第 1 页：A1型题

第 4 页：A2型题

第 6 页：A3型题

第 8 页：B1型题

第 11 页：答案解析

　　第34题

　　试题答案：D

　　第35题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点8：心绞痛的治疗及处理措施;

　　一、稳定型心绞痛的治疗

　　改善冠状动脉的供血和减轻心肌的耗氧量，同时治疗动脉粥样硬化的各种危险因素。

　　1.发作时的治疗

　　(1)休息：发作时立刻休息，停止活动后症状可以消除。

　　(2)药物治疗：较重的发作，可用快速的硝酸酯制剂。这类药物除扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠状循环的血流量外，兼有扩张周围血管，减低心脏前、后负荷和减低心肌需氧量的作用，从而缓解心绞痛。

　　①硝酸甘油：舌下含化，1～2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。长期反复应用可产生耐药性而效力减低。停用10小时以上，可恢复效力;

　　②硝酸异山梨酯：舌下含化，2～5min见效，作用维持2～3h;

　　③亚硝酸异戊酯：为极易气化的液体，盛于小安瓿内，每安瓿0.2ml，用时以手巾包裹敲碎，立即盖于鼻部吸入，作用快而短，约10～15秒内开始，数分钟即消失。本药作用与硝酸甘油相同，起降低血压的作用更明显，宜慎用。

　　2.缓解期治疗

　　(1)一般治疗：①解除患者思想负担;②控制冠心病危险因素;③避免各种诱发因素，生活要有规律;④保证适当的体力活动，无需卧床休息。

　　(2)药物治疗

　　①硝酸酯类：可使用作用时间较长的硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯或长效硝酸甘油制剂或贴剂，释放缓慢而作用持久，作用维持8～12小时。

　　②β-受体阻滞剂：通过减慢心率、降低血压、减弱心肌收缩力而使心肌耗氧量下降，活动耐量增加。剂量必须个体化、从小剂量开始、逐渐增量。老年人用药剂量较中年人小，心脏明显扩大、心功能差者对药物耐受性差。常用药物有：

　　美托洛尔：具有心脏选择性，较少引起支气管及周围动脉痉挛。

　　阿替洛尔：为长效制剂，具有心脏选择性的β1-受体阻滞剂。由于其主要从肾脏排泄，个体剂量差别较小。

　　比索洛尔：为长效、心脏选择性的β1-受体阻滞剂。

　　卡维地洛：兼有。受体阻滞作用的β-受体阻滞剂。

　　β-受体阻滞剂应用时注意事项：不宜用于病窦综合征、心动过缓、房室传导阻滞、低血压、变异型心绞痛、支气管哮喘及心功能不良的患者;与硝酸酯类有协同作用，应用小剂量，以免发生体位性低血压;停用本药时应逐步减量，如突然停药有诱发心肌梗死的可能。β-受体阻滞剂常和硝酸异山梨酯、硝酸甘油联合应用，可减少各自剂量而避免各自的不良反应。

　　③钙拮抗剂：降低心脏后负荷、扩张冠状动脉及侧支循环、解除痉挛、增加冠脉流量。地尔硫䴗、维拉帕米可减慢心率、抑制心肌收缩力，减少心肌耗氧量，降低血液粘度，抗血小板聚集。地尔硫䴗、维拉帕米可与硝酸酯类合用以提高疗效，但硝苯地平与硝酸酯类合用可使血压下降过多，心率加快，宜用于合并高血压病患者。治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。

　　④阿司匹林：小剂量阿司匹林可减少稳定性心绞痛患者发生心肌梗死的可能性。

　　(3)经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)适应证：①各型(稳定型与不稳定型)心绞痛，药物治疗效果欠佳;②急性心肌梗死;③高危病人(指左室功能严重受损);④介入治疗或外科搭桥术后病人再发缺血;⑤有缺血证据，但无或轻微症状，血管狭窄病变≥70%。禁忌证：①未被保护的左主干病变;②严重弥漫病变;③慢性完全闭塞病变。

　　(4)冠状动脉旁路移植术(CABG)：又称冠脉搭桥术。

　　二、不稳定心绞痛的处理措施

　　1.一般治疗

　　(1)应尽快住院，卧床休息;

　　(2)行心电图及心肌酶学监测;

　　(3)解除其紧张、恐惧情绪，可给予镇静剂如地西泮;

　　(4)疼痛剧烈者，给予吗啡;

　　(5)控制各种增加心肌耗氧量的因素。尽快控制症状和防止发生心肌梗死及心源性猝死。

　　2.药物治疗

　　(1)硝酸酯类：对发作频繁而胸痛严重或难以控制的病人应用静脉滴注硝酸甘油，也可用硝酸异山梨酯。

　　(2)β-受体阻滞剂：可根据休息时的心率和血压调整剂量，使心率保持在60次/分钟左右、血压在正常范围。

　　(3)钙拮抗剂：β-受体阻滞剂疗效不佳者或变异性心绞痛者均提示冠脉痉挛是其主要发病机制，宜及时应用钙拮抗剂，但维拉帕米不宜和β-受体阻滞剂合用。

　　(4)抗血小板药：阿司匹林抗血小板聚集作用极为重要。

　　(5)抗凝治疗：常选用普通肝素或低分子肝素。

　　(6)如药物治疗效果不佳，可行急诊冠状动脉造影与介入治疗。

　　(7)外科手术。

　　第36题

　　试题答案：C

　　第37题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆考点7：亚急性感染性心内膜炎的治疗措施及预防;

　　1.抗生素治疗：这是最重要的治疗措施。

　　(1)经验性治疗：在病原微生物尚未培养出时采用①急性SIE用萘夫西林静注或静滴，加氨苄西林静注或静滴，或加庆大霉素;②亚急性者按照常见的致病链球菌，选用以青霉素为主(320万～400万U，每4～6小时1次)，加用庆大霉素。一旦鉴定出致病菌，应根据药物敏感试验作相应调整。

　　(2)已知致病菌微生物的治疗

　　①草绿色链球菌、牛链球菌等对青霉素敏感：首选青霉素1200万～1800万U/d分次静滴，疗程至少4周。小于65岁，无肾功能衰竭或第八对脑神经损害或严重合并症时，可以青霉素加庆大霉素联合用药。如对青霉素和头孢菌素过敏，可用万古霉素静滴30mg/kg•d，分两次静滴，共4周。

　　②对青霉素耐药的链球菌可选用：青霉素+庆大霉素;万古霉素。

　　③肠球菌性心内膜炎：青霉素+庆大霉素：氨苄西林加庆大霉素静滴;效果不佳或不能耐受时，改用万古霉素。疗程4～6周。

　　④金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌：萘夫西林或苯唑西林静滴，共4～6周;如对青霉素和头孢菌素过敏或无效者，用头孢唑林钠。仍然无效可用万古霉素4～6周。

　　⑤其他细菌：革兰阴性杆菌感染用氨苄西林，或头孢噻肟，或头孢他啶;环丙沙星静滴。

　　6)真菌感染可用两性霉素B。

　　治疗原则为：①早期应用;②剂量要足;疗程宜长;选用杀菌性抗生素;③以静脉给药为主;④当病原微生物不明时，急性者选用对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素治疗;亚急性者采用针对包括肠球菌在内的大多数链球菌的抗生素;⑤已分离出病原体时，应根据致病微生物对药物敏感程度选择抗生素;应测定几种抗生素的药物最小抑菌浓度和最小杀菌浓度，作为选择抗生素的基础;⑥联合用药可起协同杀菌效应，以获得更为有效的治疗效果。

　　2.外科治疗

　　采用人工瓣膜置换术。其适应证为：

　　(1)严重反流致心力衰竭;

　　(2)真菌性心内膜炎;

　　(3)虽然充分使用抗生素治疗但血培养持续阳性或反复发作;

　　(4)虽适当抗生素治疗仍反复发作大动脉栓塞伴超声检查证实有赘生物(≥10mm);

