第 1 页：试题

第 11 页：答案

　　答案

　　第1题

　　试题答案：D

　　第2题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点8：神经和体液调节;

　　1.肾交感神经

　　兴奋时将导致尿量减少。其机制为：

　　(1)入球小动脉收缩作用大于出球小动脉，肾小球毛细血管灌注压下降，肾小球滤过率减少。

　　(2)刺激近球小体中颗粒细胞释放肾素，引起循环血中血管紧张素Ⅱ和醛固酮含量增加，增加肾小管对NaC1和水重吸收。

　　(3)直接支配肾小管，增加肾小管对NaC1和水重吸收。

　　2.抗利尿激素

　　即血管升压素，由下丘脑视上核和室旁核的神经元合成，贮存于神经垂体，作用于远曲小管与集合管上皮细胞管周膜上的况受体，增加对水的通透性，从而引起抗利尿作用。主要分泌调节因素有：

　　(1)血浆晶体渗透压：当机体大量失水导致血浆晶体渗透压升高时，抗利尿激素分泌增多，使肾对水重吸收增多而尿量减少;相反，大量饮清水后，血浆晶体渗透压降低，抗利尿激素分泌减少，结果导致肾对水重吸收减少而尿量增多，后者称为水利尿。

　　(2)循环血量：当机体大量失血导致循环血量减少时，容量感受器所受牵张刺激减小，反射性引起抗利尿激素分泌增多，使肾对水重吸收增多;循环血量增多时，则发生相反的变化。

　　(3)其他：动脉血压升高可通过刺激颈动脉窒压力感受器，反射性地抑制抗利尿激素释放，血管紧张素Ⅱ则可刺激其分泌。

　　3.醛固酮

　　主要来自肾素-血管紧张素-醛固酮系统。该系统调节肾尿生成主要是醛固酮。醛固酮由肾上腺皮质球状带分泌，其作用是促进远曲小管与集合管主细胞重吸收Na+和排出K+(保Na+排K+)，同时导致水跟随着重吸收。血管紧张素Ⅱ对肾尿生成也有调节作用：

　　(1)刺激醛固酮的合成和分泌;

　　(2)直接刺激近球小管对NaCl的重吸收;

　　(3)刺激神经垂体释放抗利尿激素。

　　第3题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆考点3：卵巢的发育、结构与功能;

　　卵巢具有排卵与产生激素的两种功能。新生儿卵巢内含有200多万个原始卵泡。至青春期，由于垂体产生FSH的作用，卵巢内每个月均有一些原始卵泡逐渐发育。但生育年龄妇女一般每个月只有一个卵泡发育成熟而排卵，因此妇女一生只排卵400～500个左右。卵巢周期性变化分为卵泡成熟期、排卵期及黄体期。

　　卵巢分泌的性激素作用于子宫内膜，使其发生周期性变化。卵巢性激素不断升高则反过来影响下丘脑的分泌功能，这种作用称为反馈作用。使下丘脑兴奋，分泌促性腺激素释放激素增多者称为正反馈;反之，使下丘脑抑制，分泌促性腺激素释放激素减少者称为负反馈。大量雌激素抑制下丘脑分泌FSH-RH(负反馈);同时又兴奋下丘脑分泌LH-RH(正反馈)。大量孕激素对LH-RH呈抑制作用(负反馈)。当下丘脑因受卵巢性激素负反馈作用的影响而使促性腺激素释放激素分泌减少时，垂体的促性腺激素(Gn)释放也相对减少，黄体失去Gn的支持而萎缩、坏死、出血、剥脱，促成月经来潮。在卵巢性激素减少的同时，解除了下丘脑的抑制，下丘脑得以再度分泌有关释放激素，于是又开始另一个新的周期。如此反复循环，使月经能按期来潮。

　　第4题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：电子传递链;

　　生物氧化过程中，中间代谢物脱下的氢经一系列酶或辅酶的传递，最后与氧结合生成水。这一系列起传递作用的酶或辅酶等称为递氢体和电子传递体，它们按一定顺序排列在线粒体内膜上构成电子传递链，也称呼吸链。递氢体或电子传递体都有氧化还原特性，所以可以传递氢原子和电子。

　　1.电子传递链的组成成分

　　递氢体或电子传递体主要有以下五类：①尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD+)或称辅酶Ⅰ;②黄素蛋白：黄素蛋白种类很多，其辅基有黄素单核苷酸(FMN)和黄素腺嘌呤二核苷酸(FAD)二种;③铁硫蛋白：铁硫蛋白的辅基是铁硫簇，它含有等量的铁原子和硫原子;④泛醌：泛醌是广泛存在于生物界并有醌结构的化合物，可有半醌型和醌型两种状态;⑤细胞色素(Cyt)：细胞色素是一类含铁卟啉辅基的色蛋白，广泛出现于细胞内。参与呼吸链组成的有Cyt b(b560、b562、b566)、Cyt c1、Cyt c和Cyt aa3，均为单电子传递体，2Cyt-Fe3++2e→2Cy-Fe2+;细胞色素a和a3结合紧密，很难分开，故写成Cyt aa3，它能将电子直接传递给氧，氧与2H+结合生成H2O，所以Cyt aa3又称为细胞色素氧化酶。细胞色素可分为a、b和c三类，每一类中又因其最大吸收峰各有差异而又可分成几个亚类。

　　2.电子传递链中递氢体的顺序

　　体内有两条电子传递链，一条是NADH氧化呼吸链，另一条琥珀酸氧化呼吸链。两条电子传递链的顺序分别为NADH→FMN(Fe-S)→辅酶Q(CoQ)→Cyt b(Fe-S)→Cyt c1→Cyt c→Cyt aa3→1/2O2和琥珀酸→FAD(Cyt b560、Fe-S)→辅酶Q(CoQ)→Cyt b(Fe-S)→Cyt c1→Cyt c→Cyt aa3→1/2O2。

　　3.电子传递链中生成ATP的部位

　　在NADH氧化呼吸链中，存在3个偶联部位(NADH→CoQ，CoQ→Cyt c，Cyt aa3→1/2O2)，可生成3分子ATP;而在琥珀酸氧化呼吸链中，只含有后2个偶联部位，则生成2分子ATP。确定偶联部位常用测定P/O比值的方法。P/O比值是指物质氧化时，每消耗1摩尔氧原子所消耗无机磷的摩尔数，即生成ATP的摩尔数。

