，静注麦角新碱0.2mg，同时缩宫素10～20单位静滴。

　　(2)不协调性子宫收缩乏力：处理原则是调节宫缩，恢复其极性。给予哌替啶100mg或吗啡10～15mg肌注，醒后多能恢复为协调性宫缩。此前严禁应用缩宫素。经上述处理，不协调性宫缩未能纠正，或伴胎儿窘迫征象，或伴头盆不称者，均应剖宫产。

　　第47题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点8：急性风湿病的临床表现;

　　1.一般表现

　　(1)发热：约半数患儿在发病前1～4周有上呼吸道感染史。常呈急性起病，发热在38℃～40℃间，无一定热型，1～2周后转为低热;隐匿起病者仅有低热或无发热。

　　(2)其他表现：精神不振、疲倦、食欲减退、面色苍白、多汗、鼻出血、关节痛和腹痛等。个别病例可发生胸膜炎和肺炎。

　　2.心脏炎

　　首发病例中40%～50%累及心脏，左心瓣膜最常受累，多于发病1～2周内即出现症状。

　　(1)心肌炎：轻者可无症状，重得伴不同程度心功能不全。常见体征有心动过速，心脏增大，心音减弱，可闻奔马律，心尖部吹风样收缩期杂音。心电图变化最常见为Ⅰ度房室传导阻滞，ST段下移及T波平坦或倒置。

　　(2)心内膜炎：以二尖瓣受累最常见，主动脉瓣次之。心尖部Ⅱ～Ⅲ级吹风样全收缩期杂音和舒张期隆隆样杂音，主动脉瓣区有时可闻舒张期吹风样杂音。由于早期病变为急性炎症所致，杂音可以消失，反复发作6个月至2年后形成永久性瓣膜病变时，则杂音为持续性。一般来说，需经多次发作才能造成瓣膜病变，导致二尖瓣闭锁不全或二尖瓣狭窄需半年和2年左右。

　　(3)心包炎：一般积液量少，临床上难以发现，有时于心底部听到心包磨擦音，少有心音遥远、肝大，颈静脉怒张和奇脉等大量心包积液体征。X线检查心搏减弱或消失，心影向两侧扩大，呈炼钢瓶状，卧位由心腰部增宽，立位时阴影又复变窄。心电图检查早期低电压、ST段抬高，以后ST段下降和T波平坦或倒置。发生心包炎者，一般都有全心炎。

　　3.关节炎

　　见于50%～60%的病人，典型者为游走性多关节炎，以膝、踝、肘、腕、等大关节为主。局部红、肿、热、痛，以疼痛和功能障碍为主，每个受累关节持续数日后自行消退，愈后不留关节畸形，但此起彼伏，可延续3～4周。

　　4.舞蹈病

　　占风湿热总数的3%～7%，年长女孩多见，儿童多于成人，约40%的舞蹈病合并有心脏损害，少有与关节炎并存者。链球菌咽峡炎后1～6月出现全身或部分肌肉症状消失，平均3个月，偶有持续6～12个月者。

　　5.皮肤症状

　　(1)皮下小结：发生于4%～7%的风湿热病人，常伴心脏炎。小结多存在于肘、膝、踝等关节伸面或枕、前额、棘突骨骼突起处，直径0.1～1cm。硬而无压痛，从粟米到豌豆大小，与皮肤不粘连，2～4周消失。

　　(2)环形红斑：在近5%的风湿热患者中常见，呈环形或半环形红班时现时隐，可持续数周。

　　(3)其他皮损：如荨麻疹、结节性红斑和多形红斑等。

　　第48题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点11：肾病综合征的治疗;

　　1.一般治疗

　　(1)休息：肾病综合征患儿出现严重水肿高血压时需卧床休息，一般情况下适当活动以减少血栓形成的可能，对高脂血症亦有一定作用。

　　(2)饮食：不主张肾病综合征患儿长期禁盐，给予低盐(1～2g/d)饮食，优质蛋白饮食，蛋白摄入2g/(kg•d)左右，以减少尿蛋白排出，减轻肾脏负荷。注意补充高钙食物及VitD制剂及微量元素。