　　(5)主动脉瓣受累致房室传导阻滞。心肌或瓣环脓肿必须手术引流。

　　3.预防

　　有易患因素的患者在做手术或操作时予以预防感染的措施。

　　(1)口腔、上呼吸道操作或手术者，应给予针对草绿色链球菌的抗生素。

　　(2)泌尿、生殖及消化系统手术或操作者，应针对肠球菌用药。

　　第38题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：急性心包炎的临床表现;

　　1.症状

　　(1)心前区痛：多见于急性非特异性心包炎和感染性心包炎，在结核性或肿瘤性心包炎则不明显。它是最初出现的症状，其程度和性质不一，轻者仅为胸痛，重者呈缩窄性或尖锐性痛。疼痛部位在心前区或胸骨后，可放射至颈部、左肩、左臂等，吸气和咳嗽时疼痛加重，有时在变换体位或吞咽时出现。

　　(2)呼吸困难：是渗液性心包炎最突出的症状，由肺淤血、肺或支气管受压而引起。

　　(3)其他症状：发热，与心前区疼痛同时出现，干咳、嘶哑、吞咽困难、烦躁不安、呃逆等。

　　2.体征

　　(1)纤维蛋白性心包炎：心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的特异性体征，与心音无关但又盖过心音且更接近耳边，位于心前区，以胸骨左缘第3.4肋间最为明显，在前倾坐位时较容易听到。有心包积液时则消失。

　　(2)渗出性心包炎：①心浊音界向两侧增大，呈绝对浊音;②心尖搏动微弱，位于心浊音界的内侧或不能扪及;③心音遥远;④Ewart征，即背部左肩胛角下呈浊音、语颤增强和支气管呼吸音;⑤Rotch征，即胸骨右缘第3～6肋间出现实音;⑥颈静脉怒张、肝肿大、肝颈反流征(十)、下肢水肿、腹水等。⑦收缩压降低，脉压减小，可出现奇脉。

　　(3)心脏压塞：急性心脏压塞出现心动过速、血压下降、脉压减小、静脉压升高，表现为端坐呼吸、呼吸表浅而快，身躯前倾，伴有紫绀等循环衰竭及休克征象。亚急性或慢性心脏压塞出现静脉压升高，颈静脉怒张，奇脉。

　　第39题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点11：肾综合征出血热的临床表现;

　　典型病例病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期5期经过。重型患者可以出现发热期、休克期和少尿期之间相互重叠。

　　1.发热期

　　除了发热之外，主要表现全身中毒症状、毛细血管损伤和肾损害。多为突起高热，体温越高，热程越长，病情越重。全身中毒症状表现为“三痛”，即为头痛、腰痛和眼眶痛。腹痛剧烈者腹部有压痛和反跳痛，易误诊为急腹症。毛细血管损害表现为充血、出血和渗出水肿。皮肤充血呈醉酒貌，粘膜充血多见于眼结膜、软腭和咽部。皮肤充血多见于腋下和胸背部，常呈索点状和搔抓样淤点。粘膜出血常见于软腭，呈针尖样出血点。渗出性水肿表现在球结膜水肿，眼球转动时有涟漪波，重者可呈水泡，甚至突出眼裂。渗出水肿越重，病情越重。

　　2.低血压休克期

　　多数患者出现在发热末期或热退同时出现血压下降。此期容易发生DIC、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征和急性肾功能衰竭。

　　3.少尿期

　　常继低血压休克期出现。主要表现尿毒症，水电解质紊乱，严重者发生高血容量综合征和肺水肿。

　　4.多尿期

　　此期新生的肾小管吸收功能尚不完善，尿素氮等物质引起的渗透性利尿，使尿量增多。此期若水电解质补充不足或继发感染，可以发生继发性休克。

　　5.恢复期

　　经过多尿期后，尿量逐步恢复为2000ml以下。少数患者可遗留高血压、垂体功能减退、心肌劳损等。

　　第40题

　　试题答案：A

　　第41题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：休克的特殊监测;

　　1.中心静脉压

　　中心静脉压的正常值为0.49～0.98kPa(5～10cmH2O)。在低血压情况下，中心静脉压低于0.49kPa(5cmH2O)时，表示血容量不足，高于1.47kPa(15cmH2O)时，提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加;高于1.96kPa(20cmH2O)时，则表示有充血性心力衰竭。为取得可靠结果，应作连续测定，进行动态观察。

　　2.肺动脉楔压

　　用Swan-Ganz肺动脉漂浮导管经周围静脉最终进入肺动脉，测定肺动脉和肺动脉楔压，可了解肺静脉、左心房和右心室舒张末期的压力。肺动脉压的正常值为1.3～2.9kPa(10～22mmHg)。肺动脉楔压的正常值为0.8～2.0kPa(6～15mmHg)，增高表示肺循环阻力增加。肺水肿时，肺动脉楔压超过4.0kPa(30mmHg)。当肺动脉楔压已增高，而中心静脉压尚无增高时，即应避免输液过多，并考虑降低肺循环阻力。亦可采用进行血气分析，了解肺动静脉分流情况，掌握肺的通气/灌流比的改变程度。

　　3.心排出量和心脏指数

　　休克时，心排出量一般都有降低。但在感染性休克时，心排出量可较正常值高，故必要时，需行测定，以指导治疗。通过肺动脉插管和温度稀释法，测出心排出量和算出心脏指数。心脏指数的正常值为3.20±0.20L/(min•m2)。还可按下列公式算出总外周血管阻力：

　　总外周血管阻力=[平均动脉压(MAP)-右心房压力(用中心静脉压代表)]/心排出量

　　正常值为100～130kPa•S/L。

　　4.动脉血气分析

　　动脉血氧分压(PaO2)正常值为10～13.3kPa(75～100mmHg)，动脉血二氧化碳分压(PaO2)正常值为5.33kPa(40mmHg)，动脉血pH值正常为7.35～7.45。

　　休克时，PaO2一般都较低或正常。超过5.9～6.6kPa(45～50mmHg)而通气良好时，往往是严重的肺功能不全的征兆。PaO2低于8.0kPa(60mmHg)，吸入纯氧后仍无明显升高，常为ARDS的信号。通过血气分析还可了解休克时代谢性酸中毒的演变。

　　5.动脉血乳酸盐测定

　　正常值为1～2mmol/L。休克时间愈长，动脉血乳酸盐浓度也愈高。乳酸盐浓度持续升高，表示病情严重，预后不佳。

　　6.弥散性血管内凝血(DIC)的实验室检查

　　对疑有DIC的病人应进行有关血小板、凝血因子消耗程度，以及反映纤维蛋白溶解活性的检查。血小板计数低于80×109/L，纤维蛋白原少于1.5g/L，凝血酶原时间较正常延长3秒以上，以及副凝固试验阳性，即可确诊为弥散性血管内凝血。

　　第42题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆考点8：原发性肝癌的手术治疗适应证;

　　适用于全身情况良好，癌肿局限，未超过半肝，无严重肝硬化，肝功能代偿良好，癌肿未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉，以及无心、肺、肾功能严重损害者。临床上有明显黄疸、腹水、下肢浮肿、肝外癌转移、全身情况不能耐受手术者，都是手术禁忌证。

　　术式的选择应根据病人的全身情况、肝硬化程度、肿瘤大小和部位以及肝代偿功能等而定。癌肿局限于一个肝叶内，可作肝叶切除;已累及一叶或刚及邻近叶者，可作半肝切除;如已累及半肝，但无肝硬化者，可考虑作三叶切除。位于肝边缘区的肿瘤(或瘤体较小)，可根据肝硬化情况选用肝段或次肝段切除或局部切除。肝切除手术中至少要保留正常肝组织30%，肝硬化者，肝切除量不应超过50%，特别是右半肝切除，要慎重，否则不易代偿。对伴有肝硬化的小肝癌，采用距肿瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除术，也可获得满意的效果。

