第 1 页：A1型题

第 4 页：A2型题

第 6 页：A3型题

第 8 页：B1型题

第 11 页：答案解析

　　参考答案及解析

　　第1题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆考点1：影响能量代谢的因素;

　　1.肌肉活动：影响最为显著。

　　2.精神活动

　　平静思考问题时的影响不大。主要是精神处于紧张状态，如烦恼、恐惧或情绪激动时，因随之出现的肌紧张增强以及刺激代谢的激素(如甲状腺激素)释放增多等所致。

　　3.食物的特殊动力效应

　　摄食过程能使机体产生额外的能量消耗，这种现象或作用称为食物的特殊动力效应。因此，为了补充体内额外的热量消耗，进食时须注意加上这部分多消耗的能量。

　　4.环境温度

　　在20～30℃的环境温度中，能量代谢最为稳定。低于20℃时，由于寒冷刺激引起肌紧张增强而能量代谢增加;高于30℃时，又由于体内化学过程加速和其他功能活动(如循环、呼吸)增强而使能量代谢增加。

　　第2题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆考点13：一碳单位概念和来源;

　　某些氨基酸在分解代谢过程中可以产生含有一个碳原子的基团，称为一碳单位。体内的一碳单位有：甲基、甲烯基、甲炔基、甲酰基和亚氨甲基。四氢叶酸(FH4)是携带及转运一碳单位的载体。

　　一碳单位主要来源于丝氨酸、甘氨酸、组氨酸和色氨酸。

　　第3题

　　试题答案：A

　　试题解析：

　　嘧啶的从头合成途径中，先由氨甲酰磷酸合成酶Ⅱ催化谷氨酰胺(含第一个氮原子)与CO2合成氨甲酰磷酸，后者再与天冬氨酸(含第二个氮原子)缩合，最终生成UMP。故A项符合。

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：两条嘧啶核苷酸合成途径的原料;

　　体内嘧啶核苷酸合成途径也有从头合成，补救合成两条途径

　　1.嘧啶核苷酸从头合成途径原料及简要途径

　　(1)嘧啶碱合成的元素来源：嘧啶环的C2来自CO2、N3来自谷氨酰胺，C4、C5、C6及N1来自天冬氨酸。

　　(2)从头合成途径简述：嘧啶核苷酸的合成可分为如下阶段进行，即①氨基甲酷磷酸的生成：CO2与谷氨酰胺在氨基甲酚磷酸合成酶Ⅱ催化下，先合成氨基甲酰磷酸;②尿嘧啶核苷酸的生成：氨基甲酰磷酸与天冬氨酸缩合，经多步反应生成尿嘧啶核苷酸(UMP);③胞嘧啶核苷酸的生成：UMP在磷酸激酶催化下、接受ATP的磷酸基，变为UTP，后者再接受谷氨酞胺的酰胺基、转变为胞嘧啶核苷三磷酸(CTP);④脱氧胸腺嘧啶核苷酸的生成：UDP还原成dUDP，dUDP脱磷酸成dUMP，dUMP在胸腺嘧啶核苷酸(胸苷酸)合成酶催化下甲基化(由N5、N10甲烯四氢叶酸供给一碳单位)生成脱氧胸腺嘧啶核苷酸(dTMP)。5-氟尿嘧啶(5-FU)在体内可转变为5氟尿嘧啶核苷酸，后者可抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，干扰胸苷酸的合成。

　　2.嘧啶核苷酸的补救合成

　　尿嘧啶核苷酸和胸腺嘧啶核苷酸可通过下述反应合成：

　　第4题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆考点1：萎缩的概念;

　　发育正常的器官和组织，其实质细胞的体积变小和数量减少而致器官或组织缩小称萎缩。根据病因可将萎缩分为生理性萎缩和病理性萎缩二大类。生理性萎缩如成年人胸腺萎缩、更年期后的性腺萎缩及老年时各器官的萎缩等。若在实质细胞萎缩的同时，因间质成纤维细胞和脂肪组织增生而使器官和组织体积增大则称为假性肥大。常见的病理性萎缩，原因各异，有的表现为全身性萎缩，有的表现为局部性萎缩。

　　1.全身性萎缩

　　见于长期营养不良、慢性消耗性疾病或消化道梗阻等情况。

　　2.局部性萎缩

　　由于某些局部因素发生局部组织和器官的萎缩，如心、脑动脉粥样硬化时，斑块使血管腔变小，引起心、脑等器官萎缩;脊髓灰质炎时，因前角运动神经元损害，其所支配肌肉发生萎缩;肢体骨折后，用石膏固定患肢，由于长期不活动，肌肉和骨发生萎缩等。

　　第5题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：钙拮抗药的临床应用;

　　1.心绞痛

　　对各型心绞痛均有不同程度疗效。

　　(1)变异型心绞痛

　　钙拮抗药为首选药物。

　　(2)稳定型(劳累型)心绞痛

　　常见于冠状动脉粥样硬化病人。在劳累时心脏作功增加而供血不足，导致心绞痛发作，钙拮抗药使血管扩张，心率减慢，收缩力减弱，血压下降，使心肌耗氧下降，从而缓解心绞痛。可选用维拉帕米和地尔硫 。

　　(3)不稳定型心绞痛

　　为动脉粥样硬化斑块形成或破裂及冠脉阻力增高引起，较为严重，且昼夜均能发作。亦可选择维拉帕米和地尔硫 。

　　2.心律失常

　　对室上性心动过速及后除极触发活动所致心律失常较好。常用维拉帕米和地尔硫 。

　　3.高血压

　　硝苯地平对严重高血压较好，而维拉帕米和地尔硫 可用于轻、中度高血压。

　　4.肥厚性心肌病

　　患者常有心肌细胞内Ca2+量超负荷，故用钙拮抗药治疗，常用维拉帕米。

　　5.脑血管疾病

　　尼莫地平、氟桂利嗪等药有扩张脑血管作用，使脑血流增加，对治疗脑血栓形成及脑栓塞、蛛网膜下腔出血的脑血管痉挛有效。

　　6.其他

　　雷诺病病人由寒冷或情绪激动所致的血管痉挛可用尼莫地平或硝苯地平治疗。此外钙拮抗药对支气管哮喘、食管贲门失弛缓症、胃肠痉挛性腹痛、早产、痛经等也有一定疗效。

　　第6题

　　试题答案：D

　　试题解析：

　　阿托品为竞争性M受体阻断剂，大剂量也可阻断神经节N1受体，但对N2受体无效。故有机磷中毒时，阿托品可很好地缓解A、B、C、E所述M样症状，但对N2受体激动所致的骨骼肌震颤无效。

　　考点：

　　☆☆☆☆考点2：阿托品的临床应用;

　　1.解除平滑肌痉挛

　　适用于胃肠平滑肌痉挛所致绞痛、膀胱刺激症状如尿频、尿急等。对胆绞痛和肾绞痛疗效较差，常需与吗啡类镇痛药合用。此外，阿托品尚可用于治疗过尿症。

　　2.抑制腺体分泌

　　主要用于全身麻醉前合并用药，以减少呼吸道腺体分泌，防止吸入性肺炎发生。也可用于严重盗汗及流涎患者。

　　3.眼科

　　(1)虹膜睫状体炎：可用0.5%～1%阿托品溶液滴眼，利用药物引起虹膜括约肌和睫材肌松弛作用，使之充分休息，有利于炎症的消退，也可防止虹膜与晶状体的粘连。

　　(2)眼底检查：利用阿托品扩瞳作用，可进行眼底检查。但由于本品扩瞳作用可维持1～2周，调节麻痹作用也可维持2～3天，故视力恢复较慢。现已逐渐被作用时间较短的后马托品所取代。

　　(3)验光配眼镜：阿托品可使睫状肌处于调节麻痹，晶状体固定，以便正确测出晶状体的屈光度。但由于作用时间较长，故己少用。但在儿童验光时，因其睫状肌调节能力较强，故需用阿托品发挥其充分的调节麻痹作用。

　　4.缓慢型心律失常

　　治疗迷走神经过度兴奋所致的窦房阻滞、房室传导阻滞;也可用于治疗由窒房结功能低下所致的室性异位节律。

　　5.抗休克

　　阿托品可用于治疗暴发型流脑、中毒性菌痢及中毒性肺炎等疾患引起的感染性休克，常用大剂量药物。作用机制尚未弄清，可能与药物解除小血管痉挛、改善微循环有关，对伴心率过速或高热者，不用阿托品。

　　6.有机磷酸酯类农药中毒解救。

　　第7题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：口服降血糖药-磺酰脲类;

　　第一代磺酰脲类包括甲苯磺丁脲(D860)、氯横丙脲;第二代包括格列本脲(优降糖)、格列吡嗪、格列美脲;第三代磺酰脲类的代表药是格列齐特。

　　1.药理作用与机制

　　(1)降血糖作用

　　对正常人及胰岛功能尚存的病人有效，对1型糖尿病及切除胰腺的动物无作用。降糖机制是：①刺激胰岛β细胞释放胰岛素;②降低血清糖原水平;③增加胰岛素与靶组织的结合能力。

　　(2)格列本脲、氯磺丙脲有抗利尿作用，是促进ADH分泌和增强其作用的结果。

　　(3)第三代磺酰脲类能减弱血小板粘附力，刺激纤溶酶原合成而影响凝血功能。

　　2.临床应用

　　(1)治疗糖尿病

　　用于胰岛功能尚存、非胰岛素依赖型糖尿病且单用饮食控制无效者。对胰岛素产生耐受的患者用药后可刺激内源性胰岛素的分泌而减少胰岛素的用量。

　　(2)治疗尿崩症

　　氯磺丙脲能促进抗利尿激素的分泌，可治疗尿崩症。

　　第8题

　　试题答案：D

　　试题解析：

　　某些DNA病毒和反转录病毒在感染中可将基因整合于宿主细胞染色体中，进而导致细胞转化，与病毒的致肿瘤性有关。故答案C对。

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：病毒的致病机制;