　　4.质子梯度的形成机制

　　电子传递链在传递电子时，所释放出的能量，可以将线粒体基质内的H+转移至线粒体内膜的胞液侧，形成线粒体内膜两侧的质子梯度或电化学梯度。当胞液中的质子流通过镶嵌于线粒体内膜中的ATP合酶所构成的质子通道，回流至线粒体基质时，蕴藏在质子梯度中的能量就可以合成ATP，这就是合成ATP的化学渗透学说。

　　第5题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆考点6：基因工程基本原理;

　　一个完整的基因工程基本过程包括：目的基因的获取，基因载体的选择与构建，目的基因与载体的拼接，重组DNA分子导入受体细胞，筛选并无性繁殖含重组分子的受体细胞(转化子)及目的基因的表达。

　　1.目的基因的获取

　　所谓目的基因就是欲分离的感兴趣的基因，或欲表达的有意义的编码基因。

　　获取目的基因有如下几种途径：

　　(1)化学合成法

　　如果已知某种基因的核苷酸序列，或根据某种基因产物的氨基酸序列推导出该多肽编码基因的核苷酸序列，再利用DNA合成仪通过化学法合成目的基因;

　　(2)基因组DNA

　　分离组织或细胞染色体DNA，利用限制性核酸内切酶将染色体DNA切割成基因水平的许多片段，其中即含有我们感兴趣的基因片段。将它们与适当克隆载体拼接成重组DNA分子，继而转入受体菌扩增，使每个细胞内都携带一种重组DNA分子的多个拷贝。不同细菌所包含的重组DNA分子内可能存在有不同的染色体DNA片段。这样生长的全部细菌所携带的各种染色体DNA片段就代表了整个基因组，这就是所谓的基因文库。基因文库涵盖了基因组全部基因信息，也包括我们感兴趣的基因。建立基因文库后，结合适当筛选方法从众多的转化子菌株中选出含有某一基因的菌株，再行扩增，将重组DNA分离、回收，以获得目的基因的克隆;

　　(3)cDNA

　　以mRNA为模板，利用反转录酶合成与mRNA互补的DNA(cDNA)，再复制成双链cDNA片段。cDNA片段与适当载体连接后转入受体菌，扩增为cDNA文库。与基因文库类似，由总mRNA制作的cDNA文库包含了细胞全部mRNA信息，自然也含有我们感兴趣所编码cDNA。从cDNA文库筛选出特异的cDNA克隆就是分离某种蛋白质编码序列。

　　2.克隆载体的选择和改建

　　外源DNA片段离开染色体是不能复制的。如果将外源DNA连到复制子上，外源DNAjnu可作为复制子的一部分在受体细胞中复制。这种复制子就是克隆载体。基因工程技术中克隆载体的选择和改建是一项极富技术性的专门工作。

　　3.基因与载体的连接

　　将目的基因与载体DNA通过连接酶共价连接在一起，即DNA的体外重组。

　　4.重组DNA导入受体菌

　　受体菌多为大肠杆菌K-l2衍生的安全宿主菌。这种安全宿主菌经特殊方法处理，使之成感受态细胞，即具备接受外源DNA的能力。根据重组DNA时所采用的载体性状不同，导入重组DNA分子有转化、转染和感染等不同手段。

　　5.重组体的筛选

　　重组体DNA分子导入受体细胞后，经适当的培养板培养得到大量转化子菌落或转染噬菌斑。因为每一重组体只携带某一外源基因，而转化或转染时每一受体细胞(菌)又只能接受一个重组体分子，所以应设法鉴定哪一菌落或噬菌斑所含重组DNA分子确实带有目的基因。这一过程即为筛选或选择。筛选有直接筛选法(如抗药标志选择、标志补救、分子杂交法等)和免疫学方法(如免疫化学法及酶免检测分析等)。

　　6.克隆基因的表达

　　又称蛋白质表达。大肠杆菌是最常用的原核表达体系：酵母、昆虫细胞或哺乳动物细胞是多用的真核表达体系。由于缺乏转录后加工机制，大肠杆菌只能表达克隆的cDNA，而不宜表达真核基因组DNA;由于缺乏适当的翻译后加工机制，大肠杆菌表达真核蛋白质不能形成适当的折叠或糖基化修饰;表达的蛋白质常常形成不溶性的包涵体，欲使其具有活性尚需经复性等处理。相反，真核表达体系、尤其是哺乳类动物细胞(如COS细胞和CHO细胞)是当前较理想的蛋白质表达体系。克隆化的转基因动物也可用于蛋白质表达。

　　第6题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆考点5：细胞水肿的概念及病理变化;

　　1.概念

　　在急性感染、缺氧、毒素等有害因素作用下，细胞膜及细胞内线粒体等结构受损，ATP生成减少，能量不足，造成细胞膜的钠泵功能障碍，导致Na+和水在细胞内游留，形成细胞水肿。

　　2.病理变化

　　水肿的细胞由于胞质内水分含量增多，细胞体积增大，胞质疏松，淡染，胞核也增大，染色变浅。轻度的细胞水肿胞质内出现颗粒状物，电镜下观察，实为肿胀的线粒体和扩张的内质网。进一步发展，细胞体积增大更明显。线粒体嵴变短，甚至消失，内质网解体，发生空泡变，整个细胞疏松，称细胞的水变性。病毒性肝炎时，肝细胞重度水肿，整个细胞变圆如气球，故称气球样变。肉眼见器官体积肿大，颜色较正常淡，混浊无光泽。

　　第7题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆考点4：继发性肺结核病及其病变特点;

　　1.继发性肺结核病

　　继发性肺结核病是指人体再次感染结核杆菌而发生的肺结核病，多见于成年人，其再感染源有两种可能，一是内源性感染，即细菌从体内原有病灶，包括原发性肺结核病及肺外结核，经血行播散至肺尖，形成潜伏病灶。当机体抵抗力降低时，病灶活动而发展成继发性肺结核病。二是外源性感染，即细菌由外界再次侵入肺内而发病，较少见。

　　2.病变特点

　　病变特点由于继发性肺结核病时，机体对结核杆菌已产生一定的免疫力和变态反应，故病变一般能局限在肺内。早期病变多从肺尖开始，肺门淋巴结一般不受累，很少发生血道播散，如果病灶蔓延，主要沿支气管在肺内播散。病变易发生干酪样坏死，但周围常有增生性病变，形成结核结节。病程长、病情较复杂，时好时坏，导致新旧病变交错存在。

　　第8题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆考点3：对乙酰氨基酚;

　　1.药理作用及临床应用

　　对乙酰氨基酚具有较强的解热、镇痛作用，但抗炎作用很弱，无治疗意义。其抑制中枢PG合成酶的作用强度与乙酰水杨酸相似，但在外周，对PG合成酶抑制作用较弱。主要用于感冒发热及各种神经痛、头痛。

