第 1 页：试题

第 11 页：答案

　　第34题

　　答案：A

　　第35题

　　答案：A

　　解析：

　　支气管腺体是支气管的正常结构，而鳞状上皮不是支气管的正常组成成分，说明原来的支气管假复层纤毛柱状上皮转变为鳞状上皮，这种病理变化为支气管黏膜的鳞状上皮化生。

　　第36题

　　答案：D

　　第37题

　　答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：上消化道出血的治疗;

　　1.一般急救措施

　　应对出血性休克采取抢救措施，需卧床休息，保持安静，平卧位，抬高下肢，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。加强护理，对病情作严密观察，包括：(1)呕血与黑粪情况;(2)神志变化;(3)脉搏、血压与呼吸情况;(4)肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽;(5)周围静脉特别是颈静脉充盈情况;(6)每小时尿量;(7)定期复查红细胞计数、血红蛋白、血细胞压积与血尿素氮;(8)必要时作中心静脉压测定，以及心率与心电图监护。

　　2，积极补充血容量

　　立即配血，快速输液，或经锁骨下静脉插管输液并测量中心静脉压。输液应采用生理盐水等各种血浆代用品，补液量根据估计的失血量来决定。及早输入足量全血以恢复血容量与有效血循环，最好保持血红蛋白不低于90～100g/L。对肝硬化患者宜输鲜血。注意避免因补液输血过多而致肺水肿，最好根据中心静脉压调节输液量。

　　3.止血措施

　　(1)食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施

　　①药物治疗：血管加压素为常用药物，作用机制为收缩内脏血管，减少门脉血流量，降低门脉及其侧支循环的压力，从而控制食管胃底静脉曲张出血。与硝酸甘油合用可降低血管加压素的心脏副作用并协同降低门脉压力。生长抑素可明显减少内脏血流量降低门脉压力，止血疗效肯定，不伴全身血流动力学改变，几乎无严重不良反应。常用的有14肽天然生长抑素和8肽生长抑素。用抑酸剂升高胃内pH，减少胃液分泌，可选用西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑等药物;用硫糖铝等保护胃粘膜。

　　②三腔二囊管压迫止血：用于食管胃底静脉曲张破裂出血，应注意正确用法和严密观察。

　　③内镜下直视止血：经内镜对出血灶喷洒或注射各种凝血因子、止血药物和血管收缩剂;也可采用高频电凝止血，激光光凝止血或微波止血，或注射硬化剂至曲张的静脉，应注意避免注射后并发症。近年还开展了食管静脉曲张套扎术。

　　④手术治疗：经积极的非手术治疗无效者，可行手术治疗，也可行经颈静脉肝内门腔静脉分流术。

　　(2)其他原因所致上消化道出血的止血措施

　　①抑制胃酸分泌的药物：血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH>6时才能有效发挥作用。因此，抑制胃酸分泌，提高胃内pH值具有止血作用。常用药物有H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂，以后者效果较好。

　　②内镜治疗：包括热探头止血、高频电灼、激光、微波、注射止血或使用止血夹等。

　　③手术治疗：适应于内科积极治疗仍大量出血不止危及患者生命者。

　　④介入治疗：选择性肠系膜动脉造影找到出血病灶同时行血管栓塞治疗。

　　第38题

　　答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点8：缺铁性贫血的临床表现;

　　1.原发病表现

　　如黑便、腹部不适(消化性溃疡、肿瘤、痔疮)、腹痛、大便性状改变(肠道寄生虫感染)、月经量过多等。

　　2.贫血表现

　　常见症状为乏力、易倦、头痛、头晕、眼花、耳鸣、心悸、气短及皮肤粘膜苍白。

　　3.组织缺铁表现

　　精神行为异常;体力、耐力下降;儿童生长发育迟缓、智力低下;口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角皲裂、吞咽困难;毛发干枯、脱落;皮肤干燥、皱缩;指(趾)甲缺乏光泽、脆薄易裂、重者变平，甚至凹下呈勺状(匙状甲)。

　　第39题

　　答案：D

　　解析：

　　在关节己造成严重破坏的情况下，关节功能丧失，病变不能逆转，治疗应以改善关节功能和提高生活质量为主，因此手术治疗是适应证。而药物治疗不仅不能改善功能反而带来较多的药物毒副作用。

　　考点：

　　☆☆考点4：类风湿关节炎的治疗;

　　1.一般性治疗

　　包括休息、关节制动(急性期)、关节功能锻炼(恢复期)、物理疗法等。

　　2.药物治疗

　　根据药物性能，治疗类风湿关节炎的药物有非甾体抗炎药(NSAID)、改变病情抗风湿药(DMARD)和糖皮质激素等。

　　(1)非甾体抗炎药(NSAID)：具镇痛消肿作用。是改善关节炎症状的常用药，但不能控制病情，必须与改变病情抗风湿药同服。常用药物有：布洛芬，萘普生，双氯芬酸，吲哚美辛，舒林酸、阿西美辛，美洛昔康，塞来昔布，罗非昔布。

　　(2)改变病情抗风湿药(DMARD)：除能改善RA患者的关节症状外，尚有阻止关节结构的破坏，但它们不能彻底消除滑膜炎症反应。大多数患者需要至少两种DMARD联合应用方能达到上述目的。常用药物有：甲氨蝶呤(MTX)，柳氮磺胺吡啶，来氟米特，羟氯喹，氯喹，金制剂，青霉胺，雷公藤总苷，硫唑嘌呤，环孢素，肿瘤坏死因子拮抗剂。

　　(3)糖皮质激素：适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者。

　　(4)实验性治疗：包括口服诱导免疫耐受药、米诺环素类药，其疗效待定。另外一些辅助治疗如血浆置换等只用于一些难治的重症患者。

　　3.外科手术治疗：包括关节置换和滑膜切除手术。

　　第40题

　　答案：C

　　第41题

　　答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点7：胃癌的诊断;

　　胃癌在我国发生率占各种肿瘤之首位，好发于胃窦部(50%)，其次为贲门，主要转移途径是淋巴转移。

　　1.诊断

　　早期发现，早期诊断是提高治愈率的关键。对可疑病人要提高警惕，避免延误诊断。以下情况应该特别注意：

　　(1)中年以上，既往无胃病史，短期内出现原因不明的上腹不适、食欲减退、上腹隐痛、消瘦等，切不可轻易视为一般病情，必须进行详细的检查;

　　(2)原有胃病史，近期内症状加重，特别是经药物治疗后，症状无明显好转;

　　(3)原因不明的黑便、呕血或咖啡样物、原因不明的贫血;

　　(4)已确疹有胃溃疡、胃息肉或萎缩性胃炎，因有癌变可能，需定期复查;

　　(5)因良性病变已行胃切除术多年，近期重新发现胃部症状也应详细检查。

　　2.检查方法

　　有上述情况之一，应作检查，X线钡餐检查、纤维胃镜检查和胃液细胞学检查是三项关键性手段。据报道，三者的联合应用可提高早期诊断率到98%。

　　(1)X线钡餐检查：X线钡餐双重对比造影检查不仅对胃癌能作出定性诊断，还能作出定量诊断，是胃癌早期诊断的手段之一，确诊率达86.2%;

　　(2)纤维胃镜检查：这是诊断早期胃癌的有效方法。包括广角内窥、电视显示和超声检查。细胞学检查可用冲洗法涂片检查。与细胞学、开门见山理检查联合应用，大大提高诊断阳性率。

　　应用不同的检查方法，包括不同充盈度的投照、粘膜纹显示、控制压力量的加压投照和双重对比等方法，其早期胃癌的确诊率可达89%。

　　第42题

　　答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：食管癌的诊断、鉴别诊断及治疗;

　　1.诊断

　　诊断食管癌的难点是早期诊断，目前常用方法有：

　　(1)食管吞钡造影：早期食管癌可见：①食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象;②小充盈缺损;③局限性管壁僵硬，蠕动中断;④小龛影。吞稀钡和空气作X线食管双重对比造影有助发现早期微小病变。以上征象尚不能诊断食管癌，还需作进一步检查。中、晚期则有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬，钡剂通过受阻及受阻近端食管轻度扩张和钡剂潴留。

