第 1 页：A1型题

第 4 页：A2型题

第 6 页：A3型题

第 8 页：B1型题

第 11 页：答案解析

　　第34题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：氯霉素;

　　1.抗菌作用

　　对革兰阳性、阴性细菌均有抑制作用，对后者作用更强。对伤寒杆菌、流感杆菌、副流感杆菌和百日咳杆菌其作用比其他抗生素强，对立克次体感染和斑疹伤寒也有效，对革兰阳性菌的作用不及青霉素和四环素。

　　2.临床应用

　　(1)治疗伤寒、副伤寒的首选药，对立克次体病等严重感染也有相当疗效。

　　(2)对多种细菌性脑膜炎、脑脓肿有效或用于其他药物疗效不佳的脑膜炎患者。

　　3.不良反应

　　(1)抑制骨髓造血功能

　　①致可逆性的各种血细胞减少，其中中性粒细胞数首先下降。

　　②致不可逆性的再生障碍性贫血，虽少见，但死亡率高。

　　(2)胃肠道反应和二重感染。

　　(3)皮疹和血管神经性水肿。

　　(4)灰婴综合征：早产儿和新生儿应用氯霉素剂量过大可发生循环衰竭称灰婴综合征，早产儿及新生儿应避免使用。

　　第35题

　　试题答案：D

　　第36题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点14：主动脉瓣关闭不全的临床表现;

　　1.症状

　　(1)急性主动脉瓣关闭不全：轻者可无症状，重者出现急性左心衰竭和低血压。

　　(2)慢性主动脉瓣关闭不全：可多年无症状。最早的主诉为与心搏量增多有关的心悸、心前区不适、头部强烈搏动感等症状。晚期出现左心衰竭表现。心绞痛较主动脉瓣狭窄者少见。体位性头昏常见，晕厥罕见。

　　2.体征

　　(1)急性主动脉瓣关闭不全：动脉收缩压、舒张压和脉压正常或舒张压稍减低伴脉压增大。无明显周围血管征。心尖搏动正常，心动过速常见。二尖瓣舒张期提前关闭致第一心音降低或消失。P2增强。第三心音常见。因左室舒张压上升使主动脉与左室间压差很快下降，导致主动脉瓣舒张期杂音较慢性者短而调低。如出现Austin-Flint杂音，多为舒张中、晚期杂音。

　　(2)慢性主动脉瓣关闭不全

　　①心尖搏动：向左下移位，常呈抬举性搏动。

　　②心音：A2减弱或缺如，但梅毒性主动脉炎者常亢进并呈击鼓音，第二心音多为单一心音。心底部闻及收缩期喷射音，心尖区第三心音。

　　③心脏杂音：主动脉瓣关闭不全的杂音与第二心音同时开始，呈高调叹气样、递减型舒张早期杂音，前倾坐位和深呼气时易听及;杂音为乐音性时，提示瓣叶脱垂、撕裂或穿孔。老年人的杂音有时在心尖区最响。重度反流者，在心尖区可闻及舒张中晚期隆隆样杂音(Austin-Flint杂音)，为主动脉瓣反流使左心室舒张压快速升高，导致二尖瓣处于半关闭状态。

　　④血管：收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。周围血管征常见，包括：随心脏搏动的点头征(De Musset征)、颈动脉和桡动脉扪及水冲脉或陷落脉、股动脉枪击音(Traube征)、听诊器轻压股动脉闻及双期杂音(Duroziez征)、毛细血管搏动征等。主动脉根部扩大者，在胸骨旁右第2、3肋间隙可扪及收缩期搏动。

　　第37题

　　试题答案：C

　　第38题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：急性肾小球肾炎的临床表现;

　　多见于儿童，男性多于女性。通常于前驱感染后1～3周(平均10天左右)起病。起病急，病情轻重不一，典型者呈急性肾炎综合征表现，重者可发生急性肾功能衰竭。大多数预后良好，常可在数月内临床自愈。本病的典型临床表现为：

　　1.尿异常

　　几乎所有患者均有肾小球源性血尿，约30%为肉眼血尿、且为首发症状。可伴有轻、中度蛋白尿，少数患者(<20%)出现肾病综合征样大量蛋白尿。尿沉渣中除红细胞外，早期尚可见到少许白细胞和上皮细胞，并可见到颗粒管型和红细胞管型。

　　2.水肿

　　80%以上患者出现水肿，以晨起眼睑水肿伴双下肢轻度凹陷性水肿，少数水肿严重可波及全身。

　　3.高血压

　　约80%患者出现一过性轻、中度高血压，常与水-钠潴留相关，利尿后血压可逐渐恢复正常。

　　4.肾功能异常

　　早期可出现一过性肾小球滤过率下降、尿量减少，表现为轻度氮质血症，多于1～2周尿量增加，肾功能在利尿数日后逐渐恢复正常。极少数为急性肾功能衰竭，酷似急进性肾炎。

　　5.免疫学检查

　　起病初期血清补体C3及总补体下降，8周内渐恢复正常。血清抗链球菌溶血素“O”滴度升高提示近期内曾有链球菌感染。部分患者循环免疫复合物及血清冷球蛋白可呈阳性。

　　第39题

　　试题答案：E

　　第40题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：糖尿病的临床表现;

　　1.代谢紊乱综合征。

　　2.急性并发症

　　急性酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷为最主要的急性并发症，少数病人可以此为首发症状。

　　3.慢性并发症

　　1型糖尿病病人早期少见慢性并发症，而2型病人可在诊断前已发生，常因此就诊而确立糖尿病诊断。

　　(1)大血管病变：常累及心、脑、下肢等部位，表现为冠心病、缺血性脑血管病变及下肢供血不足乃至坏疽。特点为患病率较高、发病年龄较轻、病情进展较快。是2型糖尿病主要死因。

　　(2)微血管病变：微血管是指微小动脉和微小静脉之间，管腔直径在100μm以下的毛细血管及微血管网。微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，是糖尿病微血管病变的典型改变。

　　①糖尿病肾病：毛细血管间肾小球硬化症是最重要的糖尿病微血管病变之一。常见于病程长、控制不佳的病人，是1型病人的主要死因。出现或运动后出现尿微量白蛋白尿，在目前，可据此获得相对早期诊断，良好治疗仍可望逆转。此后大量蛋白尿出现则预后差，最后可发生肾功能衰竭。

　　②糖尿病视网膜病变：为另一重要的微血管病变。视网膜可见微血管瘤、出血、渗出、新生血管形成、视网膜脱离乃至失明。

　　(3)神经病变：主要由于糖尿病患者山梨醇旁路代谢增强以及微血管病变所致。一般说，以周围神经病变最常见。自主神经病变也较常见，可影响胃肠、心血管、泌尿系统以及排汗异常、阳痿等。累及脑神经少见，主要为动眼神经麻痹，其次为展神经麻痹。

　　(4)眼部病变：除视网膜病变外，还可引起白内障、屈光改变、虹膜睫状体病变及伴发青光眼。新生血管破裂最易引起失明。

　　(5)糖尿病足：是由于下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病所致的足部感染、溃疡和深层组织破坏，是截肢、致残的主要原因。

　　4.感染

　　我国老年糖尿病病人上呼吸道感染及肺部感染甚多，也最重要，肺部感染常可造成老年糖尿病患者死亡以及诱发高渗性非酮症糖尿病昏迷、酮症酸中毒。皮肤化脓性感染常见。真菌性阴道炎所致外阴瘙痒常为老年女性糖尿病首发症状。此外胆道、泌尿系统感染以及肺部结核感染亦较常见。

　　第41题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆考点6：瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断及治疗;

