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第 8 页：B1型题

第 11 页：答案解析

　　第34题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点9：慢性粒细胞白血病(CML)典型病例的临床特点及Ph染色体和分子生物学标记;

　　1.典型病例的临床特点

　　CML是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病。其临床特点有：

　　(1)起病缓慢，常因健康检查或因其它疾病就医而被发现。主要症状为乏力、消瘦、多汗及因脾大引起的左上腹不适等。

　　(2)脾明显肿大，常呈巨脾。

　　(3)周围血细胞明显增多，存在分类异常及原始细胞。

　　(4)骨髓象呈显著增生或极度增生，以中性中幼粒、晚幼粒及杆状核粒细胞居多，而原粒加早幼粒<10%。

　　(5)中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)活性显著降低或呈阴性反应。

　　(6)血细胞中出现Ph染色体，分子生物学检查可见BCR-ABL基因。

　　2.Ph染色体和分子生物学标记

　　90%以上的CML细胞中出现Ph染色体，显带分析为t(9，22)(q34，q11)。分子生物学标记9号染色体长臂上C-ABL原癌基因易位至22号染色体长臂的短裂点集中区(BCR)形成BCR-ABL融合基因，其编码的蛋白具有酪氨酸激酶活性，导致CML的发生。

　　第35题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点7：中枢性尿崩症的诊断及治疗原则;

　　1.诊断

　　(1)尿量多，一般4～10L/d。

　　(2)低比重尿，尿比重<1.005，尿渗透压<200mOsm/L。

　　(3)禁水试验不能使尿比重及尿渗透压升高。

　　(4)ADH治疗有明显效果。

　　2.治疗原则

　　(1)激素替代治疗：目前国内仍以应用鞣酸加压素注射液(即长效尿崩停)为主，剂量应从极小量开始，逐步摸索、调整，严防用量过大。

　　(2)其他抗利尿药物：目前常用的有氢氯噻嗪、卡马西平。

　　(3)病因治疗：继发性应尽量治疗其原发病。

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　　第36题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点7：胰岛素治疗;

　　1.适应证

　　(1)1型糖尿病;(2)2型糖尿病有严重应激时;(3)2型糖尿病口服降糖药失效时;(4)1型、2型糖尿病鉴别有困难，血糖过高需控制高糖毒性时;(5)酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷;(6)有严重慢性并发症时;(7)手术前后;(8)妊娠。

　　2.制剂类型

　　按作用快慢及持续时间可分为短、中、长效三类。目前临床多用动物胰腺提取及用重组DNA技术合成的人胰岛素两种。当改用人胰岛素时应注意低血糖危险性增加。

　　3.使用原则及剂量调节

　　应在饮食治疗、体力活动基础上使用。对2型病人可选用中效胰岛素。早、晚餐前半小时皮下注射，开始剂量宜小，如每次4u，以后隔数天根据疗效调节，直至良好控制。1型病人一般初起应使用短效胰岛素，每餐前半小时或临睡前再加一次皮下注射，剂量分配一般早餐前最多，晚餐前次之，中餐前更少，临睡前最少。如未能达到满意控制，则需要强化胰岛素治疗，一般采用多次、多成分皮下注射或持续皮下胰岛素输注两种方法。强化治疗时低血糖发生常明显增加，应注意避免、及早识别与处理。

　　4，胰岛素抗药性与副作用

　　胰岛素抗药性是指无应激和拮抗胰岛素等因素存在的情况下，每日胰岛素量超过200u，并持续48小时以上。胰岛素主要副作用是低血糖。还应注意识别低血糖后反应性高血糖(Somogyi现象)，以避免胰岛素剂量调节上的错误。此外，胰岛素治疗初期常可出现轻度浮肿及视力模糊，胰岛素过敏及注射部位皮下脂肪萎缩等较少见，但仍可发生。

　　第37题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点15：艾滋病的临床表现;

　　本病潜伏期较长，一般认为2～10年左右可以发展为艾滋病。HIV侵入人体后可分为四期。

　　1.Ⅰ期

　　急性感染，类似血清病的症状。可出现血小板减少。一般症状持续3～14日后自然消失。

　　2.Ⅱ期

　　无症状感染，本期可由原发HIV感染或急性感染症状消失后延伸而来。临床上没有任何症状，但血清中能检出HIV以及HIV核心和包膜蛋白的抗体，具有传染性。此阶段可持续2～10年或更长。

　　3.Ⅲ期

　　持续性全身淋巴结肿大综合征(PGL)主要表现为除腹股沟淋巴结以外，全身其他部位两处或两处以上淋巴结肿大。其特点是淋巴结肿大直径在1cm以上，质地柔韧，无压痛，无粘连能自由活动。活检为淋巴结反应性增生。一般持续肿大3个月以上，部分患者淋巴结肿大1年多后逐步消散，亦有再次肿大者。

　　4.Ⅳ期

　　艾滋病，本期可以出现5种表现：

　　(1)体质性疾病，即发热、乏力、不适、盗汗、厌食、体重下降，慢性腹泻和易感冒等症状。除全身淋巴结肿大外，可有肝脾肿大。曾称为艾滋病相关综合征(ARS)。

　　(2)神经系统症状，除以上症状外，出现头痛、癫痫，进行性痴呆，下肢瘫痪等。

　　(3)严重的临床免疫缺陷，出现各种机会性病原体感染。包括卡氏肺孢子虫、弓形虫、隐孢子虫、隐球菌、念珠菌、结核杆菌、鸟分枝杆菌、巨细胞病毒、疱疹病毒、EB病毒感染等。

　　(4)因免疫缺陷而继发肿瘤，如卡氏肉瘤、非霍奇金病等。

　　(5)免疫缺陷并发的其他疾病，如慢性淋巴性间质性肺炎等。

　　以上是美国疾病控制中心(CDC)关于HIV感染的分类。目前CDC与世界卫生组织(WHO)提出的HIV感染的临床分类，分为三大类，每类根据CD4+T淋巴细胞计数和总淋巴数又可分为3级。

　　A类：包括原发临床HIV感染(即急性HIV感染)、无症状HIV感染和持续性全身淋巴结肿大综合征。

　　B类：为HIV相关细胞免疫缺陷所引起的临床表现，包括继发细菌性肺炎或脑膜炎，咽部或阴道念珠菌病，颈部肿瘤，口腔毛状白斑，复发性带状疱疹，肺结核，特发性血小板减少性紫癜，不能解释的体质性疾病等。

　　C类：包括出现神经系统症状，各种机会性病原体感染，因免疫缺陷而继发肿瘤及并发的其他疾病。

　　根据CD4+T淋巴细胞和总淋巴细胞数的分级为：①CD4+T淋巴细胞>0.5×109/L，总淋巴细胞数>2.0×109/L。②CD4+T淋巴细胞为0.2～0.49×109/L，总淋巴细胞数为1.0～1.9×109/L。③CD4+T淋巴细胞<0.2×109/L，总淋巴细胞数<1.0×109/L。