　　第43题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：狭窄性腱鞘炎;

　　狭窄性腱鞘炎常见于手与腕部的“骨-纤维隧道”。好发于长期快速用力使用手指和腕部的中老年妇女，手工业者在手指常发生屈肌腱鞘炎，又称弹响指或扳机指;拇指为拇长屈肌腱鞘炎。在腕部为拇长展肌和拇短伸肌腱鞘炎，又称桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。

　　1.临床表现

　　(1)起病缓慢，早期仅为患指晨起僵硬、疼痛，缓慢活动后即消失。

　　(2)随病程的延长逐渐出现各手指弹响伴明显疼痛，严重者患指屈曲不敢活动，各手指发病频度依次为中、环指最多，示、拇指次之，小指最少。

　　(3)疼痛常在近端指间关节，可伴关节肿胀，体检时可在远侧掌横纹处扪及黄豆大痛性结节，活动时随屈肌腱上下移动，并可发生弹响。

　　(4)桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，表现在腕关节桡侧疼痛，提物无力，局部压痛，有时可扪及痛性结节，握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛，称为Finkelstein试验阳性。

　　2.治疗

　　(1)局部制动和腱鞘内局封有很好的疗效。

　　(2)如非手术治疗无效，可考虑行狭窄的腱鞘切除术。

　　(3)小儿先天性狭窄性狭窄性鞘炎保守治疗通常无效，应手术治疗。

　　第44题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆考点15：脑损伤的分级;

　　按格拉斯哥昏迷分级 13～15分者为轻度颅脑损伤;9～12分者为中度颅脑损伤;3～8分者为重度颅脑损伤。按伤情轻重可分为：

　　1.轻型(Ⅰ级)

　　主要指单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷在20分钟以内，有轻度头痛、头晕等自觉症状，神经系统和脑脊液检查无明显改变。

　　2.中型(Ⅱ级)

　　主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷在6小时以内，有轻度的神经系统阳性体征，有轻度的生命体征改变。

　　3.重型(Ⅲ级)

　　主要指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿，昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显神经系统阳性体征，有明显生命体征改变。

　　第45题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆考点1：受精与着床;

　　卵子从卵巢排出后进入输卵管内，停留在输卵管壶腹部与峡部联接处等待受精。精子与卵子相遇，精子顶体外膜破裂，释放出顶体酶，称为顶体反应。通过酶的作用，精子得以穿过放射冠和透明带。一俟精子头部与卵子表面接触，便开始了受精过程。已获能的精子穿过次级卵母细胞透明带为受精的开始，卵原核与精原核融合为受精的完成。

　　受精卵开始进行有丝分裂的同时，借助输卵管蠕动和纤毛推动，向子宫腔方向移动，约在受精后第3日，分裂成由16个细胞组成的实心细胞团，称为桑椹胚，也称早期囊胚。约在受精后第4日，早期囊胚进入子宫腔，在子宫腔内继续分裂发育成晚期囊胚。在受精后第6～7日，晚期囊胚透明带消失之后开始着床。

　　着床必须具备的条件有：①透明带消失;②囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞;③囊胚和子宫内膜同步发育并相互配合;④孕妇体内有足够数量的孕酮。

　　受精卵着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜变，按蜕膜与受精卵的部位关系，将蜕蟆分为底蜕膜、包蜕膜和真蜕膜3部分：①底蜕膜：指与囊胚极滋养层接触的子宫肌层之间的蜕膜，以后发育成为胎盘的母体部分;②包蜕膜：指覆盖在囊胚上面的蜕膜。约在妊娠12周因羊膜腔明显增大，使包蜕膜和真蜕膜相贴近，子宫腔消失;③真蜕膜(壁蜕膜)：指底蜕膜及包蜕膜以外覆盖子宫腔的蜕膜。

　　第46题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点7：蛋白质-热能营养不良的临床表现;

　　体重不增是最先出现的症状，继之体重下降，病久者身高也低于正常。皮下脂肪逐渐减少或消失，首先为腹部，其次为躯干、臀部、四肢，最后为面颊部。腹部皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指标之一。随营养不良程度加重，除体重减轻、皮下脂肪减少更明显外，逐渐出现全身症状及生化代谢改变。重度营养不良时皮下脂肪消失殆尽、皮包骨样、面如老人，反应差、呆滞，肌肉萎缩，肌张力低下，低体温、脉搏缓慢，心电图呈低电压、T波可低平。不同程度营养不良的临床表现详见下表：

　　第47题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点20：其他微生物所致肺炎;

　　1.肺炎支原体肺炎

　　病原体为肺炎支原体(MP)，是介于细菌和病毒之间的一种原核生物，含有DNAG与RNA，无细胞壁。主要经呼吸道传染，占小儿肺炎的20%，在密集人群中占50%。常年皆可发生，流行周期为4～6年。MP可经血行播散至全身任何器官组织;另外，MP抗原与人体某些组织存在着部分共同抗原，感染后可产生相应组织的自身抗体，形成免疫复合物，导致多系统的免疫损害。故MP发病机制与直接侵犯及免疫损害两者均有关。已往认为本病多见于年长儿，近年婴幼儿感染率达25%～69%。常有发热，热型不定，热程1～3周，刺激性咳嗽为突出表现，有的酷似百日咳样咳嗽，咯出粘稠痰，甚至带血丝。肺部体征常不明显。婴幼儿则发病急，病程长，病情较重。以呼吸困难、喘憋和闻及喘鸣音较突出，肺部湿罗音比年长儿多。

　　部分患儿出现全身多系统的临床表现，如溶血性盆血、心肌炎、脑膜炎、格林-巴利综合征、肝炎、各型皮疹、肾炎等。肺外疾病可伴有呼吸道症状，也可直接以肺外表现起病。有人提出：儿童如有发热、咳嗽，合并其他器官受累，血沉增高而中毒症状不重者，应考虑MP感染，进一步作相应实验室检查。

　　X线改变大体分为4种：

　　(1)以肺门阴影增浓为突出;

　　(2)支气管肺炎改变;

　　(3)间质性肺炎改变;

　　(4)均一的实变影。

　　2.衣原体肺炎

　　衣原体是一种介于病毒与细菌之间的微生物，寄生于细胞内，含有DNA和RNA，有细胞膜。沙眼衣原体是引起小于6个月婴儿肺炎的重要病原，可于产时或产后感染，病理改变特征为间质性肺炎。患儿起病缓慢，先有鼻塞、流涕，而后出现气促和频繁咳嗽，有的酷似百日咳样阵咳，但无回声，偶见呼吸暂停或呼气喘呜，半数病人可伴结膜炎。一般无发热，有人认为<6个月的婴儿无热性支气管肺炎应考虑本病，肺部可闻及湿罗音。胸部X线检查呈弥漫性间质性和过度充气改变，或有片状阴影，肺部体征和X线所见可持续1个多月方消失。肺炎衣原体肺炎常见于>5岁小儿，大多为轻型。发病隐匿，体温不高，1～2周后上感症状逐渐消退，咳嗽逐渐加重，可持续长达1～2个月，两肺可听到干湿罗音。X线胸征显示单侧肺下叶浸润，少数呈广泛单侧或双侧肺浸润病灶。可伴随肺外表现，有红斑结节、甲状腺炎和格林巴利综合征等。

　　第48题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆考点1：刺激性气体对机体的致病作用;

　　1.刺激性气体对机体的致病作用

　　刺激性气体是一类对机体眼、呼吸道粘膜和皮肤具有以刺激作用为主要特征的化学物。

　　(1)刺激性气体所致病变部位和病变程度主要取决于毒物的溶解度和浓度。前者与毒物作用部位有关，后者则与病变程度有关。

　　①急性作用

　　短时间高浓度吸入或接触引起的病变，多发生于意外泄漏或喷溅事故。

　　1)局部炎症：短时间高浓度吸入或接触水溶性大的刺激性气体，如氯气、氨等，主要在接触的局部或上呼吸道引起局部急性炎症反应，如急性眼结膜炎、角膜炎或角膜腐蚀脱落，咽喉痉挛和水肿，局部皮肤灼伤等。