　　1.临床表现

　　突出症状是呕吐，常定时发生在下午或晚间，呕吐量大，可达1000～2000ml，呕吐物多为宿食，不含胆汁，呕吐后病人自觉胃部舒适。查体可见上腹部膨隆，有时有胃蠕动波，可闻“振水音”，梗阻严重者可出现脱水征及严重营养不良。低血钾、低氯碱中毒。钡餐检查显示：24小时后仍有钡剂存留。

　　2.诊断

　　根据长期溃疡病史和典型的胃潴留呕吐征，结合X线钡餐检查结果，可作出明确诊断。

　　3.治疗

　　瘢痕性幽门梗阻是外科手术的绝对适应证。治疗的目的是解除梗阻、使食物和胃液进入小肠，从而改善营养和纠正水、电解质的紊乱。应充分做好术前准备，术前2～3天行胃肠减压，并每日用温生理盐水洗胃。对胃酸高、溃疡疼痛较剧烈的年轻病人，应作迷走神经切断加胃窦切除术或胃大部切除术;对胃酸低、全身情况差的老年病人，以作胃空肠吻合术为宜。

　　第42题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：胃、十二指肠溃疡外科治疗适应证及手术方法;

　　1.胃溃疡外科治疗的适应证

　　(1)胃溃疡经过短期(4～6周)内科治疗无效或愈合后复发者，应在第二次复发前手术。

　　(2)年龄已超过45岁的胃溃疡病人。

　　(3)经X线或胃镜证实为较大溃疡(直径2.5cm以上)或高位溃疡。

　　(4)不能排除或已证实有恶变者。

　　(5)以往有一次急性穿孔或大出血病史者。

　　2.十二指肠溃疡外科治疗的适应证

　　(1)多年病史、发作频繁、病情进行性加重，至少经一次严格的内科治疗未能使症状减轻，也不能制止复发，以致影响身体营养状况、不能维持工作与正常生活者。

　　(2)经X线钡餐检查证实，溃疡有较大龛影、球部严重变形、有迹象表明穿透到十二指肠壁外或溃疡位于球后部者。

　　(3)过去有过穿孔史或反复多次大出血，而溃疡仍呈活动性者。

　　(4)出现瘢痕性幽门梗阻者。

　　3.主要手术方法

　　(1)胃大部切除术：这是我国最常用的方法。该方法的切除范围是：胃的远侧2/3～3/4，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。吻合口一般要求3cm左右。胃大部切除能治愈溃疡的原因是：

　　①切除了整个胃窦部粘膜，消除了促胃液素引起的胃酸分泌;

　　②切除了大部胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少，使神经性胃酸分泌也有所减少;

　　③切除了溃疡的好发部位;

　　④切除了溃疡本身。其中主要是前3项起作用。

　　胃大部切除主要有两类，胃十二指肠吻合或胃空肠吻合。

　　①胃十二指肠吻合术，即毕Ⅰ式胃大部切除术：该方法在胃大部切除后，将残留胃直接和十二指肠吻合，多用于胃溃疡;

　　②胃空肠吻合术有两种：其一是毕Ⅱ式胃大部切除术，即切除远端胃后缝闭十二指肠残端，残胃和空肠上段吻合;另一种胃空肠吻合术为Roux-en-y吻合，切险远端胃后，缝闭十二指肠残端，在距Treitz韧带10～12cm处切断空肠，远端空肠与胃行端吻合，或缝闭远端空肠，在距此缝闭端3～5cm处的空肠与残胃行端侧吻合。距此胃空肠吻合口45～60cm处的空肠与空肠近端行端侧吻合。

　　(2)胃迷走神经切断术：该方法能治疗十二指肠溃疡的原因是：切断了迷走神经，消除了神经性胃酸分泌，同时也消除了迷走神经引起的促胃液素分泌，进而减少了体液性胃酸分泌。该方法又分为3种类型：

　　①迷走神经干切断术：在食管裂孔水平将左、右二支腹迷走神经干切断。

　　②选择性迷走神经切断术：将胃左迷走神经分出肝支以后、胃右迷走神经分出腹腔支以后加以切断。

　　③高选择性迷走神经切断术：仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经。

　　(3)手术方法的选择：胃溃疡多采用胃大部切除术，尤其以毕Ⅰ式胃大部切除术为首选;十二指肠溃疡多采用毕Ⅱ式胃大部切除术、高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断加引流手术。

　　第43题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆考点4：桡骨头半脱位;

　　1.好发年龄及发生机制

　　桡骨头半脱位多见于是5岁以下的小儿，因其桡骨头未发育好，桡骨颈部的环状韧带只是一片薄弱的纤维膜，一旦小儿的前臂被提拉，桡骨头即向远端滑移;恢复原位时，环状韧带的上半部不及退缩，卡压在肱桡关节内，称为桡骨头半脱位。

　　2.临床表现与诊断

　　(1)有上肢被牵拉史。

　　(2)小儿诉肘部疼痛，不肯用该手取物和活动肘部，拒绝别人触摸。

　　(3)肘关节略屈曲，桡骨头处有压痛。

　　(4)X线检查阴性。

　　3.治疗方法

　　手法复位，不必任何麻醉。术者一手握住小儿腕部，另一手托住肘部，以拇指压在桡骨头部位，肘关节屈曲至90°。开始作轻柔的前臂旋后、旋前活动，来回数次大都可听到轻微的弹响声，小儿肯用手来取物，说明复位。复位后不必固定，但不可再暴力牵拉。

　　第44题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆考点11：腰椎间盘突出症的鉴别诊断;

　　1.以腰痛为主的疾病

　　(1)腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤：此类为最常见的腰痛原因。

　　(2)第3腰椎横突综合征。

　　(3)椎弓根峡部裂与脊椎滑脱症。

　　(4)腰椎结核或肿瘤。

　　2.以腰痛伴坐骨神经痛为主的疾病

　　(1)腰椎管狭窄症：是指各种原因导致的椎管、神经根管、椎间孔的狭窄，并使相应部位的脊髓、马尾神经或脊神经根受压的病变。以神经源性间歇性跛行为主要特点，常表现为症状重、体征轻。但主要鉴别还需要影像学检查结果。

　　(2)神经根或马尾肿瘤

　　3.以坐骨神经痛为主的疾病

　　(1)梨状肌综合征。

　　(2)盆腔疾病，如盆腔后壁的炎症、肿瘤等。

　　第45题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：葡萄胎的临床表现及诊断;

　　1.临床表现

　　(1)停经后阴道流血：最常见，多数在停经8～12周后发生不规则阴道流血，量多少不定，时出时停，反复发生，逐渐增多。

　　(2)子宫异常增大，变软：半数以上葡萄胎患者子宫大于相应月份的正常妊娠子宫，质地极软，常伴HCG显著升高。1/3患者的子宫大小与停经月份相符。少数子宫小于停经月份，可能因水泡退行性变、停止发展的缘故。

　　(3)腹痛：阵发性，不剧烈，常发生于阴道流血之前。若发生卵巢黄素囊肿扭转或破裂可出现急性腹痛。

　　(4)妊娠剧吐：出现时间早，持续时间长，且症状严重。可导致水电解质紊乱。

　　(5)妊娠期高血压疾病征征象：出现时间早，可在妊娠20周前出现高血压、蛋白尿和水肿，容易发展成子癎前期。

　　(6)卵巢黄素化囊肿：大量HCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿称卵巢黄素化囊肿。一般无症状，偶因急性扭转而致急性腹痛。清除水泡状胎块后2～4个月可自行消退。