　　1.病毒对宿主细胞的直接作用

　　根据不同病毒与宿主细胞相互作用的结果，可有溶细胞型感染，稳定状态感染、包涵体形成、细胞凋亡和整合感染5种类型。

　　(1)溶细胞型感染

　　溶细胞型感染多见于无包膜病毒。如脊髓灰质炎病毒、腺病毒等。其机制主要有：阻断细胞大分子物质合成，病毒蛋白的毒性作用，影响细胞溶酶体和细胞器的改变等。溶细胞型感染是病毒感染中较严重的类型。靶器官的细胞破坏死亡到一定程度，机体就会出现严重的病理生理变化基侵犯重要器官则危及生命或留下严重的后遗症;

　　(2)稳定状态感染

　　稳定状态感染多见于有包膜病毒，如正粘病毒，副粘病毒等。这些非杀细胞性病毒在细胞内增殖，它们复制成熟的子代病毒以出芽方式从感染的宿主细胞中逐个释放出来，因而细胞不会溶解死亡，造成稳定状态感染的病毒常在增殖过程中引起宿主细胞膜组分的改变，如在细胞膜表面出现病毒特异性抗原或自身抗原或出现细胞膜的融合等。

　　(3)包涵体形成

　　某些病毒感染后，在细胞内可形成光境下可见的包涵体。包涵体的存在与病毒的增殖、存在有关;不同病毒的包涵体其特征可有不同;故可作为病毒感染的辅助诊断依据。

　　(4)细胞凋亡

　　病毒的感染可导致宿主细胞发生凋亡。

　　(5)整合感染

　　某些DNA病毒和反转录病毒在感染中可将基因整合于细胞染色体中，随细胞分裂而传给子代，与病毒的致肿瘤性有关。多见于肿瘤病毒。

　　此外，已证实有些病毒感染细胞后(如人类免疫缺陷病毒等)或直接由感染病毒本身，或由病毒编码蛋白间接地作为诱导因子可引发细胞死亡。

　　2.病毒感染的免疫病理作用

　　在病毒感染中，免疫病理导致的组织损伤常见。诱发免疫病理反应的抗原，除病毒外还有因病毒感染而出现的自身抗原。此外，有些病毒可直接侵犯免疫细胞，破坏其免疫功能。

　　(1)抗体介导的免疫病理作用

　　许多病毒诱发细胞表面出现新抗原，与相应抗体结合后，激活补体，破坏宿主细胞。属Ⅱ型超敏反应。抗体介导损伤的另一机制是抗原抗体复合物所引起的，即Ⅲ型超超敏反应。

　　(2)细胞介导的免疫病理作用

　　细胞毒性T细胞能特异性杀伤带有病毒抗原的靶细胞，造成组织细胞损伤。属Ⅳ型超敏反应。

　　(3)免疫抑制作用

　　某些病毒感染可抑制宿主免疫功能，易合并感染而死亡，如艾滋病。

　　第9题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆考点2：产气荚膜梭菌;

　　1.生物学性状

　　革兰阳性粗大杆菌，专性厌氧，有荚膜无鞭毛。芽胞在菌体次极端椭圆形，但很少形成。产气荚膜梭菌在血平皿上形成双溶血环，在牛乳培养基中形成“汹涌发酵”。

　　2.致病物质

　　产气荚膜梭菌能产生10余种外毒素，有些外毒素即为胞外酶。4种主要毒素中，α毒素(卵磷脂酶)毒性最强，各菌型均能产生，在气性坏疽的形成中起主要作用。此外，很多A型菌株还能产生肠毒素，引起食物中毒。

　　3.所致疾病

　　气性坏疽、食物中毒、坏死性肠炎。

　　4.防治原则

　　及时处理伤口，清创、扩创、局部使用H2O2冲洗，对所有有器械和敷料严格消毒灭菌。必要时截肢以防止病变扩散。可使用高压氧舱治疗。由于气性坏疽病原菌种类较多，产生的毒素型别也较多，抗原复杂，故无相应的类毒素和抗毒素，进行预防和治疗。

　　第10题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：B细胞介导的体液免疫应答;

　　机体的特异性体液免疫应答主要由B淋巴细胞介导。B细胞介导的体液免疫应答可分为TD抗原诱导的体液免疫应答和TI抗原诱导的体液免疫应答。

　　1.TD抗原诱导的体液免疫应答

　　需要APC、T细胞和B细胞协同作用，并有多种分子参与应答过程。

　　(1)感应阶段

　　APC捕捉外来抗原并在胞浆溶酶体中降解成小分子多肽，以抗原肽-MHCⅡ类分子复合物形式表达在APC细胞表面，提呈给CD4+T细胞。

　　(2)反应阶段

　　包括CD4+T细胞和B细胞活化、增殖与分化。

　　CD4+T细胞活化需双信号，即抗原肽-MHCⅡ类分子与TCR结合产生第一活化信号;B7分子与CD28结合产生协同刺激(第二)信号。在双信号作用下，CD4+T细胞活化、释放IL-2、IFN-γ、TNF等细胞因子。B细胞活化的双信号是BCR与抗原分子、CD40与CD40L(CD4+T细胞)相互作用。在双信号及细胞因子作用下，B细胞活化、克隆增殖，并分化为Bm细胞和浆细胞。浆细胞合成分泌特异性抗体。

　　(3)效应阶段

　　体液免疫的生物学效应表现在：①阻断、中和作用：抗体分子和细菌或病毒结合后阻断细菌或病毒对细胞的粘附。抗体也可中和细菌外毒素的毒性作用。②调理作用：IgG可促进吞噬细胞对抗原性物质(包括细胞)的吞噬。③裂解细胞作用：细胞特异性抗体和细胞结合后激活补体可引起细胞的裂解。④抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用(ADCC)：IgG可在靶细胞和效应细胞间形成桥联，使靶细胞被表达IgGFc受体的杀伤细胞(NK细胞、巨噬细胞等)杀伤，此作用称为ADCC。⑤IgE可引起Ⅰ型变态反应。

　　2.TI抗原诱导的体液免疫应答

　　某些细菌的多糖、多聚蛋白质及脂多糖等在不需抗原特异性T细胞辅助的情况下可直接激活未致敏B细胞，这类抗原被称为胸腺非依赖性抗原(TI抗原)。TI-抗原通常刺激IgM类抗体的产生，不能诱导Ig类别转换、抗原亲和力成熟及记忆B细胞形成。TI-抗原可分成两类，即TI-1和TI-2。

　　(1)TI-1抗原诱导的免疫应答

　　TI-1抗原常被称为B细胞丝裂原。高浓度TI-1抗原可诱导多克隆B细胞增殖和分化;在低浓度时，只有其BCR能结合TI-1抗原的B细胞，才能在细胞表面浓缩足够量TI-1抗原，从而被激活而产生IgM类抗体。B细胞对TI-1抗原的应答在机体抵御某些胞外病原体感染时发挥重要作用。

　　(2)TI-2抗原诱导的免疫应答

　　TI-2抗原多属细菌胞壁与荚膜多糖成分，具有高度重复的结构，只能激活成熟B细胞。婴幼儿中B细胞多为不成熟B细胞，故不能有效产生抗TI-2抗原的抗体。

　　B细胞TI-2抗原的应答具有重要生理意义，如TI-2抗原可直接激活B细胞在无抗原特异性T细胞辅助的情况下产生抗细菌荚膜多糖的抗体，此抗体可被有荚的化脓菌，使之易被吞噬消化。

　　3.体液免疫应答的一般规律

　　(1)抗体产生的一般规律

　　初次应答和再次应答规律。初次应答是指抗原物质第一次进入机体时引起的免疫应答。特点是：①潜伏期长，需经较长潜伏期(1～2周)血清中才能出现抗体;②抗体效价低;③在体内维持时间短;④抗体以IgM为主;⑤抗体亲和力低。再次应答是指相同抗原物质再次进入机体所引起的免疫应答。特点是：①潜伏期短;②抗体效价高;③在体内维持时间长;④抗体以IgG为主，而IgM含量与初次应答相似;⑤抗体亲和力高。

　　(2)顺序规律

　　在免疫应答中，各类抗体产生的顺序是IgM、IgG、IgA、IgD和IgE。这与个体发育中Ig产生的顺序一致。

　　(3)意义

　　①预防接种及制备动物免疫血清时，指导制订最佳免疫方案。

　　②作临床血清学诊断时应动态观察抗体含量，结合病程做出正确评估。

　　③检出IgM作为早期诊断或宫内感染诊断指标之一。

　　☆☆☆☆☆考点3：T细胞介导的细胞免疫应答;

　　由细胞发挥效应清除异物的免疫即称细胞免疫应答。

　　1.T细胞活化中的双识别、双信号

　　(1)CD4+T细胞活化的双信号

　　①APC提呈的抗原肽MHCⅡ类分子与TCR-CD3复合受体结合，产生第一信号。其中TCR识别抗原肽，CD4分子识别MHCⅡ类分子，即双识别。②APC表面的B7分子与CD28结合产生的协同刺激信号。

　　(2)CD8+T细胞活化的双信号

　　①APC或靶细胞提呈的抗原肽-MHCⅠ类分子与TCR-CD3复合受体结合产生第一信号。其中TCR识别抗原肽，CD8分子识别MHCⅠ类分子，即双识别。②APC表面的B7分子与CD28分子结合产生协同刺激信号。

　　2.CD4+T细胞介导的免疫应答

　　在双信号和细胞因子作用下，CD4+Th1细胞活化、增殖、分化为记忆T细胞和效应Th1细胞。合成分泌IL-2、IFNγ、TNF等细胞因子。IL-2刺激CD4+Th细胞增殖分化，活化NK细胞和CD8+Tc细胞。TNF作用于血管内皮细胞使之表达粘附分子(ICAM-1等)，分泌IL-8和MCP-1。在粘附分子及趋化因子的作用下，血液中的中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞移行、粘附、外渗，在局部组织产生以淋巴细胞和单核细胞浸润为主的炎症反应。IFN-γ激活单核细胞的吞噬和杀伤功能，也激活NK细胞。活化的巨噬细胞是CD4+Th1细胞介导的免疫反应中清除抗原和引起炎性反应的主要效应细胞。