　　(3)利尿剂应用：肾病综合征患儿尿少，水肿明显或血尿增高时可适当使用利尿剂，注意不宜长期使用，以免造成电解质紊乱，明确诊断使用激素后一般1～2周内可出现利尿效应，对于激素不敏感者及未用激素前之水肿患儿，常用利尿剂有氢氯噻噻嗪、螺内脂及呋塞米，对于水肿明显。循环容量相对不足患儿可快速静滴低分子右旋糖酐10ml/kg后静推呋塞米或给予多巴胺3～4μg/(kg•min)加呋塞米静滴后追加用呋塞米利尿，具有良好的利尿效果。注意一般情况下尽量不使用无盐白蛋白静滴消肿，以免加重肾脏操作，大量腹水患儿可采用腹水回输方法治疗。

　　2.激素治疗

　　(1)泼尼松中、长程疗法：①先用泼尼松每日1.5～2.0mg/kg，分3～4次服用，共4周;②若4周内尿蛋白阴转，则改为泼尼松2mg/kg，隔日早餐后顿服，继用4周，以后每2～4周减量一次，直至停药。疗程达6个月者为中程疗法，达9个月者为长程疗法。

　　(2)泼尼松短程疗法：①泼尼松每日2mg/kg，分3～4次服用，共4周;②4周后不管效应如何，均改为泼尼松1.5mg/kg隔日晨顿服，共4周，全疗程共8周，然后骤然停药，短程疗法易于复发。

　　(3)激素疗效的判断：①激素敏感;激素治疗后8周内尿蛋白转阴、水肿消退;②激素部分敏感;治疗后8周内水肿消退，但尿蛋白仍+～++;③激素耐药;治疗满8周，尿蛋白仍在++以上者;④激素依赖：对激素敏感，且药即缓解，但减量或停药2周内复发，恢复用量或再次用药又可缓解并重复2～3次者;⑤复发和反复;尿蛋白已转阴、停用激素4周以上，尿蛋白又≥++为复发;如在激素用药过程中出现上述变化为反复;⑥频复发和频反复指半年内复发或反复≥2次，1年内≥3次。

　　(4)长期激素治疗的副作用：长期服用糖皮质激素除发生常见副作用外，尚有骨质疏松和由于生长受抑制而身材矮小。突然停药、快速减量或并发急感染等可引发肾上腺皮质危象。一旦发生应立即给予氢化可的松静脉滴注，每日5～10mg/kg。

　　(5)甲基强的松龙冲击疗法：多用于难治性肾病治疗，甲基强的松龙15～30mg/(kg•d)(小于1.0g/d)溶于10%葡萄糖100～250ml中，1～2小时静滴完毕，连用3天为1疗程，必要时隔1～2周重复1个疗程，冲击完即给予泼尼松2mg/kg(最大量60mg/d)隔日服用。根据病情4周后可减退。

　　3.细胞毒性药物的使用

　　常和小剂量激素联合应用，治疗激素耐药，依赖等难治性肾病患儿。常用药物有：

　　(1)环磷酰胺：剂量2～2.5mg/(kg•d)，总疗程8～12周，累积量≤200～250mg/kg或冲击疗法，环磷酰胺8～12mg(kg•次)，每日1次静滴，每半月连用2次，累积量≤150mg/kg，治疗中适当给予水化治疗，20ml/kg输液以减轻副作用。常见副作用有：性腺损害，部分患儿特别是男孩易出现，成人后表现为少精或无精不孕其他尚可能出现脱发，胃肠道反应，出血性膀胱炎及白细胞减少等。