　　(2)带网气囊脱落细胞学检查：对早期食管癌诊断率可达90%～95%。是一种简便易行的普查筛选诊断方法。

　　(3)纤维食管镜检查：是目前普遍采用的诊断方法。对有症状和X线吞钡造影可疑者均应作此项检查。纤维食管镜也存在漏诊。结合染色检查法有助提高诊断率。方法是用2%甲苯胺蓝或3%Lugol碘溶液喷涂于食管粘膜上，前者可将肿瘤组织染成蓝色，而正常粘膜不染色;后者将正常食管粘膜染成棕黑色，而肿瘤组织不着色。

　　另外，还可作计算机断层扫描(CT)、超声波检查了解肿瘤向周围浸润和淋巴结转移的情况，以便对肿瘤进行临床分期和制定治疗方案，估计预后等。

　　2.鉴别诊断

　　早期无咽下困难时，应与下列疾病鉴别：

　　(1)食管炎：常见于肥胖、酗酒、吸烟者。是长期胃液或胃及十二指肠液反流腐蚀的结果。好发于食管下段。肉眼有充血、糜烂、溃疡、狭窄等轻重不同的表现。可有烧心、反酸、剑突或胸骨后烧灼、针刺样疼痛等症状。鉴别主要靠纤维食管镜检查。本病癌变率高，应定期检查。

　　(2)食管憩室：有咽食管憩室、膈上食管憩室和食管中段憩室。前两者是食管动力异常、食管粘膜膨出所致，憩室壁不含肌层，为假性憩室。中段憩室多由于纵隔淋巴结病变粘连牵拉食管所致，含肌层，为真性憩室。前两者颈小、袋深，可存留食物，发生腐败和炎症;后者颈宽大，袋浅，不易存留食物。憩室感染时，可有胸骨后疼痛等症状。钡餐食管造影可诊断。

　　(3)食管静脉曲张：是肝硬化门静脉高压后的改变。肝病史、肝脾大、腹水、食管吞钡造影见食管下段串珠样改变可诊断。

　　有咽下困难时，应与以下疾病鉴别：

　　(1)食管良性肿瘤：少见，有①腔内型如息肉，好发于颈段食管，多见于老年男性，有蒂，实质性，有时可脱出到口腔内甚至口腔外。X线吞钡食管造影易误诊为癌症，纤维食管镜也不易诊断。有本病的知识是诊断关键。②粘膜下型如脂肪瘤和血管瘤，前者在CT检查时可见食管壁内极低密度影。X线吞钡食管造影表现为外压性充盈缺损，粘膜光滑。③壁内型如食管平滑肌瘤，占食管良性肿瘤的3/4。好发年龄在20～50岁之间，大多数生长在食管中、下段，一般无咽下困难。吞钡食管造影可出现半圆形充盈缺损，粘膜完整。纤维食管镜表现食管外压，粘膜正常。

　　(2)贲门失弛症：是食管运动功能障碍性疾病，吞咽时食管体部无蠕动，贲门括约肌松弛不良。多见于20一40岁，女性稍多。吞咽困难、反流、体重减轻是本病的三大症状。X线吞钡食管造影见食管贲门呈典型的“鸟嘴样”改变，即食管下段贲门狭窄，食管明显扩张，食管壁无蠕动，钡剂潴留等改变。

　　(3)食管腐蚀性狭窄：有误服或自杀性服用强酸或强碱史，X线吞钡食管造影表现长段线样狭窄，与食管癌不难鉴别。

　　3.治疗

　　分手术治疗、放射治疗、化学治疗和综合治疗。

　　(1)手术治疗：分根治性手术和姑息性手术。根治性切除一般要求切除的长度应在距肿瘤上、下各5～8cm以上;切除的广度应包括所有区域淋巴结。切除后常用胃与食管吻合，有时用结肠或空肠代替切除食管段与食管和胃吻合。手术径路有开胸、不开胸及胸腔镜辅助。吻合部位一般要求食管下段癌切除后，食管胃在主动脉弓上吻合，中、上段癌在颈部吻合，目的是为了防止切除端癌残留。

　　姑息性切除有转流术和造瘘术等，已不多采用。

　　(2)放射治疗：①辅助性放疗。有术前或术后的半量放疗。②单纯放疗。各种原因未行手术，又无放疗禁忌者。总照射剂量为60～70Gy。

　　(3)化疗：目前多选用以顺铂为主的联合化疗方案，总有效率达50%以上。

　　第43题

　　答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：骨折的急救及治疗;

　　1.急救的目的及急救固定的目的

　　(1)骨折急救的目的：是用最简单而有效的方法抢救生命，保护患肢，迅速转送，以使尽快得到妥善处理和救治。具体包括：

　　①一般处理：一般处理：凡有骨折可疑的病人，均应按骨折处理。首先抢救生命;如病人处于休克状态中，应以抗休克为首要任务;注意保温，有条件时应输血、输液。对处于昏迷的病人，应注意保证呼吸道通畅。闭合性骨折有穿破皮肤，损伤血管、神经的危险时，应尽量消除显著的移位，然后用夹板固定。

　　②创口包扎：绝大多数的创口出血，用绷带压迫包扎后即可。在大血管出血时，可用止血带，记录开始用止血带的时间。若骨折端已穿出创口并污染，但未压迫血管神经时，不应立即复位，以免将污染物带进创口深处。可待清创后将骨折端清理，再行复位。

　　③妥善固定：是骨折急救的重要措施，急救固定的目的为：避免在搬运时骨折端移动而加重软组织、血管、神经或内脏损伤;骨折固定后即可止痛，有利于防止休克;便于运输，若备有特制的夹板，最为妥善。

　　④迅速运输：病人经妥善固定后，应迅速运往医院救治。

　　(2)急救固定的目的：①避免骨折在搬运过程中造成周围软组织及血管、神经等损伤;②减少骨折端的活动，减轻病人痛苦;③便于运送。

　　2.治疗原则

　　(1)复位：复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用是治疗骨折的首要步骤，也是骨折固定和功能锻炼的基础。

　　(2)固定：固定是将骨折维持于复位后的位置，待其牢固愈合，是骨折愈合的关键。

　　(3)功能锻炼：功能锻炼的目的是在不影响固定的前提下，尽快恢复患肢肌、肌腱、关节囊等软组织的舒缩活动以防止发生股长萎缩、骨质疏松、软组织粘连、关节僵硬等并发症。

　　3.常用复位和固定方法

　　(1)复位方法：分为手法复位和切开复位。牵引法既有复位作用，又有外固定作用。可分为：①一次牵引法，常用方法有手力牵引，偶用螺旋牵引。一次牵引法仅有复位作用。②持续牵引法，即需数日或数月之久方能完成牵引任务。常用方法有持续皮牵引及持续骨牵引。持续牵引法兼有复位及固定两种作用。

　　(2)固定方法

　　外固定：小夹板、石膏绷带、持续牵扯引和骨外固定器、外展架。

　　骨外固定器的指征：①开放性骨折;②有广泛软组织挫伤(例如合并骨筋膜室综合征)的闭合性骨折;③已感染的骨折和骨折不愈合;④截骨矫形术或关节融合术后。

　　内固定：切开复位的指征①骨折断端间有肌、骨膜或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者;②关节内骨折手法复位后对位不好，将影响关节功能者;③手法复位与外固定未能达到功能复位的标准而将严重影响功能者;④骨折并发主要的血管损伤，在处理血管时，宜同时作切开复位内固定术;⑤多处骨折为了便于护理及治疗，防止发生并发症，可选择适当的部位施行切开复位内固定术。