　　3.CD8+Tc细胞介导的细胞毒作用

　　Tc细胞杀伤的靶细胞是病毒感染的细胞和肿瘤细胞等。在双信号作用下，Tc细胞活化、增殖分化为记忆细胞和效应Tc细胞。效应Tc细胞通过双识别与靶细胞结合，触发Tc的杀伤作用。通过穿孔素、颗粒酶和Fas配体/Fas系统对靶细胞进行杀伤。

　　(1)穿孔素也称为成孔蛋白，存在于静止CD8+CTL的胞浆颗粒中。CD8+CTL活化后，穿孔素从颗粒中释放出来，插入靶细胞膜并发生多聚化，形成管状的多聚穿孔素。大量的水分子分通过管状的多聚穿孔素进入靶细胞内，使其发生渗透性溶解。

　　(2)颗粒酶是存在CD8+CTL细胞胞浆颗粒中的一类丝氨酸酯酶，具有核苷酸酶的活性，可引发靶细胞的凋亡。

　　(3)活化的CD8+CTL细胞表面高表达Fas配体(FasL)，FasL与靶细胞表面Fas结合可引起靶细胞的凋亡。

　　体内存在一类CD4+CTL，它们也参与对靶细胞的杀伤。

　　4.细胞免疫参与的免疫效应

　　(1)抗胞内寄生细菌感染，由CD4+Th1细胞介导的细胞免疫对抵御结核杆菌、布氏杆菌、麻风杆菌等胞内寄生菌的感染十分重要。

　　(2)抗肿瘤，CTL可裂解表达肿瘤抗原的肿瘤细胞。

　　(3)抗病毒，CD8+Tc细胞识别、裂解表达病毒抗原的细胞。

　　(4)同种移植排斥CD8+Tc细胞和CD4+Th1细胞介导的免疫反应可引起同种多移植物的排斥反应。

　　(5)引起迟发型超敏反应。

　　第11题

　　试题答案：C

　　第12题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点5：IgG的特性和功能;

　　IgG是四链单体，占血清Ig总量的75%，是血清中含量最高的Ig，四个亚类。主要由脾脏和淋巴结中的浆细胞产生，血清半衰期较长，约23天，故临床使用丙种球蛋白进行免疫治疗时，应以每2～3周注射一次为宜，广泛分布于细胞外液中。IgG是唯一通过胎盘的抗体，对防止新生儿感染起重要作用。IgG的功能有：

　　1.激活补体经典途径，介导溶菌和细胞毒作用;

　　2.介导ADCC效应;

　　3.调理吞噬作用;

　　4.结合SPA;

　　5.中和毒素和病毒。

　　在抗感染免疫尤其是再次免疫应答中发挥重要作用。IgG类自身抗体参与Ⅱ、Ⅲ型超敏反应。

　　第13题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：扩张型心肌病;

　　扩张型心肌病的主要特征是左心室或双心室扩大和心肌收缩功能减退，伴或不伴有充血性心力衰竭。常合并心律失常，男多于女，病死率较高，年死亡率25%～45%，猝死发生率30%。病因尚不明。

　　1.临床表现

　　起病缓慢，常见症状有：(1)极度疲劳、气促和呼吸困难、端坐呼吸、浮肿和肝大等充血性心力衰竭症状和体征。(2)部分病人发生栓塞或猝死。主要体征为：心脏扩大，奔马律，常合并各种类型心律失常。心肌炎可以演化为心肌病。

　　2.X线和超声心动图检查

　　(1)胸部X线检查：心脏阴影明显增大，心胸比例在50%以上。常有肺淤血。

　　(2)超声心动图：早期心腔轻度扩大。后期各腔室均增大，以左心房和左室心扩大明显，室壁运动弥漫性减弱，左室射血分数明显减低。二、三尖瓣本身并无病变，但显示关闭不全，彩色多普勒显示二、三尖瓣反流。

　　3.诊断和鉴别诊断

　　无特异性诊断指标。临床看到心脏扩大、心律失常和充血性心力衰竭的患者，如超声心动图证实有心室腔扩大与室壁弥漫性搏动减弱即应想到本病的可能。同时应该除外病因明确的器质性心脏病如心肌炎、风心病、冠心病、先天性心血管病以及各种继发性心肌病。冠状动脉造影有助于与缺血性心肌病相鉴别。

　　4.治疗措施

　　无特殊的治疗方法。治疗原则是针对心力衰竭和各种心律失常。一般是限制体力活动，低盐饮食，应用血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、利尿剂和小剂量洋地黄等综合措施，治疗扩张型心肌病的心力衰竭收到较好效果。对于重症的晚期患者合并左束支传导阻滞者，可以植入双腔或三腔起搏器，改善心脏功能，缓解症状。严重心肌病晚期并且内科治疗无效者可行心脏移植术。

　　第14题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点9：慢性粒细胞白血病(CML)典型病例的临床特点及Ph染色体和分子生物学标记;

　　1.典型病例的临床特点

　　CML是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病。其临床特点有：

　　(1)起病缓慢，常因健康检查或因其它疾病就医而被发现。主要症状为乏力、消瘦、多汗及因脾大引起的左上腹不适等。

　　(2)脾明显肿大，常呈巨脾。

　　(3)周围血细胞明显增多，存在分类异常及原始细胞。

　　(4)骨髓象呈显著增生或极度增生，以中性中幼粒、晚幼粒及杆状核粒细胞居多，而原粒加早幼粒<10%。

　　(5)中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)活性显著降低或呈阴性反应。

　　(6)血细胞中出现Ph染色体，分子生物学检查可见BCR-ABL基因。

　　2.Ph染色体和分子生物学标记

　　90%以上的CML细胞中出现Ph染色体，显带分析为t(9，22)(q34，q11)。分子生物学标记9号染色体长臂上C-ABL原癌基因易位至22号染色体长臂的短裂点集中区(BCR)形成BCR-ABL融合基因，其编码的蛋白具有酪氨酸激酶活性，导致CML的发生。

　　☆☆☆☆☆考点10：慢性粒细胞白血病的临床分期;

　　1.慢性期

　　患者有乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的症状，由于脾大而自觉左上腹坠胀感，并且会随病情发展而增大。肝肿大者较少见，部分患者有胸骨中下段压痛，当白细胞极度增高时，可发生“白细胞淤滞症”。一般持续1～4年。

　　2.加速期

　　常有发热、虚弱、进行性体重下降、骨骼疼痛，逐渐出现贫血和出血、脾进行性肿大、对原来治疗有效的药物无效。AP可维持几月-数年。

　　3.急变期

　　为CML的终末期，临床表现与AL类似。多为急粒变，少数为急淋变和急单变，偶有巨核细胞及红细胞等的急性变。急性变后往往在数月内死亡。

　　第15题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点10：三叉神经;

　　1.解剖生理

　　(1)感觉：头面部不同部位的皮肤、粘膜→眼支(海绵窦、眶上裂)，上颌支(圆孔)，下颌支(卵圆孔)触、痛、温度觉纤维→三叉神经半月节→脑桥→感觉主核(触觉纤维)、三叉神经脊束核(痛、温度觉纤维)→交叉至对侧形成三叉丘系→丘脑腹后内，侧核→内囊后肢→终止于大脑皮质中央后回感觉中枢的下1/3部。

　　(2)运动：脑桥的三叉神经运动核发出纤维→穿出脑桥→三叉神经→卵圆孔穿出颅腔→融合于下颌支内，支配咀嚼肌(咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌)、鼓膜张肌等。运动核接受双侧皮质延髓束支配。

　　2.临床表现

　　眼支受损时表现为眼裂以上感觉障碍，角膜反射消失;上颌支受损时表现为眼裂与口角之间面颊部感觉障碍;下颌支受损时表现为口角以下下颌处感觉减退，并有咀嚼肌瘫痪，张口时下颌向病侧偏斜。核性损害可只影响感觉或运动，按感觉主核或脊束核的不同，可产生触觉或痛温觉障碍，可呈现分离性感觉障碍;脊束核损害呈现面部洋葱皮样疼温觉障碍，脑桥部损害感觉障碍位于口鼻周围，而延髓下端损害时感觉减退位于面部外周，不同于周围支损伤的条带样分布。丘脑、内囊及皮层病变产生对侧面部感觉障碍。

　　第16题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点1：休克的临床表现;

　　根据休克的病程演变，可将其分为两个阶段，即休克代偿期和休克抑制期，或称休克早期和休克期。

　　1.休克代偿期

　　在休克早期，当有效循环血容量的降低在20%(800ml)以下时，机体可通过提高中枢神经兴奋性、刺激交感-肾上腺轴的活动代偿循环血容量的减少。临床上，病人表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、面色苍白、手足湿冷、心率加速、过度换气等。血压正常或稍高，反映小动脉收缩情况的舒张压升高，故脉压缩小。尿量正常或减少。若处理及时、得当，休克可得到纠正。否则病情继续发展，便进入休克抑制期。

　　2.休克抑制期

　　病人神志淡漠、反应迟钝，甚至可出现神志不清或昏迷，口唇肢端发绀，出冷汗、脉搏细速、血压下降、脉压更缩小。严重时，全身皮肤、粘膜明显发绀，四肢冰冷，脉搏摸不清，血压测不出，尿少甚至无尿。还可有代谢性酸中毒表现。若皮肤、粘膜出现淤斑或消化道出血，表示病情已发展到弥散性血管内凝血阶段。若出现进行性呼吸困难、脉速、烦躁、发绀或咳出粉红色痰，动脉血氧分压降至8kPa(60mmHg)以下，当吸入大量氧也不能改善症状和提高氧分压时，常提示急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的存在。