　　2)全身中毒：吸入刺激性气体，尤其是水溶性小的气体，如光气、氮氧化物等，可到达呼吸道深部的细支气管和肺泡，容易引起中毒性肺水肿及成人呼吸窘迫综合征(ARDS)等损害。

　　3)变态反应：如氯气中毒和二异氰酸甲苯酯引起的变态反应性哮喘性支气管炎。

　　②慢性损害

　　长期低浓度刺激性气体接触可以引起慢性炎症，如慢性结膜炎、鼻炎、咽炎、支气管炎;牙齿酸蚀征;接触性或过敏性皮炎。

　　③中毒性肺水肿

　　刺激性气体中毒性肺水肿是刺激性气体引起肺泡和肺毛细血管通透性增加所致肺间质和肺泡的水分淤滞。它是刺激性气体中毒对人群健康的最大威胁。

　　刺激性气体中毒性肺水肿的病程可分4期：

　　1)刺激期：刺激性气体均可有程度和持续时间不等的呼吸道刺激症状和全身反应，如咳嗽、胸闷、气急、头晕、恶心、呕吐等。水溶性小的刺激性气体，有时症状可不明显。

　　2)潜伏期：刺激期后患者自觉症状减轻或消失，但潜在的病理变化仍在发展，属“假愈期”，潜伏期的长短取决于刺激性气体的溶解度和浓度，一般为2～8小时，水溶性小的可达36～48小时，甚至72小时。

　　3)水肿期：症状剧烈，出现剧咳、呼吸困难、烦躁不安、咯出大量粉红色泡沫性痰。患者面色苍白，指端和口唇可呈明显发组，脉搏加快，呼吸频数，血压下降，两肺满布湿啰音，体温升高。实验室检查白细胞总数增高。动脉血气分析，氧分压降低。X线胸片示肺野透亮度减低、肺纹增多、增粗、紊乱;两肺呈散在的或局限性边缘模糊的点片状阴影，有的可融合成状如蝴蝶的大片状阴影。

　　4)恢复期：一般3～4天症状减轻，7～11天可基本恢复。较重的中毒性肺水肿可后遗肺功能障碍。

　　2.预防和控制

　　刺激性气体对人群的严重危害是突发性事故造成的群体性中毒和死亡，因此，预防控制的重点是消除事故隐患，早期发现和预防重度中毒，加强现场急救，预防控制并发症。

　　(1)病因控制

　　①消除事故隐患，控制接触水平：

　　1)加强对化学反应锅、输送管道、贮槽或钢瓶等的维修及灌注、储存和运送通道的安全防范，做好防爆、防火，防止跑、冒、滴、漏。

　　2)生产和使用刺激性气体的设备和过程实行密闭化、自动化及局部吸出式通风，做好废气的回收和利用。

　　3)定期进行环境检测，及时发现刺激性气体超过最高容许浓度的原因，提出改进措施。

　　4)提高作业人员素质与自我保健意识。加强职工上岗前安全培训，自觉执行安全操作规程，穿戴防护衣帽和防毒口罩。

　　②提高现场急救水平，控制毒物吸收

　　1)尽快使染毒者脱离接触，进入空气新鲜地带，迅速脱去污染衣服，皮肤、眼染毒即刻进行清洗或中和解毒，视吸入或接触气体为酸性或碱性，分别以3%～5%碳酸氢钠或3%～5%硼酸、柠檬酸冲洗，或湿敷，或呼吸道雾化吸入。

　　2)有潜在事故隐患的作业，应配置急救设备，如防毒面具、冲洗设备等。

　　(2)预防和早期检出重度中毒对接触人群中可能发生肺水肿者，进行密切观察至少48～72小时，绝对休息，保持安静，必要时给予镇静剂和地塞米松等处理;对可能发生喉头水肿或痉挛导致窒息者，及时进行处理。

　　(3)治疗与预防并发症

　　①通气吸氧，纠正缺氧。

　　②早期、短程、足量使用激素。

　　③限制静脉补液，保持出入量负平衡。

　　④合理应用利尿剂、脱水剂，减少肺循环血容量，同时注意防止低血容量休克和电解质紊乱。

　　⑤合理应用抗生素。

　　采用上述综合治疗，合理处理治疗矛盾，控制肺水肿的发展，预防ARDS、脑水肿及多脏器损害。

　　第49题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：心理治疗的常用方法;

　　1.精神分析的常用方法

　　(1)自由联想：是精神分析的基本手段。治疗者要求病人毫无保留地诉说他想要说的一切，甚至是自认为荒谬、离奇、不好意思讲的想法。

　　(2)移情：病人可能将治疗者看成是过去与其心理冲突有关的某一人物，将自己对某人的体验、态度、幻想等有关的情感不自觉地转移到治疗者身上，从而有机会重新“经历”往日的情感，这就是移情。移情分正移情和负移情，正移情中，患者恋慕治疗者，希望得到爱和感情的满足;在负移情中，患者把治疗者看成讨厌、可恨的父母或其他形象，并发泄情绪。治疗师利用移情，切忌感情用事。治疗师也同样会出现移情，称为反移情，治疗师必须十分清醒地把握住对来访者的职业性关心和个人情感卷入的界限。

　　(3)阻抗：在自由联想过程中病人在谈到某些关键问题时所表现出来的自由联想困难。

　　(4)释梦：梦的内容能反映人们的潜意识，可以通过对梦的分析间接了解病人的深层次心理真谛。使以“梦”的形式反映的潜意识内容得到展现。

　　(5)解释：精神分析师对病人的一些心理实质问题，如他所说的话的无意识含义进行解释或引导，帮助患者将无意识冲突的内容带人意识层面加以理解。

　　(6)疏泄：让病人自由地表达被压抑的情绪，特别是过去强烈的情感体验。

　　2.行为主义治疗的常用方法

　　根据学习理论和条件反射的原理，对患者行为进行训练，以矫正适应不良行为的一类心理治疗方法。最常用的有暴露疗法、系统脱敏法、厌恶疗法、自我控制疗法等。适应证是：神经症、人格障碍的不良行为、药物和酒精依赖、其他不良习惯等。

　　(1)系统脱敏法：治疗师帮助患者建立与不良行为反应相对抗的松弛条件反射，然后在接触引起这种行为的条件刺激中，将习得的放松状态用于抑制焦虑反应，使不良行为逐渐消退(脱敏)，最终矫正不良行为。系统脱敏法包括放松训练、制定焦虑等级表及脱敏治疗。主要适应证为恐怖、焦虑、强迫症等神经症。

　　(2)满灌疗法：让病人面对(或通过想象)能产生强烈焦虑的环境，并保持一段时间，不允许病人逃避，由于焦虑过程有开始、高峰和下降的波动变化过程，最后可消除焦虑并最终预防条件性回避行为的发生。对患有严重心血管疾病、哮喘、溃疡病的病人慎用。

　　(3)厌恶疗法：在某一特殊行为反应之后紧接着给予一厌恶刺激，最终会抑制和消除此行为，病人出现不良行为时，就给予电击、催吐等痛苦的刺激，形成条件反向，产生厌恶感。适用于治疗药瘾、性变态和酒精依赖等。

　　(4)正强化和消退法：如果在行为之后得到奖赏，这种行为在同样的环境条件下就会持续和反复出现，属于正强化法。如果对行为不采取任何强化措施，这种行为发生频率下降，即消退法。适用于治疗饮食障碍、获得性不良行为和精神发育不会病人的异常行为等。