　　4.复位标准

　　(1)解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，即骨折对位对线完全良好。

　　(2)功能复位：临床上有时虽尽了最大努力，仍未能达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体功能无明显影。向者，称功能复位。每一部位功能复位的标准不尽一致，一般认为：①骨折部的旋转移位、分离移位必须完全矫正。②成人下肢骨折缩短移位不超过1cm。③向前或向后轻微成角移位，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造塑形期自行矫正。向侧方成角与关节活动方向垂直，日后不能自行矫正，必须完全复位。④肱骨干稍有畸形，对功能影响不多;前臂双骨折要求对位对线都好，否则将影响前臂旋转功能。⑤长骨干横骨折，复位如能端端对接，对位应至少达1/3左右，干骺端骨折侧方移位经复位后，至少应对位达3/4左右。⑥儿童处于生长发育时期，下肢骨折缩短2cm以内，若无骨骺损伤，可在生长发育过程中自行矫正。

　　第44题

　　答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：尿道球部损伤;

　　1.病因病理

　　男性前尿道损伤肿最常见的是球部尿道损伤，骑跨在硬物上将球部尿道挤压在硬物与耻骨之间致该段尿道损伤。其病理变化如下：

　　(1)尿道挫伤：伤后仅有尿道水肿和出血，愈合后不发生尿道狭窄。

　　(2)尿道裂伤：伤后可致尿道周围血肿及排尿后引起尿外渗，愈合后引起瘢痕性尿道狭窄。

　　(3)尿道完全裂伤：伤后尿道断裂退缩、分离，血肿较大，发生尿潴留，用力排尿则发生尿外渗。

　　血肿及尿外渗范围：

　　①阴茎筋膜未破时则血肿及尿外渗仅局限于阴茎筋膜内，表现为阴茎肿涨;

　　②阴茎筋膜破裂则血肿及尿外渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋，使会阴、阴囊、阴茎肿胀。有时间上扩展至下腹壁。如延误治疗，会发生广泛皮肤及皮下组织坏死、感染及脓毒血症。

　　2.临床表现

　　(1)尿道流血：损伤后尿道外口有鲜血流出或滴出,严重出血时可发生休克.

　　(2)疼痛：会阴部疼痛,并可放射到尿道口,排尿时疼痛加剧.

　　(3)排尿困难或尿潴留：伤后尿道组织水肿及疼痛引起尿道痉挛,发生排尿困难。尿道完全断裂时，则可发生尿潴留。

　　(4)会阴血肿、淤斑：伤后会出现会阴血肿及皮肤淤斑。

　　(5)血及尿外渗：尿道断裂后用力排尿即发生血肿及尿外渗，如未及时处理可出现继发感染症状。如开放性损伤，尿液可从皮肤、肠道或阴道创口流出，最终形成尿瘘。

　　3.诊断

　　(1)病史与体检：大多有会阴部骑跨伤史，亦可因尿道器械检查致伤。根据典型症状及血肿、尿外渗分布，诊断并不困难。

　　(2)导尿：在严格无菌操作下，如顺利插入导尿管，则说明尿道连续而完整。如一次插入困难，不应反复试插，以免加重创伤后导致感染。

　　(3)X线检查：尿道造影可显示损伤部位及程度，尿道断裂可有造影剂外渗。

　　4.治疗

　　(1)抗休克治疗：严重出血发生休克者，应立即压迫会阴部止血，并紧急抗休克治疗。

　　(2)保守治疗：尿道球部挫伤或轻度裂伤而排尿通畅者采用抗感染及对症治疗。

　　(3)保留导尿：尿道部分裂伤并有排尿困难,但能经尿道插入导尿管者,应留置导尿管2周左右,拔管后适当作尿道扩张。

　　(4)手术治疗：尿道部分裂伤，尿道口流血较多，虽无会阴部血肿及尿外渗，但尿道插导尿管较困难者，应作耻骨上膀胱造瘘术。对球部尿道严重撕裂或断裂，会阴及阴囊有血肿者，应立即经会阴作尿道端端吻合术，并引流血肿及尿外渗，保留导尿2周左右，后适当做尿道扩张。

　　(5)尿道狭窄的处理：如伤后或术后发生尿道狭窄，轻者行尿道扩张，严重狭窄者，在伤后3个月瘢痕切除和尿道端端吻合术。

　　第45题

　　答案：A

　　第46题

　　答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：子宫收缩乏力的预防与处理;

　　1.预防

　　(1)加强妊娠期保健，积极治疗营养不良及慢性疾病，及时发现胎位异常、头盆不称。

　　(2)加强产时监护，消除产妇思想顾虑和恐惧心理，关心产妇休息、饮食、大小便，避免过多使用镇静药物。

　　(3)及时发现和处理难产因素。

　　2.处理

　　(1)协调性子宫收缩乏力：发现头盆不称，应及时剖宫产。估计能经阴道分娩者，第一产程加强宫缩措施有：人工破膜(适用于宫颈扩张3cm以上，无头盆不称、胎头已衔接者);安定静脉推注(适用于宫颈扩张缓慢，有宫颈水肿者);针刺合谷、三阴交、太冲、中极、关元穴位(强刺激手法，留针15～20分钟，也可选耳针子宫、交感、内分泌穴位);缩宫素静滴(适用于胎位正常、胎心良好、头盆相称者)。静脉滴注缩宫素，应有专人观察宫缩、听胎心及测血压。宫缩持续1分钟以上，或听胎心率有变化，应停止滴注。发现血压升高，应减慢滴速。

　　第二产程出现宫缩乏力，也给予缩宫素静滴，胎头双顶径已过坐骨棘平面，等待自然分娩，或行胎头吸引术、产钳术。若胎头仍不衔接或伴胎儿窘迫征象，应行剖宫产。

　　第三产程为预防产后出血，当胎肩露于阴道口时，静注麦角新碱0.2mg，同时缩宫素10～20单位静滴。

　　(2)不协调性子宫收缩乏力：处理原则是调节宫缩，恢复其极性。给予哌替啶100mg或吗啡10～15mg肌注，醒后多能恢复为协调性宫缩。此前严禁应用缩宫素。经上述处理，不协调性宫缩未能纠正，或伴胎儿窘迫征象，或伴头盆不称者，均应剖宫产。

　　第47题

　　答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点8：急性风湿病的临床表现;

　　1.一般表现

　　(1)发热：约半数患儿在发病前1～4周有上呼吸道感染史。常呈急性起病，发热在38℃～40℃间，无一定热型，1～2周后转为低热;隐匿起病者仅有低热或无发热。

　　(2)其他表现：精神不振、疲倦、食欲减退、面色苍白、多汗、鼻出血、关节痛和腹痛等。个别病例可发生胸膜炎和肺炎。

　　2.心脏炎

　　首发病例中40%～50%累及心脏，左心瓣膜最常受累，多于发病1～2周内即出现症状。

　　(1)心肌炎：轻者可无症状，重得伴不同程度心功能不全。常见体征有心动过速，心脏增大，心音减弱，可闻奔马律，心尖部吹风样收缩期杂音。心电图变化最常见为Ⅰ度房室传导阻滞，ST段下移及T波平坦或倒置。

　　(2)心内膜炎：以二尖瓣受累最常见，主动脉瓣次之。心尖部Ⅱ～Ⅲ级吹风样全收缩期杂音和舒张期隆隆样杂音，主动脉瓣区有时可闻舒张期吹风样杂音。由于早期病变为急性炎症所致，杂音可以消失，反复发作6个月至2年后形成永久性瓣膜病变时，则杂音为持续性。一般来说，需经多次发作才能造成瓣膜病变，导致二尖瓣闭锁不全或二尖瓣狭窄需半年和2年左右。

　　(3)心包炎：一般积液量少，临床上难以发现，有时于心底部听到心包磨擦音，少有心音遥远、肝大，颈静脉怒张和奇脉等大量心包积液体征。X线检查心搏减弱或消失，心影向两侧扩大，呈炼钢瓶状，卧位由心腰部增宽，立位时阴影又复变窄。心电图检查早期低电压、ST段抬高，以后ST段下降和T波平坦或倒置。发生心包炎者，一般都有全心炎。

　　3.关节炎

　　见于50%～60%的病人，典型者为游走性多关节炎，以膝、踝、肘、腕、等大关节为主。局部红、肿、热、痛，以疼痛和功能障碍为主，每个受累关节持续数日后自行消退，愈后不留关节畸形，但此起彼伏，可延续3～4周。