　　(2)苯丁酸氮芥：0.2mg/(kg•d)，疗程6～8周(总量小于10mg/kg)副作用同环磷酰胺。

　　(3)其他：尚可选用雷公藤多苷片、氮芥、硫鸟嘌呤、环孢菌素A、霉酚酸酯等。

　　4.抗凝、溶栓治疗

　　肾病综合征血栓形成是肾病不缓解的重要原因，也是肾病肾损伤的重要因素，故应强调抗凝溶栓治疗，常用药物有：肝素、低分子肝素、潘生丁、尿激酶、川芎嗪、保肾康等。

　　第49题

　　试题答案：C

　　第50题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：正确处理医务人员之间关系的道德原则;

　　1.共同维护病人利益和社会公益

　　保护病人的生命和健康，捍卫病人的正当权益，这是医务人员的共同义务和天职。“病人利益至上”是医务人员所应共同遵守的道德原则，也是建立良好医务人员之间关系的思想基础。根据这个原则，要求医务人员理解和同情病人疾病缠身的痛苦，关心和满足病人的生理、心理需要，以和蔼的态度、诚挚的语言和高度的负责精神进行诊治和护理，使病人有一种温暖感、信任感和安全感。医务人员绝不能冷漠他们、嫌弃他们，不要随便指责他们，更不能嘲笑和伤害他们，特别是刚入院的病人、老年病人、残疾病人、久治不愈的病人、带有脏臭味的病人等。对于病人由于病态心理支配而提出的苛刻要求或冲动、过激行为，医务人员要保持冷静和具有容忍力，绝不允许“以牙还牙”或采取事后报复的行为。对任何损害病人利益或不尊重病人人格、权利的言行，医务人员相互间要敢于抵制和批评。

　　在医疗实践过程中，当病人个人的利益和社会公益发生矛盾时，如稀有卫生资源的分配、传染病人的隔离等，医务人员的意见要保持一致，并向病人或家属耐心解释、说明情况，希望他们服从社会公益、服从大局，同时使病人的利益损失降低到最低限度。某个或某些医务人员绝不能在病人或病人家属面前挑动是非，以使病人或病人家属对某个或某些医务人员产生不满，否则不仅影响医患关系，也会影响医务人员之间的相互关系。

　　2.彼此平等、互相尊重

　　在维护患者利益和社会公益的共同目标下，虽然医务人员有分工不同、职称之分及领导与被领导之别，但是在工作性质、人格上没有高低贵贱之分，彼此是平等的，要相互尊重。医务人员之间应建立“并列-互补”关系。尊重他人人格，相互体谅，出现矛盾时及时沟通、主动协商。尊重他人的才能、劳动和意见。

　　3.彼此独立、互相支持和帮助

　　医务人员的专业、岗位不同，但是相互之间都要承认对方工作的独立性，并且要相互为对方的工作提供方便、支持和帮助，这样才能建立良好的医务人员之间的关系，才有利于共同目标的实现。

　　4.彼此信任、互相协作和监督

　　医务人员之间的彼此信任是互相协作的基础和前提。要立足于本职，从自我做起，在自己的专业岗位上发挥积极性、主动性和创造性，以自己工作的可靠性和优异成绩去赢得其他医务人员的信任。同时，医务人员加强沟通和联系，相互理解、谅解和消除存在的误会。

　　5.互相学习、共同提高和发挥优势

　　医务人员在不断进取和自我完善的基础上，还要互相学习。在医务人员之中，各自的年龄不同，专业各异，智能优势和品格也有差别，相互竞争、互相学习可以取长补短，实现医务人员之间的互补与师承功能。医务人员之间互相学习，可以达到共同提高。

　　第51题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点9：慢性支气管炎和阻塞性肺气肿的治疗及预防;

　　1.慢支急性发作期的治疗

　　(1)控制感染：呼吸道感染常见病原菌有流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等，治疗上可选用青霉素类(青霉素G、氨苄西林、阿莫西林等)，大环内酯类(红霉素、罗红霉素等)，氟喹诺酮类(环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等)，第一、二代头孢菌素(头孢唑啉、头孢克洛等)。重症呼吸道和肺部感染常以革兰阴性杆菌感染为主，治疗上可选用第三代头孢菌素(头孢曲松头、孢噻肟头、孢他定等)静脉滴注，或根据痰细菌培养与药敏试验结果选用抗生素。