　　(5)示范法：向某个个体呈现一定的行为榜样，通过观察他人的行为和行为后果进行模仿学习的行为疗法。

　　(6)放松训练法：按一定的练习程序，学习有意识地控制或调节自身的心理生理活动，以达到降低机体唤醒水平，调整那些因紧张刺激而紊乱了的功能。

　　(7)生物反馈治疗：借助于生物反馈仪、使病人了解自身的血压、心率、脑电波等生理指标;经过反复训练，学会控制自己的内脏活动，从而帮助缓解某些心理障碍和躯体疾病的症状。生物反馈对治疗焦虑紧张、恐惧、强迫等心理障碍以及高血压、冠心病、哮喘、中风后遗症等躯体疾病有明显疗效。

　　(8)自信和社交技巧训练：前者是训练如何恰当地与人交往，方法有角色示范、脱敏和正强化。后者是进行社会技能方面的系统训练，克服害羞等，方法有指导、角色示范和心理支持等。

　　(9)行为辅助工具：用设备使病人在自然环境下学习新的适应性行为，如用仪器治疗口吃。

　　3.人本主义疗法的特点

　　旨在向患者提供重新开始成长过程的新经验。罗杰斯创立的”患者中心疗法“中，将医患关系视为改变和成长的最重要的治疗因素。医生应具备的三种成功的态度是：

　　(1)以患者为中心：动员患者内在的自我实现潜力，使病人有能力进行合理的选择和治疗他们自己。治疗者的责任是创造一种良好的气氛，使病人感到温暖，不受压抑，受到充分理解。

　　(2)把心理治疗看成一个转变过程：心理治疗主要是调整自我的结构和功能的学习过程。治疗者如同一个伙伴，帮助病人消除不理解和困惑，产生一种新的体验方式，而放弃旧的自我形象。

　　(3)非指令性治疗的技巧：反对操纵和支配病人，避免代替病人作决定，不提出需要矫正的问题，从而强化病人的言语表达，激发病人的情感，使病人进一步暴露自己，并随之产生批判性的自我知觉。

　　第50题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点6：审慎与保密;

　　1.审慎

　　审慎是一个人对人对事详查细究、慎重从事的一种道德品质和处世态度。在本质上，审慎是智慧的表现，是以知识、技能和冷静、客观的分析为基础的。审慎作为一个人的道德品质，虽然与个人性格有关，但主要是后天的教育和个人修养形成的。医疗活动的审慎是指，医生在行为之前的周密思考和行为过程中的小心谨慎、细心操作。

　　医疗审慎的内容是指医生在医疗活动的各个环节慎言、慎行，自觉地按操作规程进行，做到认真负责、谨慎小心、兢兢业业、一丝不苟，并不断地提高自己的业务能力和技术水平，做到精益求精。

　　医疗审慎的作用，有利于医疗质量的提高，防止医疗差错事故的发生;有利于医务人员知识的更新和技术水平的提高;有利于良好职业道德的培养。

　　2.保密

　　保密是指：保守机密，不泄露。保密通常与隐私有关，但隐私一般只涉及个体的生理、心理和行为等，保密则可能与多人的行为或关系等有关。只要不危及他人或社会的利益，在当事人要求的情况下，保密是应当的。医疗活动中的保密是指医务人员保守在为病人诊治疾病的医疗活动中获得的医疗秘密，它通常包括患者及其家庭隐私、独特的体征或畸形、病人不愿让别人知晓的病情以及不良诊断和预后等任何患者不想让他人知道的事情。

　　保守医疗秘密一般包括两方面的内容：

　　(1)为病人保密的信息

　　①询问病史、查体从疾病诊断的需要出发，不有意探听病人的隐私;不泄露在诊疗中知晓的病人的隐私。

　　②国家法律、法规中规定的应该保密的信息。有关法规对病人的疾病信息都有相应的保密规定，国家卫生部在《卫生工作中国家秘密及其密级具体范围的规定》中分别规定了绝密、机密、秘密级的医学信息以及保密要求。

　　(2)对病人保密的信息

　　某些可能给病人带来沉重精神打击的诊断和预后，应对病人保密。

　　医疗保密在医疗实践中有特殊重要的作用，它是医学伦理学中最古老、也是最有生命力的医德范畴，从希波克拉底誓言到日内瓦宣言、病人权利法案等，保守医疗秘密是非常重要的道德要求，因为病人是生活在一定社会环境中的、有思想和心理活动的人。医务人员尊重病人也包括尊重病人保密的要求。若医务人员随意地泄露医疗秘密，可能会引起社会中某些人对患者的歧视，造成患者的痛苦，也会使患者产生对医务人员及医疗措施的不信任。

　　第51题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点6：IgM的特性和功能;

　　1.IgM主要由脾脏中浆细胞合成，为五聚体，有较高抗原结合价，也是分子量最大的Ig。

　　2.IgM不能通过血管壁，主要存在于血液中，在补体和吞噬细胞参与下，其杀菌、溶菌、激活补体促进吞噬等作用均显著高于IgG ，对防止菌血症发生具有重要作用。

　　3.IgM是种属进化过程中最早出现的Ig，也是个体发育过程中最早产生的Ig，通常在胚胎晚期即可生成，因此若脐带血或新生儿血清中IgM水平升高，表明胎儿曾有宫内感染。

　　4.感染后血液中最早出现的抗体也是IgM，鉴于IgM血清半衰期较短(约5天)，所以血清中特异性IgM含量升高，提示有近期感染。

　　第52题

　　试题答案：E

　　第53题

　　试题答案：B

　　第54题

　　试题答案：E

　　第55题

　　试题答案：C

　　第56题

　　试题答案：E

　　第57题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点6：原发性慢性肾上腺皮质功能减退症;

　　1.临床表现

　　原发性慢性肾上腺皮质功能减退症又称Addison病。大多数情况下表现为ALD和皮质醇分泌不足，少数情况下可只有ALD或皮质醇不足表现。肾上腺皮质功能减退包括醛固酮和皮质醇分泌不足。

　　(1)醛固酮缺乏：表现为储钠排钾功能减退。钠丢失使细胞外液缩减、血浆容量降低、心排出量减少，肾血流量减少，伴氮质血症、虚弱消瘦，对儿茶酚胺的升压反应减弱，导致直立性低血压，严重时可发生昏厥、休克。

　　(2)皮质醇缺乏：可引起多系统的症状。

　　①神经、精神系统：乏力、淡漠、嗜睡、精神失常等。

　　②胃肠系统：纳减、嗜咸、消瘦、恶心、呕吐。

　　③心血管系统：血压降低、心脏缩小、直立性低血压等。

　　④肾：排泄水负荷能力减弱，大量饮水后可出现低血钠。

　　⑤代谢障碍：常有低血糖、糖耐量曲线低平。

　　⑥皮肤粘膜色素沉着，为特征性表现。

　　⑦抵抗力减弱(对感染、外伤等各种应激)。

　　⑧生殖系统：女性体毛脱落，月经失调或闭经。

　　(3)原发病表现：如病因为结核，且活动者，可有相应表现。

　　2.治疗原则

　　(1)基础治疗

　　①教育：使患者了解疾病的性质，应终身使用糖皮质激素等替代治疗。平时用适当的基础量以补充生理需要，在有应激时应适当加量。

　　②终生使用糖皮质激素替代治疗。

　　③充分补充食盐，患者每天食盐摄入量不得少于8～10g，必要时使用盐皮质激素。

　　(2)病因治疗：如有活动性结核应治疗;如病因系自身免疫，则对其他腺体功能减退作相应治疗。

　　3.肾上腺危象

　　为原发性慢性肾上腺皮质功能减退症病情加重的表现，其诱因常为感染、创伤、手术、呕吐、腹泻、中断替代治疗等应激。表现为恶心、呕吐、腹痛或腹泻、严重脱水。血压降低、心率快、脉细、精神失常，常有高热、低血糖、低血钠、高血钾，如不及时抢救可发展至休克、昏迷、死亡。