　　4.舞蹈病

　　占风湿热总数的3%～7%，年长女孩多见，儿童多于成人，约40%的舞蹈病合并有心脏损害，少有与关节炎并存者。链球菌咽峡炎后1～6月出现全身或部分肌肉症状消失，平均3个月，偶有持续6～12个月者。

　　5.皮肤症状

　　(1)皮下小结：发生于4%～7%的风湿热病人，常伴心脏炎。小结多存在于肘、膝、踝等关节伸面或枕、前额、棘突骨骼突起处，直径0.1～1cm。硬而无压痛，从粟米到豌豆大小，与皮肤不粘连，2～4周消失。

　　(2)环形红斑：在近5%的风湿热患者中常见，呈环形或半环形红班时现时隐，可持续数周。

　　(3)其他皮损：如荨麻疹、结节性红斑和多形红斑等。

　　第48题

　　答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点11：肾病综合征的治疗;

　　1.一般治疗

　　(1)休息：肾病综合征患儿出现严重水肿高血压时需卧床休息，一般情况下适当活动以减少血栓形成的可能，对高脂血症亦有一定作用。

　　(2)饮食：不主张肾病综合征患儿长期禁盐，给予低盐(1～2g/d)饮食，优质蛋白饮食，蛋白摄入2g/(kg•d)左右，以减少尿蛋白排出，减轻肾脏负荷。注意补充高钙食物及VitD制剂及微量元素。

　　(3)利尿剂应用：肾病综合征患儿尿少，水肿明显或血尿增高时可适当使用利尿剂，注意不宜长期使用，以免造成电解质紊乱，明确诊断使用激素后一般1～2周内可出现利尿效应，对于激素不敏感者及未用激素前之水肿患儿，常用利尿剂有氢氯噻噻嗪、螺内脂及呋塞米，对于水肿明显。循环容量相对不足患儿可快速静滴低分子右旋糖酐10ml/kg后静推呋塞米或给予多巴胺3～4μg/(kg•min)加呋塞米静滴后追加用呋塞米利尿，具有良好的利尿效果。注意一般情况下尽量不使用无盐白蛋白静滴消肿，以免加重肾脏操作，大量腹水患儿可采用腹水回输方法治疗。

　　2.激素治疗

　　(1)泼尼松中、长程疗法：①先用泼尼松每日1.5～2.0mg/kg，分3～4次服用，共4周;②若4周内尿蛋白阴转，则改为泼尼松2mg/kg，隔日早餐后顿服，继用4周，以后每2～4周减量一次，直至停药。疗程达6个月者为中程疗法，达9个月者为长程疗法。

　　(2)泼尼松短程疗法：①泼尼松每日2mg/kg，分3～4次服用，共4周;②4周后不管效应如何，均改为泼尼松1.5mg/kg隔日晨顿服，共4周，全疗程共8周，然后骤然停药，短程疗法易于复发。

　　(3)激素疗效的判断：①激素敏感;激素治疗后8周内尿蛋白转阴、水肿消退;②激素部分敏感;治疗后8周内水肿消退，但尿蛋白仍+～++;③激素耐药;治疗满8周，尿蛋白仍在++以上者;④激素依赖：对激素敏感，且药即缓解，但减量或停药2周内复发，恢复用量或再次用药又可缓解并重复2～3次者;⑤复发和反复;尿蛋白已转阴、停用激素4周以上，尿蛋白又≥++为复发;如在激素用药过程中出现上述变化为反复;⑥频复发和频反复指半年内复发或反复≥2次，1年内≥3次。

　　(4)长期激素治疗的副作用：长期服用糖皮质激素除发生常见副作用外，尚有骨质疏松和由于生长受抑制而身材矮小。突然停药、快速减量或并发急感染等可引发肾上腺皮质危象。一旦发生应立即给予氢化可的松静脉滴注，每日5～10mg/kg。

　　(5)甲基强的松龙冲击疗法：多用于难治性肾病治疗，甲基强的松龙15～30mg/(kg•d)(小于1.0g/d)溶于10%葡萄糖100～250ml中，1～2小时静滴完毕，连用3天为1疗程，必要时隔1～2周重复1个疗程，冲击完即给予泼尼松2mg/kg(最大量60mg/d)隔日服用。根据病情4周后可减退。

　　3.细胞毒性药物的使用

　　常和小剂量激素联合应用，治疗激素耐药，依赖等难治性肾病患儿。常用药物有：

　　(1)环磷酰胺：剂量2～2.5mg/(kg•d)，总疗程8～12周，累积量≤200～250mg/kg或冲击疗法，环磷酰胺8～12mg(kg•次)，每日1次静滴，每半月连用2次，累积量≤150mg/kg，治疗中适当给予水化治疗，20ml/kg输液以减轻副作用。常见副作用有：性腺损害，部分患儿特别是男孩易出现，成人后表现为少精或无精不孕其他尚可能出现脱发，胃肠道反应，出血性膀胱炎及白细胞减少等。

　　(2)苯丁酸氮芥：0.2mg/(kg•d)，疗程6～8周(总量小于10mg/kg)副作用同环磷酰胺。

　　(3)其他：尚可选用雷公藤多苷片、氮芥、硫鸟嘌呤、环孢菌素A、霉酚酸酯等。

　　4.抗凝、溶栓治疗

　　肾病综合征血栓形成是肾病不缓解的重要原因，也是肾病肾损伤的重要因素，故应强调抗凝溶栓治疗，常用药物有：肝素、低分子肝素、潘生丁、尿激酶、川芎嗪、保肾康等。

　　第49题

　　答案：C

　　第50题

　　答案：A

　　第51题

　　答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点9：慢性支气管炎和阻塞性肺气肿的治疗及预防;

　　1.慢支急性发作期的治疗

　　(1)控制感染：呼吸道感染常见病原菌有流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等，治疗上可选用青霉素类(青霉素G、氨苄西林、阿莫西林等)，大环内酯类(红霉素、罗红霉素等)，氟喹诺酮类(环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等)，第一、二代头孢菌素(头孢唑啉、头孢克洛等)。重症呼吸道和肺部感染常以革兰阴性杆菌感染为主，治疗上可选用第三代头孢菌素(头孢曲松头、孢噻肟头、孢他定等)静脉滴注，或根据痰细菌培养与药敏试验结果选用抗生素。

　　(2)祛痰与镇咳：祛痰药能降低痰液粘度，以利咳出。常用药物有溴己新16mg，每日3次;羧甲司坦0.5g，每日3次，氨溴索30mg，每日3次。剧烈干咳可用镇咳药喷托维林、苯丙林等。对年老体弱无力咳痰者或痰量较多者，应以祛痰为主，协助排痰，以畅通呼吸道。应避免使用强烈镇咳剂，以免阻碍排痰，加重呼吸道阻塞和炎症。

　　(3)解痉平喘：有喘息或气急症状者可选用氨茶碱、沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗、异内托溴铵等平喘药。使用支气管舒张药效果不佳者可短期应用泼尼松，每日20～40mg口服。

　　2.肺气肿的治疗

　　治疗目的在于改善呼吸功能。有气急症状者可适当应用舒张支气管药物。患者可进行呼吸肌功能锻炼，作腹式呼吸，缩唇深慢呼气，以加强膈肌等呼吸肌的活动，从而改善呼吸肌功能。对明显低氧血症患者[PaO2<7.3～8.0kPa(55～60mmHg)]可进行长期家庭氧疗，每天10～15小时1～2L/min 的吸氧，可减轻呼吸困难，延长生存期。

　　3.预防

　　(1)戒烟是防治慢支与肺气肿的首要措施，戒烟可防止慢支与肺气肿的发生与发展患者戒烟后可使症状减轻，肺功能改善。

　　(2)注意保暖，避免受凉，预防感冒。

　　(3)增强机体的防御免疫功能。

　　(4)改善环境卫生，消除或避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响。

　　第52题

　　答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：慢性心力衰竭的治疗;