　　(7)甲状腺功能亢进征象：心动过速、皮肤潮湿、震颤，HCG、T3、T4水平升高，发生率约7%。

　　2.诊断

　　根据停经后不规则阴道流血，子宫异常增大、变软，子宫5个月妊娠大小时尚摸不到胎体，听不到胎心，无胎动，应疑诊为葡萄胎。若在阴道排出物中查见水泡状组织，葡萄胎的诊断基本可以肯定。诊断有疑问时作下列辅助检查：

　　(1)HCG测定：葡萄胎时血清中HCG浓度通常大大高于正常妊娠相应月份值，利用这种差别可作为辅助诊断。葡萄胎时血β-HCG超过100kU/L，常超过1000kU/L，且持续不降。

　　(2)B型超声检查：葡萄胎时则见明显增大的子宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，仪器分辨率低时呈粗点状或落雪状图像，但无妊娠囊可见，也无胎儿结构及胎心搏动征。

　　(3)超声多普勒探测胎心：葡萄胎只能听到子宫血流杂音，而听不到胎心。

　　3.鉴别诊断

　　(1)流产：均有停经、阴道流血等症状，但葡萄胎时HCG持续高值，超声不见胎囊及胎心搏动，而显示葡萄胎特点。

　　(2)双胎妊娠：子宫大于相应孕周正常单胎妊娠，HCG水平略高于正常，但无阴道流血，超声检查可以确诊。

　　(3)羊水过多：子宫增大，但无阴道流血，HCG水平正常，超声检查可以确诊。

　　第46题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点12：动脉导管未闭的临床表现和并发症;

　　症状的轻重决定于动脉导管的粗细及主、肺动脉压力阶差。轻者临床无症状，仅体检时偶然发现杂音。导管较粗分流量较大者，可出现消瘦、气急、咳嗽、乏力、多汗、心悸等，偶有声音嘶哑(扩大肺动脉压迫喉返神经)。体检于胸骨左缘第2肋间闻有粗糙响亮的连续性机器样杂音，占整个收缩期与舒张期，于收缩期末最响，杂音向左锁骨下、颈部和背部传导，最响处可扪及震颤，以收缩期明显，肺动脉瓣区第二音增强。在婴幼儿期、心力衰竭、合并肺动脉高压时因肺动脉压力较高，主、肺动脉压力差在舒张期不显著，因而往往只能听到收缩期杂音。分流量大者，左心室增大，可产生相对性二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音。由于主动脉的血液分流到肺动脉，使动脉舒张压降低，可出现类似主动脉瓣关闭不全的周围血管征，如轻压指甲亦可见毛细血管搏动，们及水冲脉及股动脉枪击音等;有显著肺动脉高压者，血自肺动脉向主动脉分流，出现下半身青紫和杵状指。动脉导管未闭常并发;支气管肺炎、亚急性细菌性心内膜炎、心力衰竭。

　　第47题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点5：急性肾小球肾炎的诊断与鉴别诊断;

　　急性肾小球肾炎诊断主要依据：

　　1.前驱感染史：一般起病前有皮肤或呼吸道感染，也可能有其他部位感染;

　　2.表现为血尿、水肿、少尿、高血压，尿常规血尿伴蛋白尿，可见颗粒或透明管型;

　　3.血清补体下降，血沉增快，伴或不伴ASO升高。具备上述特征者可诊断，但应注意病毒所致急性肾炎者可能前驱期短，一般为3～5天，以血尿为主要表现，C3不降低，ASO(抗链球菌溶血素O)不增高，预后好。

　　本病尚需与下列疾病相鉴别：

　　(1)慢性肾炎急性发作：大多数慢性肾炎，往往隐匿起病，急性发作常继发于急性感染后，前驱期往往较短，1～2日即出现水肿、少尿、氮质血症等症状，严重者尚可能伴有贫血、高血压、肾功能持续不好转，平时可能伴有夜尿增多，尿比重常低或固定低比重尿。

　　(2)急进性肾炎：起病初与急性肾炎难鉴别;本病在数周内进行性肾功能不全可帮助鉴别，必要时采用肾穿刺病理检查，如表现为新月体肾炎可资鉴别。

　　(3)急性尿路感染：尿常规可出现红细胞，但常伴白细胞及脓细胞，部分患者有发热及尿路刺激征，中段尿培养可确诊，常常补体正常。

　　(4)膜增生性肾炎：常以急性肾炎起病，但常常蛋白尿明显，血清补体持续下降(大于8周)，疾病恢复不及急性肾炎好，必要时予肾穿刺活检明确诊断。

　　(5)IgA肾病：主要以反复发作性血尿为主要表现，ASO、C3往往正常，肾活检可以明确诊断。

　　(6)继发性肾炎：如地敏性紫瘢肾炎，狼疮性肾炎，乙型肝炎病毒相关肾炎等。

　　第48题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：化脓性脑膜炎的并发症;

　　1.硬脑膜下积液

　　婴儿多见。肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎患儿多见。若加上无症状者，其发生率可高达85%～90%。临床特点为：

　　(1)长期发热，在治疗中体温不退或热退数日后又复升;

　　(2)病程中出现进行性前囟饱满，颅缝分离，头围增大;

　　(3)症状好转后又复出现惊厥、呕吐、意识障碍。

　　(4)颅骨透光试验阳性，必要时头部CT扫描;

　　(5)确诊后可经前囟作硬膜下穿刺放液，积液应作常规检查及涂片检菌。正常情况下硬膜下积液<2ml，蛋白质定量<0.4g/L。并发硬膜下积液时，液体量增多，少数可呈脓性。

　　2.脑室管膜炎

　　多见于婴儿、诊治不及时及革兰阴性杆菌感染者。临床特点为：频繁惊厥，甚至呼吸衰竭，病情危重，疗效不佳，是造成神经系统严重后遗症的原因之一。早期诊断是取得良好疗效的关键。诊断标准为：

　　(1)脑室液细菌培养、涂片阳性，且与腰椎穿刺脑脊液检查结果一致;

　　(2)脑室液白细胞数>50×106/L，以中性粒细胞为主;

　　(3)脑室液糖<1.6mmol/L，或蛋白定量>400mg/L;

　　(4)脑室液炎性改变较脑脊液改变明显。

　　上述指标中，(1)单独存在即可确诊，(2)+(3)或(4)亦可确诊。

　　3.脑性低钠血症

　　炎症累及下丘脑和垂体后，可发生抗利尿激素不适当分泌，导致水钠潴留。临床表现为低钠血症和血浆渗透压降低，出现昏睡、昏迷、惊厥、水肿、全身软弱无力、四肢肌张力低下、尿少等症状。

　　4.脑积水

　　常见于治疗不当或延误治疗的病人，尤其多见于新生儿和小婴儿，为脓性渗出物堵塞狭小孔道或发生粘连而引起脑脊液循环障碍所致。

　　5.其他

　　颅神经受累可产生失明、耳聋。脑实质受损可导致智力发育障碍，肢体瘫痪或产生继发性癫痫。

　　第49题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆考点11：t分布;

　　，t值的分布为t分布。

　　t分布的特征为：

　　1.以0为中心，左右对称的单峰分布;

　　2.t分布曲线是一簇曲线，其形态变化与自由度v的大小有关。自由度v越小，则t值越分散，曲线越低平;自由度v逐渐增大时，t分布逐渐逼近u分布(标准正态分布);当v=∞时，t分布即为u分布(如下图)。