　　(2)祛痰与镇咳：祛痰药能降低痰液粘度，以利咳出。常用药物有溴己新16mg，每日3次;羧甲司坦0.5g，每日3次，氨溴索30mg，每日3次。剧烈干咳可用镇咳药喷托维林、苯丙林等。对年老体弱无力咳痰者或痰量较多者，应以祛痰为主，协助排痰，以畅通呼吸道。应避免使用强烈镇咳剂，以免阻碍排痰，加重呼吸道阻塞和炎症。

　　(3)解痉平喘：有喘息或气急症状者可选用氨茶碱、沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗、异内托溴铵等平喘药。使用支气管舒张药效果不佳者可短期应用泼尼松，每日20～40mg口服。

　　2.肺气肿的治疗

　　治疗目的在于改善呼吸功能。有气急症状者可适当应用舒张支气管药物。患者可进行呼吸肌功能锻炼，作腹式呼吸，缩唇深慢呼气，以加强膈肌等呼吸肌的活动，从而改善呼吸肌功能。对明显低氧血症患者[PaO2<7.3～8.0kPa(55～60mmHg)]可进行长期家庭氧疗，每天10～15小时1～2L/min 的吸氧，可减轻呼吸困难，延长生存期。

　　3.预防

　　(1)戒烟是防治慢支与肺气肿的首要措施，戒烟可防止慢支与肺气肿的发生与发展患者戒烟后可使症状减轻，肺功能改善。

　　(2)注意保暖，避免受凉，预防感冒。

　　(3)增强机体的防御免疫功能。

　　(4)改善环境卫生，消除或避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响。

　　第52题

　　试题答案：B

　　第53题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：房性心律失常;

　　1.房性期前收缩的心电图表现及治疗

　　(1)心电图表现：房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态不同。如发生在舒张早期，适逢房室结尚未脱离前次搏动的不应期，可产生传导中断(称为被阻滞的或未下传的房性期前收缩)或缓慢传导(下传的PR间期延长)现象。多为不完全性代偿间歇。房性期前收缩下传的QRS波群形态通常正常，亦可出现宽大畸形的QRS波群，称为室内差异性传导。

　　(2)治疗：房性期前收缩通常无需治疗。当有症状明显或因房性期前收缩触发室上性心动过速时，可给予p受体阻滞剂、普罗帕酮，莫雷西嗪。

　　2.心房颤动(简称房颤)的心电图表现及治疗

　　(1)心电图表现：①P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波;频率约为350～600次/分钟;②心室律极不规则，房颤未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率通常在100～160次/分钟;③QRS波群形态正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形。

　　(2)治疗

　　急性房颤：是指初次发作的房颤且在24～48小时以内。治疗目标减慢心室率。静脉应用洋地黄、β受体阻滞剂或维拉帕米，使安静时心室率维持在60～80次/分钟，轻微活动后心室率加快不超过100次/分钟。必要时洋地黄、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用。心力衰竭与低血压者忌用β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，预激综合征伴房颤时禁用洋地黄与钙通道阻滞剂。在24～48小时内仍不能自行转复，可考虑给予复律治疗，即药物或同步直流电击复律。如发作开始已呈现急性心力衰竭或血压下降明显者，宜紧急施行电复律。IA类(奎尼丁、普鲁卡因胺)、IC(普罗帕酮类)和Ⅲ类(胺碘酮)抗心律失常药物均可转复房颤。IA类(奎尼丁)临床很少应用。IC类药亦可致室性心律失常，严重器质性心脏病患者不宜使用。

　　慢性房颤：可分为阵发性、持续性与永久性三类。阵发性房颤常能自行终止，急性发作的处理如上述。如不能自动转复为窦性心律称为持续性房颤。可用药物(普罗帕酮、索他洛尔及胺碘酮)和电复律以维持窦性心律。经复律与维持窦性心律治疗无效者称为永久性房颤，此时治疗目的是控制房颤过快的心室率，可选用β受体阻滞剂、钙拮抗剂或地高辛。