　　第38题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆考点8：疟疾的治疗及预防;

　　1.治疗

　　基础治疗，病原治疗。

　　疟原虫药物主要有以下3类：

　　(1)控制临床发作的药物：其中氯喹是控制临床发作的首选药物。对各种疟原虫红细胞内裂殖体有迅速而强效的杀灭作用。奎宁的抗疟机制与氯喹相似，对红细胞内裂殖体有较强的杀灭作用。其疗效不及氯喹，奎宁目前主要用于耐氯喹的疟原虫感染。甲氟喹对各种疟原虫红细胞内期裂殖体均有杀灭作用。磷酸咯萘啶对恶性疟和间日疟原虫有较强的杀灭作用。青蒿素及其衍生物则是我国研制的抗疟药。它的显著特点是速效、低毒、无交叉抗药性。对间日疟和恶性疟原虫，包括耐氯喹的红细胞内裂殖体都有强效的杀灭作用。现已有一些青莆素衍生物制剂，如蓄甲醚、青蒿琥酯等。

　　(2)防止复发和传播的药物：伯氨喹能杀灭肝细胞内的速发型和迟发型疟原虫，有病因预防和防止复发的作用，但对红细胞内裂殖体的作用差，不能单独用于控制发作。

　　(3)用于预防的药物：乙胺喀陡能杀灭各种疟原虫的裂殖体，对红细胞内期末成熟的裂殖体有抑制作用，但对已成熟的裂殖体无效，故控制发作效果较慢。

　　2.预防

　　保护易感者，服药预防。进入疟区，特别是流行季节，在高疟区必须服药预防。一般自进入疟区前2周开始服药，持续到离开疟区6～8周。下列药物可据条件酌情选用：

　　(1)乙胺嘧啶：4片每周一次，或8片每两周一次。长期服用可致巨细胞性贫血，还可产生耐受性。(乙胺嘧啶每片6.25mg)。

　　(2)哌喹或磷酸哌喹：服基质0.6g，每20～30天服1次。耐氯喹地区也可采用。

　　(3)复方防疟药：防疟片1号，含乙胺嘧啶20mg，氨苯砜100mg，第1、2日每日1片，以后每周1片。防疟片2号，每片含乙胺嘧啶17.5mg，磺胺多辛250mg，第1、2日每日2片，以后每10日2片。防疟片3号，含磷酸哌喹250mg，磺胺多辛50mg，每月1次，每次4片。

　　(4)氯喹：2片，每10日1次，接受输血者可服氯喹每日(1片)基质0.15g，连服3～5日。

　　第39题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点11：面神经;

　　1.解剖生理

　　(1)运动：面神经核在桥脑，纤维穿出脑干后在听神经上方(桥小脑角处)进入内耳孔后，又横过膝状神经节，出茎乳孔。支配除咀嚼肌和上睑提肌以外的所有面部表情肌及镫骨肌等。面神经核上部接受双侧皮质延髓束支配(核上部支配额肌、皱眉肌、眼轮匝肌)，核下部仅受对侧皮质延髓束支配。所以核上性(锥体束)病变仅影响对侧下半部面肌(颊肌、口轮匝肌)。

　　(2)感觉：味觉纤维起于面神经管内膝状神经节的神经元，在面神经管内，离开面神经向前方走，形成鼓索，参加到舌神经中，终止于舌前2/3的味蕾。面神经尚有副交感纤维支配舌下腺、颌下腺和泪腺的分泌。

　　2.临床表现

　　(1)刺激症状：面肌抽动。

　　(2)破坏症状

　　①一侧周围性面瘫：表现为患侧额皱纹变浅或消失、眼裂变大、不能皱额、闭眼，鼻唇沟变浅、口角下垂、示齿时口角偏向健侧，不能露齿提唇、鼓颊，常伴有味觉缺失(鼓索支损害)和听觉过敏(镫骨肌支损害)。

　　②核性：与周围性相同，但常伴脑干病损的其他症状，如交叉性瘫痪等。

　　③核上性(中枢性面瘫)：仅病灶对侧下半部表情肌瘫痪(鼻唇沟变浅、口角下垂、不能鼓颊)，而上面部表情肌(皱额、闭眼)正常。

　　第40题

　　试题答案：A

　　第41题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：肾结核的诊断;

　　1.分析病史：凡没有明显原因而久治不愈、反复发作的慢性膀胱炎都应考虑肾结核的可能。

　　2.尿常规检查：酸性脓尿，尿普通培养无细菌生长者。尿中找到结核杆菌对诊断肾结核有决定意义。

　　(1)尿常规：酸性尿、红细胞、白细胞、少量蛋白或脓尿;

　　(2)尿普通培养无细菌生长;

　　(3)尿结核杆菌培养和动物接种：阳性率为80%～90%，需等待4～8周才出结果;

　　(4)24小时尿沉渣找抗酸杆菌不能作为诊断的唯一依据;

　　(5)PCR(多聚酶链反应)：属实验研究，不作为临床诊断标准。

　　3.影像学检查

　　(1)X线检查。

　　①尿路平片(KUB)：发现肾形斑块状钙化影者。

　　②静脉尿路造影(IVU)：可了解双肾功能及全尿路形态变化，早期可见肾盏虫蛀样改变，以后肾盏不规则扩大或模糊变形，甚至形成空洞。病变严重者则病肾功能丧失，病肾不显影，膀胱挛缩，对侧肾积水等;

　　③逆行肾盂造影：如静脉尿路造影病肾显影不满意可作逆行肾盂造影，以显示病肾肾盂及输尿管形态变化。

　　(2)CT。

　　(3)MRI。

　　4.体检：男性病人尤其要注意双侧附睾、输精管、前列腺及精囊的检查。

　　5.膀胱镜检查：在诊断不明确时应用。可见膀胱粘膜充血、水肿、结核结节、溃疡及瘢痕形成等病变，必要时取活组织检查。输尿管管口可呈洞穴状。如有膀胱挛缩，容量小于50ml时不应作此检查。

　　延误肾结核诊断的原因：①满足于一般膀胱炎的诊治，未追查膀胱炎的病因;②诊断为膀胱结核，而不了解多源于肾结核;③发现附睾结核，未作泌尿系统检查。

　　第42题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆考点3：枕大孔疝;

　　颅腔的压力超过脊髓腔内的压力时，位于枕大孔处的小脑扁桃体向下嵌入到枕骨大孔和椎管内，压迫前方的延髓呼吸中枢，造成呼吸突停。此刻病人并不出现意识障碍，此点有别于急性小脑幕切迹疝。后者意识障碍出现在呼吸停止之前。

　　临床表现：枕骨大孔疝的临床表现为剧烈的头痛和呕吐等严重颅内压增高症状，颈部强直和疼痛、强迫头位和某些生命体征的变化，突然出现的呼吸骤停。意识障碍发生在呼吸骤停之后。诊断因缺乏特征性表现易于漏诊或误诊。