　　由于t分布是一簇曲线，故t分布曲线下面积为95%或99%的界值不是一个常量，而是随自由度的大小而变化。为便于应用，编制了附表--t界值表。该表的横标目为自由度V，纵标目为概率P，表中数值为其相应的t界值，记作tα,v(α为检验水准)。因t分布对称于0，故附表1只列出正值，若计算的t值为负值时，可用其绝对值查表。附表1右上附图的阴影部分表示tα,v以外尾部面积的概率，如单侧t0.05,30=1.697，表示v=30时，t≥1.697的概率或t≤-1.697的概率分别为0.05，记作P(t≤-1.697)=0.05或P(t≥1.697)=0.05

　　其通式为：

　　单侧：P(t≤-tα,v)=α或P(t≥tα,v)=α

　　双侧：P(t≤-tα/2,v)+P(t≥tα/2,v)=α

　　图中非阴影部分面积的概率为，

　　P(-tα/2,v

　　还可看出，双侧概率P为单侧概率P的两倍，如双侧t0.10,30=单侧t0.05,30=1.697。

　　第50题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：心理治疗的常用方法;

　　1.精神分析的常用方法

　　(1)自由联想：是精神分析的基本手段。治疗者要求病人毫无保留地诉说他想要说的一切，甚至是自认为荒谬、离奇、不好意思讲的想法。

　　(2)移情：病人可能将治疗者看成是过去与其心理冲突有关的某一人物，将自己对某人的体验、态度、幻想等有关的情感不自觉地转移到治疗者身上，从而有机会重新“经历”往日的情感，这就是移情。移情分正移情和负移情，正移情中，患者恋慕治疗者，希望得到爱和感情的满足;在负移情中，患者把治疗者看成讨厌、可恨的父母或其他形象，并发泄情绪。治疗师利用移情，切忌感情用事。治疗师也同样会出现移情，称为反移情，治疗师必须十分清醒地把握住对来访者的职业性关心和个人情感卷入的界限。

　　(3)阻抗：在自由联想过程中病人在谈到某些关键问题时所表现出来的自由联想困难。

　　(4)释梦：梦的内容能反映人们的潜意识，可以通过对梦的分析间接了解病人的深层次心理真谛。使以“梦”的形式反映的潜意识内容得到展现。

　　(5)解释：精神分析师对病人的一些心理实质问题，如他所说的话的无意识含义进行解释或引导，帮助患者将无意识冲突的内容带人意识层面加以理解。

　　(6)疏泄：让病人自由地表达被压抑的情绪，特别是过去强烈的情感体验。

　　2.行为主义治疗的常用方法

　　根据学习理论和条件反射的原理，对患者行为进行训练，以矫正适应不良行为的一类心理治疗方法。最常用的有暴露疗法、系统脱敏法、厌恶疗法、自我控制疗法等。适应证是：神经症、人格障碍的不良行为、药物和酒精依赖、其他不良习惯等。

　　(1)系统脱敏法：治疗师帮助患者建立与不良行为反应相对抗的松弛条件反射，然后在接触引起这种行为的条件刺激中，将习得的放松状态用于抑制焦虑反应，使不良行为逐渐消退(脱敏)，最终矫正不良行为。系统脱敏法包括放松训练、制定焦虑等级表及脱敏治疗。主要适应证为恐怖、焦虑、强迫症等神经症。

　　(2)满灌疗法：让病人面对(或通过想象)能产生强烈焦虑的环境，并保持一段时间，不允许病人逃避，由于焦虑过程有开始、高峰和下降的波动变化过程，最后可消除焦虑并最终预防条件性回避行为的发生。对患有严重心血管疾病、哮喘、溃疡病的病人慎用。

　　(3)厌恶疗法：在某一特殊行为反应之后紧接着给予一厌恶刺激，最终会抑制和消除此行为，病人出现不良行为时，就给予电击、催吐等痛苦的刺激，形成条件反向，产生厌恶感。适用于治疗药瘾、性变态和酒精依赖等。

　　(4)正强化和消退法：如果在行为之后得到奖赏，这种行为在同样的环境条件下就会持续和反复出现，属于正强化法。如果对行为不采取任何强化措施，这种行为发生频率下降，即消退法。适用于治疗饮食障碍、获得性不良行为和精神发育不会病人的异常行为等。

　　(5)示范法：向某个个体呈现一定的行为榜样，通过观察他人的行为和行为后果进行模仿学习的行为疗法。

　　(6)放松训练法：按一定的练习程序，学习有意识地控制或调节自身的心理生理活动，以达到降低机体唤醒水平，调整那些因紧张刺激而紊乱了的功能。

　　(7)生物反馈治疗：借助于生物反馈仪、使病人了解自身的血压、心率、脑电波等生理指标;经过反复训练，学会控制自己的内脏活动，从而帮助缓解某些心理障碍和躯体疾病的症状。生物反馈对治疗焦虑紧张、恐惧、强迫等心理障碍以及高血压、冠心病、哮喘、中风后遗症等躯体疾病有明显疗效。

　　(8)自信和社交技巧训练：前者是训练如何恰当地与人交往，方法有角色示范、脱敏和正强化。后者是进行社会技能方面的系统训练，克服害羞等，方法有指导、角色示范和心理支持等。

　　(9)行为辅助工具：用设备使病人在自然环境下学习新的适应性行为，如用仪器治疗口吃。

　　3.人本主义疗法的特点

　　旨在向患者提供重新开始成长过程的新经验。罗杰斯创立的”患者中心疗法“中，将医患关系视为改变和成长的最重要的治疗因素。医生应具备的三种成功的态度是：

　　(1)以患者为中心：动员患者内在的自我实现潜力，使病人有能力进行合理的选择和治疗他们自己。治疗者的责任是创造一种良好的气氛，使病人感到温暖，不受压抑，受到充分理解。

　　(2)把心理治疗看成一个转变过程：心理治疗主要是调整自我的结构和功能的学习过程。治疗者如同一个伙伴，帮助病人消除不理解和困惑，产生一种新的体验方式，而放弃旧的自我形象。

　　(3)非指令性治疗的技巧：反对操纵和支配病人，避免代替病人作决定，不提出需要矫正的问题，从而强化病人的言语表达，激发病人的情感，使病人进一步暴露自己，并随之产生批判性的自我知觉。

　　第51题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：房性心律失常;

　　1.房性期前收缩的心电图表现及治疗

　　(1)心电图表现：房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态不同。如发生在舒张早期，适逢房室结尚未脱离前次搏动的不应期，可产生传导中断(称为被阻滞的或未下传的房性期前收缩)或缓慢传导(下传的PR间期延长)现象。多为不完全性代偿间歇。房性期前收缩下传的QRS波群形态通常正常，亦可出现宽大畸形的QRS波群，称为室内差异性传导。

　　(2)治疗：房性期前收缩通常无需治疗。当有症状明显或因房性期前收缩触发室上性心动过速时，可给予p受体阻滞剂、普罗帕酮，莫雷西嗪。

　　2.心房颤动(简称房颤)的心电图表现及治疗

　　(1)心电图表现：①P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波;频率约为350～600次/分钟;②心室律极不规则，房颤未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率通常在100～160次/分钟;③QRS波群形态正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形。

　　(2)治疗

　　急性房颤：是指初次发作的房颤且在24～48小时以内。治疗目标减慢心室率。静脉应用洋地黄、β受体阻滞剂或维拉帕米，使安静时心室率维持在60～80次/分钟，轻微活动后心室率加快不超过100次/分钟。必要时洋地黄、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用。心力衰竭与低血压者忌用β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，预激综合征伴房颤时禁用洋地黄与钙通道阻滞剂。在24～48小时内仍不能自行转复，可考虑给予复律治疗，即药物或同步直流电击复律。如发作开始已呈现急性心力衰竭或血压下降明显者，宜紧急施行电复律。IA类(奎尼丁、普鲁卡因胺)、IC(普罗帕酮类)和Ⅲ类(胺碘酮)抗心律失常药物均可转复房颤。IA类(奎尼丁)临床很少应用。IC类药亦可致室性心律失常，严重器质性心脏病患者不宜使用。