　　上述休克不同病程阶段的临床表现详见下表：

　　由于病理生理变化的特点，感染性休克可按其血流动力学的变化和分成高排低阻型(高动力型)和低排高阻型(低动力型)两种类型，其临床表现各有特点，详见下表：

　　其中以低排高阻型多见，其血管反应以收缩为主，临床表现皮肤苍白、湿冷、甚至有发绀、尿少或无尿，故此型休克又称为冷休克。而在低阻力型中，血管反应以扩张为主，故皮肤温暖、干燥、色红、尿量不减，故此型又称为暖休克。而过度换气在此两种类型的感染性休克中，均出现较早。

　　第17题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆考点1：手术的分类;

　　手术前准备和手术后处理又称围手术处理，是保证手术成功的重要治疗过程，是防止并发症发生及促进病人早日康复的重要措施。

　　手术前准备与病人疾病的轻重缓急以及病人的局部和全身状态有密切关系。病人的手术可分为3种：

　　1.择期手术

　　是指应在充分准备后进行的手术，如溃疡病的胃大部切除术;

　　2.限期手术

　　是手术时间可以选择，但需在一定时间内实施，不宜久拖的手术，如恶性肿瘤的手术;

　　3.急症手术

　　是病情危急，需紧急实施，以抢救病人生命的手术，如脾破裂手术、胸腹腔内大血管破裂修补手术等。病人的局部及全身状态分为耐受力良好和耐受力不良两种。

　　第18题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆考点3：手术前的特殊准备;

　　针对耐受力不良的病人，不仅要做好一般准备，还要根据各种特殊情况做好其他准备，以适应手术和手术后的过程。

　　1.营养不良

　　营养不良病人蛋白质缺乏，耐受失血和休克等的能力降低，易引起组织水肿，影响愈合，且易并发严重感染，应在手术前予以纠正，达到氮正平衡状态。

　　2.高血压

　　病人血压在21.3/13.3kPa(160/100mmHg)以上时，可能在诱导麻醉或手术时出现脑血管意外或急性心力衰竭危险，故应在手术前应用降压药，但硬膜外麻醉和全身麻醉可使血压有所降低，故可将血压降到略高于正常血压的程度。

　　3.心脏病

　　心脏病人的手术死亡率较一般病人高2.8倍，故应做好充分准备。心脏病的类型不同，其耐受力也各不相同，详见下表：

　　手术前准备的注意事项：①长期使用低盐饮食和利尿药物、水和电解质失调的病人，手术前需纠正;②贫血病人携氧能力差，手术前应少量多次输血矫正;③有心律失常者，根据不同原因区别对待。对偶发室性期外收缩，一般无需特别处理，如有心房颤动伴心室率增快达100次/分以上者，可给以西地兰静注或口服普萘洛尔(心得安)。老年人有冠心病者，如出现心动过缓、心室率在50次/分以下者，手术前可给阿托品注射;④急性心肌梗死病人，6个月内不施行择期手术。心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3～4周后再施行手术。

　　4.呼吸功能障碍

　　呼吸功能不全主要指稍微活动就发生呼吸困难者。哮喘和肺气肿是最常见的严重的慢性阻塞性肺功能不全疾病。换气功能不足者，应做血气分析和肺功能检查，对严重肺功能不全者，尤其伴有感染者，必须得到控制方可手术。

　　术前准备：①停止吸烟2周，鼓励病人深呼吸和咳嗽;②应用麻黄素、氨茶碱或异丙基肾上腺素雾化吸入;③痰液粘稠的病人，还可采用蒸气吸入、口服氯化铵或碘化钾。经常咯脓痰的病人，手术前3～5天开始应用抗菌药物，并作体位引流;④经常发作哮喘的病人，可给口服地塞米松;⑤麻醉前给药量要适量，以免抑制呼吸，造成排痰困难，例如不用吗啡。

　　5.肝脏疾病

　　最常见的是肝炎和肝硬化。肝轻度损害，不影响手术耐受力;肝功损害较严重或濒于失代偿者，手术耐受力显著削弱。必须经过长时间严格准备，方可施行择期手术;肝功能严重损害，表现有明显营养不良、腹水、黄疸者，一般不宜施行任何手术。急性肝炎病人，除急症手术外，多不宜施行手术。但多数有肝损害的病人，经过治疗多有明显改善，故有肝病病人，均应行保肝治疗后方可进行手术。

　　6.肾脏疾病

　　凡有肾病者，均应进行肾功能检查员，肾功能损害程度详见下表：

　　肾功能损害程度越重，手术耐受力越差。轻、中度肾功能损害者，经过内科处理，都能较好的耐受手术;重度肾功能损害者，只要在有效的透析疗法处理下，仍然能相当安全地耐受手术。

　　7.肾上腺皮质功能不足

　　除慢性肾上腺皮质不足病人外，凡是正在应用或在6～12个月内曾应用激素治疗超过1～2周者，可在手术前2日开始改为氢化可的松静滴，每日100mg，手术当日给300mg，手术后每日100～200mg，直至手术应激过去后，便可停用。

　　8.糖尿病

　　此种病人手术耐受力差，手术前应适当控制血糖，纠正体液和酸碱平衡失调，改善营养状态。凡施行有感染可能的手术，术前都应使用抗菌药物。施行大手术前，要将病人血糖稳定于轻度升高状态(5.6～11.2mmol/L)、尿糖+～++。如果病人应用降糖药物或长效胰岛素，均改为胰岛素。手术后胰岛素用量可据每4～6小时尿糖测定结果给予。还应注意有无糖尿病并发症的发生，严重糖尿病病人应监测尿酮体;注意自主神经病变引起的胃瘫;注意足部检查，有阳性发现者，应注意加强足部护理;还应注意有无皮肤破溃或感染及有无动脉硬化导致的心、脑、肾病变。

　　第19题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆考点15：破伤风;

　　1.临床表现

　　破伤风是由一种革兰阳性厌氧性芽胞杆菌棗破伤风杆菌侵入人体伤口，生长繁殖，产生毒素而引起的急性特异性感染。

　　(1)潜伏期：平均为6～12日，亦有伤后1～2日发病。

　　(2)前驱期：乏力、头晕、头痛，咬肌紧张酸胀，烦躁不安等。

　　(3)发作期：12～24小时后出现典型的肌强烈收缩，初为咬肌，以后依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。出现牙关紧闭，“苦笑面容”，躯干呈角弓反张状，肢体可出现屈膝、弯肘、半握拳姿态。在持续紧张收缩的基础上，任何光线、声响、震动或触碰，均能诱发全身肌群的痉挛和抽搐。每次发作持续数秒至数分钟，病人面色发绀，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，头频繁后仰，四肢抽搐不止，全身大汗，非常痛苦。强烈的肌痉挛，可造成肌断裂、骨折、尿潴留;持续性呼吸肌群和膈肌痉挛，可造成呼吸停止，及至死亡。病人神志始终清楚。易发生的并发症有窒息、肺部感染、酸中毒和循环衰竭。

　　2.诊断

　　根据受伤史和临床表现，一般可做出诊断，对于仅有前驱症状的病人要密切观察。应与下列疾病鉴别：

　　(1)化脓性脑膜炎：有颈项强直与角弓反张等症状，但无阵发性痉挛。脑脊液压力增高，白细胞计数增多。

　　(2)狂犬病：有被疯狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主，听见水声或看见水，咽肌立即发生痉挛、剧痛、不能喝水。

　　(3)下颌关节炎、子痫、癔病。

　　3.预防

　　破伤风是可以预防的，最可靠的方法是注射破伤风类毒素。

　　(1)自动免疫：应用类毒素注射，以获得自动免疫。我国对小儿推行包括破伤风在内的有计划的混合疫苗注射。凡在十年内做过自动免疫者，伤后仅需注射类毒素0.5ml，即可预防破伤风。

　　(2)被动免疫：对未注射类毒素者遇有细而深的刺伤;开放性损伤与烧伤;污染明显的伤口;处理不当的损伤再次手术时，均可注射破伤风抗毒素(TAT)1500～3000U，必要时可在1周后追加注射一次量。

　　(3)正确处理伤口：及时彻底清创，清除异物和无活力组织，切开死腔，敞开伤口，充分引流，火器伤口一般不予缝合。有污染的伤口要用3%过氧化氢溶液冲洗。

　　4.综合治疗措施

　　(1)清除毒素来源：有伤口者，需在控制痉挛下，彻底清创，敞开并引流伤口，用3%过氧化氢或1：1000高锰酸钾溶液冲洗与湿敷。

　　(2)使用破伤风抗毒素中和游离的毒素：一般用抗毒素(TAT)1万～6万U分别由肌肉注射与静脉滴入，可加入5%葡萄糖溶液内，由静脉缓慢滴入。如用人体破伤风免疫球蛋白一般只需注射一次，剂量为3000U～6000U。

　　(3)控制和解除痉挛：保持环境安静，避免刺激。轻者可用镇静剂与安眠药物，安定5mg口服或10mg静脉注射，每日3～4次。也可用巴比妥钠0.1g～0.2g，肌肉注射或10%水合氯醛20～40ml直肠灌注，每日3次。重者可用氯丙嗪50mg～100mg，加入5%葡萄糖溶液250ml经静脉缓慢滴注，每日4次。对严重的抽搐还可用硫喷妥钠、副醛或肌肉松驰剂。

　　(4)防治并发症：维持水、电解质平衡，放置胃管进行管饲或全胃肠外营养。防治呼吸系统等其他部位的感染可用青霉素80万～100万U肌肉注射，每4～6小时一次，还可以抑制破伤风杆菌。还注意保持呼吸道通畅。

　　(5)全身支持疗法：给予营养补充，以维持足够热量、水分、电解质和维生素，防止水、电解质及酸碱平衡。

　　第20题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：腹部闭合性损伤的诊断要点、主要辅助诊断方法;