　　第43题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点12：硬膜下血肿;

　　颅内出血聚积在硬脑膜下腔。是最常见的颅内血肿。临床中根据血肿出现症状的时间分为急性、亚急性和慢性血肿三种。

　　1.急性硬膜下血肿

　　根据其是否伴有脑挫裂伤而分为复合性血肿和单纯性血肿。复合性血肿的出血来源可为脑挫裂伤所致的皮层动脉或静脉破裂，也可由脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔。单纯性血肿较少见，为桥静脉损伤所致，此类血肿不伴脑挫裂伤，血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面。特点表现在：

　　(1)意识障碍：多数原发昏迷与继发昏迷相重叠，呈现昏迷程度逐渐加重。

　　(2)颅内压增高症状中，呕吐和躁动多见，生命体征变化明显。

　　(3)局灶症状多见，源自脑挫裂伤和血肿压迫。

　　(4)临床症状重，进展快，一侧瞳孔散大后不久，对侧瞳孔亦散大，病理性呼吸濒死状态。

　　(5)CT：在颅骨内板与脑表面之间呈现新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。

　　2.慢性硬膜下血肿

　　伤后3周以上出现症状的硬膜下血肿。出血来源为脑表面小静脉，出血量较少，凝固分解、液化，逐渐形成包膜。囊内渗透压增高从周围不断吸收脑脊液使容积递增或包膜血管再出血，引起脑受压和颅内压增高。临床表现在以下方面：

　　(1)慢性颅内压增高症状：如头痛、恶心、呕吐和视神经乳头水肿。

　　(2)脑受压的局灶症状和体征：如偏瘫、失语和局灶性癫痫等。

　　(3)脑萎缩、脑供血不全症状：如智力障碍、精神失常和记忆力减退等。

　　(4)CT检查：颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像。少数可呈等密度、高密度或混杂密度影像。脑室受压及中线结构向对侧移位。

　　第44题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点12：硬膜下血肿;

　　颅内出血聚积在硬脑膜下腔。是最常见的颅内血肿。临床中根据血肿出现症状的时间分为急性、亚急性和慢性血肿三种。

　　1.急性硬膜下血肿

　　根据其是否伴有脑挫裂伤而分为复合性血肿和单纯性血肿。复合性血肿的出血来源可为脑挫裂伤所致的皮层动脉或静脉破裂，也可由脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔。单纯性血肿较少见，为桥静脉损伤所致，此类血肿不伴脑挫裂伤，血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面。特点表现在：

　　(1)意识障碍：多数原发昏迷与继发昏迷相重叠，呈现昏迷程度逐渐加重。

　　(2)颅内压增高症状中，呕吐和躁动多见，生命体征变化明显。

　　(3)局灶症状多见，源自脑挫裂伤和血肿压迫。

　　(4)临床症状重，进展快，一侧瞳孔散大后不久，对侧瞳孔亦散大，病理性呼吸濒死状态。

　　(5)CT：在颅骨内板与脑表面之间呈现新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。

　　2.慢性硬膜下血肿

　　伤后3周以上出现症状的硬膜下血肿。出血来源为脑表面小静脉，出血量较少，凝固分解、液化，逐渐形成包膜。囊内渗透压增高从周围不断吸收脑脊液使容积递增或包膜血管再出血，引起脑受压和颅内压增高。临床表现在以下方面：

　　(1)慢性颅内压增高症状：如头痛、恶心、呕吐和视神经乳头水肿。

　　(2)脑受压的局灶症状和体征：如偏瘫、失语和局灶性癫痫等。

　　(3)脑萎缩、脑供血不全症状：如智力障碍、精神失常和记忆力减退等。

　　(4)CT检查：颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像。少数可呈等密度、高密度或混杂密度影像。脑室受压及中线结构向对侧移位。

　　第45题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点18：妊娠高血压综合征的治疗;

　　1.轻度妊高征

　　(1)适当减轻工作，保证睡眠，取左侧卧位，在家休息，必要时住院治疗。

　　(2)饮食：食盐不必限制，长期低盐饮食易发生产后血循环衰竭，若全身水肿应限制食盐。

　　(3)药物：苯巴比妥0.03g或地西泮2.5mg，1日3次口服，保证睡眠。

　　2.中、重度妊高征

　　应住院治疗。治疗原则为解痉、降压、镇静，合理扩容及利尿，适时终止妊娠。

　　(1)解痉药物：硫酸镁有预防和控制子痫发作作用，适用于先兆子痫和子痫患者。对宫缩和胎儿无不良影响。

　　①用药方法：硫酸镁肌注或静脉给药。首次25%硫酸镁20ml加2%普鲁卡因2ml，深部臀肌注射，每6小时1次;或首次25%硫酸镁16ml溶于25%葡萄糖液10ml中，缓慢静推，继以25%硫酸镁60ml溶于25%葡萄糖液1000ml中静滴，滴速以每小时1g为宜，不得超过2g，日量15～20g。

　　②毒性反应：硫酸镁中毒首先为膝反射消失，随后出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳突然停止。

　　③注意事项：用药前及用药中定时查膝反射必须存在;呼吸每分钟不少于16次;尿量每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml;出现镁中毒立即静注10%葡萄糖酸钙10ml。

　　(2)镇静药物

　　①安定：口服5mg每日3次或10mg肌注。重症10mg静推。

　　②冬眠药物：冬眠药物现已少用。硫酸镁治疗效果不佳仍可应用。常用冬眠1号合剂(度冷丁100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg)加于10%葡萄糖液500ml内静滴。紧急情况1/3量溶于25%葡萄糖液20ml缓慢静推，余2/3量溶于10%葡萄糖液250ml静滴。

　　③降压药：仅用于血压过高的患者。舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg应用降压药。常用的药物有：

　　肼苯达嗪：10～20mg，每日2～3次口服;或40mg加于5%葡萄糖液500ml静滴。

　　卡托普利或称巯甲丙脯酸：25～50mg口服，每日3次。可降低胎盘灌注量，应慎用。

　　硝苯地平又名心痛定：10mg口服，每日4次，24小时总量不超过60mg。咬碎后含舌下见效快。

　　甲基多巴：250～500mg口服，每日3次;或250～500mg加于10%葡萄糖液500ml内静滴，每日1次。

　　硝普钠：60mg加于10%葡萄糖液1000ml内，缓慢静滴。用药不超过72小时，用药期间应监测血压及心率。

　　④扩容治疗：扩容治疗的指征是血液浓缩(血细胞比容≥0.35，全血粘度比重≥3.6，血浆粘度比重≥1.6及尿比重>1.020)。常用扩容剂有血清蛋白、血浆、全血、右旋糖酐及平衡液等。应在解痉基础上扩容，扩容治疗时严密观察脉搏、呼吸、血压及尿量，心目肺水肿和心衰发生。