　　预防栓塞并发症：慢性房颤病人有较高的栓塞发生率，特别是既往有栓塞病史、左心房内有血栓、严重二尖瓣狭窄、人工心脏瓣膜置换术者均属高危患者，应给予长期抗凝(华法林)或抗血小板治疗(肠溶阿司匹林)。

　　房颤的治疗方法还包括房室结阻断消融术、射频消融、外科手术及植入式心房除颤器。

　　3.阵发性室上性心动过速(简称室上速)的心电图表现及治疗

　　(1)心电图表现：①心率150～250次/分钟，节律规则;②QRS波群形态与时限正常，但发生室内差异性传导、原有束支传导阻滞或预激综合征时，QRS波形可不正常;③P波为逆行性(Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置)，并与QRS波保持恒定关系;④起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。

　　(2)治疗

　　急性发作期：①刺激迷走神经，包括单侧颈动脉窦按摩、Valsalva动作、诱导恶心、将面部浸于冰水内等措施;②药物选用腺苷或维拉帕米静脉缓慢注射。如患者合并心衰、低血压或为宽QRS波心动过速，尚未明确室上性心动过速的诊断时，不应选用维拉帕米，宜选用腺苷静注。③毛花苷丙(西地兰)静脉注射对伴有心功能不全患者可作首选;④普罗帕酮、β受体阻滞剂静脉注射也能有效终止心动过速;⑤合并低血压者可应用升压药物(如苯福林、甲氧胺或间羟胺)，通过反射性兴奋迷走神经终止心动过速。但老年患者、高血压、急性心肌梗死等禁忌。⑥食管心房调搏术常能有效终止发作。⑦当患者出现严重的心绞痛、心肌缺血、低血压或心力衰竭或药物治疗无效，应立即进行同步电复律。已应用洋地黄者不应接受电复律。

　　预防复发：洋地黄、长效钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂可供首先选用。导管消融能根治心动过速应优先考虑应用。

　　第54题

　　试题答案：E

　　第55题

　　试题答案：C

　　第56题

　　试题答案：E

　　第57题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆考点1：肠结核的病因和发病机制、病理改变;

　　1.病因和发病机制

　　肠结核90%以上由人型结核杆菌引起，少数为牛型结核杆菌所致。主要是经口感染继发于开放性肺结核或喉结核，因吞下含结核杆菌的痰液而致病。也可由血行播散或腹腔内结核病灶直接蔓延引起。

　　发病是人体和结核杆菌相互作用的结果。只有当入侵的结核杆菌数量多、毒力较大，并在人体免疫功能低下、肠功能紊乱引起局部抵抗力削弱时才会发病。

　　2.病理改变

　　肠结核主要位于回盲部，其他依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠。肠结核的病理变化随人体对结核杆菌的免疫力和过敏反应的情况而定。

　　(1)溃疡型肠结核：当感染菌量多、毒力大，人体免疫功能相对较低时，可有干酪样坏死，形成溃疡。病变围绕肠周径扩展，可深达肌层和浆膜层，并累及周围腹膜和邻近肠系膜淋巴结。晚期患者常有慢性穿孔，形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘。纤维组织增生和瘢痕形成可致肠管环形狭窄，但极少肠梗阻。

　　(2)增生型肠结核：当机体免疫状况良好，感染较轻，则表现为结核肉芽肿和纤维组织的大量增生，肠壁局限性增厚和变硬，肠腔狭窄，引起梗阻。

　　(3)混合型和溃疡增生型肠结核：病理所见是两型的综合。

　　第58题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点14：再生障碍性贫血的鉴别诊断;

　　1.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)

　　典型患者有血红蛋白尿发作。不典型者无血红蛋白尿发作，呈全血细胞减少，骨髓增生减低。但动态随访，可以发现PNH造血克隆，酸溶血试验(Ham试验)、蛇毒因子溶血试验(COF试验)和微量补体溶血敏感试验(mCLST)可呈阳性。骨髓或外周血检查可见CD55-、CD59-的各系血细胞。