　　1.开放性损伤的诊断

　　要慎重考虑是否为穿透伤，要注意：

　　(1)穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴。

　　(2)有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除内脏损伤的可能。

　　(3)穿透伤的入、出口与伤道不一定呈一直线。

　　(4)伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。

　　2.闭合性损伤的诊断

　　由于此类内脏损伤绝大多数需要早期手术治疗，因此要认真考虑内脏是否受损伤、何种脏器受损伤、是否为多发性损伤。通过详细了解病史、全面而有重点的体格检查以及必要的化验检查，如发现下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤：

　　(1)早期出现休克征象者(尤其是出血性休克)。

　　(2)有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等消化道症状者。

　　(3)有明显腹膜刺激征者。

　　(4)有气腹表现者。

　　(5)腹部出现移动性浊音者。

　　(6)有便血、呕血或尿血者。

　　(7)直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。

　　3.主要辅助诊断疗法

　　(1)诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：是比较理想的辅助诊断措施，阳性率可达90%以上。腹腔穿刺抽到液体后，应观察其液体性状(血液、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁或尿液)，借以推断哪类脏器受损。肉眼观察不能肯定其性质时，应做相应的化验检查。抽不到液体并不能完全排除内脏损伤的可能性，必要时可行腹腔灌洗术。腹腔灌洗术的方法：在腹中线上取穿刺点，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管置入腹腔。将500～1000ml生理盐水缓缓流入腹腔。当液体流完或伤者感觉腹胀时，把瓶放正，转至床面下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。灌洗后取瓶中液体进行肉眼或显微镜下检查，必要时涂片、培养或测定淀粉酶含量。此法对腹内少量出血者比一般诊断性穿刺术更为可靠，有利于早期诊断并提高确诊率。

　　检查结果符合以下任何一项，即属阳性：①灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液;②显微镜下红细胞计数超过100×109/L或白细胞计数超过0.5×109/L;③淀粉酶超过100Somogyi单位;④灌洗液中发现细菌者。腹腔穿刺术和腹腔灌洗术不仅阳性率高，且有在床旁进行而不必搬动伤者的优点，故对伤者较重者尤为适用。

　　(2)X线检查：胸腹部X线检查可观察到膈下积气、腹内积液以及某些脏器的大小、形态和位置的改变。这些对腹内脏器损伤的诊断有一定帮助。有条件而病情允许时可行选择性动脉造影或CT检查。行X线检查应注意在伤情平稳、发展缓慢时进行，处于休克状态者应限制过多搬动。

　　(3)B型超声检查：可探测某些内脏的外形和大小，并测知腹腔内是否有积液，损伤所致肝、脾实质内血肿的存在和演变，既方便，又可靠。

　　第21题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：化脓性关节炎;

　　化脓性关节炎为关节内化脓性感染，多见于儿童，好发与髋、膝关节。其病理过程可分为：浆液性渗出期;浆液纤维素性渗出期;脓性渗出期。

　　1.诊断

　　化脓性关节炎根据全身与局部症状和体征，一般不难诊断X线表现出现较迟，不能作为诊断依据。根据穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值，应作白细胞计数、分类、涂片染色找病菌。化脓性关节炎通常需与关节结核、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎、痛风等作鉴别诊断。

　　2.治疗

　　(1)早期足量全身使用抗生素：原则同急性骨髓炎。

　　(2)关节腔内注射抗生素：每天作一次关节穿刺，抽出关节液后，注入抗生素。如果抽出液逐渐变清，而局部症状和体征缓解，说明治疗有效，可继续使用，直至关节积液消失，体温正常。如果抽出液变得更为混浊，甚至成为脓性，应采用灌洗疗法或切开引流。

　　(3)关节腔灌洗：适用与表浅的大关节。如膝关节，先在膝关节两侧穿刺，经穿刺套管放入两根管子，一根为灌注管，另一根为引流管。

　　(4)关节切开引流：适用较深的大关节，穿刺插管难以成功的部位，如髋关节，应该及时切开引流术。

　　(5)功能锻炼：为防止关节内粘连，尽可能保留关节功能，可作持续关节被动活动(CPM)，一般在3周后即鼓励病人作主动运动，如缺乏持续被动活动装置，可将患肢用皮牵引或石膏固定，以防止或纠正关节挛缩。

　　(6)择期手术矫形：晚期病例例如关节强直于非功能位或陈旧性病理性脱位者，可行手术矫形。

　　☆☆☆☆☆考点6：骨与关节结核;

　　骨与关节结核是一种继发性病变，约90%继发于肺结核，少数继发于消化道结核或淋巴结核。骨与关节结核包括骨结核、滑膜结核和全关节结核。

　　1.临床表现

　　骨与关节结核发病缓慢。初有低热、盗汗、倦怠、食欲减退、贫血和体重减轻，多为单发。早期常有轻度肿胀、疼痛与压痛。稍晚关节呈梭形肿胀，功能障碍和肌萎缩。脓肿常局限于病灶附近，一般没有红、热，故称冷脓肿或寒性脓肿。病灶发生混合感染后，局部炎性反应明显，全身中毒反应加剧。实验室检查有轻度贫血、血沉在活动期一般都加快。脓液中结核杆菌培养阳性率为70%左右。

　　X线摄片诊断非常重要，软组织内有脓肿阴影，骨干结核常显示骨干周围有密度增高的层状骨膜增生。全关节结核则显示软骨下有骨质破坏，关节面模糊，关节间隙变窄或小的死骨阴影。有些病例X线片表现有关节脱位、半脱位或病理性骨折。

　　2.诊断

　　根据病史、症状、体征、实验室和X线检查，除单纯滑膜结核外，一般都能作出比较正确的诊断。本病须与类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、化脓性关节炎、化脓性骨髓炎及骨肿瘤相鉴别。

　　3.治疗原则

　　骨与关节结核是全身性感染的局部表现。治疗时应整体与局部兼顾。

　　(1)全身治疗：包括休息、营养及支持疗法，对贫血患者可间断输血，合理应用抗结核药物。

　　(2)局部治疗：包括局部制动、脓肿穿刺、局部注射抗结核药物和手术治疗。若全身情况好转，可进行病灶清除术。适应证有：①任何部位的骨关节结核、有明显死骨或较大脓肿不易自行吸收者;②窦道流脓经久不愈者;③单纯骨结核或滑膜结核经药物治疗未能控制，即将发展成全关节结核者;④病灶清除术应做好术前准备：抗结核药物至少要在术前应用2周;积极增强体力;对凝血功能较差的病人，应在术前给予维生素K和安络血等药物;因混合感染而体温升高的病人不宜作大范围的病灶清除手术。

　　判断结核病变是否治愈的标准为：①全身情况良好，体温正常，食欲好，血沉正常;②局部无明显症状，无脓肿或窦道;③X线片显示脓肿消失或钙化，无死骨或已被吸收替代。骨质疏松好转，病灶边缘轮廓清晰或关节已融合。符合上述三项表示病变已静止;④起床活动一年或参加工作半年后仍能保持以上三项指标者表示已基本治愈。

　　第22题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆考点2：精索静脉曲张;

　　精索静脉曲张是指精索内蔓状静脉丛的异常延长、扩张和迂曲。多见于青壮年，发病率约男性人群的10%～15%。以左侧发病为多。

　　1.病因

　　(1)解剖结构因素：左侧精索内静脉回流受压或回流阻力增加。①左侧精索内静脉呈直角注入左肾静脉，血液回流不畅;②左侧精索内静脉位于乙状结肠后面，回流受压。

　　(2)静脉发育不全：①左侧精索内静脉入左肾静脉入口处的瓣膜发育不全，不能阻断静脉血液逆流;②静脉壁的平滑肌或弹力纤维薄弱。

　　(3)肿瘤压迫精索内静脉。

　　2.临床表现

　　(1)病变轻者可无症状。

　　(2)阴囊下坠和胀痛：多在久站、过多行走或体力劳动后发生，平卧消失。

　　(3)精索静脉曲张：血管扩张淤血，局部温度升高，睾丸组织内CO2蓄积，血内儿茶酚胺、皮质醇、前列腺素的浓度增高，影响睾丸的生精功能。两侧睾丸静脉系统间吻合支，一侧精索静脉曲张也可引起对侧睾丸的生精功能减弱而影响生育功能。

　　3.诊断

　　(1)上述临床表现。

　　(2)体格检查

　　①病人站立时可扪及病变侧精索内静脉呈蚯蚓团块状，严重时阴囊皮肤和大腿内侧浅静脉均有扩张，平卧时立即消失。如不消失，应仔细检查该侧有无腹膜后肿瘤或肾癌引起的肾静脉癌栓形成。

　　②轻者局部体征不明显，可作Valsalva试验：即嘱病人站立，用屏气增加腹压，血流回流受阻，显现曲张静脉。

　　③多普勒超声检查：可测定曲张静脉的内径及有无血液反流。

　　4.治疗

　　(1)穿弹力裤或阴囊拖带：适用于无症状或症状轻者。

　　(2)手术

　　①适应证：症状较重，精索静脉曲张伴有精子异常的男性不育症患者。

　　②手术方法：高位结扎术：高位或腹腔镜下在腹膜后内环上方结扎曲张的精索内静脉;曲张静脉切除术：高位结扎后切除曲张的静脉;③精索静脉与腹壁深静脉分流术。

　　第23题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：首次产前检查;

　　应详细询问病史，进行较全面的全身检查、产科检查及必要的辅助检查。

　　1.病史

　　(1)年龄：年龄过小容易发生难产;35岁以上的初孕妇容易并发子癎前期、产力异常等。

　　(2)职业：如接触有毒物质的孕妇，应检测血常规及肝功能。

　　(3)推算预产期：推算方法是按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7。若孕妇仅记住阴历末次月经第一日，应由医师为其换算成阳历，再推算预产期。必须指出，实际分娩日期与推算的预产期，可以相差1～2周。若孕妇记不清末次月经日期或于哺乳期无月经来潮而受孕者，可根据早孕反应开始出现的时间、胎动开始时间、手测子宫底高度、尺测子宫长度加以估计。