　　心力衰竭的治疗目的是：①预防：预防心力衰竭进行性加重，或防止由心功能不全进展为心力衰竭;②改善或保持病人的生活质量;③延长病人的寿命，提高存活率。治疗原则为去除病因(基础病因的诱因)改善心力衰竭状态。具体如下：

　　1.一般治疗

　　(1)去除病因：针对基础心脏病进行治疗，如控制高血压，增加缺血心肌的血供，矫正瓣膜结构的异常等;同时注意消除心力衰竭的诱因，感染、快速心律失常和治疗不当是最常见的诱因，应注意识别和治疗。

　　(2)饮食：适当的热量摄入，以防发生肥胖;控制水钠摄入，对严重心力衰竭者24小时液体摄入量应<1000～1500ml。

　　(3)休息：避免体力过劳和精神刺激，但不宜长期卧床，应进行适量的活动。

　　2.药物治疗：基本用4大类药。

　　(1)利尿剂的应用：利尿剂仍是治疗心衰的主要药物，它能缓解心力衰竭的“充血”症状，疗效确切而迅速。根据利尿剂作用部位的不同，分为3类：

　　①作用于Henle袢的利尿剂：这类药物主要有呋塞米(速尿)，用法为20～40mg次，1～3次/d，或20～40mg/次静脉注射，有时用量可高达1000mg/d。这类药物的利尿作用最强，即使在肾小球滤过率低下时亦有明显的利尿剂作用。

　　②作用于远曲小管的利尿剂：代表制剂有氢氯噻嗪，用法为25mg/次，1～3次/d;这类药物作用时间长，但利尿效果不如袢利尿剂，并且依赖于肾小球滤过率。

　　③作用于集合管的利尿剂：主要药物有螺内酯，用法为20～40mg/次，3～4次/d;氨苯蝶啶用法50～100mg/次，1～3次/d，这类药物作用相对较弱，但具有保钾(抑制H+-K+交换)作用，或有直接对抗醛固酮的作用，常与其他利尿药物联合使用。

　　(2)血管扩张剂：扩血管药物用于治疗慢性心衰是治疗学上的里程碑。

　　①硝普钠：同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。主要用于以心排出量降低、左室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心力衰竭患者。用法为静脉滴注，起始剂量为0.3μg/(kg min)，然后根据血压反应缓慢增加剂量，最大剂量不能超过10μg/(kg min)。最常见的副作用是低血压。大剂量，特别是伴有肾功能不全时，易发生硫氰酸盐或氰化物中毒。

　　②硝酸酯类：主要扩张静脉和肺小动脉。口服制剂有硝酸甘油0.5mg含服;二硝酸异山梨酯20mg，2次/日;单硝酸异山梨酯20mg，2次/日，此药生物利用度高，作用持续时间长。但使用时要注意晚上至少保持数小时“无硝酸酯类药物期”，这样有可能避免硝酸酯类耐药。硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖液250ml中静滴，初始滴速为10μg/(kg min)，可逐渐递增5～10μg/(kg min)，注意反射性心动过速及低血压。

　　③血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：主要功能是抑制循环中及局部组织中血管紧张素Ⅱ的生成，兼有扩张小动脉和静脉的作用。能缓解消除症状，改善血流动力学变化与左室功能，逆转左室肥厚，提高运动耐力。更为重要的是其降低病死率的作用优于单纯血管扩张剂，宜首先选用，但不宜用于伴严重肾衰竭、双侧肾动脉狭窄和低血压的病人。最主要的副作用是低血压，尤其是首剂低血压反应，故应注意监测血压，肾功能和血钾。一般不与钾盐或保钾利尿剂合用，以免发生高钾血症。另外咳嗽是这类药物最常见的副作用。常用制剂为卡托普利，初始用量6.25mg，最大剂量为50mg，3次/日;依那普利，初始剂量2.5mg，最大剂量为10～20mg，2次/日;蒙诺初始剂量为5～10mg ，最大剂量为40mg，每天一次。

　　(3)洋地黄类药物：洋地黄已有200多年的应用历史，但仍然是治疗心力衰竭的主要药物。

　　①常用洋地黄制剂及剂量：地高辛片0.25mg/d， 约经5个半衰期(5～7天)后可达稳态治疗血浓度。毛花甘丙(西地兰)注射剂0.2～0.4mg/次，根据病情珂重复使用多次，24小时总量1.0～1.6mg静注;毒毛花苷K注射剂0.25～0.5mg/次，静注。

　　②适应征：中、重度收缩性心力衰竭患者，对心室率快速的心房颤动患者特别有效。

　　③不宜应用的情况：预激综合征合并心房颤动;二度或高度房室传导阻滞;病态窦房结综合征，特别是老年人;单纯性舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病;单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭的患者;急性心肌梗死，尤其在最初24小时内，除非合并心房颤动或(和)心腔扩大。

　　④影响剂量的因素：老年人、心肌缺血缺氧或有急性病变(如急性心肌梗死、肺心病、急性弥漫性心肌炎)、重度心力衰竭、低钾血症或(和)低镁血症。肾功能减退等情况，对洋地黄类药物较敏感，应予减量应用。

　　⑤与其他药物的相互作用：很多药物奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮等与地高辛合用时，后者血清浓度可升高70%～100%，宜将地高辛剂量减半应用。治疗溃疡病的制酸剂可减弱地高辛的作用，宜分开服用。

　　⑥洋地黄毒性反应：胃肠道反应如食欲减退、恶心、呕吐等;神经系统表现如头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄视或绿视等;心脏毒性，主要表现为各种类型的心律失常，室性二联律、三联律、交界性逸搏心律和非阵发性交界性心动过速共约占2/3，亦可出现房室传导阻滞。

　　⑦洋地黄中毒的治疗措施：包括立即停用洋地黄;出现快速性心律失常可应用苯妥英钠或利多卡因;异位快速性心律失常伴低钾血症时，可予钾盐静脉滴注，但伴房室传导阻滞者禁用。

　　(4)其他正性肌力药物：为终末期心力衰竭者的非胃肠道用药，一般仅在心脏移植或心力衰竭急性恶化时短期使用。

　　①多巴酚丁胺：是多巴胺的衍生物，具有强烈的选择性β1受体作用，可使心肌收缩力增加，仅有静脉制剂，可产生短期明显的动力学效果。常用剂量为2.5～7.5μg/(kg min)，静脉滴注。每疗程一般不超过1周。该药可增加心室性失常和死亡率。

　　②米力农：为磷酸二酯酶抑制剂。使用方法为：50μg/kg静脉注射，然后0.25～0.5μg/(kg min)静脉注射。因其有增加心脏猝死的可能性，不宜长期用于心衰的治疗。

　　③钙增敏剂：如Levosimendan，它能降低急性心肌梗死后3天～6月的病死率，安全性优于多巴酚丁胺。

　　(5)β-阻断剂：尽管它不是心力衰竭的一线治疗药物，但在标准治疗(强心剂、利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂)的基础上，无论是缺血性或非缺血性的稳定性轻、中、重度心力衰竭患者均应使用β-阻断剂。

　　(6)抗心律失常：主要用于合并房颤、非阵发性或阵发性室性心动过速。由于Ⅰ类抗心律失常药物(如心律平)有明显的致心律失常作用，以及不良的血流支力学效应，所以应尽量避免使用。Ⅲ类抗心律失常药物，如胺碘酮。

　　(7)抗凝治疗：可根据基础疾病和临床表现使用阿司匹林、肝素等，但长期使用这些药物对心力衰竭的影响仍需进一步的观察。

　　3.器械和外科治疗

　　(1)血管重建：尚无对照研究资料支持血运重建(介入疗法或外科手术)治疗能够改善心力衰竭病人的症状。

　　(2)起搏器和植入型心脏转复除颤器(ICD)：心力衰竭合并心动过缓时，应优先考虑房室顺序起搏;对药物无效的反复室性心动过速/室颤发作的心力衰竭患者可植入ICD。

　　(3)血液超滤：用于肺水肿/或顽固性充血性心力衰竭患者的短期治疗，以减轻前负荷或为心脏移植争取时间。

　　(4)心脏移植：心脏移植明显延长终末期心力衰竭患者的寿命，增强运动能力。改善生活质量。目前以及移植的5年生存率可达70%～80%。

　　第53题

　　答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：房性心律失常;