　　2.骨髓增生异常综合征(MDS)

　　MDS中的难治性贫血(RA)有全血细胞减少，网织红细胞不高甚至降低，骨髓增生减低或活跃。但RA存在病态造血现象。骨髓有核红细胞糖原染色(PAS)可阳性，早期髓系细胞相关抗原(CD13.CD33.CD34)表达增多，造血祖细胞培养可出现集簇增多，集落减少，可有染色体核型异常等。

　　3.Fanconi贫血(FA)

　　是一种遗传性干细胞异常性疾病。表现为一系或两系或全血细胞减少，可伴发育异常。实验室检查发现“Fanconi基因”，染色体受丝裂霉素C作用后极易断裂。

　　4.自身抗体介导的全血细胞减少

　　包括Evans综合征和免疫相关性贫血细胞减少。这两类患者均可表现为全血细胞减少并骨髓增生减低，但外周血网织红细胞或中性粒细胞比例正常或偏高，骨髓红系细胞比例增高，易见“红系造血岛”。对糖皮质激素和(或)大剂量静脉滴注丙种球蛋白的治疗反应较好。二者均可测得相应的血细胞自身抗体。

　　5.急性造血功能停滞

　　主要见于溶血性贫血、接触某些危险因素或感染。全血细胞尤其是红细胞骤然下降，网织红细胞可降至零。骨髓三系减少，但骨髓涂片尾部可见巨大原始红细胞。在积极支持治疗下疾病呈自限性，可自然恢复。

　　6.急性白血病(AL)

　　主要是白细胞减少和低增生性AL。早期病人肝、脾、淋巴结不肿大，外周血两系或三系血细胞减少，但血象及多部位骨髓穿刺可发现原始幼稚细胞，结合组织化学染色、染色体和流式细胞仪可以帮助鉴别。

　　第59题

　　试题答案：D

　　试题解析：

　　该患者从目前的情况分析，慢性丙型肝炎可能已有早期肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进等，需要对病情做全面评价，故B超了解肝脾、胃镜了解食道静脉情况，肝纤维化指标对肝纤维化程度的判断有一定的参考价值，如肝功能好转后病情许可，可行肝脏穿刺检查了解肝脏的病理状况，对疾病的评估有重要意义。从目前病情分析，胸部CT扫描暂无意义D。

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点5：慢性肝炎;

　　既往有乙、丙、丁型肝炎或HBsAg携带史或急性肝炎病程超过半年，而目前仍有肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史，但影像学、腹腔镜或肝活体组织病理检查符合慢性肝炎改变，或根据症状、体征、化验综合分析也可做出相应诊断。肝穿组织可见碎屑状及桥状坏死是慢性活动性肝炎的确诊依据。

　　为反映肝功能损害程度，临床可分为：

　　1.轻度(相当于原CPH或轻型CAH)

　　病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征，但生化指标仅1～2项轻度异常者。

　　2.中度(相当于原中型CAH)

　　症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间者。

　　3.重度

　　有明显或持续的肝炎症状，如乏力、食欲不振、腹胀、便溏等。可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大而排除其他原因且无门脉高压征者。实验室检查血清ALT反复或持续升高，白蛋白减低或A/G比例异常、丙种球蛋白明显升高，凡白蛋白≤32g/L、胆红素>85.5μmol/L、凝血酶原活动度60%～40%三项检测有一项达上述程度者即可诊断为慢性肝炎重度。

　　目前尚缺乏能反映肝纤维化程度的指标，血清透明质酸(HA)、Ⅲ型胶原前肽(PⅢP)、Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)、层粘蛋白(LN)及脯氨酸肽酶(PCD)等项检测可以反映胶原合成状态，有条件者可积极开展并根据其异常程度结合病理来判断慢性肝炎纤维化的轻、中、重度。

　　第60题

　　试题答案：C

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