　　(4)月经史及既往孕产史：月经周期延长者的预产期需相应推迟。经产妇应了解有无难产史、死胎死产史、分娩方式及有无产后出血史，了解新生儿出生时情况。

　　(5)既往史及手术史：着重了解有无高血压、心脏病、糖尿病、结核病、血液病、肝，肾疾病、骨软化症等和作过何种手术。

　　(6)本次妊娠过程了解妊娠早期有无病毒感染及用药史;妊娠晚期有无阴道流血、头痛、眼花、心悸、气短、下肢浮肿等症状。

　　(7)家庭史：询问家族有无高血压、双胎妊娠及其它遗传性疾病。

　　(8)配偶健康状况。

　　2.全身检查

　　3.产科检查：包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛门检查。

　　(1)腹部检查

　　视诊：注意腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等。

　　触诊：注意腹壁肌的紧张度，有无腹直肌分离，并注意羊水的多少及子宫肌的敏感程度。用四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。

　　听诊：胎心音在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时，胎心音在脐右(左)下方;臀先露时，胎心音在脐右(左)上方;肩先露时，胎心音在靠近脐部下方听得最清楚。

　　(2)骨盆测量：包括骨盆外测量和骨盆内测量。

　　①骨盆外测量

　　髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为23～26cm。

　　髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25～28cm。以上两径线可以间接推测骨盆横径的长度。

　　粗隆间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两股骨粗隆外缘的距离，正常值为28～31cm。此径线可以间接推测中骨盆横径的长度。

　　骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲。测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18～20cm。第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角，或相当于髂嵴后联线中点下1.5cm。此径线可以间接推测骨盆入口前后径的长度，是骨盆外测量中最重要的径线。骶耻外径值与骨质厚薄相关，测得的骶耻外径值减去1/2尺桡周径(指围绕右侧尺骨茎突及桡骨茎突测得的前臂下端的周径)值，即相当于骨盆入口前后径值。

　　坐骨结节间径或称出口横径：孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双生抱双膝。测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值8.5～9.5cm。也可用检查者的拳头测量，若其间能容纳成人手拳，则大于8.5cm即属正常。此径线直接测出骨盆出口横径的长度。若此径值小于8cm时，应测量出口后矢状径。

　　出口后矢状径：为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。正常值为8～9cm。出口后矢状径径值与坐骨结节间径值之和>15cm，表明骨盆出口无明显狭窄。

　　耻骨弓角度：正常值为90°，小于80°为不正常。此角度可以反映骨盆出口横径的宽度。

　　②骨盆内测量

　　对角径：为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5～13cm，此值减去1.5～2cm，即为骨盆入口前后径的长度，又称真结合径。真结合径正常值约为11cm。若测量时，阴道内的中指尖触不到骶岬，表示对角径值〉12.5cm。测量时期以妊娠24～36周、阴道较松软时进行为宜。

　　坐骨棘间径：测量两坐骨棘间的距离，正常值约为10cm。

　　坐骨切迹宽度：代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。若能容纳3横指(5.5～6cm)为正常，否则属中骨盆狭窄。

　　(3)阴道检查：孕妇于妊娠早期初诊，均应行双合诊已如前述.若于妊娠24周以后进行首次检查，应同时测量对角径、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度。于妊娠最后一个月内以及临产后，则应避免不必要的阴道检查。

　　(4)肛诊：可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度，还可以结合肛诊测得出口后矢状径。

　　4.辅助检查：除常规检查血象、血型及尿常规，还应根据具体情况作下列检查：

　　(1)妊娠期出现并发症者，按需要查肝功能、血液化学、电解质测定以及X线胸透、心电图、乙型肝炎抗原抗体等项检查。

　　(2)胎位不清、听不清胎心者，应行B型超声检查。

　　(3)有死胎死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病者，应检测孕妇血甲胎蛋白值、羊水细胞培养行染色体核型分析等。

　　第24题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点12：人工流产;

　　人工流产术是指妊娠14周以内，因疾病、防止先天性畸形儿出生、遗传病及非法妊娠等原因而采用人工终止妊娠的手术。人工流产术按照受孕时间的长短，可分为负压吸引术(孕6～10周)和钳刮术(孕11～14周)。

　　1.负压吸引术

　　(1)适应证：妊娠6～10周内要求终止妊娠而无禁忌证者，患有心脏病、心力衰竭史、慢性肾炎等疾病不宜继续妊娠者。

　　(2)禁忌证：生殖道炎症，盆腔炎，各种急性病或急性传染病，心力衰竭、高血压伴有自觉症状，结核病急性期，高热，严重贫血等，手术当日两次体温在37.5℃以上者。

　　2.钳刮术

　　钳刮术指用机械方法或药物扩张宫颈，钳取胎儿及胎盘的手术，适用于终止11～14周妊娠，因胎儿较大，容易造成并发症如出血多、宫颈裂伤、子宫穿孔、流产不全等，应当尽量避免大月份钳刮术。

　　3.并发症

　　(1)人工流产综合反应：在术中或术毕时，部分病人出现心动过缓、心律不齐、血压下降、面色苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓，严重者甚至出现昏厥、抽搐等迷走神经虚脱的症状。大多数停止手术后逐渐恢复。预防及处理的方法：术时操作要轻柔，负压要适当、扩张宫颈时，不宜过快或用力过猛。阿托品0.5～1mg术前静脉注射，有一定效果，不宜作为常规注射。

　　(2)吸宫不全：指人工流产术后部分胎盘残留，也可能有部分胎儿残留。术后阴道流血超过10日，血量过多，或流血停止后又有多量流血，应考虑为吸宫不全，B型超声检查有助于诊断。若无明显感染征象，应尽早行刮宫术，刮出物送病理检查，术后用抗生素预防感染，若同时伴有感染，应在控制感染后行刮宫术。

　　(3)生殖系统感染：可发生急性子宫内膜炎，偶有急性输卵管炎、盆腔炎等，术后应预防感染，应用抗生素，可口服或静脉给药。

　　(4)子宫穿孔：是手术流产严重的并发症之一。可由各种手术器械引起，当器械进入官腔探不到宫底部时，提示子宫穿孔。如为吸管或胎盘钳穿孔，有时可将腹腔内组织吸出或钳出。妊娠物已清除，穿孔小，无明显并发症，应当立即停止手术，并给予注射子宫收缩剂，为防止感染，应使用抗生素，住院严密观察。确诊宫内有妊娠残留物，应纠正子宫位置后，由有经验医生避开穿孔部位，或在腹腔镜帮助下完成手术，也可应用宫缩剂后，改在10日内再行钳刮术。如穿孔裂孔较大，为吸管、刮匙、胎盘钳所造成，难以排除内脏损伤，应剖腹探查，根据损伤情况做相应的处理。

　　(5)宫腔粘连：发生粘连部位主要在子宫颈管，单纯子宫腔粘连少见，且多为不完全粘连。官腔粘连阻断经血排出可造成闭经和周期性腹痛。处理：用探针或小号扩张器慢慢扩张宫颈内口，做扇形钝性分离粘连，使经血排出，腹痛迅速缓解。子宫腔粘连分离术后，官腔可置IUD，也可加用性激素人工周期疗法2～3个月，使子宫内膜逐渐恢复。

　　(6)漏吸：术时未吸出胚胎及胎盘绒毛，应复查子宫位置、大小及形状，并重新探查宫腔，及时发现问题而解决，吸出组织送病理检查，排除宫外孕可能。确属漏吸，应再次行负压吸引术。

　　(7)术中出血：妊娠月份较大时，因子宫较大，常常子宫收缩欠佳，出血量多。可在扩张宫颈后，宫颈注射缩宫素，并尽快钳取或吸取胎盘及胎体，吸管过细或胶管过软时应及时更换。

　　(8)羊水栓塞：偶可发生在人工流产钳刮术，宫颈损伤、胎盘剥离使血窦开放，为羊水进入创造了条件，此时应用缩宫素更可促使羊水栓塞的发生。妊娠早、中期时羊水含细胞等有形物较少，即使并发羊水栓塞，其症状及严重性不如晚期妊娠发病凶猛。

　　第25题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点1：21-三体综合征及其临床表现;

　　1.21-三体综合征(又称先天愚型或Down综合征)属常染色体畸变，是染色体病中最常见的一种，母亲年龄愈大，本病的发生率愈高。

　　2.临床表现

　　21-三体征患儿的主要特征为智能低下，体格发育迟缓，特殊面容。

　　智能低下：所有患儿均有不同程度的智能低下，体格发育迟缓，特殊面容。

　　体格发育迟缓：身材矮小，头围小，骨龄落后于年龄，出牙延迟且常错位。运动发育和性发育延迟。四肢短，手指粗短，小指向内弯曲。

　　特殊面容：眼距宽，眼裂小，眼外侧上斜。鼻根低平，外耳小，硬腭窄小，舌常伸出口外，流涎多。

　　肌张力低下，韧带松弛，关节可过度弯曲。

　　皮肤纹理特征：通贯手，atd角增大;第4、5指桡箕增多;脚拇趾球胫侧弓形纹，第5趾只有一条指褶纹。

　　其他：可伴有其他畸形。如约50%的患儿伴有先天性心脏病、易患各种感染、白血病的发生率较正常儿增高、性发育延迟、先天性甲状腺功能减低症发生率增高等。

　　第26题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点10：急性风湿病的治疗和预防;

　　1.休息

　　急性风湿热患儿需卧床休息至少2周，密切观察有无心脏受损的表现。若有心脏炎，应绝对卧床休息4周，待症状控制后逐渐起床活动。若伴心力衰竭，则应在心功能恢复后3～4周方能起床活动。