　　1.房性期前收缩的心电图表现及治疗

　　(1)心电图表现：房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态不同。如发生在舒张早期，适逢房室结尚未脱离前次搏动的不应期，可产生传导中断(称为被阻滞的或未下传的房性期前收缩)或缓慢传导(下传的PR间期延长)现象。多为不完全性代偿间歇。房性期前收缩下传的QRS波群形态通常正常，亦可出现宽大畸形的QRS波群，称为室内差异性传导。

　　(2)治疗：房性期前收缩通常无需治疗。当有症状明显或因房性期前收缩触发室上性心动过速时，可给予p受体阻滞剂、普罗帕酮，莫雷西嗪。

　　2.心房颤动(简称房颤)的心电图表现及治疗

　　(1)心电图表现：①P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波;频率约为350～600次/分钟;②心室律极不规则，房颤未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率通常在100～160次/分钟;③QRS波群形态正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形。

　　(2)治疗

　　急性房颤：是指初次发作的房颤且在24～48小时以内。治疗目标减慢心室率。静脉应用洋地黄、β受体阻滞剂或维拉帕米，使安静时心室率维持在60～80次/分钟，轻微活动后心室率加快不超过100次/分钟。必要时洋地黄、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用。心力衰竭与低血压者忌用β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，预激综合征伴房颤时禁用洋地黄与钙通道阻滞剂。在24～48小时内仍不能自行转复，可考虑给予复律治疗，即药物或同步直流电击复律。如发作开始已呈现急性心力衰竭或血压下降明显者，宜紧急施行电复律。IA类(奎尼丁、普鲁卡因胺)、IC(普罗帕酮类)和Ⅲ类(胺碘酮)抗心律失常药物均可转复房颤。IA类(奎尼丁)临床很少应用。IC类药亦可致室性心律失常，严重器质性心脏病患者不宜使用。

　　慢性房颤：可分为阵发性、持续性与永久性三类。阵发性房颤常能自行终止，急性发作的处理如上述。如不能自动转复为窦性心律称为持续性房颤。可用药物(普罗帕酮、索他洛尔及胺碘酮)和电复律以维持窦性心律。经复律与维持窦性心律治疗无效者称为永久性房颤，此时治疗目的是控制房颤过快的心室率，可选用β受体阻滞剂、钙拮抗剂或地高辛。

　　预防栓塞并发症：慢性房颤病人有较高的栓塞发生率，特别是既往有栓塞病史、左心房内有血栓、严重二尖瓣狭窄、人工心脏瓣膜置换术者均属高危患者，应给予长期抗凝(华法林)或抗血小板治疗(肠溶阿司匹林)。

　　房颤的治疗方法还包括房室结阻断消融术、射频消融、外科手术及植入式心房除颤器。

　　3.阵发性室上性心动过速(简称室上速)的心电图表现及治疗

　　(1)心电图表现：①心率150～250次/分钟，节律规则;②QRS波群形态与时限正常，但发生室内差异性传导、原有束支传导阻滞或预激综合征时，QRS波形可不正常;③P波为逆行性(Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置)，并与QRS波保持恒定关系;④起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。

　　(2)治疗

　　急性发作期：①刺激迷走神经，包括单侧颈动脉窦按摩、Valsalva动作、诱导恶心、将面部浸于冰水内等措施;②药物选用腺苷或维拉帕米静脉缓慢注射。如患者合并心衰、低血压或为宽QRS波心动过速，尚未明确室上性心动过速的诊断时，不应选用维拉帕米，宜选用腺苷静注。③毛花苷丙(西地兰)静脉注射对伴有心功能不全患者可作首选;④普罗帕酮、β受体阻滞剂静脉注射也能有效终止心动过速;⑤合并低血压者可应用升压药物(如苯福林、甲氧胺或间羟胺)，通过反射性兴奋迷走神经终止心动过速。但老年患者、高血压、急性心肌梗死等禁忌。⑥食管心房调搏术常能有效终止发作。⑦当患者出现严重的心绞痛、心肌缺血、低血压或心力衰竭或药物治疗无效，应立即进行同步电复律。已应用洋地黄者不应接受电复律。

　　预防复发：洋地黄、长效钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂可供首先选用。导管消融能根治心动过速应优先考虑应用。

　　第54题

　　答案：E

　　第55题

　　答案：C

　　第56题

　　答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点10：肝性脑病的治疗及预防;

　　1.治疗：肝性脑病目前无特效疗法，应采取综合治疗措施。

　　(1)消除诱因。

　　(2)减少肠内毒物的生成和吸收：短期禁食蛋白质，灌肠或导泻，口服新霉素、甲硝唑或乳果糖等抑制肠道细菌生长的药物。

　　(3)促进氨和假神经递质等有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱。可选用：①降氨药物(谷氨酸钾、精氨酸等);②支链氨基酸，③GABA/BZ复合受体的拮抗药。

　　(4)肝移植。

　　(5)对症治疗：①纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，及时纠正缺钾和碱中毒;②降低颅内温度，减少能量消耗，保护脑细胞功能;③保持呼吸道通畅，深昏迷者器官切开排痰给氧;④防治脑水肿，静滴甘露醇等脱水剂;⑤防治出血和休克，静滴维生素K1或输新鲜血;⑥偶可用腹膜或血液透析以减轻氮质血症。

　　2.预防

　　积极防治肝病，避免一切诱发肝性脑病的因素。

　　第57题

　　答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆考点1：肠结核的病因和发病机制、病理改变;

　　1.病因和发病机制

　　肠结核90%以上由人型结核杆菌引起，少数为牛型结核杆菌所致。主要是经口感染继发于开放性肺结核或喉结核，因吞下含结核杆菌的痰液而致病。也可由血行播散或腹腔内结核病灶直接蔓延引起。

　　发病是人体和结核杆菌相互作用的结果。只有当入侵的结核杆菌数量多、毒力较大，并在人体免疫功能低下、肠功能紊乱引起局部抵抗力削弱时才会发病。

　　2.病理改变

　　肠结核主要位于回盲部，其他依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠。肠结核的病理变化随人体对结核杆菌的免疫力和过敏反应的情况而定。

　　(1)溃疡型肠结核：当感染菌量多、毒力大，人体免疫功能相对较低时，可有干酪样坏死，形成溃疡。病变围绕肠周径扩展，可深达肌层和浆膜层，并累及周围腹膜和邻近肠系膜淋巴结。晚期患者常有慢性穿孔，形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘。纤维组织增生和瘢痕形成可致肠管环形狭窄，但极少肠梗阻。

　　(2)增生型肠结核：当机体免疫状况良好，感染较轻，则表现为结核肉芽肿和纤维组织的大量增生，肠壁局限性增厚和变硬，肠腔狭窄，引起梗阻。

　　(3)混合型和溃疡增生型肠结核：病理所见是两型的综合。

　　第58题

　　答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点14：再生障碍性贫血的鉴别诊断;

　　1.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)

　　典型患者有血红蛋白尿发作。不典型者无血红蛋白尿发作，呈全血细胞减少，骨髓增生减低。但动态随访，可以发现PNH造血克隆，酸溶血试验(Ham试验)、蛇毒因子溶血试验(COF试验)和微量补体溶血敏感试验(mCLST)可呈阳性。骨髓或外周血检查可见CD55-、CD59-的各系血细胞。

　　2.骨髓增生异常综合征(MDS)

　　MDS中的难治性贫血(RA)有全血细胞减少，网织红细胞不高甚至降低，骨髓增生减低或活跃。但RA存在病态造血现象。骨髓有核红细胞糖原染色(PAS)可阳性，早期髓系细胞相关抗原(CD13.CD33.CD34)表达增多，造血祖细胞培养可出现集簇增多，集落减少，可有染色体核型异常等。

　　3.Fanconi贫血(FA)