　　⑤利尿药：利尿药的应用仅限于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿及血容量过高伴潜在肺水肿者。1)速尿：20～40mg缓慢静注;2)甘露醇：用于肾功能不全，出现少尿、无尿或需降颅压时效佳。20%甘露醇250ml，快速静滴15～20分钟内滴完。妊高征心力衰竭、肺水肿者忌用。

　　⑥适时终止妊娠：经治疗适时终止妊娠是重要措施。

　　终止妊娠指征：先兆子痫孕妇经积极治疗24～48小时无明显好转;先兆子痫孕妇，胎龄超过36周，治疗好转;先兆子痫孕妇，胎龄不足36周，胎盘功能减退，胎儿已成熟;子痫控制后6～12小时的孕妇。

　　终止妊娠的方式：

　　引产：适用于宫颈条件成熟，宫颈柔软、宫颈管已消失，行人工破膜后加用催产素静滴，或单用催产素静滴引产。

　　剖宫产：适用于有产科指征;宫颈条件不成熟，短期不能经阴道分娩;引产失败;胎盘功能明显减退，已有胎儿窘迫征象。

　　⑦子痫的处理：除上述治疗外，还应做到：

　　控制抽搐：首选硫酸镁，必要时加用强镇静药，血压过高加用降压药静滴。降低颅压用20%甘露醇250ml快速静滴，出现肺水肿用速尿20～40mg静注。使用抗生素预防感染。

　　护理：应安置于单人暗室，避免声光刺激，绝对安静。治疗与护理操作轻柔，严密监测血压、脉搏、呼吸、体温及尿量(留置导尿管)，记录出入量，防止受伤;专人护理，加用床档，防止从床上跌落。应取出假牙于上下臼间放缠纱布的压舌板，防止咬伤唇舌。

　　严密观察病情，及早发现与处理脑出血、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症。

　　第46题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点18：妊娠高血压综合征的治疗;

　　1.轻度妊高征

　　(1)适当减轻工作，保证睡眠，取左侧卧位，在家休息，必要时住院治疗。

　　(2)饮食：食盐不必限制，长期低盐饮食易发生产后血循环衰竭，若全身水肿应限制食盐。

　　(3)药物：苯巴比妥0.03g或地西泮2.5mg，1日3次口服，保证睡眠。

　　2.中、重度妊高征

　　应住院治疗。治疗原则为解痉、降压、镇静，合理扩容及利尿，适时终止妊娠。

　　(1)解痉药物：硫酸镁有预防和控制子痫发作作用，适用于先兆子痫和子痫患者。对宫缩和胎儿无不良影响。

　　①用药方法：硫酸镁肌注或静脉给药。首次25%硫酸镁20ml加2%普鲁卡因2ml，深部臀肌注射，每6小时1次;或首次25%硫酸镁16ml溶于25%葡萄糖液10ml中，缓慢静推，继以25%硫酸镁60ml溶于25%葡萄糖液1000ml中静滴，滴速以每小时1g为宜，不得超过2g，日量15～20g。

　　②毒性反应：硫酸镁中毒首先为膝反射消失，随后出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳突然停止。

　　③注意事项：用药前及用药中定时查膝反射必须存在;呼吸每分钟不少于16次;尿量每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml;出现镁中毒立即静注10%葡萄糖酸钙10ml。

　　(2)镇静药物

　　①安定：口服5mg每日3次或10mg肌注。重症10mg静推。

　　②冬眠药物：冬眠药物现已少用。硫酸镁治疗效果不佳仍可应用。常用冬眠1号合剂(度冷丁100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg)加于10%葡萄糖液500ml内静滴。紧急情况1/3量溶于25%葡萄糖液20ml缓慢静推，余2/3量溶于10%葡萄糖液250ml静滴。

　　③降压药：仅用于血压过高的患者。舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg应用降压药。常用的药物有：

　　肼苯达嗪：10～20mg，每日2～3次口服;或40mg加于5%葡萄糖液500ml静滴。

　　卡托普利或称巯甲丙脯酸：25～50mg口服，每日3次。可降低胎盘灌注量，应慎用。

　　硝苯地平又名心痛定：10mg口服，每日4次，24小时总量不超过60mg。咬碎后含舌下见效快。

　　甲基多巴：250～500mg口服，每日3次;或250～500mg加于10%葡萄糖液500ml内静滴，每日1次。

　　硝普钠：60mg加于10%葡萄糖液1000ml内，缓慢静滴。用药不超过72小时，用药期间应监测血压及心率。

　　④扩容治疗：扩容治疗的指征是血液浓缩(血细胞比容≥0.35，全血粘度比重≥3.6，血浆粘度比重≥1.6及尿比重>1.020)。常用扩容剂有血清蛋白、血浆、全血、右旋糖酐及平衡液等。应在解痉基础上扩容，扩容治疗时严密观察脉搏、呼吸、血压及尿量，心目肺水肿和心衰发生。

　　⑤利尿药：利尿药的应用仅限于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿及血容量过高伴潜在肺水肿者。1)速尿：20～40mg缓慢静注;2)甘露醇：用于肾功能不全，出现少尿、无尿或需降颅压时效佳。20%甘露醇250ml，快速静滴15～20分钟内滴完。妊高征心力衰竭、肺水肿者忌用。

　　⑥适时终止妊娠：经治疗适时终止妊娠是重要措施。

　　终止妊娠指征：先兆子痫孕妇经积极治疗24～48小时无明显好转;先兆子痫孕妇，胎龄超过36周，治疗好转;先兆子痫孕妇，胎龄不足36周，胎盘功能减退，胎儿已成熟;子痫控制后6～12小时的孕妇。

　　终止妊娠的方式：

　　引产：适用于宫颈条件成熟，宫颈柔软、宫颈管已消失，行人工破膜后加用催产素静滴，或单用催产素静滴引产。

　　剖宫产：适用于有产科指征;宫颈条件不成熟，短期不能经阴道分娩;引产失败;胎盘功能明显减退，已有胎儿窘迫征象。

　　⑦子痫的处理：除上述治疗外，还应做到：

　　控制抽搐：首选硫酸镁，必要时加用强镇静药，血压过高加用降压药静滴。降低颅压用20%甘露醇250ml快速静滴，出现肺水肿用速尿20～40mg静注。使用抗生素预防感染。

　　护理：应安置于单人暗室，避免声光刺激，绝对安静。治疗与护理操作轻柔，严密监测血压、脉搏、呼吸、体温及尿量(留置导尿管)，记录出入量，防止受伤;专人护理，加用床档，防止从床上跌落。应取出假牙于上下臼间放缠纱布的压舌板，防止咬伤唇舌。

　　严密观察病情，及早发现与处理脑出血、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症。

　　第47题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：流产的临床表现及临床类型;