　　2.不良反应

　　对乙酰氨基酚过量(成人10～15g)可引起肝坏死，甚至危及生命。

　　第9题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆考点1：动物源性细菌;

　　动物源性细菌是人畜共患疾病的病原菌，即一种病原菌同时可引起动物和人类的某些传染病，称为人畜(兽)共患疾病。动物源性细菌主要有布氏菌，鼠疫耶氏菌和炭疽芽胞杆菌。

　　第10题

　　试题答案：C

　　第11题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点11：原发性肝癌;

　　1.临床表现

　　早期亚临床肝癌可无任何症状和体征。中晚期肝癌临床主要表现为：

　　(1)肝区疼痛：多呈持续性胀痛或钝痛，由于肝包膜被牵拉所致。当肝表面癌结节破裂时可突发剧痛，如出血量大，则引起晕厥和休克。

　　(2)进行性肝肿大：质地坚硬，凹凸不平，肝区可有吹风样血管杂音。

　　(3)黄疸：多见于肝癌晚期，因肝细胞坏死、癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管、瘤栓或血块脱落引起胆道梗阻所致。

　　(4)肝硬化征象：脾肿大、腹水、静脉侧支循环形成的表现。

　　(5)恶性肿瘤的全身表现：可有进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等，少数患者可出现伴癌综合征，以自发性低血糖、红细胞增多症较常见。

　　(6)转移灶症状：当发生肝癌转移时受累脏器可出现相应症状。

　　2.诊断

　　典型病例诊断不难，但多已到晚期。对高危人群定期测定甲胎蛋白(AFP)结合超声显像进行肝癌普查，是发现早期肝癌的基本措施。在排除其他因素后，如AFP>500μg/L持续4周，或AFP由低浓度逐渐升高不降，或AFP>200μg/L持续8周，可诊断为原发性肝癌。

　　3.鉴别诊断

　　(1)继发性肝癌：关键在于病理检查和找到肝外原发癌的证据。AFP多数为阴性。

　　(2)肝硬化：需反复检测AFP或AFP异质体，密切随访。

　　(3)活动性肝病(急性肝炎、慢活肝、肝硬化活动期)：定期多次随访测定AFP和ALT(GPT)，如AFP、ALT二者动态曲线分离，AFP升高ALT正常或由高降低，肝癌可能性大。

　　(4)肝脓肿：根据临床表现、超声显像检查，对显著压痛点做诊断性穿刺可帮助鉴别。

　　(5)邻近肝区的肝外肿瘤：做超声、CT、AFP检查一般可帮助鉴别。

　　(6)肝内非癌性占位性病变：用多种检查方法，必要时剖腹探查。

　　第12题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆考点7：缺铁性贫血的病因及发病机制;

　　1.病因

　　(1)需铁量增加而铁摄入不足：多见于婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期妇女。以上情况需铁量增加，若不能摄入足量铁，会引起缺铁性贫血。

　　(2)铁吸收障碍：主要见于胃大部切除术后，胃酸分泌不足且食物快速进入空肠，绕过铁的主要吸收部位(十二指肠)，使铁吸收减少。此外，多种原因造成的胃肠道功能紊乱也可导致铁吸收障碍而发生IDA。

　　(3)铁丢失过多：长期慢性铁丢失而得不到纠正者则引起IDA，如慢性胃肠道失血、月经过多、血红蛋白尿等。

　　2.发病机制

　　(1)缺铁对铁代谢的影响：当体内贮存铁减少到不足以补偿功能状态铁时，铁代谢相应指标发生异常;如贮铁指标(铁蛋白、含铁血黄素)减低、血清铁和转铁蛋白饱和度减低、总铁结合力和未结合铁的转铁蛋白升高、组织缺铁、红细胞内缺铁。

　　(2)缺铁对造血系统的影响：红细胞内缺铁时，血红素合成障碍，血红蛋白生成少，红细胞胞浆少，体积小，发生小细胞低色素贫血;严重时影响粒细胞、血小板的生成。

　　(3)缺铁对组织细胞代谢的影响：组织缺铁，细胞中含铁酶和铁依赖酶的活性降低，进而影响患者的精神、行为、体力、免疫功能及患儿的生长发育和智力。

　　第13题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点14：艾滋病的病原学、流行病学及发病机制;

　　1.病原学

　　1983年首次从病人血液中分离出来了一种特殊病毒，随后即命名为人类免疫缺陷病毒(HIV)。再具体分为HIV-1和HIV-2两个型，在西非地区流行的病毒型主要是HIV-2，而HIV-1广为分布于世界各地。HIV属逆转录病毒，它通过侵犯人类负责抗病和防御的淋巴系统中的T4淋巴细胞，造成防御和抵抗机能不能正常工作而瘫痪，免疫缺陷，这种破坏杀灭T4细胞的活动达到无限制的程度，而非人类先天带有的，故又称是后天获得性的免疫缺陷。

　　2.流行病学

　　(1)传染源：病人、无症状HIV携带者成为最重要的传染源。HIV存在的组织：血液、精液、阴道分泌物(HIV量大)。气管分泌物、浆膜腔液、CSF、唾液、泪液、母乳亦有传染性。

　　(2)传播途径：传播途径艾滋病的传播途径主要有三条，其核心是通过性传播和血传播，一般的接触并不能传染艾滋病，如共同进餐、握手等都不会传染艾滋病。

　　(3)高危人群：男同性恋者、性乱交者、性病患者、静脉吸毒者、应用进口血制品(1996年以前)。发病年龄主要是50岁以下青壮年。

　　3.发病机制

　　艾滋病的发病机制主要是CD4+T淋巴细胞在HIV直接和间接作用下，细胞功能受损和大量破坏，导致细胞免疫缺陷。由于其他免疫细胞均不同程度受损，因而促使并发各种严重的机会性感染和肿瘤的发生。

　　第14题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆考点14：概述;

　　反射的解剖学基础是反射弧，其组成为：感受器→传入神经→中枢神经(脊髓前角或脑干的运动神经元)→传出神经→效应器。

　　反射弧任何一点中断即造成反射丧失，中枢神经尤其是锥体束病变也可引起反射改变。反射弧通过固定的脊髓节段及周围神经，故可通过反射的改变来判断损害的部位。尤其左右侧或上下肢比较更重要，如有差别，常提示某一侧或某一部位有病变。反射可分为深反射(又称腱反射或肌牵引反射)、浅反射(包括皮肤及粘膜反射)、特殊反射(光反射)以及病理反射。