　　治疗原则：主要为静脉输注糖皮质激素、补充盐水、葡萄糖及积极治疗感染及其他诱因，使用利福平。

　　第58题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：急性脊髓炎的病因及临床表现;

　　1.病因

　　是各种感染或变态反应引起的急性横贯性脊髓炎性病变，其病因不完全清楚。大多认为与病毒感染或疫苗接种导致的自身免疫性反应有关。

　　2.临床表现

　　(1)任何年龄均可发病，青壮年较常见，无性别差异，散在发病。病前数天或1～2周常有发热、全身不适或上呼吸道感染症状，或有过劳、外伤及受凉等诱因。

　　(2)急性起病，常在数小时至2～3天内发展到完全性截瘫。

　　①首发症状：多为双下肢麻木、无力，进而发展为脊髓横贯性损害，上胸髓最常受累。

　　②运动障碍：早期多表现为脊髓休克，瘫痪肢体肌张力低、腱反射消失、病理反射阴性、腹壁反射及提睾反射消失。脊髓休克期多持续2～4周，后转为痉挛性截瘫，肢体肌张力逐渐增高，腱反射亢进，出现病理反射，肢体肌力由远端开始逐渐恢复。

　　③感觉障碍：病变节段以下所有感觉丧失，可在感觉消失平面上缘有一感觉过敏区或束带样感觉异常，随病情恢复感觉平面逐步下降，但较运动功能恢复慢。

　　④自主神经功能障碍：早期为大、小便潴留，无膀胱充盈感，呈无张力性神经源性膀胱，可因膀胱充盈过度而出现充盈性尿失禁。随着脊髓功能的恢复，膀胱容量缩小，尿液充盈到300～400ml时即自主排尿，称反射性神经源性膀胱。损害平面以下无汗或少汗、皮肤脱屑及水肿、指甲松脆和角化过度等。

　　(3)上升性脊髓炎

　　脊髓损害节段逐渐上升，常在1～2天甚至数小时内上升至延髓，瘫痪由下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群，出现吞咽困难、构音不清、呼吸肌麻痹，甚至可致死亡。

　　(4)脱髓鞘性脊髓炎

　　即急性多发性硬化(MS)脊髓型，其临床表现与感染后脊髓炎相同，但临床进展较缓慢，前驱感染不确定或无感染史。其典型临床表现是，一侧或双侧麻木感从骶段向足部和股前部或躯干扩展，并伴有该部位无力及下肢瘫痪，进而膀胱受累，躯干出现感觉障碍平面。诱发电位及MRI检查可发现CNS其他部位损害。

　　第59题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：脑血管病所致精神障碍的常见精神症状;

　　脑血管疾病是严重威胁人类健康的常见疾病，由于各种不同原因引起的脑部血管缺血或出血，在导致神经系统症状和体征的同时常常伴有精神障碍，精神障碍的发生与脑血管疾病发生的速度、性质、部位、范围有密切的关系。高血压、动脉硬化、高血脂、高血糖常常是脑血管疾病的基础疾病。

　　1.血管性痴呆

　　通常在高血压、动脉硬化的基础上发生脑部小动脉多发性闭塞及远端栓塞，大脑实质出现多个小梗死灶，临床上主要表现为认知功能损害时，称为多发梗死性痴呆，痴呆的特征是在进行行加重的进程中有阶段性波动，智能呈“岛状”损害，病程缓慢发展，早期人格保持相对完整，判断力、自知力可有相当程度的完好，一次肯定的卒中常使病情显露和加重，最终患者在人格、情绪和行为方面出现全面的改变，智能全面受损，在临床上与其他原因导致的痴呆很难鉴别。CT、MRI可清晰地显示梗死灶，部分有脑萎缩。

　　脑卒中后，根据损害的部位可出现各种认知功能损害，多次卒中后可导致痴呆。在临床中，常无法鉴别血管性痴呆与Alzheimer病，30%～40%的患者为混合性痴呆。

　　血管性痴呆的预防比治疗更为重要。及时有效治疗高血压、心脏病、高脂血症、糖尿病，改变吸烟、酗酒、饮食过咸、食用动物脂肪过多等不健康的行为习惯，减少应激性生活事件，对高危人群采用阿司匹林等血小板聚集抑制剂等是预防的关键。早期发现脑梗死，积极进行溶栓治疗可减少痴呆的发生。

　　2.脑血管病所致的其他精神障碍

　　在较轻脑卒中早期，常常出现急性焦虑，可导致血压升高，可能加重病情，此时须抗焦虑治疗;此后许多患者可有焦虑或情绪不稳，可选抗焦虑药进行治疗。

　　15%～60%的脑卒中患者可能出现抑郁，抑郁的发生与脑器质性损伤、对卒中的心理反应有关，或者是卒中诱发抑郁症。此时应进行抗抑郁治疗，可首选SSRI类的药物。

　　较重的脑卒中发生时，意识障碍是常见的临床症状，可出现谵妄;在意识障碍恢复后，部分患者可能出现精神病性症状，如偏执状态，可选用地西泮、利培酮或氟哌啶醇等治疗，但以既能减轻兴奋躁动，又不加重意识障碍为度;认知功能的恢复与病情严重程度和卒中的部位有关，大多数患者可出现轻度认知障碍。

　　第60题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：抑郁症的鉴别诊断;

　　1.继发性心境障碍

　　脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物和精神活性物质等均可引起继发性心境障碍，与原发性心境障碍的鉴别要点：

　　(1)前者有明确的器质性疾病、或有服用某种药物或使用精神活性物质史，体格检查有阳性特征，实验室及其他辅助检查有相应指标的改变。

　　(2)前者可出现意识障碍、遗忘综合征及智能障碍;后者除谵妄性躁狂发作外，无意识障碍、记忆障碍及智能障碍。

　　(3)器质性和药源性心境障碍的症状随原发疾病的病情消长而波动，原发疾病好转，或在有关药物停用后，情感症状相应好转或消失。

　　(4)前者既往无心境障碍的发作史，而后者有类似的发作史。

　　2.精神分裂症

　　(1)精神分裂症出现的精神运动性兴奋或抑郁症状，其情感症状并非是原发症状，而是以思维障碍和情感淡漠为原发症状;心境障碍以心境高涨或低落为原发症状。

　　(2)精神分裂症患者的思维、情感和意志行为等精神活动是不协调的，急性躁狂发作可表现为易激惹，精神病性症状，亦可出现不协调的精神运动性兴奋，但是在情感症状的背景中出现，若患者过去有类似的发作而缓解良好，或用情绪稳定剂治疗有效，应考虑诊断为躁狂发作。

　　(3)精神分裂症的病程多数为发作进展或持续进展，缓解期常有残留精神症状或人格的缺损;而心境障碍是间歇发作性病称，间歇期基本正常。

　　(4)病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗的反应等均可有助于鉴别。

　　3.心因性精神障碍

　　心因性精神障碍中创伤后应激障碍常伴有抑郁，应与抑郁症鉴别，鉴别的要点是：

　　(1)前者常在严重的、灾难性的、对生命有威胁的创伤性事件如被强奸、地震、被虐待后出现，以焦虑、痛苦、易激惹为主，情绪波动性大，无晨重夕轻节律改变;后者可有促发的生活事件，临床上以心境抑郁为主要表现，且有晨重夜轻的节律改变。

　　(2)前者精神运动性迟缓不明显，睡眠障碍多为入睡困难，有与创伤有关的噩梦、梦魇，特别是从睡梦中醒来尖叫;而抑郁症有明显的精神运动性迟缓，睡眠障碍多为早醒。

　　(3)前者常重新体验到创伤事件，有反复的闯入性回忆、易惊。

　　4.抑郁症与恶劣心境障碍

　　(1)前者以内因为主，家族遗传史较明显;后者发疯以心因为主，家族遗传史不明显。

　　(2)前者临床上精神运动性迟缓症状明显，有明显的生物学特征症状，如食欲减退、体重下降、性欲减低、早醒及晨重夜轻的节律改变;后者均不明显。

　　(3)前者可伴有精神病性特征，后者无。

　　(4)前者多为自限性病程，后者病期冗长，至少持续2年，且间歇期短。

　　☆☆☆☆☆考点5：抑郁症的治疗;