　　是一种遗传性干细胞异常性疾病。表现为一系或两系或全血细胞减少，可伴发育异常。实验室检查发现“Fanconi基因”，染色体受丝裂霉素C作用后极易断裂。

　　4.自身抗体介导的全血细胞减少

　　包括Evans综合征和免疫相关性贫血细胞减少。这两类患者均可表现为全血细胞减少并骨髓增生减低，但外周血网织红细胞或中性粒细胞比例正常或偏高，骨髓红系细胞比例增高，易见“红系造血岛”。对糖皮质激素和(或)大剂量静脉滴注丙种球蛋白的治疗反应较好。二者均可测得相应的血细胞自身抗体。

　　5.急性造血功能停滞

　　主要见于溶血性贫血、接触某些危险因素或感染。全血细胞尤其是红细胞骤然下降，网织红细胞可降至零。骨髓三系减少，但骨髓涂片尾部可见巨大原始红细胞。在积极支持治疗下疾病呈自限性，可自然恢复。

　　6.急性白血病(AL)

　　主要是白细胞减少和低增生性AL。早期病人肝、脾、淋巴结不肿大，外周血两系或三系血细胞减少，但血象及多部位骨髓穿刺可发现原始幼稚细胞，结合组织化学染色、染色体和流式细胞仪可以帮助鉴别。

　　第59题

　　答案：D

　　解析：

　　该患者从目前的情况分析，慢性丙型肝炎可能已有早期肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进等，需要对病情做全面评价，故B超了解肝脾、胃镜了解食道静脉情况，肝纤维化指标对肝纤维化程度的判断有一定的参考价值，如肝功能好转后病情许可，可行肝脏穿刺检查了解肝脏的病理状况，对疾病的评估有重要意义。从目前病情分析，胸部CT扫描暂无意义D。

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点5：慢性肝炎;

　　既往有乙、丙、丁型肝炎或HBsAg携带史或急性肝炎病程超过半年，而目前仍有肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史，但影像学、腹腔镜或肝活体组织病理检查符合慢性肝炎改变，或根据症状、体征、化验综合分析也可做出相应诊断。肝穿组织可见碎屑状及桥状坏死是慢性活动性肝炎的确诊依据。

　　为反映肝功能损害程度，临床可分为：

　　1.轻度(相当于原CPH或轻型CAH)

　　病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征，但生化指标仅1～2项轻度异常者。

　　2.中度(相当于原中型CAH)

　　症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间者。

　　3.重度

　　有明显或持续的肝炎症状，如乏力、食欲不振、腹胀、便溏等。可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大而排除其他原因且无门脉高压征者。实验室检查血清ALT反复或持续升高，白蛋白减低或A/G比例异常、丙种球蛋白明显升高，凡白蛋白≤32g/L、胆红素>85.5μmol/L、凝血酶原活动度60%～40%三项检测有一项达上述程度者即可诊断为慢性肝炎重度。

　　目前尚缺乏能反映肝纤维化程度的指标，血清透明质酸(HA)、Ⅲ型胶原前肽(PⅢP)、Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)、层粘蛋白(LN)及脯氨酸肽酶(PCD)等项检测可以反映胶原合成状态，有条件者可积极开展并根据其异常程度结合病理来判断慢性肝炎纤维化的轻、中、重度。

　　第60题

　　答案：C

　　第61题

　　答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点5：良性前列腺增生的治疗;

　　1.药物治疗：适用于尿路梗阻及症状较轻者。

　　(1)α受体阻滞剂：α受体阻滞剂中以α1受体阻滞剂对排尿的影响较大，α受体主要分布在前列腺基质平滑肌中，前列腺增生时前列腺基质增生比腺上皮更为明显。阻滞α受体可降低平滑肌张力，减少尿道阻力，改善排尿功能。常用的α受体阻滞剂竹林胺、α1受体阻滞剂高特灵、桑塔剂α1A受体阻滞剂等。

　　(2)5α还原酶抑制剂：前列腺内睾酮变为双氢睾酮需5α还原酶，因此5α还原酶抑制剂可降低前列腺内双氢睾酮含量，服用3～6个月可改善排尿症状。常用药物保列治。

　　2.手术：手术切除增生的前列腺组织仍是最理想的方法。

　　(1)适应证：①药物治疗无效，最大尿流率<15ml/s，残余尿>50ml者;②发生过尿潴留者;③反复尿路感染合并膀胱结石者;④引起肾功能损害者;⑤并发腹壁疝、脱肛及内痔者;⑥一般情况尚可，心、肺、肾功能难耐受手术者。

　　(2)手术方法：①经尿道前列腺切除术：经尿道前列腺电切术(TURP)，效果较确切，是标准的手术方法。但可并发TUR综合征。经尿道前列腺电气化切除术(TUEVAP)，出血少，并发症较少，效果较满意;②开放性前列腺切除术：常用经膀胱或耻骨后两种方法，效果最满意，但手术出血较少，术后恢复时间较长。

　　3.其他疗法：适用于前列腺体积较小的病例。

　　(1)经尿道热疗：微波、射频及激光等，但疗效均不满意。

　　(2)前列腺尿道支架：适用于不能耐受手术的危重病人，有一定并发症。

　　(3)经尿道气囊扩张术：效果不满意，不主张采用。

　　第62题

　　答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：流产的临床表现及临床类型;

　　1.临床表现

　　主要症状为停经后出现阴道流血和腹痛。早期自然流产的全过程为先出现阴道流血，而后出现腹痛。晚期流产的临床过程与早产及足月产相似，胎盘继胎儿娩出后，通常出血不多，所以，晚期流产的全过程为先出现腹痛(阵发性子宫收缩)，后出现阴道流血。

　　2.临床类型：按自然流产发展的不同阶段，分为以下临床类型。

　　(1)先兆流产：指妊娠28周前，先出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，相继出现阵发性下腹痛或腰背痛。妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。经休息及治疗，症状消失，可继续妊娠;若阴道流血量增多或下腹痛加剧，可发展为难免流产。

　　(2)难免流产：指流产不可避免。在先兆流产基础上，阴道流血量增多，阵发性下腹痛加剧，或出现阴道流液(胎膜破裂)。妇科检查宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数相符或略小。

　　(3)不全流产：难免流产继续发展，部分妊娠物排出体外，尚有部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，影响子宫收缩，导致大量出血，甚至发生失血性休克。妇科检查见宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经周数。

　　(4)完全流产：指妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。

　　第63题

　　答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：流产的临床表现及临床类型;

　　1.临床表现

　　主要症状为停经后出现阴道流血和腹痛。早期自然流产的全过程为先出现阴道流血，而后出现腹痛。晚期流产的临床过程与早产及足月产相似，胎盘继胎儿娩出后，通常出血不多，所以，晚期流产的全过程为先出现腹痛(阵发性子宫收缩)，后出现阴道流血。

　　2.临床类型：按自然流产发展的不同阶段，分为以下临床类型。

　　(1)先兆流产：指妊娠28周前，先出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，相继出现阵发性下腹痛或腰背痛。妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。经休息及治疗，症状消失，可继续妊娠;若阴道流血量增多或下腹痛加剧，可发展为难免流产。

　　(2)难免流产：指流产不可避免。在先兆流产基础上，阴道流血量增多，阵发性下腹痛加剧，或出现阴道流液(胎膜破裂)。妇科检查宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数相符或略小。

　　(3)不全流产：难免流产继续发展，部分妊娠物排出体外，尚有部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，影响子宫收缩，导致大量出血，甚至发生失血性休克。妇科检查见宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经周数。

　　(4)完全流产：指妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。

　　第64题

　　答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点23：胎盘早剥;

　　1.定义

　　妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。

　　2.病因

　　(1)血管病变：重度妊高征、慢性高血压及慢性肾炎孕妇，底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起血管破裂流至底蜕膜层形成胎盘后血肿，导致胎盘从宫壁剥离。