　　2.消除链球菌感染

　　肌注青霉素60～80万U，日二次，不少于2周。对青霉素过敏者可改用红霉素，剂量为每日30～50mg/kg分4次口服。

　　3.抗风湿热治疗

　　(1)阿司匹林

　　每日80～100mg/kg，分次口服，两周后减为每天75mg/kg，持续4～6周。阿司匹林的副作用有恶心、呕吐、消化道出血、肝功能损害等，副作用严重时可考虑停药或改用激素。最好能测定阿司匹林血浓 ，使之维持在20～25mg/dl为宜。该药对控制全身症状和关节炎的效果尤为明显。

　　(2)肾上腺皮质激素

　　泼尼松日用量2mg/kg，分次口服。2～4周后减量，总疗程8～12周。肾上腺皮质激素的作用较阿司匹林强而迅速，用于阿司匹林不能控制的全身症状和有心脏损害者。极度严重的心脏炎伴心力衰竭时可采用大剂量甲基泼尼松龙10～20mg/kg，每日1次，视病情连用2～3天，多可控制心脏炎症，心力衰竭也随之缓解。

　　4.充血性心力衰竭的治疗

　　凡发生心力衰竭者，均视为风湿热活动伴严重心脏炎，应即刻给予肾上腺皮质激素治疗。并可使用强心剂，宜用快速制剂，剂量偏小，不必洋地黄化，不宜维持给药，以防洋地黄中毒。同时应用吸氧、利尿及低盐饮食。

　　5.舞蹈病的治疗

　　本症有自限性，尚无特效治疗，仅采用支持及对症处理，可给予镇静剂。

　　6.预防

　　(1)改善生活环境，增强体质减少链球菌咽峡炎的发生。

　　(2)早期诊断和治疗链球菌咽峡炎，一旦确诊应及早给予青霉素肌注10天。

　　(3)确诊风湿热后，应长期使用抗菌药物预防链球菌咽峡炎。长效青霉素120万U每月肌注1次为首选方案。对青霉素过敏者可选用红霉素或其他敏感抗菌药物。

　　第27题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点5：小儿腹泻病的临床表现;

　　连续病程在2周以内的腹泻为急性腹泻，病程2周～2月为迁延性腹泻，慢性腹泻的病程为2个月以上。腹泻的共同临床表现如下：

　　1.轻型腹泻

　　常由饮食因素及肠道外感染引起。起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多及性状改变;无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。

　　2.重型腹泻

　　多为肠道内感染所致。常急性起病，也可由轻型逐渐加重转变而来。除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水和电解质紊乱及发热等全身中毒症状，一般状态较差，烦躁不安、精神萎靡、意识蒙胧，甚至昏迷。

　　(1)胃肠道症状：食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体;腹泻频繁，大便每日10至数10次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量粘液，少数患儿也可有少量血便。

　　(2)水、电解质及酸碱平衡紊乱：

　　①脱水：由于吐泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其是细胞外液量减少，导致不同程度(轻、中、重)脱水，由于腹泻丧失的水和电解质的比例不尽相同，可造成等渗、低渗或高渗性脱水，以前两者居多。

　　②代谢性酸中毒：由于腹泻丢失大量碱性物质;进食少和肠吸收不良，摄入热量不足，体内脂肪的氧化增加，酮体生成增多(酮血症);血容量减少，血液浓缩，组织灌注不良和缺氧，乳酸堆积(乳酸血症);以及肾血流量不足，其排酸、保钠功能低下使酸性代谢产物滞留体内。

　　③低钾血症：胃肠液中含钾较多(腹泻时大便中含钾量约为17.9±11.8mmll/L)，呕吐和腹泻丢失大量钾盐;进食少，入量不足;肾脏保钾功能比保钠差，在缺钾时仍有一定量的钾继续排出，在脱水未纠正前，由于血液浓缩，酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移以及尿少而致钾排出量减少等原因，钾总量虽然减少，但血清钾多数正常，随着脱水、酸中毒被纠正、排尿后钾排出增加以及大便继续失钾等因素使血钾迅速下降，血钾低于3.5mol/L时出现不同程度的缺钾症状。

　　④低钙和低镁血症：腹泻患儿进食少，吸收不良，从大使丢失钙、镁，可使体内钙镁减少，活动性佝偻病和营养不良患儿更多见，脱水、酸中毒纠正后易出现低钙症状(手足搐搦和惊厥);极少数患搐搦或惊厥用钙治疗无效时应考虑有低镁血症可能。

　　第28题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点11：肾病综合征的治疗;

　　1.一般治疗

　　(1)休息：肾病综合征患儿出现严重水肿高血压时需卧床休息，一般情况下适当活动以减少血栓形成的可能，对高脂血症亦有一定作用。

　　(2)饮食：不主张肾病综合征患儿长期禁盐，给予低盐(1～2g/d)饮食，优质蛋白饮食，蛋白摄入2g/(kg•d)左右，以减少尿蛋白排出，减轻肾脏负荷。注意补充高钙食物及VitD制剂及微量元素。

　　(3)利尿剂应用：肾病综合征患儿尿少，水肿明显或血尿增高时可适当使用利尿剂，注意不宜长期使用，以免造成电解质紊乱，明确诊断使用激素后一般1～2周内可出现利尿效应，对于激素不敏感者及未用激素前之水肿患儿，常用利尿剂有氢氯噻噻嗪、螺内脂及呋塞米，对于水肿明显。循环容量相对不足患儿可快速静滴低分子右旋糖酐10ml/kg后静推呋塞米或给予多巴胺3～4μg/(kg•min)加呋塞米静滴后追加用呋塞米利尿，具有良好的利尿效果。注意一般情况下尽量不使用无盐白蛋白静滴消肿，以免加重肾脏操作，大量腹水患儿可采用腹水回输方法治疗。

　　2.激素治疗

　　(1)泼尼松中、长程疗法：①先用泼尼松每日1.5～2.0mg/kg，分3～4次服用，共4周;②若4周内尿蛋白阴转，则改为泼尼松2mg/kg，隔日早餐后顿服，继用4周，以后每2～4周减量一次，直至停药。疗程达6个月者为中程疗法，达9个月者为长程疗法。

　　(2)泼尼松短程疗法：①泼尼松每日2mg/kg，分3～4次服用，共4周;②4周后不管效应如何，均改为泼尼松1.5mg/kg隔日晨顿服，共4周，全疗程共8周，然后骤然停药，短程疗法易于复发。

　　(3)激素疗效的判断：①激素敏感;激素治疗后8周内尿蛋白转阴、水肿消退;②激素部分敏感;治疗后8周内水肿消退，但尿蛋白仍+～++;③激素耐药;治疗满8周，尿蛋白仍在++以上者;④激素依赖：对激素敏感，且药即缓解，但减量或停药2周内复发，恢复用量或再次用药又可缓解并重复2～3次者;⑤复发和反复;尿蛋白已转阴、停用激素4周以上，尿蛋白又≥++为复发;如在激素用药过程中出现上述变化为反复;⑥频复发和频反复指半年内复发或反复≥2次，1年内≥3次。

　　(4)长期激素治疗的副作用：长期服用糖皮质激素除发生常见副作用外，尚有骨质疏松和由于生长受抑制而身材矮小。突然停药、快速减量或并发急感染等可引发肾上腺皮质危象。一旦发生应立即给予氢化可的松静脉滴注，每日5～10mg/kg。

　　(5)甲基强的松龙冲击疗法：多用于难治性肾病治疗，甲基强的松龙15～30mg/(kg•d)(小于1.0g/d)溶于10%葡萄糖100～250ml中，1～2小时静滴完毕，连用3天为1疗程，必要时隔1～2周重复1个疗程，冲击完即给予泼尼松2mg/kg(最大量60mg/d)隔日服用。根据病情4周后可减退。

　　3.细胞毒性药物的使用

　　常和小剂量激素联合应用，治疗激素耐药，依赖等难治性肾病患儿。常用药物有：

　　(1)环磷酰胺：剂量2～2.5mg/(kg•d)，总疗程8～12周，累积量≤200～250mg/kg或冲击疗法，环磷酰胺8～12mg(kg•次)，每日1次静滴，每半月连用2次，累积量≤150mg/kg，治疗中适当给予水化治疗，20ml/kg输液以减轻副作用。常见副作用有：性腺损害，部分患儿特别是男孩易出现，成人后表现为少精或无精不孕其他尚可能出现脱发，胃肠道反应，出血性膀胱炎及白细胞减少等。

　　(2)苯丁酸氮芥：0.2mg/(kg•d)，疗程6～8周(总量小于10mg/kg)副作用同环磷酰胺。

　　(3)其他：尚可选用雷公藤多苷片、氮芥、硫鸟嘌呤、环孢菌素A、霉酚酸酯等。

　　4.抗凝、溶栓治疗

　　肾病综合征血栓形成是肾病不缓解的重要原因，也是肾病肾损伤的重要因素，故应强调抗凝溶栓治疗，常用药物有：肝素、低分子肝素、潘生丁、尿激酶、川芎嗪、保肾康等。

　　第29题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点13：生产性粉尘的定义和特性;

　　生产性粉尘是指在生产过程中产生的，能长时间浮游在空气中的固体微粒。机体长期吸入能引起以肺部纤维化改变为主的尘肺。

　　粉尘的理化特性、浓度及机体的暴露时间是影响机体健康的重要因素。

　　1.粉尘的组成

　　粉尘的化学成分决定着粉尘对机体损害的性质，如吸入含高浓度游离二氧化硅的粉尘，可引起矽肺;吸入石棉尘，可引起石棉肺及间皮瘤，吸入含铅、锰尘，又可引起相应的铅中毒及锰中毒。