　　第15题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点7：知觉障碍;

　　1.错觉

　　错觉是指对客观事物歪曲的知觉。正常人在光线暗淡、恐惧、紧张、暗示和期待的心理状态下可产生错觉，经验证后可以纠正和消除。临床上多见错听和错视。病理性错觉常在谵妄状态下出现，如将输液管看成一条蛇，常见于器质性精神障碍。

　　2.幻觉

　　幻觉是一种虚幻的知觉体验。即在没有现实刺激作用于感官时的知觉体验。是精神科临床最常见而重要的精神病性症状。幻觉是常见的精神病性症状，多见于脑器质性精神障碍，酒、药依赖者，癫 以及急慢性精神病。意识障碍谵妄状态时可出现丰富、生动的幻觉。同时也可见于各种中毒状态。另外，当个体入睡前与醒觉初以及处于特殊情绪状态，如恐惧、期待和暗示等情况下均容易出现幻觉。正常人也偶有幻觉，但持续时间短、能被纠正。病理性幻觉持续时间长、坚信不疑、不能纠正，并常影响或支配患者的情绪和行为，是常见的、重要的精神症状。

　　(1)根据其所涉及的感官分为幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触、内脏性幻觉。

　　①幻听：指病人所体验到的声音缺乏外界和体内真实的起源。有非言语性幻听，属原始性要素性幻听，如音乐声、鸟鸣声等，多见于脑局灶性病变。最多见的是言语性幻听，说话的方式有个别人、几个人或一群人在议论他，说话的内容以训斥、讥讽、辱骂多见，因而病人常为此苦恼、愤怒和不安，并产生兴奋、自伤、伤人。有的病人也听到有人为他辩护、表示同情、赞扬的话，此时病人可独自微笑或洋洋自得。幻听可命令病人做某事，称命令性幻听，如让病人拒服药，拒进食，殴打别人，损伤自己身体的某个部分，病人遵照执行，因而产生危害个人及社会的行为。幻听最常见于精神分裂症，评论性幻听、议论性幻听和命令性幻听为诊断精神分裂症的重要症状学标准。

　　②幻视：患者能看见外界不存在的色彩、闪光或形象。内容较丰富多样，从单调的光、色，各种形象到人物、景象、场面等。形象可清晰、鲜明和具体，亦可模糊不清，较幻听少见。见于躯体疾病或精神活性物质所致的精神障碍、谵妄状态、精神分裂症等。在意识清晰状态出现的幻视，常见于精神分裂症。在意识障碍时的幻视，多为生动鲜明的形象，并常具有恐怖性质，可引起病人不协调性精神运动性兴奋，多见于器质性精神病谵妄状态。

　　③幻嗅和幻味：幻嗅指患者闻到一些使人不愉快的难闻的气味，如腐烂食品、烧焦食品、化学药品等的气味以及身体发生的气味;幻味是病人尝到食物中并不存在的某种特殊的或奇怪的味道。幻嗅和幻味往往与其他幻觉和妄想结合在一起。如病人坚信他所闻到的气味是坏人故意放的，从而加强了被害妄想，病人可以表现为掩鼻动作或拒食，见于精神分裂症。单一出现的幻嗅症状，需考虑嗅觉器官受损和颞叶癫 。

　　④幻触：可表现为触摸感、虫爬感、针刺感或触电感，也可为性接触感。见于精神分裂症等。

　　⑤内脏幻觉：患者能清楚描述躯体内部或某一脏器扭转、穿孔、断裂、腐烂或有虫爬行等。常与疑病妄想、虚无妄想一起出现。见于精神分裂症、抑郁症。

　　(2)按幻觉体验的来源分为真性幻觉和假性幻觉。

　　①真性幻觉：患者的幻觉体验来源于外界，通过感官而获得，常清晰、鲜明、生动。

　　②假性幻觉：指出现于主观空间的幻觉。这些幻觉不是通过患者的感觉器官获得的，其轮廓不够清晰、不够鲜明、缺少真性幻觉的那种客观现实性与形象完整性，但患者却坚信不疑。以假性幻听和幻视较多见。

　　(3)按幻觉产生的条件可分为功能性幻觉、反射性幻觉、人睡前幻觉和心因性幻觉。

　　①功能性幻觉：是一种伴随现实刺激而出现的幻觉。即当某种感觉器官处于功能活动状态同时出现涉及该感官的幻觉。也就是正常的知觉与幻觉并存。

　　②反射性幻觉：当某一感官处于功能活动状态时，出现涉及另一感官的幻觉。

　　③入睡前幻觉：此种幻觉出现在人入睡前，患者闭上眼睛就能看见幻觉形象，多为幻视。

　　④心因性幻觉：是在强烈心理因素影响下出现的幻觉，幻觉内容与心理因素有密切联系，见于心因性精神病、癔症等。

　　3.感知综合障碍

　　指病人感知的是客观事物或本身，但对其个别属性的感知发生障碍，常见有：

　　(1)视物变形症：病人感到外界事物的形状、大小、体积等发生变化。若感外界事物变大，称为视物显大症;变小称为视物显小症。

　　(2)空间知觉障碍：病人感到周围事物的距离发生改变。如候车时汽车已驶进站台，而病人却感觉汽车离自己尚很远。

　　(3)非真实感：病人感到周围事物和环境发生变化，变得不真实，像一个舞台布景，周围的房屋、树木是纸版糊的，周围人们是没有生命的木偶等。对此病人具有自知力，有恍如梦中的感觉。

　　(4)时间知觉障碍：病人感到时间过得特别的缓慢或特别迅速，或感到事物的发展变化不受时间的限制。

　　第16题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：急性胰腺炎的诊断方法及并发症;

　　1.实验室检查

　　(1)胰酶测定：胰酶的测定对诊断有重要意义。血清淀粉酶值在发病后3～12小时开始升高，24～28小时达到高峰，2～5天后恢复正常。血清淀粉酶值高于128Winslow单位(正常值8～16单位)或大于300Somogyi单位(正常值40～80单位)即提示为本病。淀粉酶值的高低与病情的轻重不一定成正比。严重的坏死性胰腺炎，血、尿淀粉酶值反而不升高。血清脂肪酶在发病后24小时升高至1.5康氏单位(正常值0.5～1.0单位)。

　　(2)腹腔穿刺：对有腹膜炎体征而诊断困难者可行腹腔穿刺。重症胰腺炎时穿刺液常呈血性，并发感染时呈脓性。穿刺液的淀粉酶值增高有诊断意义，若明显高于血清淀粉酶水平，表示胰腺炎严重。