　　1.临床表现

　　主要症状为停经后出现阴道流血和腹痛。早期自然流产的全过程为先出现阴道流血，而后出现腹痛。晚期流产的临床过程与早产及足月产相似，胎盘继胎儿娩出后，通常出血不多，所以，晚期流产的全过程为先出现腹痛(阵发性子宫收缩)，后出现阴道流血。

　　2.临床类型：按自然流产发展的不同阶段，分为以下临床类型。

　　(1)先兆流产：指妊娠28周前，先出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，相继出现阵发性下腹痛或腰背痛。妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。经休息及治疗，症状消失，可继续妊娠;若阴道流血量增多或下腹痛加剧，可发展为难免流产。

　　(2)难免流产：指流产不可避免。在先兆流产基础上，阴道流血量增多，阵发性下腹痛加剧，或出现阴道流液(胎膜破裂)。妇科检查宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数相符或略小。

　　(3)不全流产：难免流产继续发展，部分妊娠物排出体外，尚有部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，影响子宫收缩，导致大量出血，甚至发生失血性休克。妇科检查见宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经周数。

　　(4)完全流产：指妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。

　　第48题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点5：急性肾小球肾炎的诊断与鉴别诊断;

　　急性肾小球肾炎诊断主要依据：

　　1.前驱感染史：一般起病前有皮肤或呼吸道感染，也可能有其他部位感染;

　　2.表现为血尿、水肿、少尿、高血压，尿常规血尿伴蛋白尿，可见颗粒或透明管型;

　　3.血清补体下降，血沉增快，伴或不伴ASO升高。具备上述特征者可诊断，但应注意病毒所致急性肾炎者可能前驱期短，一般为3～5天，以血尿为主要表现，C3不降低，ASO(抗链球菌溶血素O)不增高，预后好。

　　本病尚需与下列疾病相鉴别：

　　(1)慢性肾炎急性发作：大多数慢性肾炎，往往隐匿起病，急性发作常继发于急性感染后，前驱期往往较短，1～2日即出现水肿、少尿、氮质血症等症状，严重者尚可能伴有贫血、高血压、肾功能持续不好转，平时可能伴有夜尿增多，尿比重常低或固定低比重尿。

　　(2)急进性肾炎：起病初与急性肾炎难鉴别;本病在数周内进行性肾功能不全可帮助鉴别，必要时采用肾穿刺病理检查，如表现为新月体肾炎可资鉴别。

　　(3)急性尿路感染：尿常规可出现红细胞，但常伴白细胞及脓细胞，部分患者有发热及尿路刺激征，中段尿培养可确诊，常常补体正常。

　　(4)膜增生性肾炎：常以急性肾炎起病，但常常蛋白尿明显，血清补体持续下降(大于8周)，疾病恢复不及急性肾炎好，必要时予肾穿刺活检明确诊断。

　　(5)IgA肾病：主要以反复发作性血尿为主要表现，ASO、C3往往正常，肾活检可以明确诊断。

　　(6)继发性肾炎：如地敏性紫瘢肾炎，狼疮性肾炎，乙型肝炎病毒相关肾炎等。

　　第49题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆考点19：统计表和统计图;

　　1.统计表的基本结构和要求

　　(1)标题 标题应扼要说明统计表的中心内容，一般放在表的正上方，必要时可点明时间或地点。

　　(2)标目 标目分纵标目和横标目。横标目多指研究分析的事物，一般列于统计表的左侧，相当于统计表的主语;纵标目用以说明分析事物的数据或指标，一般列在表的上行，相当于统计表的谓语。纵横标目相互联系，一般能完整地表达一个内容。

　　(3)线条 一般除表的顶线、底线，纵标目下和合计行上的横线条外，其它线条一般应略去。统计表两侧的封口线和表中斜线一律不用。

　　(4)数字 表内一律用阿拉伯数字。要求数字准确，位次对齐，同一指标小数位保留一致。表内不留有空格，无数字用“一”表示，暂缺或无记录用“……”表示，0则应填写0。

　　(5)备注 不列入表内，如特需说明时，应将说明内容用“※”标出，在表下作解释。列统计表的基本原则，一是重点突出，简单明了，即一张表包括一个中心内容;二是主谓分明，层次清楚，即标目安排合理。

　　2.统计图型的选择

　　可根据以下原则选择合适的图形：

　　(1)资料是连续性的，目的是用线段升降表达事物的动态变化趋势，选择普通线图;若指标的最大值和最小值相差悬殊，可考虑选用半对数线图;

　　(2)资料是连续性的，但分析的目的是用线段升降表达事物动态变化的速度，选择半对数线图;

　　(3)数值变量的频数表资料，其分析目的是用直方的面积表达各组段的频数或频率分布情况，宜选择直方图;

　　(4)资料是相互独立的，目的是用直条的长短比较数值的大小，选用直条图;

　　(5)事物内部各部分的百分构成比资料，目的是用面积大小表达各部分所占的比重大小，则应选择圆形图或百分直条图;

　　(6)双变量连续性资料，目的是用点的密集程度和趋势表达两个变量的相互关系，选用散点图。

　　3.制图通则

　　(1)应根据资料的性质和分析目的选择适当的统计图，以给读者一个正确、直观的印象。

　　(2)标题应简明扼要反映统计图的主要内容，必要时可注明时间，地点和单位。统计图标题一般放在统计图的正下方。

　　(3)统计图纵、横轴应有标目和单位。

　　(4)横坐标(轴)尺度应自左向右，纵坐标(轴)尺度应自下而上。应据实际问题，合理选择统计图形比例。

　　(5)若统计图中采用不同颜色或线条，表示不同事物或现象时，一般应附有图例说明。

　　(6)为更准确地描述某事物或现象，应用统计图时，多附有相应的统计表。

　　第50题

　　试题答案：A

　　第51题

　　试题答案：A

　　第52题

　　试题答案：E

　　第53题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆考点5：贫血的治疗原则、输血指征及注意事项;

　　1.治疗原则

　　贫血性疾病的治疗分为“对症”和“对因”两类。对症治疗的目的是减轻重度血细胞减少对患者致命的影响，同时为对因治疗发挥作用赢得时间。对因治疗是针对贫血发病机制的治疗。如缺铁性贫血补铁及治疗引起缺铁的原发病;巨幼细胞贫血补充叶酸或维生素B12;溶血性贫血采用糖皮质激素或脾切除术;遗传性球形红细胞增多症脾切除有肯定疗效;造血干细胞质的异常造成的贫血采用干细胞移植;再生障碍性贫血采用抗淋巴(胸腺)细胞球蛋白、环孢素及造血正调控因子(如雄激素、G-CSF、GM-CSF、EPO等);免疫相关性贫血采用免疫抑制剂。