　　慢性房颤：可分为阵发性、持续性与永久性三类。阵发性房颤常能自行终止，急性发作的处理如上述。如不能自动转复为窦性心律称为持续性房颤。可用药物(普罗帕酮、索他洛尔及胺碘酮)和电复律以维持窦性心律。经复律与维持窦性心律治疗无效者称为永久性房颤，此时治疗目的是控制房颤过快的心室率，可选用β受体阻滞剂、钙拮抗剂或地高辛。

　　预防栓塞并发症：慢性房颤病人有较高的栓塞发生率，特别是既往有栓塞病史、左心房内有血栓、严重二尖瓣狭窄、人工心脏瓣膜置换术者均属高危患者，应给予长期抗凝(华法林)或抗血小板治疗(肠溶阿司匹林)。

　　房颤的治疗方法还包括房室结阻断消融术、射频消融、外科手术及植入式心房除颤器。

　　3.阵发性室上性心动过速(简称室上速)的心电图表现及治疗

　　(1)心电图表现：①心率150～250次/分钟，节律规则;②QRS波群形态与时限正常，但发生室内差异性传导、原有束支传导阻滞或预激综合征时，QRS波形可不正常;③P波为逆行性(Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置)，并与QRS波保持恒定关系;④起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。

　　(2)治疗

　　急性发作期：①刺激迷走神经，包括单侧颈动脉窦按摩、Valsalva动作、诱导恶心、将面部浸于冰水内等措施;②药物选用腺苷或维拉帕米静脉缓慢注射。如患者合并心衰、低血压或为宽QRS波心动过速，尚未明确室上性心动过速的诊断时，不应选用维拉帕米，宜选用腺苷静注。③毛花苷丙(西地兰)静脉注射对伴有心功能不全患者可作首选;④普罗帕酮、β受体阻滞剂静脉注射也能有效终止心动过速;⑤合并低血压者可应用升压药物(如苯福林、甲氧胺或间羟胺)，通过反射性兴奋迷走神经终止心动过速。但老年患者、高血压、急性心肌梗死等禁忌。⑥食管心房调搏术常能有效终止发作。⑦当患者出现严重的心绞痛、心肌缺血、低血压或心力衰竭或药物治疗无效，应立即进行同步电复律。已应用洋地黄者不应接受电复律。

　　预防复发：洋地黄、长效钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂可供首先选用。导管消融能根治心动过速应优先考虑应用。

　　第52题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆考点16：主动脉瓣关闭不全的并发症及治疗;

　　1.并发症

　　(1)感染性心内膜炎：较常见。

　　(2)室性心律失常：较常见，但心脏性猝死少见。

　　(3)心力衰竭：急性主动脉瓣关闭不全出现早，慢性者于晚期出现。

　　2.治疗

　　1.急性主动脉瓣关闭不全：外科治疗为根本措施。内科治疗为过渡措施，可以使用血管扩张剂、利尿剂、正性肌力药物。

　　2.慢性主动脉瓣关闭不全：包括内科及外科治疗。

　　在外科治疗中，人工瓣膜置换术为严重主动脉瓣关闭不全的主要治疗方法。下列情况的严重反流则需手术：①有症状和左室功能不全者;②无症状者伴左室功能不全者应手术;③有症状而左室功能正常者，先试用内科治疗，如无改善，不宜拖延手术时间。手术禁忌为LVEF≤0.15～0.20、LVEDD≥80mm或LVEDVI≥300ml/m2。部分病例(如创伤、感染性心内膜炎致瓣叶穿孔)可行整复术。无症状及左心室功能正常的严重反流者不需要手术，须要严密随访。

　　第53题

　　试题答案：E

　　第54题

　　试题答案：A

　　第55题

　　试题答案：B

　　第56题

　　试题答案：C

　　第57题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：钩端螺旋体病的实验室检查与治疗;

　　1.实验室检查

　　取病人早期血、脑脊液，中晚期尿作暗视野涂银染色镜检或培养阳性可确诊。

　　(1)血培养：适于早期病人。

　　(2)病原体分离

　　取血、尿、脑脊液等标本经差速离心集病原体后作暗视野直接镜检或原血片经改良镀银染色等方法直接检查病原体，阳性率在50%左右，有助于早期诊断。动物接种是一种分离病原体的可靠方法，动物接种阳性率较高，但所需时间较长。

　　(3)血清学检查

　　常用显微镜下凝集溶解试验有较高的特异性和灵敏性，凝集素>1：400为阳性，可持续数月至数年。间隔2周双份血清效价4倍以上为阳性。

　　2.治疗

　　钩体病的治疗首选青霉素，如对青霉素过敏，可选用氨基糖甙类如庆大霉素，使用青霉素治疗应从小剂量开始，青霉素每次80万U肌内注射，每天240～320万U。青霉素治疗加重会引起治疗后加重反应，转为肺大出血型，一般发生于用药后0.5～4小时。针对钩端螺旋体病脾大出血型的治疗可选用氢化可地松。

　　第58题

　　试题答案：C

　　试题解析：

　　血吸虫病的异位损害主要是由于重度感染时大量虫卵泛滥，逸出门脉系统以外，沉积于其他组织、脏器而引起，以肺和脑较多见。①肺：最为常见，多见于初次感染的急性血吸虫病者。肺部病变为间质内粟粒状虫卵肉芽肿伴周围肺泡渗液。②脑：多见于顶叶与颗叶。主要病变为虫卵肉芽肿，分布在大脑灰白质交界处，周围组织可伴有胶质增生和轻度脑水肿;③其他：脊髓、淋巴结、心包、肾脏、生殖系等偶可有虫卵沉着，炎症反应多不显著。

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：血吸虫病的临床表现;

　　血吸虫的临床表现复杂多样。根据病期早晚、感染轻重、虫卵沉积部位及人体免疫反应不同，临床分为急性、慢性、与晚期血吸虫病和异位损害。

　　1.侵袭期

　　自尾蚴侵入体内至其成熟产卵的一段时期，平均1个月左右。症状主要由幼虫机械性损害及其代谢产物所引起。

　　2.急性期

　　本期一般见于初次大量感染1个月以后，相当于虫体成熟并大量产卵时期。临床上常有如下特点：发热：为本期主要的症状，发热的高低，期限和热型视感染轻重而异。胃肠道症状：虫卵在肠道，特别是降结肠，乙状结肠和直肠大量沉积，造成急性炎症，患者出现腹痛和腹泻。肝脾肿大：绝大多数急性期患者有肝脏肿大，系由于大量虫卵结节形成，引起周围组织充血、水肿，造成肝脏急剧肿大，其质软，且有压叩痛。左右二叶均见肿大，以右叶更为明显，可能与肠系膜下静脉血流主要回人肝右叶有关。脾脏受虫卵毒素刺激而充血肿大，可明显触及。肺部症状：咳嗽相当多见，可有胸痛，血痰等症状。肺部体征不明显，但X线摄片可见肺纹理增重，片状阴影，粟粒样改变等。