　　2.放射影像学检查

　　(1)胸部X线片：左肺下叶不张、左半膈肌升高。左侧胸水等反映隔肌周围及腹膜后的炎症。支持急性胰腺炎的诊断但缺乏特异性，是辅助性诊断指标。

　　(2)腹部平片：可见十二指肠充气，表示近段空肠麻痹扩张。还可见结肠中断征，表示横结肠麻痹扩张，脾曲结肠和远段结肠内无气体影。或可见到胆结石影和胰管结石影，腰大肌影消失等。是急性胰腺炎的辅助诊断方法。

　　(3)腹部B超：可帮助诊断。B超扫描能发现胰腺水肿和胰周液体的积聚。还可探查胆囊结石，胆管结石。但受局部充气肠袢的遮盖，限制了其应用。

　　(4)增强CT扫描：是近年来被广泛接受的敏感的确认急性胰腺炎的方法。胰腺的改变包括弥漫性或局灶性胰腺增大，水肿，坏死液化，胰腺周围组织变模糊，增厚，并可见积液。还可发现急性胰腺炎的并发病，如胰腺脓肿，假囊肿或坏死等。增强CT扫描坏死区低密度(正常值小于50Hu)。对诊断和治疗方案的选择有很大的帮助。

　　(5)MRI：可提供与CT相同的诊断信息。

　　水肿性胰腺炎主要表现为腹痛、恶心、呕吐、腹膜炎体征、血尿淀粉酶值增高，经治疗后短期内可好转。出血坏死性胰腺炎，除上述症状、体征持续加重外，高热持续不退，黄疸加深，神志模糊和谵妄，高度腹胀，血性或脓性腹水，两侧腰部或脐周出现青紫淤斑，胃肠出血，休克等。化验检查：白细胞>10×109/L，血红蛋白和血细胞比容降低，血糖>11.1mmol/L，血钙<2.0mmol/L，PaO2<8.0kPa，血尿素氮或肌酐增高，酸中毒等，甚至出现ARDS、DIC、急性肾衰竭。但有个别重症出血坏死性胰腺炎早期临床表现不典型。急性胰腺炎还需和急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性肠梗阻、急性肾绞痛及某些冠心病发作等鉴别。

　　3.并发症：包括胰腺坏死、胰腺脓肿和假性胰腺囊肿。

　　(1)胰腺坏死：即胰腺实质的弥漫性和局灶性坏死及胰周脂肪组织坏死。根据是否合并感染又可将胰腺坏死分为感染性和无菌性两类。CT是判断胰腺坏死的有用手段。

　　(2)胰腺脓肿：由胰腺组织坏死、液化继发感染而形成。脓液培养可见细菌或真菌生长。

　　(3)假性胰腺囊肿：急性胰腺炎时，胰腺周围的渗液被纤维组织包裹而成。

　　第17题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆考点3：急性胰腺炎的外科治疗适应证;

　　胰腺脓肿、胰腺假囊肿和胰腺坏死合并感染是急性胰腺炎严重威胁生命的并发症。急性胰腺炎的手术治疗指征包括：①诊断不确定;②继发性的胰腺感染;③合并胆道疾病;④虽经合理支持治疗，而临床症状继续恶化。

　　1.继发性胰腺感染的手术治疗

　　手术方式主要有两种：

　　(1)剖腹清除坏死组织，放置多根多孔引流管，以便术后持续灌洗、然后将切口缝合。

　　(2)剖腹清除坏死组织、创口部分敞开引流术。经腹途径容易显露，尤其采用上腹横切口更易术中显露和操作。术中清除充满组织碎屑的稠厚的脓汁及感染坏死组织，不作规则性胰腺切除术，避免用锐器解剖防止胰管损伤。胰周游离松动并冲洗，区域引流要充分，放置多根引流管以备术后灌洗。创口部分敞开引流，除引流充分外，尚便于术后多次清除继续坏死的胰腺组织。术中可同时行胃造瘘、空肠造瘘(用于肠内营养支持)及胆道引流术。

　　偶有单发脓肿或感染性胰腺假囊肿可采用经皮穿刺置管引流治疗。

　　2.胆源性胰腺炎的处理

　　在重症胆源性胰腺炎，伴有壶腹部嵌顿结石，合并胆道梗阻或胆道感染者，应急诊手术或早期(72小时内)手术，解除胆道梗阻，取出结石，畅通引流，并根据病情需要选择作胆囊切除术或小网膜腔胰腺区引流术。在有条件的情况下，可经纤维十二指肠镜Oddi括约肌切开取石，其疗效显著，并发症少。如果病人无胆道梗阻或感染，应行非手术支持治疗，待病情缓解后，于出院前作择期胆道手术，以免出院后复发。部分病人可能在住院期间自行排石，无需再手术。也可选择在急性胰腺炎治愈后2～4周再入院作胆道手术。

　　第18题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点1：骨折的定义、成因及分类;

　　1.定义：骨折是骨的完整性或连续性的中断。

　　2.成因

　　(1)直接暴力：骨折发生在暴力直接作用的部位，常伴有不同程度的软组织损伤。

　　(2)间接暴力：暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨折。

　　(3)积累性劳损：长期、反复、轻微的直接或间接伤力可集中在骨骼的某一点上发生骨折，骨折无移位，但愈合慢。好发部位：第2、3跖骨和腓骨中下1/3处。

　　(4)骨骼疾病(也称病理性骨折)：有病骨骼(例如骨髓炎、骨肿瘤等)遭受轻微外力即发生断裂。

　　3.分类

　　(1)根据骨折与外界是否相通，骨折处皮肤与粘膜是否完整可分为：闭合性与开放性骨折。

　　(2)根据骨折形态和程度分为

　　①不完全骨折：骨的完整性或连续性部分中断，按其形态分为：

　　裂缝骨折：多见于肩胛骨、颅骨。

　　青枝骨折：见于儿童。

　　②完全骨折：骨的完整性或连续性完全中断。按其骨折线方向和形态可分为：横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折和骨骺分离。

　　(3)根据骨折稳定性分为

　　①稳定性骨折：复位后经适当外固定不易发生再移位者，如青枝骨折、裂缝骨折、嵌插性骨折、横形骨折。

　　②不稳定性骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。

　　(4)骨折端的移位：大多数骨折均有移位，其发生因素有：①暴力的大小、作用、方向及性质;②肢体远侧端的重量;③肌牵拉力;④搬运与治疗不当。

　　移位方向主要有：①成角移位;②侧方移位;③短缩移位;④分离移位;⑤旋转移位。临床上几种移位常合并存在。

　　第19题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：断肢(指)再植;