　　抗抑郁药物是当前治疗各种抑郁障碍的主要药物，能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约60%～80%。抗抑郁药的维持用药在一定程度上预防抑郁的复发，但不能防止转向躁狂发作，甚至促发躁狂的发作，使用抗抑郁药物发生狂躁时，按双相障碍治疗。

　　1.常用的抗抑郁药物

　　(1)选择性5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂(SSRIs)：主要在中枢神经系统通过选择性地抑制突触前膜对5-羟色胺的再摄取而产生抗抑郁效果。已在临床应用的有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明(氟伏草胺)、西酞普兰。有效治疗剂量氟西汀为20mg/日、帕罗西汀20mg/日、舍曲林50mg/日、氟伏草胺100mg/日、西酞普兰20mg/日。SSRIs的半衰期都较长，大多在18～26小时，每日需服药一次。见效需2～4周。维持剂量与治疗量一致。SSRIs不良反应较少而轻微;尤其是抗胆碱能及心脏的不良反应少。没有明显的禁忌证。不能与MAO1s合用。

　　(2)去甲肾上腺素(NE)和5-羟色胺(5-HT)双重摄取抑制剂(SNRI)：疗效肯定，起效较快，抗抑郁及抗焦虑作用。对难治性病例亦有效。主要有文拉法辛，有效治疗剂量为75～300mg/日，一般为150～200mg/日。不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍。不良反应的发生与剂量有关。不能与MAO1s合用。

　　(3)NE和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSAs)：米氮平是代表药，有良好的抗抑郁、抗焦虑及改善睡眠作用，口服吸收快，抗胆碱能作用小，有镇静作用，对性功能几乎没有影响。起始剂量30mg/日，必要时可增至45mg/日，晚上顿服。不良反应为镇静、嗜睡、头晕、疲乏、食欲和体重增加。不能与MAO1s合用。

　　(4)三环类抗抑郁药物(TCAs)及四环类抗抑郁药物：加强中枢抗胆碱能效应、抑制突触前膜对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，进而增加突触间隙这些神经递质的含量。阿米替林、丙咪嗪、多虑平、氯丙咪嗪是临床上常见的三环类抗抑郁药物。主要用于抑郁症的急性期及维持治疗。临床用药从小剂量开始，逐渐加量至有效治疗量。多数三环类药物治疗剂量范围为150～300mg/日。疗效在用药2～4周后才出现。若使用治疗剂量4～6周无效考虑换药。TCAs的不良反应较多，主要有抗胆碱能反应，如口干、便秘、视物模糊，严重者可出现尿潴留、肠麻痹;心血管反应如发生体位性低血压、心动过速等。四环类抗抑郁药物主要有马普替林。三环类禁用于癫 、严重心血管疾病、青光眼、肠麻痹、尿潴留、前列腺肥大等患者。

　　(5)单胺氧化酶抑制剂(MAO1s)：吗氯贝胺是一种可逆性的单胺氧化酶抑制剂、选择性的单胺氧化酶A抑制剂，抑制单胺氧化酶活性、阻止中枢儿茶酚胺和5-羟色胺等单胺递质的氧化，从而增加突触间隙的单胺递质浓度，兴奋中枢神经，提高抑郁症患者的抑郁情绪。MAO1s要避免与含酪胺食物、拟交感药物并用治疗剂量范围为300～600mg/日。

　　2.电抽搐治疗和改良电抽搐治疗

　　对有严重消极自杀言行或抑郁性木僵的患者，电抽搐治疗应是首先的治疗;对使用抗抑郁药物无效的患者也可采用电抽搐治疗。电抽搐治疗见效快、疗效好。一个疗程6～10次。电抽搐治疗后仍需用抗抑郁药物维持治疗。

　　改良电抽搐治疗(无抽搐电休克治疗)适用范围较广，有严重消极自杀、抑郁性木僵等患者外，用于患有躯体疾病又不适于抗抑郁药的患者、骨折史和骨质疏松者、年老体弱患者，甚至部分心血管疾病者也可适用。

　　3.心理治疗

　　在临床工作中，多采用支持疗法，运用一系列治疗手段，如解释、反复保证和指导帮助病人正确认识和对待所患疾病的性质，调动其积极性和主动性，配合治疗;认知治疗、行为治疗、人际关系治疗、婚姻及家庭治疗等一系列治疗技术，能协助病人纠正认知歪曲及不良人格;矫正适应不良性行为，提高其社会适应能力、人际交往能力等。

　　第61题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点7：脊柱结核;

　　脊柱结核在全身骨与关节结核中发病率最高，其中椎体结核占绝大多数。在整个脊柱中，腰椎结核发病率最高，胸椎其次，胸椎段占第三位，颈椎和骶骨椎发病最少。

　　1.临床表现

　　(1)发病缓慢，常有低热、脉快、食欲不振、消瘦盗汗、乏力等全身反应。

　　(2)疼痛：一般是最先出现的症状，可以局限于背部或沿脊神经放射，劳累后加重，休息后减轻，夜间痛不明显。有些胸腰段病变的患者可主诉腰骶段疼痛，若不仔细检查容易漏诊。

　　(3)病变部位有压痛及叩痛。

　　(4)活动受限和畸形：可有拾物试验阳性;腰肌痉挛、僵直、生理前凸消失。畸形以脊柱后凸最常见，系体重压迫病椎造成病理性楔状压缩骨折所致。

　　2.影像学检查

　　X线早期可出现椎体上缘或下缘的骨质破坏，椎间盘受到破坏后可出现椎间隙边寨，并且X线片可显示椎旁脓肿。如颈椎结核形成咽后壁脓肿时，在侧位X线片上可见气管受压前移;胸椎结核合并脓肿时，见椎旁脓肿阴影;腰椎结核合并脓肿时，可见到腰大肌脓肿阴影。CT对腰大肌脓肿有独特的诊断价值。MRI具有早期诊断价值。

　　3.治疗

　　(1)非手术疗法：既是无手术指征的病人的主要治疗手段，也是需手术治疗病人必不可少术前准备和术后治疗的方法。非手术疗法包括全身支持疗法，应有抗结核药物和局部制动。病人需要长期卧硬板床休息，或用石膏背心或支具固定3个月以上，可在医师指导下定时起床活动。

　　(2)手术疗法：对有手术指征的病人，尽可能彻底清除病变组织，包括脓肿死骨及坏死的椎间盘，清除对脊髓的压迫因素。但术前必需使用抗结核治疗3周以上，术后还需继续抗结核治疗6个月以上及全身支持疗法。手术类型有3种：①切开排脓;②病灶清除术;③矫形手术。

　　第62题

　　试题答案：A

　　试题解析：

　　病人的症状和X线表现符合骨巨细胞瘤的表现，骨囊肿没有肥皂泡样的改变，骨髓炎和骨结核有炎症的相应表现，骨肉瘤有骨膜反应和瘤骨生成。

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：骨巨细胞瘤的病理、临床表现及X线特征;

　　骨巨细胞瘤是起源与松质骨的溶骨性肿瘤，属浅在恶性，有时可能为明显恶性，多见于年轻成人。

　　骨巨细胞瘤的主要细胞为多核巨细胞(破骨细胞)和基质细胞。其病理上可分为三级。Ⅰ级：基质细胞正常，有大量多核巨细胞;Ⅱ级：基质细胞较多，多核巨细胞数量减少，有向恶性转化趋势;Ⅲ级：以基质细胞为主，多核巨细胞数量很少，并有明显肉瘤证据。