　　2.输血指征及注意事项

　　(1)重度贫血患者、老年或合并心肺功能不全的贫血患者应输红细胞，改善体内缺氧状态。

　　(2)急性大量失血患者应及时输全血或红细胞及血浆，迅速恢复血容量并纠正贫血。

　　(3)对贫血合并出血者，应根据出血机制的不同采取相应的止血治疗。如①重度血小板减少应输血小板;②肝功能异常应补充肝源性凝血因子;③消化性溃疡应给予制酸、抗菌和保护胃粘膜治疗;④弥散性血管内凝血应纠正凝血机制障碍等。

　　(4)对贫血合并感染者，应酌情予以抗感染治疗。

　　(5)对贫血合并其他脏器功能不全者，应予以不同的支持治疗。

　　(6)先天性溶血性贫血多次输血并发血色病者应予以去铁治疗。

　　第54题

　　试题答案：E

　　第55题

　　试题答案：B

　　第56题

　　试题答案：E

　　第57题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点13：肾综合征出血热的治疗及预防;

　　1.治疗

　　治疗原则是：“三早一就”，即早期发现、早期休息、早期治疗和就近治疗。

　　发热期要控制感染，减轻外渗，改善中毒症状和预防DIC。

　　应在流行性出血热发热早期使用抗病毒治疗用利巴韦林最有效。

　　低血压休克期首先应尽快扩容，纠正酸碱平衡紊乱，绝大多数病人休克均可纠正，否则可考虑应用多巴胺，但不主张早用，血压降低的程度和补液1500ml均不作为血管活性物质应用的指征。

　　少尿期治疗原则为“稳、促、导、透”，即稳定内环境，促进利尿、导泻和透析治疗。避免高蛋白饮食。

　　导泻作为治疗肾综合征出血热的有效措施之一，在无透析条件下或基层单位可用于预防高血容量综合征和高血钾。但有消化道出血者不能导泻，多尿期不必要导泻，少尿第2天不急于导泻，利尿效果不好是疾病本身的原因不作为导泻的原因。把好三关(休克、少尿及出血关)对减轻病情、缩短病程和降低病死率具有重要意义。

　　在少尿期时间过长，体内代谢产物不能排除，导致一系列病理生理变化，应用人工肾透析治疗是一个有效的措施，其目的可包括去除尿素氮、纠正电解质紊乱、降低血容量、预防肺水肿的发生。人工肾不能改善肾脏本身的功能，只是替代肾脏功能，有待肾脏本身功能恢复。

　　2.预防

　　检测疫情、防鼠灭鼠，做好食品卫生和个人卫生，我国已经研制出疫苗，并推广应用，已作为肾综合征出血热的主要预防措施。

　　☆☆☆☆☆考点10：肾综合征出血热的发病机制;

　　HFRSV对人体具有泛嗜性，引起多脏器损伤。HFRSV对机体有直接损伤作用，免疫复合物引起的损伤(Ⅲ型变态反应)是本病血管和肾脏损伤的原因。细胞毒性T细胞介导的细胞损伤(Ⅳ型变态反应)也可引起肾小管损伤。Ⅰ和Ⅱ变态反应在流行性出血热发病机制种的作用尚不清楚。此外，EHFV活化巨噬细胞和T细胞释放细胞因子和介质在发病中也起一定作用。

　　1.休克的机制

　　本病病程3～7天出现的低血压休克称为原发性休克，少尿期以后发生的休克为继发性休克。原发性休克主要原因是血管通透性增加，血浆外渗，血容量下降。此外血浆外渗使血液浓缩，血液粘度升高和DIC发生，使血液循环淤滞，进一步降低血容量。继发性休克主要是大出血、继发感染和多尿期水电解质补充不足，导致血容量不足。

　　2.出血的机制

　　本病出血原因可能在不同时期有不同因素，发热期出血是由于血管壁受损和血小板减少所致，后者可能与修补血管的消耗及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。休克期以后的出血加重，主要由于DIC所导致的消耗性凝血障碍，继发性纤溶亢进和内脏微血栓形成等。发病早期血中游离肝素增加，急性肾衰时尿毒症影响血小板功能也是出血的重要原因。

　　3.少尿的机制

　　本病的肾脏损害与一般急性肾小管坏死相同，主要由于肾小球滤过率下降，肾小管回吸收功能受损，肾小球滤过率下降可能与肾内肾素增加有关。DIC或抗原抗体复合物沉积等导致肾小球中微血栓形成亦为少尿的原因。由于缺血、肾小管变性、坏死、间质水肿，致使肾小管被压及受阻，也为导致少尿原因之一。

　　第58题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点6：细菌性痢疾的鉴别诊断;

　　1.急性菌痢主要和急性阿米巴痢疾鉴别如下表：

　　2.中毒性菌痢应与下列病症相鉴别

　　(1)高热惊厥：此症多见婴幼儿，既往多有高热惊厥且反复发作史，常可寻找出引起高热惊厥的病因及诱发因素。一经退热处理后惊厥即随之消退。

　　(2)中毒性肺炎：此种肺炎病前多有受凉史，多伴感染性休克，有肺炎症状与体征，出现较早，胸部X光片提示肺部感染证据。无典型肠道感染的临床表现。粪便(包括肛试)检查无特殊发现。

　　(3)流行性乙型脑炎(简称乙脑)：夏秋季节发生的中毒性菌痢需同乙脑相鉴别。乙脑的中枢神经系统症状出现有个过程，极重型亦需2～3天，较中毒性菌痢为晚。粪便(包括肛试与灌肠)镜检无异常;细菌培养阴性。脑脊液检查呈病毒性脑膜炎改变;乙脑病毒特异性抗体IgM阳性有诊断价值。

　　第59题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：肠阿米巴病实验室检查、鉴别诊断及病原治疗;

　　1.实验室检查

　　(1)临床表现：起病缓慢，症状较轻，腹泻次数少，暗红色呈酱样粪便等应考虑本病。

　　(2)粪便检查：显微镜下检出溶组织内阿米巴为确诊重要依据。血性粘液稀便易找到滋养体、粪质部分易找到包囊。

　　(3)乙状结肠镜检查：可见大小不等的散在潜形溃疡、边缘略隆起、红晕、溃疡间粘膜大多正常。自溃疡面刮取标本镜检，发现病原体机会较多。

　　(4)X线钡剂灌肠检查：对肠道狭窄、阿米巴瘤有一定价值。

　　(5)血清学检查：可用阿米巴纯抗原检测特异性抗体，当体内有侵袭性病变时方形成抗体，包囊携带者抗体检测为阴性。

　　2.鉴别诊断

　　本病应与细菌性痢疾(急性菌痢主要和急性阿米巴痢疾鉴别见细菌性痢疾)。日本血吸虫病、兰氏贾第鞭毛虫病、肠结核、非特异性溃疡性结肠炎相鉴别。阿米巴肝脓肿应与膈下脓肿、原发性肝癌鉴别。