　　1.急救

　　现场急救的内容包括止血，包扎，保存断肢及迅速运送等四方面。其注意事项：

　　(1)创面可用无菌或清洁敷料压迫饱，若有大血管出血，可考虑用止血带止血。

　　(2)不完全性断肢要将断肢放在夹板上，然后确定固定，迅速送医疗机构处理。

　　(3)保存断肢(指)用无菌或清洁敷料包扎，用干燥冷藏的方法保存，但不让断肢(指)与冰块直接接触，以防冻伤，也不要用任何液体浸泡断肢。

　　(4)到达医院后，迅速检查断肢(指)，内层用无菌湿纱布、外层用干纱布包好，放入4℃冰箱内。

　　(5)若为多指离断应分别包好，左右手分别标记，标记指别再冷藏。按次序逐指取出、再植，以利延长其他断指的冷缺血时限，缩短热缺血时限。

　　2.断肢再植的手术指征

　　(1)全身情况良好，无危及生命的重要内脏合并伤者方可再植。

　　(2)手术距外伤的时间，一般以6～8小时为限(热缺血时间)。或若断肢外伤后，早期即开始冷藏保存(冷缺血时间)，可适当延长时限。

　　(3)断肢的创伤比较局限，而断肢远端保持完好结构者，再植手术效果较好。

　　(4)断肢血管清创后比较健康，无内膜广泛损伤，缺损也不多，近端血管喷血好，吻合后无张力(可用血管移植修复大的血管缺损)，神经、肌肉损伤不严重，再植手术后有可能恢复功能。两个以上断离的断指，不宜再植。

　　(5)两侧上肢或下肢同时离断，或多个手指离断，可由两组人员同时进行手术。多指损伤可优先修复拇指和示指，若拇指、示指损伤严重无法修复，可作中指、环指移位于拇指、示指近端。

　　(6)青年断肢、断指，多强烈要求再植，应尽量设法再植。小儿对创伤修复力强，适应能力也强，故小儿断肢、断指均宜争取再植。

　　(7)拇指功能最重要，要千方百计再植。

　　(8)断指再植的平面过去限于近侧指间关节以内的断指，近年已发展到末节基底部水平的断指亦可再植成功，且功能比近节断指还好。

　　(9)有断肢再植技术条件者，包括创伤处理及小血管吻合技术，方可施行再植手术，否则宜转到有条件的医院进行手术。

　　手术原则包括：彻底清创;重建骨的连续性;恢复其支架作用;缝合肌腱;重建血循环;缝合神经;闭合创口和包扎。

　　第20题

　　试题答案：E

　　第21题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：肾结核的治疗;

　　1.药物治疗

　　早期肾结核病变较轻而局限，适用有效的抗结核药物治疗多能治愈。严重肾结核需行手术治疗者，术前及术后均应进行抗结合药物治疗。

　　常有的抗结核药物;异烟肼0.3g，日一次口服;利福平0.6g，日一次口服;吡嗪酰胺1.0g，日一次口服;乙胺丁醇0.75g，日一次口服。一般采用异烟肼、利福平及吡嗪酰胺三联应用效果较满意。2月后改为异烟肼及利福平持续4～12个月。

　　2.手术治疗

　　(1)手术治疗原则：①无泌尿、男生殖系统以外活动性结核病灶;②手术前已适用足够剂量和时间的抗结核药物治疗;③术中尽量保存肾正常组织。

　　(2)手术方法及适用证：①肾结核病灶清除术，适用于与肾盂不相通的肾结核空洞病灶，抗结核3～6个月无效者，可作手术清除结核病变组织;②肾部分切除术，适用于与肾盂相通但局限在肾脏的一极的结核病灶，经抗结核3～6个月后，可作肾部分切除术。由于近年来抗结核药物的疗效明显提高，以上两种手术已很少采用;③肾切除术，一侧肾脏广泛破坏，对侧肾功能正常者，可切除病肾。双肾结核应酰积极治疗后切除严重的无功能肾。一侧肾已无功能，对侧肾已严重积水，而肾功能代偿尚好者，可先切除无功能肾，后再设法解除引起肾积水的梗阻病因。

　　(3)肾造瘘术;适用于晚期肾结核，膀胱挛缩合并对侧肾严重积水伴尿毒症，不能耐受肾切除者，先作积水侧肾造瘘，待肾功能有所恢复，病情缓解后作结核肾切除。

　　(4)解除输尿管狭窄的手术;输尿管结核导致输尿管较局限的狭窄，肾积水但肾功能代偿好者，在抗结核治疗3～6个月后，切除狭窄输尿管行对端吻合术;如狭窄邻近膀胱，则行输尿管膀胱吻合术。

　　(5)膀胱扩大术：结核性膀胱挛缩，切除病肾，再经3～6个月抗结核治疗炎症愈合后，无尿道狭窄，肾功能及膀胱三角区明显异常者，可行膀胱扩大术。多用乙状结肠扩大膀胱术，也可以行胃扩大膀胱术，效果较好。如有输尿管口狭窄，可将输尿管与扩大膀胱再移植。

　　(6)尿道狭窄处理：膀胱挛缩合并尿道狭窄难以恢复者，可选择以下手术治疗：①输尿管皮肤造口术;②直肠膀胱术;③回肠膀胱术;④可控性尿流改道术。

　　第22题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆考点6：胎儿宫内情况的监护;

　　1.妊娠早期

　　行妇科检查确定子宫大小及是否与妊娠周数相符;必要时行B型超声检查，最早在妊娠第5周时即可见到妊娠囊，多普勒超声法在妊娠第7周时方能探测到胎心音。

　　2.妊娠中期

　　借助手测宫底高度或尺测耻上子宫长度以及腹围，协助判断胎儿大小及是否与妊娠周数相符;B型超声检查胎头双顶径值;进行胎心率的监测。

　　3.妊娠晚期

　　(1)定期产前检查：手测宫底高度或尺测耻上子宫长度，测量腹围值，胎动计数，胎心监测，B型超声检查不仅能测得胎头双顶径值，且能判定胎位及胎盘位置、胎盘成熟度等。

　　(2)胎动计数：若胎动计数30次/12小时为正常，小于10次/12小时，提示胎儿缺氧。

　　(2)羊膜镜检查：利用羊膜镜透过完整胎膜，观察妊娠末期或分娩期羊水颜色。正常者见透明淡青色或乳白色及胎发、漂浮胎脂片。若混有胎粪者呈黄色、黄绿色甚至深绿色。

　　(3)胎儿心电图监测：临床上多采用经腹壁的外监护法，对母儿均无损伤，可在不同孕周多次监测。

　　(4)电子监测：胎儿监护仪在临床广泛应用。能连续观察并记录胎心率的动态变化。因有子宫收缩描记、胎动记录，故能反映三者间的关系。通过监护仪描记的胎心率图是一条波动起伏的带状曲线，曲线中央的一条假想线，就是胎心率基线水平，也即是胎心率基线。胎心率基线大体分为过速、正常、过缓3大类。