　　3.慢性期

　　多因急性期未曾发现，未治疗或治疗不彻底，或多次少量重复感染等原因，逐渐发展成慢性。

　　4.晚期

　　病人极度消瘦，出现营养不良性水肿，此时肝硬化多发展至后期，因门静脉栓塞形成，侧支循环障碍，出现腹水、巨脾，腹壁静脉怒张等晚期严重症状。患者可随时因门静脉高压而引起食管静脉破裂，造成致命性上消化道出血，或因此诱发肝功能衰竭。此外，性机能往往减退，乃因严重肝损害引起全身营养不良和对激素灭能作用减弱，垂体机能受到抑制，性腺及其它内分泌腺亦产生了不同程度的萎缩所致。患者面容苍老而消瘦，常有面部褐色素沉着、贫血、营养不良性水肿等。晚期时肝脏缩小，表面不平，质地坚硬，脾脏渐呈充血性肿大。

　　5.异位损害

　　系指在偶然的情况下成虫或虫卵可超出其正常寄生的门静脉系统，而在异常部位造成病变，临床上以肺及脑部病变较为常见。脑损害时可有脑炎表现或以局限性癫痫反复发作为主，肺部损害轻者可无呼吸道症状，重者类似粟粒性肺结核或支气管炎，咳嗽最为常见，大都干咳少痰，胸部检查偶可闻及干性或湿性啰音。胸部X线片检查大多数有明显的肺实质病变，早期见两侧肺纹增加，继而肺出现散在性点状浸润，边缘模糊，以中下部为多。病变一般在3～6个月后逐渐消失。偶见虫卵沉积胃幽门部或胃底部粘膜下层，可见组织增生，胃壁增厚、肉芽肿、息肉等改变，形成溃疡时，常有呕血及幽门梗阻等引起的临床表现，常可误诊为溃疡病或胃癌。此外，偶见虫卵沉积皮肤、输卵管、子宫颈、心包、胰腺、肾上腺、睾丸、附睾等部位，引起局部病变。

　　第59题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：脑血管病所致精神障碍的常见精神症状;

　　脑血管疾病是严重威胁人类健康的常见疾病，由于各种不同原因引起的脑部血管缺血或出血，在导致神经系统症状和体征的同时常常伴有精神障碍，精神障碍的发生与脑血管疾病发生的速度、性质、部位、范围有密切的关系。高血压、动脉硬化、高血脂、高血糖常常是脑血管疾病的基础疾病。

　　1.血管性痴呆

　　通常在高血压、动脉硬化的基础上发生脑部小动脉多发性闭塞及远端栓塞，大脑实质出现多个小梗死灶，临床上主要表现为认知功能损害时，称为多发梗死性痴呆，痴呆的特征是在进行行加重的进程中有阶段性波动，智能呈“岛状”损害，病程缓慢发展，早期人格保持相对完整，判断力、自知力可有相当程度的完好，一次肯定的卒中常使病情显露和加重，最终患者在人格、情绪和行为方面出现全面的改变，智能全面受损，在临床上与其他原因导致的痴呆很难鉴别。CT、MRI可清晰地显示梗死灶，部分有脑萎缩。

　　脑卒中后，根据损害的部位可出现各种认知功能损害，多次卒中后可导致痴呆。在临床中，常无法鉴别血管性痴呆与Alzheimer病，30%～40%的患者为混合性痴呆。

　　血管性痴呆的预防比治疗更为重要。及时有效治疗高血压、心脏病、高脂血症、糖尿病，改变吸烟、酗酒、饮食过咸、食用动物脂肪过多等不健康的行为习惯，减少应激性生活事件，对高危人群采用阿司匹林等血小板聚集抑制剂等是预防的关键。早期发现脑梗死，积极进行溶栓治疗可减少痴呆的发生。

　　2.脑血管病所致的其他精神障碍

　　在较轻脑卒中早期，常常出现急性焦虑，可导致血压升高，可能加重病情，此时须抗焦虑治疗;此后许多患者可有焦虑或情绪不稳，可选抗焦虑药进行治疗。

　　15%～60%的脑卒中患者可能出现抑郁，抑郁的发生与脑器质性损伤、对卒中的心理反应有关，或者是卒中诱发抑郁症。此时应进行抗抑郁治疗，可首选SSRI类的药物。

　　较重的脑卒中发生时，意识障碍是常见的临床症状，可出现谵妄;在意识障碍恢复后，部分患者可能出现精神病性症状，如偏执状态，可选用地西泮、利培酮或氟哌啶醇等治疗，但以既能减轻兴奋躁动，又不加重意识障碍为度;认知功能的恢复与病情严重程度和卒中的部位有关，大多数患者可出现轻度认知障碍。

　　第60题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆考点4：神经性厌食;

　　神经性厌食是指有意节制饮食，导致体重明显低于正常标准的一种进食障碍。

　　1.临床表现

　　其特征为病人自己故意限制饮食，甚至极端限制饮食，尤其排斥高能量饮食，致使体重降到明显低于正常的标准也仍然认为自己瘦得不够。虽已严重消瘦，病人仍强烈地认为自己太胖，害怕体重增加。为避免发胖常主动采用一些方式故意减轻体重。部分病人常常用胃胀不适，食欲下降等理由来解释其限制饮食的行为。病人常有营养不良，继发性内分泌和代谢紊乱。有的病人可有间歇发作性暴饮暴食。

　　2.诊断与鉴别诊断

　　以临床症状为主。明显的体重减轻，比正常平均体重减轻15%以上，或者体重指数(体重千克数/身高米数的平方)为17.5或更低，或在青春期前不能达到所期望的躯体增长标准，并有发育延迟或停止。体重减轻是自己故意造成的，常常采取的方式是过度运动、引吐、导泻等。常有怕胖的超价观念，内分泌紊乱症状，女性表现为闭经，男性表现为兴趣丧失或性功能低下。症状至少持续3个月。

　　3.治疗

　　治疗神经性厌食比较困难，患者往往不认为自己的症状是病，不配合治疗。

　　首先纠正营养不良，同时或稍后开展心理治疗以及辅助的药物治疗。

　　(1)纠正营养不良：加强营养，增加体重，恢复身体健康。

　　(2)心理治疗：通常采用认知治疗、行为治疗、家庭治疗等方法。改变不良认知，尤其是消除过分怕胖的观念，学会运用现实检验的方法加以改变。

　　(3)药物治疗：存在抑郁情绪、强迫观念等症状对症治疗。常用5-羟色胺再摄取抑制剂及三环类抗抑郁药。其他药物如抗精神病药、锂盐、H1、受体拮抗剂、抗癫 药等也可对症使用。

　　第61题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆考点2：创伤的诊断;

　　为了能对创伤施行正确的治疗，必须确定其部位、性质、程度、全身性改变以及并发症。为此应详细了解创伤史和有关既往史，实施比较全面的体格检查和必要的辅助检查。

　　1.病史询问

　　(1)致伤原因、作用部位、受伤时姿势：据此可推断大致的伤情，如老年人跌倒，臀部着地，可能发生股骨颈骨折。

　　(2)伤后出现的症状及演变过程：可透过现象看本质，作出正确诊断，如颅脑伤后曾出现中间清醒期，可考虑硬膜外血肿形成。

　　(3)经过何种处理及处理时间：如伤后使用止血带，应计算使用时间。

　　(4)既往健康状况：对创伤的诊断和治疗有一定的指导意义。如原有高血压病的创伤病员，应根据原有水平估计伤后血压的改变。

　　2.体格检查

　　(1)首先观察全身：BP、P、R、T、意识、面容、体位，尤应注意有无窒息、休克等表现。

　　(2)详细检查局部：根据受伤史及突出体征进行。如腹部伤应检查触痛、腹肌紧张、反跳痛、移动性浊音、肝浊音区、肠鸣音等。

　　(3)对于开放性损伤，必须认真查看伤口或创面，并注意其形状、出血、污染、渗出物及伤道位置等情况。

　　3.辅助检查

　　辅助检查对创伤诊断有指导意义，但应选择必需项目，以免增加伤员的痛苦和浪费时间、人力和物资，特别要注意，不能只辅助检查，不顾伤情变化，造成最佳抢救时机的丧失。

　　(1)化验：血常规、血细胞比容、尿常规、血生化、肝功能等。

　　(2)穿刺和导管检查：胸穿、腹穿、腹腔置管灌洗、导尿管插入或灌注试验等。

　　(3)影像学检查：X线、CT、超声、选择性动脉造影等。

　　(4)其他特殊检查：对严重创伤，尤其是并发休克的病人，可采用血气分析及各种电子仪器进行检查。

　　检查注意事项：①检查中发现危重情况，立即抢救;②检查步骤尽量简捷，动作谨慎轻巧;③重视症状明显的部位，同时也要想到和查找隐蔽的损伤;④处理成批伤员时，不可忽视不出声的伤员;⑤一时难以诊断者，应在对症处理过程中严密观察病情变化。