　　3.病原治疗

　　甲硝唑(灭滴灵)等抗生素。

　　阿米巴肝脓肿的外科手术适应证为：①抗阿米巴药物治疗及穿刺引流失败者;②脓肿部位特殊，贴近肝门、大血管或位置过深(>8cm)者;③脓肿穿破进大腹腔或邻近内脏而引流不畅者;④脓肿继发细菌感染，药物治疗不能控制者;⑤多发脓肿穿刺引流困难或失败者;⑥左叶脓肿易向心包穿破，穿刺易污染腹腔，可考虑手术治疗。

　　第60题

　　试题答案：E

　　第61题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆考点5：术后不适的处理;

　　1.疼痛

　　麻醉消失后，即有切口疼痛，24小时内最剧烈，2～3天后疼痛明显减轻。小手术后，口服止痛片或可待因片;大手术后1～2天内，常需用度冷丁肌肉或皮下注射止痛(婴儿禁用)，必要时，间隔4～6小时重复使用。

　　2.发热

　　是手术后最常见的症状，体温变化幅度在0.5～1.0℃，属正常范围，超过1℃者，应予重视，注意寻找原因。手术后24小时内发热，常为代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应;术后3～6日的发热，要警惕感染的可能，应用塑料导管输液所致的静脉炎、留置导尿管并发的尿路感染、手术切口感染和肺部感染是常见的原因。如果发热持续不退或体温恢复正常后又升高者，则要注意更严重的并发症的发生，如腹腔内手术后的残余脓肿等。对发热的处理，要在明确诊断的前提下，做针对性处理。

　　3.恶心、呕吐

　　常为麻醉反应所致，麻醉作用消失后即可停止。其他原因可有颅内压增高、糖尿病酸中毒、低钾、低钠及尿毒症等。腹部手术后反复呕吐，有可能是急性胃扩张或肠梗阻。要根据不同原因进行治疗。如一时原因不明，可以给阿托品、奋乃静或氯丙嗪等治疗。

　　4.腹胀

　　手术后腹胀一般是胃肠道功能受抑制、肠腔内积气过多所致。胃肠道功能恢复、肛门排气后可自行缓解。术后数日仍有腹胀不排气、无肠鸣音或减弱，可能是肠麻痹所致;如腹胀伴有阵发性绞痛、肠鸣音亢进，甚或闻及气过水声，多是肠粘连或其他原因所致的机械性肠梗阻。处理时，可用持续性胃肠减压、放置肛管、高渗盐水灌肠等。有时需手术治疗。如为非胃肠道手术者，可以给新期的明肌肉注射。

　　5.呃逆

　　术后呃逆多是暂时性的，有时可为顽固性的，因神经中枢或膈肌受刺激引起。处理方法：术后早期发生者，可压迫眶上缘、短时间吸入二氧化碳、抽吸胃内积气及积液、给以安眠镇静药物或解痉药。如为上腹部手术后出现顽固性呃逆，应警惕膈下感染的可能。如未查明原因且一般措施又无效，可作颈部神经封闭治疗。

　　6.尿潴留

　　较多见。全麻或蛛网膜下腔麻醉时排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛以及病人不习惯床上排尿所致。处理：凡是术后6～8小时尚未排尿，就应及时处理。首先安定病人情绪，如无禁忌，可协助病人坐于床沿或立起排尿;下腹部热敷、用止痛药解除切口疼痛或用氨甲酰胆碱等，都能使病人自行排尿。如一般方法使用后仍不能排尿时，可行导尿术，如导出的尿液量500ml以上，应留导尿管1～2天，有利于膀胱功能的恢复。

　　第62题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆考点4：疖;

　　疖是一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，常扩展到皮下组织。

　　1.病因与临床表现

　　致病菌大多为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。通常存在于皮肤的毛囊和皮脂腺中，当全身或局部抵抗力降低时，局部皮肤不清洁，经常受摩擦和刺激，可导致疖的发生。好发于颈、头、面、背、腋、腹股沟、会阴、小腿等部位。起初，皮肤局部出现红、肿、痛的小结节，以后逐渐肿大，呈锥形隆起。数日后结节中央组织坏死而变软出现黄白色小脓栓;红、肿范围扩大。再数日后，脓栓脱落，排出脓液，炎症逐渐消退而愈。一般无明显的全身症状。全身抵抗力减弱时，可出现不适、畏寒、发热、头痛和畏食等症状。面部，特别是上唇和鼻部周围的疖，处理不当可引起颅内感染，出现侵及眼部及其周围的进行性红肿硬结与疼痛，并伴有寒战、高热甚至昏迷。多个疖同时或反复发生称为疖病，常见于糖尿病病人与营养不良的小儿。

　　2.治疗

　　处于炎症结节状态的疖可用热敷或物理疗法，也可外敷鱼石脂软膏、金黄膏等。出现脓头时可涂石炭或碘酊。有波动时，应及早切开引流。对面部疖和未成熟的疖不应任意挤压。有全身症状的疖、疖病和面部疖应给与抗菌药物并注意休息。

　　第63题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：骨折的并发症;

　　1.骨折的早期并发症

　　(1)休克

　　(2)内脏损伤：肺损伤，肝、脾破裂，膀胱、尿道、直肠损伤等。

　　(3)重要动脉损伤：伸直型肱骨髁上骨折的近折端可能伤及肱动脉，股骨髁上骨折的远折端可能伤及动脉，胫骨上段骨折可能伤及胫前或胫后动脉，或该两动脉的腘动脉的分支处。

　　(4)脊髓损伤：是脊柱骨折、脱位常见的严重并发症。如颈段如胸、腰段骨折脱位，出现损伤平面以下的截瘫。

　　(5)周围神经损伤：如上肢骨折可能损伤桡神经、正中神经和尺神经。腓骨颈骨折时，经常同时造成腓总神经损伤。

　　(6)脂肪栓塞：在成人，由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可以引起肺、脑脂肪栓塞等。也有人认为由于创伤的应激作用，使正常血液中乳糜微粒失去乳化稳定性，结成直径达10～20μm的脂肪球而成为栓子，阻塞肺毛细血管。

　　(7)骨筋膜室综合征：由于骨折的血肿和组织水肿，使其室内内容物体积增加或包扎过紧，局部压迫使筋膜室容积过小，导师致骨筋膜室内压力增高所致。由于缺血时间、程度不同，而表现为：

　　①濒临缺血性肌挛缩─缺血早期：及时处理恢复血供，可不留后果;

　　②缺血性股长挛缩─较短时间而程度较重的不完全缺血：即使恢复血供，也要严重影响肢体功能;