　　第23题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆考点25：羊水过多;

　　1.定义及可能病因

　　在妊娠任何时期羊水量超过2000ml称羊水过多。可能病因有：

　　(1)胎儿畸形：中枢神经系统和上消化道畸形最常见;

　　(2)多胎妊娠，以单卵双胎居多;

　　(3)孕妇和胎儿的各种疾病，如糖尿病、ABO或Rh血型不合、重症胎儿水肿、妊高征、急性肝炎、孕妇严重贫血;

　　(4)胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着;

　　(5)特发性羊水过多，其原因不明。

　　2.临床特点

　　(1)急性羊水过多：多发生在妊娠20～24周，数日内子宫迅速增大，似妊娠足月或双胎妊娠大小，横膈上抬，出现呼吸困难，不能平卧，甚至发绀，孕妇表情痛苦，腹部张力过大感到疼痛，出现下肢及外阴水肿及静脉曲张。

　　(2)慢性羊水过多：多发生在妊娠28～32周，羊水逐渐增多，孕妇能适应，见腹部膨隆大于妊娠月份，腹壁皮肤发亮、变薄，触诊皮肤张力大，胎位不清，胎心遥远或听不到。易并发妊高征、胎位异常、早产，破膜后可引起胎盘早剥。

　　3.辅助检查

　　(1)B型超声检查：最大羊水暗区垂直深度超过7cm或羊水指数法>18cm为过多。同时可发现胎儿畸形、双胎等。

　　(2)神经管缺陷胎儿的检测：胎儿畸形易合并cm过多。最常应用的检测方法是：羊水及母血甲胎蛋白(AFP)含量测定。开放性神经管缺损胎儿，羊水AFP值超过同期正常妊娠平均值3个标准差以上。母血AFP值超过同期正常妊娠平均值2个标准差以上。

　　4.处理

　　处理主要取决于胎儿有无畸形和孕妇症状的严重程度。羊水过多合并胎儿畸形，处理原则为及时终止妊娠。羊水过多合并正常胎儿，应根据羊水过多的程度与胎龄决定处理方法：

　　(1)症状严重孕妇无法忍受(胎龄不足37周)者应穿刺放羊水：一次放羊水水量不超过1500ml，以孕妇症状缓解为度。应在B型超声监测下进行，防止损伤胎盘及胎儿。

　　(2)前列腺素抑制剂消炎痛治疗：2.0～2.2mg/(kg•d)，用药1～4周，羊水再次增加可重复应用。

　　(3)妊娠已近37周，胎儿已成熟，行人工破膜终止妊娠。

　　(4)症状较轻可继续妊娠，低盐饮食，严密观察羊水量。

　　第24题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆考点2：产后出血的定义、病因及分类;

　　1.定义

　　胎儿娩出后24小时阴道流血量超过500ml称产后出血，包括胎儿娩出后至胎盘娩出前、胎盘娩出后至产后2小时和产后2小时至24小时3个时期。出血多发生在前两期。产后出血在我国是产妇首位死亡原因。

　　2.病因及分类

　　引起产后出血的主要原因为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血功能障碍。

　　(1)子宫收缩乏力：影响子宫收缩和缩复功能的因素均可引起子宫收缩乏力性产后出血。常见因素有：

　　①全身因素：产妇精神过度紧张，对分娩恐惧;临产后镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂过多使用。

　　②产科因素：产程延长，体力消耗过多;产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、妊高征、合并贫血、宫腔感染、盆腔炎等均可引起子宫肌水肿或渗血。

　　③子宫因素：多胎妊娠，羊水过多，巨大胎儿;子宫肌壁损伤(剖宫产史，肌瘤剔除手术后，产次过多、过频造成子宫肌纤维损伤);子宫肌肉发育不良或病变(子宫畸形或肌瘤等)。

　　(2)胎盘因素：按胎盘剥离状况可分为以下类型。①胎盘滞留、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全;②胎盘粘连或植入;③胎盘部分残留。

　　(3)软产道损伤：较少见，严重时引起产后出血，需手术及时修补。常发生于阴道手术助产(如产钳助产、臀牵引术等)、巨大儿分娩、急产;软产道组织弹性差，产力过强。阴道手术助产操作不当或未及时检查发现软产道撕裂伤时，均可导致产后出血。

　　(4)凝血功能障碍：任何原发或继发的凝血功能异常均可引起产后出血。产科并发症如胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、严重的先兆子痫可引起弥散性血管内凝血(DIC)，凝血功能障碍引起出血。产妇合并有血液系统疾病，如原发性血小板减少、再生障碍性贫血，凝血功能障碍可引起产后切口及子宫血窦出血。

　　第25题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点6：绒毛膜癌;

　　为高度恶性滋养细胞肿瘤，继发于葡萄胎、流产或足月分娩后(比率：2：1：1)。早期即可发生血行转移至全身器官(肺、肝、脑等)，转移部位组织坏死出血引起严重症状。对化学抗癌药物治疗敏感。

　　1.病理

　　原发灶位于子宫，侵入肌壁绒癌呈暗红色结节状，切面大量坏死出血，癌组织软脆极易出血。镜检：为滋养细胞恶性增生破坏周围组织引起坏死出血，无绒毛结构。

　　2.临床表现及诊断

　　(1)流产、分娩或葡萄胎排空术后阴道不规则出血。

　　(2)腹痛(子宫肌壁受累或癌组织穿破子宫内出血)。

　　(3)检查子宫长大不规则或有盆腔肿块。

　　(4)转移灶相应的症状及体征：肺转移(咳血、胸痛)，阴道转移(流血及转移结节破损)，脑转移(出现脑血管栓塞，颅内高压，脑疝等相应症状)。

　　(5)HCG测定：葡萄胎清宫术后12周，流产后、自然流产后1月，HCG值持续升高。X线胸片、B超、CT等检查可协助确定转移部位。

　　3.分期

　　4.治疗

　　治疗原则以化疗为主，手术为辅，尤其是侵蚀性葡萄胎，化疗几乎完全替代了手术，但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍占重要地位。