　　2.粉尘的分散度

　　分散度是指物质分散的程度。以粉尘粒径大小(μm)的数量组成百分比来表示。粒径小的颗粒愈多，分散度愈高，反之，则分散度低。粉尘的分散度与其在呼吸道中的阻留有关。粒径在1～2μm左右的粉尘，可较长时间的悬浮在空气中，被机体吸入机会也更大，危害性相对大。粒径小于15μm的粉尘颗粒称为可吸入性粉尘，直径小于5μm的粉尘颗粒称为呼吸性粉尘，多可达呼吸道深部和肺泡区。

　　3.粉尘的浓度

　　粉尘浓度是单位体积空气中的粉尘量，单位用(mg/m3)表示。尘肺的发展、发病率和病死率与粉尘浓度有密切关系。

　　第30题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：医学伦理学的具体原则;

　　医学伦理学的基本原则是指反映特定社会背景及医学发展阶段要求的医学道德的基本精神，是调节各种医学道德关系必须遵循的要求准则和最高要求。

　　1.不伤害：不伤害原则指在诊治过程中不使病人的身心受到损伤，这是医务工作者应遵循的基本原则。一般地说，凡是医疗上必需的，属于医疗的适应证，所实施的诊治手段是符合不伤害原则的。相反，如果诊治手段对病人是无益的、不必要的或者禁忌的，是有意或无意的强迫实施，使病人受到伤害，就违背了不伤害原则。

　　不伤害原则不是绝对的。因为很多检查和治疗，即使符合适应证，也会给病人带来生理上或心理上的伤害。如肿瘤的化疗，虽能抑制肿瘤，但对造血和免疫系统会产生不良影响。临床上的许多诊断治疗具有双重效应。一个行动的有害效应并不是直接的、有意的效应，而是间接的、可预见的。如当妊娠危及胎儿母亲的生命时，可进行人工流产或引产，这种挽救母亲的生命是直接的、有益的效应，而胎儿死亡是间接的、可预见的效应。

　　临床上可能对病人造成伤害的情况有：医务人员的知识和技能低下;对病人的呼叫或提问置之不理;歧视、侮辱、谩骂病人或家属;强迫病人接受某项检查或治疗措施;施行不必要的检查或治疗;医务人员的行为疏忽、粗枝大叶;不适当地限制约束病人的自由;威胁或打骂病人;拒绝对某些病人提供医疗照护活动，如艾滋病病人等;拖拉或拒绝对急诊病人的抢救等。对此，医务人员负有道德责任，应该避免发生。

　　不伤害原则与其他原则冲突的情况：第一，不伤害原则与有利原则的冲突。如一足部有严重溃疡的糖尿病病人，经治疗病情末减轻，有发生败血症的危险，此时为保住病人的生命而需对病人截肢。表面上看，这样做对病人将造成很大的伤害，但是为了保全病人的生命，这样做是符合有利原则的，因为，“两害相权”要取其轻;第二，不伤害原则与公正原则的冲突。如在稀有卫生资源的使用上，一个病房有四个肾衰病人同时需要肾移植，但因肾源有限，不可能使每个需要的人都得到，只能按公正原则进行病人选择，未得到肾的病人在身心上将受到伤害，这是不伤害原则和有利原则同时与公正原则相冲突的情况;第三，不伤害原则与尊重原则与冲突。这多表现为医务人员为尊重患者的自主性而无法选择使病人不受到伤害的医疗行为。

　　2.有利：有利原则是指医务人员的诊治行为以保护病人的利益、促进病人健康、增进其幸福为目的。

　　有利原则要求医务人员的行为对病人确有助益，必须符合以下条件：病人的确患有疾病;医务人员的行动与解除病人的疾苦有关;医务人员的行动可能解除病人的疾苦;病人受益不会给别人带来太大的损害。

　　有利原则与其他原则的冲突：第一，有利原则与不伤害原则的冲突。医务人员的行为，往往不单纯给病人带来益处常常伴有副作用，此时有利原则要求医务人员权衡利害，使医疗行为能够得到最大可能的益处，而带来最小可能的危害。在人体实验中，受试者可能并不得益，而且很可能受到伤害，然而这种实验对其他大量的病人、对社会、乃至下一代有好处，即有利于社会大多数人;第二，有利原则与自主原则的冲突。当医务人员合乎科学的选择与病人的自主决定不一致，一般多以病人有其特殊原因(如经济原因或情感方面的原因等)引起，如某孕妇若继续妊娠将对健康很不利，但孕妇出于某种原因抱一线希望要把孩子生下来，这就便医生基于有利原则劝孕妇终止妊娠的决定与孕妇的自主决定产生矛盾;第三，有利原则与公正原则的冲突。这可见不伤害原则与公正原则的冲突的论述，而且用在这里更恰当。

　　现实中的医疗伤害现象，依据其与医方主观意愿的关系，可以分为：有意伤害、可知伤害、可控伤害和责任伤害。有意伤害、责任伤害是应当杜绝的，可知伤害、可控伤害是应当尽可能避免或降低的。

　　不伤害原则与有利原则是善待病人的两个方面，两者调节的都是医务人咒与服务对象之间的基本道德关系。医疗行为的特殊性质，决定着医疗行为必须对服务对象至少不伤害、或者把不避免的伤害降低到最低程度，在此基础上方能到达有利于病人伯目的。

　　3.尊重：尊重原则是指医务人员要尊重病人及其做出的理性决定。

　　医务人员尊重病人的自主性绝不意味着放弃自己的责任，必须处理好病人自主与医生之间的关系。尊重病人包括帮助、劝导、甚至限制患者进行选择。医生要帮助患者选择诊治方案，必须向患者提供正确，易于理解，适量，有利于增强病人信心的信息。当患者充分了解和理解了自己病情的信息后，患者的选择和医生的建议往往是一致的。当患者的自主选择有可能危及其生命时，医生应积极劝导患者做出最佳选择。当患者(或家属)的自主选择与他人或社会的利益发生冲突时，医生既要履行对他人、社会的责任，也要使患者的损失降低到最低限度。对于缺乏或丧失选择能力的患者，如婴幼儿和儿童患者、严重精神病和严重智力低下等患者，其自主选择权由家属或监护人代理。

　　4.公正：医疗公正系指社会上的每一个人都具有平等合理享受卫生资源或享有公平分配的权利，享有参与卫生资源的分配和使用的权利。在医疗实践中，公正不仅指形式上的类似，更强调公正的内容。如在稀有卫生资源分配上，必须以每个人的实际需要、能力和对社会的贡献为依据。应该依次按照医学标准、社会价值标准、家庭角色标准、科研价值标准、余年寿命标准来综合权衡。其中，医学标准是优先保证的首要标准。

　　第31题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：胃液的性质、成分和作用;

　　1.性质

　　无色、酸性(pHO.9～1.5)。

　　2.主要成分

　　盐酸(由壁细胞分泌)、胃蛋白酶原(由主细胞分泌)、粘液(由表面上皮细胞、泌酸腺的粘液颈细胞、贲门腺和幽门腺共同分泌)、碳酸氢盐(由胃粘膜的非泌酸细胞分泌)、内因子(由壁细胞分泌)。

　　3.作用

　　分别为：

　　(1)盐酸：①杀菌;②激活胃蛋白酶原并为胃蛋白酶作用提供酸性环境;③引起促胰液素释放，从而促进胰液、胆汁和小肠液的分泌;④有助于小肠对钙、铁的吸收。

　　(2)胃蛋白酶：水解食物中的蛋白质，主要作用于蛋白质肽链上含苯丙氨酸或酪氨酸的肽键，主要产物为 和胨。

　　(3)粘液和碳酸氢盐：构成粘液-碳酸氢盐屏障，具有保护胃粘膜的作用：①阻挡H+的逆向弥散和侵蚀作用;②粘液深层的中性pH环境使胃蛋白酶丧失活性。

　　(4)内因子：与进入胃的维生素B12结合并促进其吸收。

　　第32题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点8：小叶性肺炎(支气管肺炎);

　　小叶性肺炎主要由化脓菌感染引起，病变起始于细支气管，并向周围或末梢组织扩展，形成以肺小叶为单位、呈灶状散布的急性化脓性炎症。主要发生于小儿和年老体弱者。

　　1.病理变化

　　肉眼观，两肺各叶肺组织内散在分布大小不等的实变灶，但以背侧和下叶病灶较多。病灶直径多为1cm左右，形状不规则，色灰红或灰黄色。严重者，病灶互相融合甚至累及全叶，形成融合性支气管肺炎。

　　镜下见病灶区细支气管及其周围肺泡腔内充满脓性渗出物及少量纤维素。病灶周围肺组织充血，可有浆液渗出。病灶间肺组织大致正常，也可呈代偿性肺气肿或肺萎缩。

　　2.并发症

　　小叶性肺炎经及时有效的治疗，多数可以痊愈。但在婴幼儿和老年体弱者预后较差，可并发心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒血症、肺脓肿及脓胸。支气管破坏严重且病程较长者，可导致支气管扩张。

　　第33题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆考点2：阿司匹林的不良反应;

　　1.胃肠道反应

　　口服可引起上腹不适、恶心、呕吐，为药物直接刺激胃粘膜所致，大剂量时可刺激延脑催吐化学感受区，也可致恶心及呕吐。大剂量、长时间用药时可引起胃溃疡及不易察觉的胃出血。

　　2.凝血障碍

　　一般治疗量即可抑制血小板聚集，延长出血时间。大剂量(5g/d以上)或长期服用，还能抑制凝血酶原形成，延长凝血酶原时间，维生素K可以预防之。

　　3.过敏反应

　　少数患者出现尊麻疹、血管神经性水肿及过敏性休克。某些哮喘病人服用阿司匹林后可诱发哮喘，即为“阿司匹林哮喘”，并非由抗原-抗体反应引起，而与药物抑制PG合成进而引起白三烯及其他脂氧酶代谢产物等内源性支气管收缩物水平升高有关。这种哮喘用肾上腺素治疗无效。

　　4.水杨酸反应

　　大剂量(5g/d)用药时，可见头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣和视、听力减退，上述反应称为水杨酸反应。

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