　　临床表现为局部疼痛，其严重性与肿瘤的生长速度有关，若侵及关节软骨，可影响关节功能。X线表现可有不同的形态，主要表现为病灶在骨端，局部有骨破坏，骨端膨胀，呈肥皂泡样改变;如骨皮质破坏，可侵入软组织。

　　第63题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：膀胱结石;

　　原发行膀胱结石与营养不良低蛋白饮食有关，多发生在贫困地区男孩。膀胱结石往往是梗阻、感染、异物或上尿路结石排出至膀胱所致。

　　1.临床表现

　　典型症状为排尿中断并伴有尿频、尿急和疼痛的膀胱刺激症状及体位性排尿困难。小儿患者常用手搓拉阴茎或改变排尿姿势后能缓解和继续排尿。

　　2.诊断

　　(1)B型超声：膀胱区可探及结石声影。尿路造影尿酸结石可显示充填缺损，并观察有无上尿路结石及膀胱结石对上尿路的影响。

　　(2)X线检查：泌尿系平片能显示结石影。尿路造影尿酸结石可显示充填缺损，并观察有无上尿路结石及膀胱结石对上尿路的影响。

　　(3)膀胱镜检查：在上述方法不能确诊是使用膀胱镜检查，可直接观察结石及是否存在结石的成因，如憩室、异物、前列腺增生等。结石长期刺激膀胱粘膜可能发生癌变，必要室应取活检。

　　3.治疗

　　(1)针对病因解除成石因素。膀胱感染严重时，应用抗菌药物治疗。

　　(2)内镜治疗：适用于膀胱结石体积较小、数目较少的患者。通过膀胱镜应用碎石钳机械碎石活气压弹道、液电、超声等碎石。

　　(3)开发手术取石：结石较大或合并憩室、前列腺增生等成石病因者，可在取石同时一并解除病因。

　　第64题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：膀胱肿瘤;

　　膀胱肿瘤是泌尿男性生殖系统较常见的肿瘤，绝大多数为恶性肿瘤。发生率占全身肿瘤的第8位。病因尚不清楚，可能与化工制剂、染料、橡胶制品、油漆、糖精、烟草的污染有关。目前对癌基因、抗癌基因及遗传免疫在发病中的作用研究更加重视。

　　1.病理

　　膀胱癌的组织类型、细胞分化程度、浸润深度均与预后有关。上皮性肿瘤占95%以上，其中90%为移行细胞乳头状肿瘤;鳞癌和腺癌各占2%～3%，但恶性度较高，呈浸润性生长。非上皮性肿瘤罕见，由间质组织发生，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿。按肿瘤细胞大小、形态、染色、核仁改变、分裂象等将肿瘤细胞分化程度分为三级：Ⅰ级分化良好，属低度恶性;Ⅲ级分化不良，属高度恶性;Ⅱ级分化居Ⅰ、Ⅲ之间，属中度恶性。

　　肿瘤浸润程度可分为：原位癌Tis;乳头状无浸润Ta ;限于粘膜固有层以内T1;浸润浅肌层T2;浸润深肌层或已穿透膀胱壁T3;浸润前列腺或膀胱邻近组织T4。

　　肿瘤分布在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，可为多中心。肿瘤的扩散主要向深度浸润，直至膀胱外组织。淋巴转移常见，浸润浅肌层者约50%淋巴管内有癌细胞，浸润深肌层者几乎全部淋巴管内有癌细胞，浸润至膀胱周围组织时，多数已有远处淋巴结转移。血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。

　　2.临床表现

　　膀胱肿瘤高发年龄50～70岁，男：女为4：1。主要表现为间歇性无痛性全程肉眼血尿。位于膀胱三角区肿瘤或浸润性肿瘤可有终末血尿、尿频和尿痛。大量出血形成血块或肿瘤坏死脱落堵塞膀胱出口可发生排尿困难和尿潴留。肿瘤晚期可融及下腹部肿块，并有双肾积水、肾功能受损、贫血等表现。肿瘤广泛浸润时腰骶部疼痛、下肢水肿。

　　3.诊断

　　(1)症状：由于膀胱肿瘤最常见，40岁以上男性出现无痛性肉眼血尿时应考虑膀胱的可能性。伴有膀胱刺激症状和尿痛应与泌尿系炎症或结核进行鉴别。

　　(2)书法细胞学检查：尿脱落细胞可找到肿瘤细胞，用于普查及肿瘤复发的监测。

　　(3)B超检查：能发现0.5cm以上的膀胱肿瘤，如应用经尿道超声扫描，能比较准确地了解肿瘤侵犯的范围与分期。

　　(4)膀胱镜检查：是诊断膀胱肿瘤的重要手段，能直接了解肿瘤的部位、大小、数目、形态和估计浸润程度。可取活组织检查明确诊断及肿瘤分化程度。

　　(5)X线检查：排泄性尿路造影观察功能，上尿路有无肿瘤及梗阻性肾积水。

　　(6)CT、MRI：肾积水或肾显影不良常提示己侵犯输尿管口。膀胱造影时可见充填缺损，浸润膀胱壁僵硬不整齐。CT、MRI可发现肿瘤浸润的深度及有无转移。CT是术前肿瘤分期的主要依据。

　　(7)膀胱双合诊：了解较大肿瘤局部的浸润程度，大概估计肿瘤切除的可能性。

　　4.治疗：以手术治疗为主，辅以免疫治疗、化疗和放疗。

　　(1)手术方式

　　①经尿道电烙或电切术：适用于数目不多、体积较小、蒂部较细的浅表乳头状瘤，即Tis、Ta、T1期。术后复发早期发现者，可反复进行电烙或电切。

　　②膀胱部分切除术：适用于T2、T3期，估计术后膀胱容量不小于100ml者。切除范围应包括距肿瘤基底部2cm的正常膀胱组织。

　　③膀胱全切术：适用于较大的、多发的。反复复发以及T2、T3期肿瘤。原位癌细胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸润时应早行膀胱全切术。膀胱全切术包括前列腺和精囊 ，同时需行尿流改道。

　　(2)膀胱内灌注：最常用的是卡介苗(BCG)。120mg加盐水50ml，膀胱内保留灌注2小时。基本疗程是每周一次，共6次。另外，还用丝裂霉素、阿霉素、羟基喜树碱等药物。主要适用于保留膀胱手术后预防或延缓肿瘤的复发。

　　(3)化疗：全身化疗多用于晚期膀胱肿瘤。也可选择髂内动脉插管化疗。

　　(4)放疗：不敏感。仅用于不宜手术的晚期病人的姑息性治疗。

　　膀胱肿瘤复发率较高，可高达80%。表浅的分化较好的肿瘤保留膀胱术后5年生存率80%，分化较差的仅为40%，浸润性肿瘤膀胱全切术后5年生存率16%～48%。

　　第65题

　　试题答案：E

　　第66题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点8：异位妊娠的临床表现;

　　输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。

　　1.停经

　　(1)停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～8周停经。

　　(2)腹痛：是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。一侧下腹部隐痛或酸胀感(输卵管妊娠未发生流产或破裂);一侧下腹部撕裂样痛，输卵管妊娠流产或破裂时，常伴有恶心呕吐;若血液局限于病变区，或积聚于直肠子宫陷凹处时，出现下腹疼痛、肛门坠胀感。全腹及肩胛区疼痛，是急性内出血血液刺激腹膜及膈肌所致。

　　(3)阴道流血：胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，一般不超过月经量，系子宫蜕膜剥离所致。

　　(4)晕厥与休克：由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起晕厥与休克，与阴道流血量不成比例。

　　(5)下腹部包块(盆腔或附件区血肿)。

　　2.体征

　　呈贫血貌，可有血压下降及休克表现。下腹有明显压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音，有些患者下腹可触及包块。

　　输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，可触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，有触痛，宫颈举痛明显;在子宫一侧或后方可触及大小、形状、边界多不清楚的肿块，明显触痛。

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