　　(2)机械性因素：孕妇腹部直接受撞击、摔倒腹部直接触地、外倒转术矫正胎位、脐带过短或脐带绕颈、在分娩过程中胎先露部下降、双胎妊娠第一儿娩出过快、羊水过多破膜羊水流出过快，均可导致胎盘自宫壁剥离。

　　(3)子宫静脉压突然升高：孕产妇于妊娠晚期或临产后长时间仰卧位发生低血压，子宫静脉瘀血，静脉压升高，蜕膜静脉床破裂，胎盘自宫壁剥离。

　　3.类型

　　胎盘早剥分为显性剥离(轻型)、隐性剥离(重型)及混合性3种类型，主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。

　　4.临床表现及诊断要点

　　(1)轻型：外出血为主，胎盘剥离面不超过胎盘的1/3，多见于分娩期。主要症状为阴道流血，量不多，伴轻度腹痛，贫血体征不显著。腹部检查子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。产后查胎盘见胎盘母体面有凝血块及压迹。

　　(2)重型：内出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的1/3，有较大胎盘后血肿，多见于重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹痛和腰酸、腰痛，积血越多疼痛越剧烈，严重时出现休克征象。无或少量阴道流血，贫血程度与外出血量不符。腹部检查子宫板状硬，有压痛，尤以胎盘附着处明显。随胎盘后血肿不断增大，子宫底升高。压痛明显，间歇期不放松，胎位不清，若胎盘剥离面超过胎盘的1/2或以上，胎心多消失。

　　(3)辅助检查

　　B型超声检查：显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区.对可疑及轻型有较大帮助.重型见到暗区内出现光点反射(积血机化)、胎盘绒毛板向羊膜腔凸出。

　　实验室检查：包括全血细胞计数及凝血功能检查。若并发DIC应做筛选试验及纤溶确诊试验。

　　5.并发症及对母儿的影响：胎盘早剥对母婴预后影响极大。剖宫产率、贫血、产后出血率、DIC发生率均升高，新生儿窒息率、早产率，围生儿死亡率明显升高。

　　6.鉴别诊断：轻型应与前置胎盘、重型应与先兆子宫破裂相鉴别。

　　7.治疗

　　(1)纠正休克：及时输新鲜血，既补充血容量，又补充凝血因子。

　　(2)及时终止妊娠：一旦确诊，及时终止妊娠。

　　①经阴道分娩：经产妇，一般情况好，出血以显性为主，宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者，试经阴道分娩。破膜后腹带包裹腹部，压迫胎盘使不再剥离，并促进宫缩，必要时静滴催产素缩短产程。

　　②剖宫产：重型胎盘早剥，特别是初产妇不能在短时间内结束分娩者;胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者;重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化，处于危险之中又不能立即分娩者;破膜引产后，产程无进展者，均应及时剖宫产。

　　(3)防止产后出血：分娩后应及时应用宫缩剂，并按摩子宫。若经各种措施仍不能控制出血，子宫收缩不佳时，需及时作子宫切除术。若大早出血且无凝血块，应考虑为凝血功能障碍，按凝血功能障碍处理，输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜血浆，使用肝素于DIC高凝阶段。

　　第65题

　　答案：A

　　考点：

　　☆☆☆考点5：胎膜早破;

　　1.定义

　　在临产前胎膜破裂，称为胎膜早破。胎膜早破可引起早产、脐带脱垂及母儿感染。

　　2.病因

　　(1)生殖道病原微生物上行性感染。

　　(2)羊膜腔压力升高：常见于双胎妊娠及羊水过多。

　　(3)胎先露部高浮：头盆不称、胎位异常，胎先露部不能衔接，胎膜受压不均，导致破裂。

　　(4)营养因素：缺乏维生素C、锌及铜，可使胎膜张力下降而破裂。

　　(5)宫颈内口松弛：由先天性或创伤使宫颈内口松弛，前羊水囊楔入，受压不均及胎膜发育不良，致使胎膜早破。

　　(6)细胞因子：IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α升高，可激活溶酶体酶，破坏羊膜组织，导致胎膜早破。

　　3.临床表现

　　孕妇突感有较多的液体从阴道流出，可混有胎脂及胎粪。肛诊将胎先露部上推，见阴道流液量增加。

　　4.辅助检查

　　(1)阴道窥器检查：见液体白宫口流出或阴道后穹隆有较多混有胎脂和胎粪的液体。

　　(2)阴道液酸碱度检查：若pH值≥6.5提示胎膜早破。

　　(3)阴道液涂片检查：阴道液置于载玻片上，干燥后镜检可见羊齿植物叶状结晶为羊水。

　　5.对母儿影响

　　(1)对母体影响：若破膜超过24小时以上，感染率增加5～10倍。若突然破膜，有时可引起胎盘早剥。羊膜腔感染易发生产后出血。有时常合并胎位异常与头盆不称。

　　(2)对胎儿影响：胎膜早破时常诱发早产，早产儿易发生呼吸窘迫综合征。出生后易发生新生儿吸入性肺炎。脐带脱垂、胎儿窘迫、胎儿及新生儿颅内出血及感染，严重者可导致败血症危及胎儿和新生儿生命。

　　6.处理及并发症的防治

　　(1)期待疗法：适用于妊娠28～35周、胎膜早破不伴感染、羊水池深度≥3cm者。

　　①一般处理：绝对卧床，避免不必要的肛诊与阴道检查，密切观察产妇体温、心率、宫缩及血白细胞计数。

　　②预防性应用抗生素：意见不一，破膜12小时以上者应预防性应用抗生素。

　　③子宫收缩抑制剂的应用：常用沙丁胺醇、利托君及硫酸镁等。

　　④促胎肺成熟：<35孕周，应给予地塞米松10mg，静脉滴注，每日1次共2次，或倍他米松12mg静脉滴注，每日1次，共2次。

　　⑤纠正羊水过少：羊水池深度小于2cm，不足35孕周，可行经腹羊膜腔输液，减轻脐带受压。

　　(2)终止妊娠

　　①经阴道分娩：>35孕周，胎肺成熟;宫颈成熟，可引产。

　　②剖宫产：胎头高浮，胎位异常，宫颈不成熟，胎肺成熟，明显羊膜腔感染，伴有胎儿宫内窘迫，在抗感染的同时行剖宫产术终止妊娠，作好新生儿复苏的准备。

　　第66题

　　答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点15：子宫颈癌的临床表现及诊断;

　　1.症状

　　早期宫颈癌常无症状，中晚期症状明显，主要表现为：

　　(1)阴道流血：早期为接触性出血;晚期时病灶圈套，表现为多量出血。

　　(2)阴道排液：白色或血性，继发感染时米汤样恶臭白带。

　　(3)晚期癌的症状：压迫输尿管或直肠，下肢肿痛等;输尿管梗阻、肾孟积水，尿毒症;消瘦、发热、全身衰竭。

　　2.体征

　　宫颈上皮内瘤样病变、镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌，局部无明显病灶，可有轻度糜烂或宫颈炎表现。随着宫颈浸润癌的生长发展，根据不同的类型(外生型、内生型)，局部体征亦不同。两侧宫旁组织增厚，晚期浸润达盆壁，形成冰冻骨盆。

　　3.辅助诊断

　　根据病史和临床表现，全身检查、三合诊检查，用以下各项辅助检查：

　　(1)子宫颈刮片细胞学检查：筛检宫颈癌的辅助方法之一。结果分为5级;Ⅰ级正常，Ⅱ级炎症引起，Ⅲ级可疑，Ⅳ级可疑阳性，Ⅴ级阳性。Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级涂片必须作进一步检查明确诊断。

　　(2)宫颈和宫颈管活组织检查：是确诊宫颈癌及其癌前病变最重要的方法。4点活检或可疑部位取活组织作病理检查;搔刮宫颈管，刮出物送病理检查。

　　(3)阴道镜检查：在阴道镜检查下，观察宫颈表现有无异型上皮或早期癌变，并选择病变部位进行活检，以便提高诊断的正确率。

　　(4)宫颈锥切术：宫颈刮片多次检查为阳性，而宫颈活检为阴性;或活检为原位癌，但不能排除浸润癌时，均应作宫颈锥切术。

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