　　③坏疽─广泛长时间完全缺血：大量肌肉坏死，常需截肢。由于大量毒素进入血循环，可导致休克和急性肾衰竭等。

　　2.骨折的晚期并发症

　　(1)坠积性肺炎：长期卧床可发生老年病人多见。

　　(2)褥疮：截瘫和严重外伤的病人，长期卧床，局部长期受压造成软组织血液供应障碍，易形成褥疮。

　　(3)损伤性骨化(骨化性肌炎)：关节扭伤、脱位及关节附近的骨折，在关节附近软组织内可有广泛骨化。

　　(4)感染：开放性骨折有发生化脓性感染和厌氧性感染的可能。

　　(5)创伤性关节炎：关节内骨折未准确复位，畸形愈合后，造成关节面不平整，可引起疼痛、肿胀等症状体征。

　　(6)关节僵硬：是骨折和关节损伤最为常见的并发症。

　　(7)缺血性骨坏死：常见的有股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死。

　　(8)缺血性肌挛缩：是骨折的严重并发症，是骨盘膜室综合征处理不当的严重后果。

　　第64题

　　试题答案：C

　　第65题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点7：脊柱结核;

　　脊柱结核在全身骨与关节结核中发病率最高，其中椎体结核占绝大多数。在整个脊柱中，腰椎结核发病率最高，胸椎其次，胸椎段占第三位，颈椎和骶骨椎发病最少。

　　1.临床表现

　　(1)发病缓慢，常有低热、脉快、食欲不振、消瘦盗汗、乏力等全身反应。

　　(2)疼痛：一般是最先出现的症状，可以局限于背部或沿脊神经放射，劳累后加重，休息后减轻，夜间痛不明显。有些胸腰段病变的患者可主诉腰骶段疼痛，若不仔细检查容易漏诊。

　　(3)病变部位有压痛及叩痛。

　　(4)活动受限和畸形：可有拾物试验阳性;腰肌痉挛、僵直、生理前凸消失。畸形以脊柱后凸最常见，系体重压迫病椎造成病理性楔状压缩骨折所致。

　　2.影像学检查

　　X线早期可出现椎体上缘或下缘的骨质破坏，椎间盘受到破坏后可出现椎间隙边寨，并且X线片可显示椎旁脓肿。如颈椎结核形成咽后壁脓肿时，在侧位X线片上可见气管受压前移;胸椎结核合并脓肿时，见椎旁脓肿阴影;腰椎结核合并脓肿时，可见到腰大肌脓肿阴影。CT对腰大肌脓肿有独特的诊断价值。MRI具有早期诊断价值。

　　3.治疗

　　(1)非手术疗法：既是无手术指征的病人的主要治疗手段，也是需手术治疗病人必不可少术前准备和术后治疗的方法。非手术疗法包括全身支持疗法，应有抗结核药物和局部制动。病人需要长期卧硬板床休息，或用石膏背心或支具固定3个月以上，可在医师指导下定时起床活动。

　　(2)手术疗法：对有手术指征的病人，尽可能彻底清除病变组织，包括脓肿死骨及坏死的椎间盘，清除对脊髓的压迫因素。但术前必需使用抗结核治疗3周以上，术后还需继续抗结核治疗6个月以上及全身支持疗法。手术类型有3种：①切开排脓;②病灶清除术;③矫形手术。

　　第66题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：小脑幕切迹疝;

　　1.解剖学基础

　　当由于某种或某些原因导致一侧幕上腔压力超过幕下腔压力达到一定程度时，颞叶内侧面海马和钩回在压力差的驱使下嵌入到中脑和小脑幕切迹之间的间隙内，压迫切迹内的中脑、动眼神经、大脑后动脉和中脑导师水管，由此产生一系列临床症状、体征和后果，称之为小脑幕切迹疝，或颞叶钩回疝。

　　大脑脚下位于中脑腹侧面，主要由锥体束组成。此束由大脑中央前回的大椎体细胞发出纤维经内囊下行至脑干的腹侧，大部分纤维在延髓的锥体交叉至对侧，支配对侧的肢体随意运动。动眼神经支配眼内肌(瞳孔括约肌司瞳孔收缩)和眼外肌(除外直肌和上斜肌以外的所有眼外肌)，故小脑幕切迹疝发生后，压迫同侧大脑脚和动眼神经，造成同侧瞳孔散大、对侧肢体上运动神经元瘫痪症状和全征。中脑急性受压，发生变形、水肿、缺血，甚至出血，脑干内网状结构上行激活系统受损，产生不同程度的意识障碍。中脑导师水管受压，发生急性脑积水。大脑后动脉狭窄，其供血区域发生梗死。

　　2.临床表现

　　小脑幕切迹疝的临床表现包括在颅内压增高的背景下出现进行性意识障碍、一侧瞳孔先是刺激性缩小，旋即散大，对光反应由迟钝到消失。对侧锥体束征阳性：对侧肢体偏瘫，浅反射(腹壁反射、提睾反射)减弱或消失，深反射(膝腱反射)亢进，病理反射出现(Babinski等反射)。

　　(1)颅内压增高：剧烈头痛、频繁呕吐。

　　(2)意识障碍：颅内压增高失代偿以后，病人意识进行性，安静转为烦躁不安，进而转为嗑睡、浅昏迷，晚期出现深昏迷。

　　(3)瞳孔改变：瞳孔两侧不等大。患侧先是对光反应迟钝，一过性缩小(最初动眼神经受到刺激)，旋即麻痹而表现为对光反应消失，瞳孔散大，此外，还有患侧上睑下垂、眼球外斜。如脑疝继续发展，最终双侧瞳孔散大，对光反应消失。

　　(4)肢体运动障碍：多数发生在对侧。肢体自主活动减少或消失，出现上运动神经元瘫痪的体征：对侧肌力减退，肌张力增高，腹壁反射消失，膝腱反射亢进和下肢病理反射(Babinski征)出现。晚期症状波及双侧，引起四肢肌力减退，并出现头颈后仰，四肢伸肌张力过强，躯干背伸，呈角弓反张状，称为去大脑强直。这是因为中脑红核失去大脑的抑制性控制造成的。如中脑的活动度较大时，脑干可因患侧颞叶内侧的推挤，对侧大脑脚被压在锐利的小脑幕游离缘上，出现瞳孔散大侧与肢体上运动神经元瘫痪征在同侧的现象。此时脑疝的定侧仍应以瞳孔散大侧为准。

　　☆☆☆☆☆考点4：脑疝的急救与处理原则;

　　脑疝是颅内压增高未经适当及时治疗的最终结局，故脑疝是在颅内压增高的背景下发生的，具有颅内压增高的特征。脑疝是颅内压增高失代偿的结果。

　　脑疝是临床病人的紧急状态，必须迅速作出判断和处理。急救包括应用一般治疗和专科处理。

　　1.降颅压措施

　　脱水药物甘露醇1～2g/kg，20分钟内静脉注射完毕。

　　2.对于出现中枢性呼吸衰竭和呼吸骤停病人立即实施气管插管、控制呼吸等生命支持。

　　3.脑室穿刺并外引流，尤其适用于侧脑室扩大，发生枕大孔疝时。

　　4.为神经外科专科处理作准备。

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