　　☆☆☆考点4：创伤的治疗原则;

　　1.一般处理

　　(1)体位和局部制动：伤者所取的体位应有利于呼吸运动和保持伤处静脉血流，减轻水肿。局部适当制动，可缓解疼痛，利于组织修复。如有骨折、血管和神经损伤等，更需制动。

　　(2)预防和治疗感染：凡有开放性损伤，均必须重视感染的防治;胸腹腔内组织器官受损的闭合性创伤，也需防治感染;伤口的清洁、清创和闭合伤的手术应及早施行;沾染较多和组织破坏较重者需用抗菌药物，并用破伤风抗毒血清。

　　(3)维持体液平衡和营养代谢：伤后有口渴和尿少提示体液不足，应及时检查和输液补充;较重伤员更应注意防治酸碱失衡和电解质紊乱;较重的创伤可使机体能量大量消耗，不利于创伤恢复，且易发生并发症，因此需选用要素饮食或静脉高营养。

　　(4)镇痛镇静和心理治疗：在不影响伤情判断的前提下，选用药物镇痛镇静，可使伤员安静休息和恢复生活起居;适当进行心理治疗，可使伤员配合治疗，利于康复。

　　2.闭合伤的处理

　　(1)软组织挫伤：早期局部冷敷，减少组织内出血;中后期温敷和理疗，以利炎症消退、疼痛缓解和肿胀消退。

　　(2)骨折和脱位：采用复位和各种方法固定，复位有手法闭合复位和手术开放复位两种

　　(3)胸腔和腹腔内脏器伤：大多需行紧急手术处理，以免因出血、消化液漏出等原因造成严重不良后果。血气胸可先行穿刺或加以引流。较轻的腹腔脏器伤，无明显腹膜炎者，可暂予支持疗法，并密切观察。

　　(4)头部伤：头皮血肿先行加压包扎，血肿液化后可穿刺抽吸并继续加压包扎。脑震荡和脑挫伤，需用脱水剂治疗，以防颅内压增高。如有意识障碍可行头部降温。颅内血肿和颅内压增高脱水无效时，则需手术处理。

　　3.开放伤处理

　　(1)清洁伤口：通常是指“无菌手术”的切口，缝合后一般都能达到一期愈合。创伤的伤口难免有不同程度的污染，对沾染程度轻的，经处理，使其成为清洁伤口，可以当即缝合。

　　(2)污染伤口：指沾有细菌便尚未感染的伤口，一般认为伤后8小时以内的伤口属此类。但伤后伤口感染的早晚还与污染的程度、细菌的毒力、受伤部位的血循、伤后应用抗生素情况等因素有密切关系。污染伤口经过清创处理使其转变成接近于清洁伤口，当即缝合或延期缝合，争取达到一期愈合。

　　(3)感染伤口：包括延迟处理的开放性创伤，脓肿切开，手术切口感染等，有渗液、脓液、坏死组织等。伤口需经过换药，逐渐达到二期愈合。

　　(4)存留异物：伤后异物原则上取出，感染病灶内的异物尤应及早取出。某些深部的异物，或数量多而分散者，如不损及重要组织器官，可以保留和观察。伤口愈合后的异物，如一定要取出，术前须确定部位，选择适当的手术途径，并应用抗生素和破伤风抗毒血清。

　　功能锻炼是创伤治疗中的一项重要措施。创伤治疗的目的是既要达到组织恢复，又要恢复生理功能。这在骨折治疗中尤显重要。应使大家明确：结构的病损常使功能不全，而功能废用可使结构萎缩。

　　第62题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆考点2：创伤的诊断;

　　为了能对创伤施行正确的治疗，必须确定其部位、性质、程度、全身性改变以及并发症。为此应详细了解创伤史和有关既往史，实施比较全面的体格检查和必要的辅助检查。

　　1.病史询问

　　(1)致伤原因、作用部位、受伤时姿势：据此可推断大致的伤情，如老年人跌倒，臀部着地，可能发生股骨颈骨折。

　　(2)伤后出现的症状及演变过程：可透过现象看本质，作出正确诊断，如颅脑伤后曾出现中间清醒期，可考虑硬膜外血肿形成。

　　(3)经过何种处理及处理时间：如伤后使用止血带，应计算使用时间。

　　(4)既往健康状况：对创伤的诊断和治疗有一定的指导意义。如原有高血压病的创伤病员，应根据原有水平估计伤后血压的改变。

　　2.体格检查

　　(1)首先观察全身：BP、P、R、T、意识、面容、体位，尤应注意有无窒息、休克等表现。

　　(2)详细检查局部：根据受伤史及突出体征进行。如腹部伤应检查触痛、腹肌紧张、反跳痛、移动性浊音、肝浊音区、肠鸣音等。

　　(3)对于开放性损伤，必须认真查看伤口或创面，并注意其形状、出血、污染、渗出物及伤道位置等情况。

　　3.辅助检查

　　辅助检查对创伤诊断有指导意义，但应选择必需项目，以免增加伤员的痛苦和浪费时间、人力和物资，特别要注意，不能只辅助检查，不顾伤情变化，造成最佳抢救时机的丧失。

　　(1)化验：血常规、血细胞比容、尿常规、血生化、肝功能等。

　　(2)穿刺和导管检查：胸穿、腹穿、腹腔置管灌洗、导尿管插入或灌注试验等。

　　(3)影像学检查：X线、CT、超声、选择性动脉造影等。

　　(4)其他特殊检查：对严重创伤，尤其是并发休克的病人，可采用血气分析及各种电子仪器进行检查。

　　检查注意事项：①检查中发现危重情况，立即抢救;②检查步骤尽量简捷，动作谨慎轻巧;③重视症状明显的部位，同时也要想到和查找隐蔽的损伤;④处理成批伤员时，不可忽视不出声的伤员;⑤一时难以诊断者，应在对症处理过程中严密观察病情变化。

　　第63题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆考点5：急性阑尾炎的手术治疗及术后并发症;

　　1.手术治疗

　　诊断明确后，应早期外科手术治疗，既安全，又可防止并发症的发生。如化脓坏疽或穿孔后再手术，操作困难且术后并发症显著增多。术前应用抗生素，有助于防止术后感染的发生。

　　(1)急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，也可采用腹腔镜阑尾切除术。切口一期缝合。

　　(2)急性化脓性或坏疽性阑尾炎：行阑尾切除术，如腹腔已有脓液，可清除脓液后关闭腹膜，切口置引流条。

　　(3)穿孔性阑尾炎：切除阑尾，清除腹腔脓液或冲洗腹腔，根据情况放置腹腔引流。注意冲洗、保护切口。术后注意观察切口，有感染时及时引流。

　　(4)阑尾周围脓肿：阑尾脓肿尚未破溃穿孔时应按急性化脓性阑尾炎处理。如阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿，病情稳定，宜应用抗生素治疗或联合中药治疗促进脓肿吸收。也可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流。如脓肿无局限趋势或脓肿扩大，可手术引流。如阑尾显露方便，应切除阑尾。如阑尾根部坏疽穿孔，可缝合关闭阑尾开口的盲肠壁。术后支持治疗，合理使用抗生素。

　　2.术后并发症

　　(1)切口感染：最常见，多见于化脓穿孔性阑尾炎。表现为术后2～3天体温升高，多因手术时污染切口、残留血肿和异物、引流不畅所致。

　　(2)腹膜炎、腹腔脓肿：可为阑尾及其周围炎症的一种转归结果，或由于分离粘连等后渗血残留并继发感染。

　　(3)出血：阑尾系膜的结扎线松脱可引起腹腔内大出血;阑尾残端结扎线松脱，而荷包缝合又较紧时，出血可流入盲肠肠管内，引起下消化道大出血。

　　(4)粪漏：产生粪瘘的原因有多种：①阑尾残端单纯结扎，其结扎线脱落;②盲肠原为结核、癌症等;③盲肠组织水肿脆弱术中缝合时裂伤。粪瘘发生时如已局限化，不会发生弥漫性腹膜炎，临床表现类似阑尾周围脓肿。一般经非手术治疗粪瘘可愈合。

　　(5)阑尾残株炎：阑尾残端超过1cm时，术后残株易复发炎症，仍表现为阑尾炎的症状。应行X线钡剂检查以明确诊断。症状较重时应再次手术切除阑尾残株。

　　(6)粘连性肠梗阻：是阑尾切除术后常见的并发症。与局部炎症、手术损伤、术后卧床、体质等多种因素有关。

　　第64题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆考点4：胆囊结石的临床表现;

　　约20%～40%的胆囊结石病人可终生无症状，而在健康检查、手术或尸体解剖时被偶然发现，称为静止性胆囊结石。也可表现为胆绞痛或急、慢性胆囊炎。症状出现与否和结石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关。

　　1.消化不良等胃肠道症状

　　大多数病人仅在进食后，特别是进油腻食物后，出现上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀，伴嗳气、呃逆等，常被误诊为“胃病”。

　　2.胆绞痛是其典型表现

　　当饱餐，进油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压升高，胆囊强力收缩而发生绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩岬部和背部放射，多伴恶心、呕吐。

　　3.Mirizzi综合征

　　持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疽，称Mirizzi综合征。其发病率约占胆囊切除术病人的0.7%～1.1%。解剖学变异，尤其是胆囊管与肝总管平行是发生本病的重要条件。

　　4.胆囊积液

　　胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液性物质而致胆囊积液。胆囊积存的液体呈透明无色，称为“白胆汁”。

　　5.其他

　　(1)小的结石可通过胆囊管进入并停留于胆总管内形成继发性胆管结石;

　　(2)进入胆总管的结石可通过Oddi括约肌引起损伤或嵌顿于壶腹部引起胰腺炎，称为胆源性胰腺炎;

　　(3)因结石压迫可致胆囊十二指肠瘘，结石可经胆囊排至小肠引起肠梗阻，称胆石性肠梗阻;

　　(4)结石及炎症的反复刺激可诱发胆囊癌变。

　　第65题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点5：良性前列腺增生的治疗;

　　1.药物治疗：适用于尿路梗阻及症状较轻者。

　　(1)α受体阻滞剂：α受体阻滞剂中以α1受体阻滞剂对排尿的影响较大，α受体主要分布在前列腺基质平滑肌中，前列腺增生时前列腺基质增生比腺上皮更为明显。阻滞α受体可降低平滑肌张力，减少尿道阻力，改善排尿功能。常用的α受体阻滞剂竹林胺、α1受体阻滞剂高特灵、桑塔剂α1A受体阻滞剂等。

　　(2)5α还原酶抑制剂：前列腺内睾酮变为双氢睾酮需5α还原酶，因此5α还原酶抑制剂可降低前列腺内双氢睾酮含量，服用3～6个月可改善排尿症状。常用药物保列治。

　　2.手术：手术切除增生的前列腺组织仍是最理想的方法。

　　(1)适应证：①药物治疗无效，最大尿流率<15ml/s，残余尿>50ml者;②发生过尿潴留者;③反复尿路感染合并膀胱结石者;④引起肾功能损害者;⑤并发腹壁疝、脱肛及内痔者;⑥一般情况尚可，心、肺、肾功能难耐受手术者。

　　(2)手术方法：①经尿道前列腺切除术：经尿道前列腺电切术(TURP)，效果较确切，是标准的手术方法。但可并发TUR综合征。经尿道前列腺电气化切除术(TUEVAP)，出血少，并发症较少，效果较满意;②开放性前列腺切除术：常用经膀胱或耻骨后两种方法，效果最满意，但手术出血较少，术后恢复时间较长。

　　3.其他疗法：适用于前列腺体积较小的病例。

　　(1)经尿道热疗：微波、射频及激光等，但疗效均不满意。

　　(2)前列腺尿道支架：适用于不能耐受手术的危重病人，有一定并发症。

　　(3)经尿道气囊扩张术：效果不满意，不主张采用。

　　第66题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：良性前列腺增生的诊断及鉴别诊断;

　　1.诊断

　　(1)50岁以上男性出现进行性排尿困难者。

　　(2)体检：尿潴留者扪及下腹充盈膨胀的膀胱;直肠指诊可扪及前列腺体积增大，表面光滑质韧，有弹性，中央沟变浅或消失;中叶增生者前列腺扪诊可能不大。

　　(3)B超：可以了解前列腺的大小、内部结构、是否突入膀胱;还可了解双肾、膀胱、输尿管有无异常及测量残余尿量。

　　(4)尿流动力学检查：可见最大尿流率和平均尿流率降低，测量最大尿流率时的逼尿肌压力，以鉴别动力性膀胱功能障碍。

　　(5)膀胱镜检查：有下尿路梗阻而前列腺不大，或有血尿怀疑膀胱内有其他病变时应作膀胱镜检查。可观察前列腺中叶、两侧叶增生的情况及程度，膀胱内有无小梁、小室及假性憩室，输尿管间嵴肥厚、结石、肿瘤及炎症等。

　　(6)残余尿测定：采用导尿或B超方法测残余尿量，以了解下尿路梗阻的程度。

　　2.鉴别诊断

　　(1)膀胱颈挛缩：由慢性炎症所致，发病年龄较轻，40～50岁出现与前列腺增生相类似的症状，但前列腺不大。

　　(2)前列腺癌：前列腺坚硬、结节状，B超、PSA检测及前列腺组织检查可鉴别。

　　(3)膀胱癌：膀胱颈附近的膀胱癌亦可表现为膀胱颈梗阻，常有血尿，膀胱镜检查即可鉴别。

　　(4)尿道狭窄：多有尿道损伤、感染等病史。

　　(5)神经源性膀胱功能障碍：此可引起排尿困难及尿潴留，也可继发感染、结石、肾积水及肾功能受损。但常有明显的神经系统肾损害的病史和体征，多同时存在下肢感觉和运动障碍，有时伴有肛门括约肌松弛和反射消失。逼尿肌和尿道括约肌失调以及不稳定性膀胱。应用尿流动力学检查均可明确诊断。

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