　　(1)化疗：所用药物包括5-氟尿嘧啶(5-FU)、更生毒素(KSM)、氨甲蝶呤(MTX)、环磷酰胺(CTX)等。用药方案选择：低度危险通常用单药治疗(5-FU，MTX);中度、高度危险宜用联合化疗(5-FU+KSM)，(MTX+KSM+CTX);耐药病例则用EMA-CO方案。停药指征：化疗需持续到症状体征消失，HCG每周测定一次，连续3次在正常范围内，再巩固2个疗程，随访年无复发者为治愈。

　　(2)手术：病变在子宫，化疗无效者可切除子宫，手术范围主张行子宫全切及卵巢动静脉高位结扎术。年轻未育者尽可能不切子宫，以保留生育功能;必须切除子宫时，视情况决定保留卵巢与否。

　　5.预后及随访

　　绒癌死亡率已由过去无化学治疗年代的90%左右降低为20%～30%，其中多数死于脑转移。随访同侵蚀性葡萄胎。

　　第26题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：葡萄胎的治疗及随访;

　　1.治疗

　　(1)清除宫腔内容物：可行吸刮术，待葡萄胎组织大部分吸出、子宫明显缩小后改用刮匙轻柔刮宫。因子宫大而软，手术时出血较多，易穿孔，应在手术室内进行并做输液、备血准备。子宫小于妊娠12周可以一次刮净，大于妊娠12周或术中感到一次刮净有困难时可于一周后行第二次刮宫。刮出物送组织学检查。

　　(2)卵巢黄素化囊肿的处理：囊肿在清除宫腔内容物后会自行消退，一般不需处理。急性扭转时行超声或腹腔镜下穿刺吸液，扭转时间长发生坏死行患侧附件切除术。

　　(3)预防性化疗：对具有高危因素和随访困难的葡萄胎患者可给予预防性化疗，一般选用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放线菌素-D单-药化疗-疗程。部分性葡萄胎一般不作预防性化疗。

　　(4)子宫切除术：不作为常规处理，对于年龄大于40岁，有高危因素、无生育要求者可行全子宫切除术，保留双侧卵巢。

　　2.随访

　　(1)HCG定量测定，葡萄胎排空后每周一次，直至降低至正常水平。随后3个月内仍每周一次，此后3个月每2周一次，然后每个月一次持续至少半年。如第二年未怀孕，可每半年一次，共随访2年。

　　(2)注意月经是否规则，有无异常阴道流血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状，并作妇科检查。选择一定间隔作盆腔B型超声，必要时X线胸片检查也可重复进行。

　　葡萄胎随访期间必须严格避孕一年，首选避孕套，不宜使用宫内节育器，以免穿孔或混淆子宫出血原因。

　　第27题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆考点1：子宫内膜异位症的概念、病理及临床分期;

　　1.概念

　　当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位时，称子宫内膜异位症，虽然异位子宫内膜可生长在远离子宫的部位，但绝大多数病变出现在盆腔内生殖器官和其临近器官的腹膜面，故临床上常称为盆腔子宫内膜异位症。

　　2.病理

　　子宫内膜异位症的主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴周围纤维组织增生和粘连形成，以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的紫蓝色实质结节或包块。

　　(1)卵巢：是子宫内膜异位症最多见部位，约80%患者病变累及一侧卵巢，双侧卵巢同时波及者约为50%。病变早期在卵巢表面及皮层中可见紫蓝色斑点或小泡，但以单个为多见，称为卵巢子宫内膜异位囊肿。囊肿内含暗褐色粘稠状陈旧血，状似巧克力液体，故称为卵巢巧克力囊肿，直径多为5～6cm，但最大者直径可达25cm。由于经期时囊内出血增多，囊腔内压力增高，囊壁出现小裂隙并有极少量血液渗漏，引起的腹膜局部炎性反应和组织纤维化，导致卵巢与其邻近的子宫、阔韧带或乙状结肠等紧密粘连，手术时可流出粘稠的暗褐色陈旧血液。这样的卵巢与周围器官或组织紧密粘连是卵巢子宫内膜异位囊肿临床特征之一，并可借此与其他出血性卵巢囊肿相鉴别。

　　(2)宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段：因处于盆腔后部较低或最低处，与经血中的内膜碎片接触机会最多，也是内膜异位症的好发部位。早期宫骶韧带、直肠子宫陷凹或子宫后壁下段有散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节。随病变发展，子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅，甚至完全消失，严重者直肠子宫陷凹内的异位内膜向直肠阴道隔发展，在隔内形成包块，并向阴道后穹窿或直肠腔凸出，但极少穿透阴道或直肠粘膜层。

　　(3)宫颈：内膜异位累及宫颈者较少。病灶可位于表浅的粘膜或深部间质内。浅表者多系子宫内膜直接种植所致，在宫颈表面可见暗红色或紫蓝色小颗粒，月经期略增大，易被误诊为宫颈腺囊肿。深部病灶可能系直肠子宫陷凹异位灶直接蔓延而来，在宫颈剖面可见紫蓝色小点或含陈目不暇接血液的小囊腔。

　　(4)输卵管：一般直接累及者较少见，偶可在其管壁浆膜层见到紫褐色斑点或小结节。输卵管与其周围病变组织粘连，甚至因扭曲而影响其蠕动，但管腔多通畅。

　　若临床表现和手术时肉眼所见病理改变十分典型，即使镜检下仅能在卵巢的囊壁中发现红细胞、含铁血黄素或含元气血黄素的巨噬细胞等出血证据，亦应视为子宫内膜异位症。

　　3.临床分期

　　临床分期的目提区分微型(1～5分)，轻型(6～15分)，中型(16～40分)和重型(40分以上)，也称Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。

　　第28题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆考点11：输卵管绝育术;

　　输卵管绝育术是用手术方法阻断输卵管通道，使精子和卵子不能相遇，达到永久性不孕的目的。

　　1.适应证

　　(1)夫妻双方已有子女不愿再生育。

　　(2)因某种疾病，如心脏病、肾病、肝病及严重遗传疾病不宜生育。

　　2.禁忌证

　　(1)各种疾病急性期：如心力衰竭、严重高血压、肝炎急性期等。

　　(2)身体虚弱不能耐受手术。

　　(3)急性生殖器炎症或有感染情况存在。

　　(4)神经官能症对手术有顾虑或恐惧。

　　3.并发症的防治

　　(1)感染：切口、盆腔、腹腔均可发生感染，重者可并发败血症性休克。多因术前未发现体内原有感染灶或术中未严格遵守无菌操作。发生感染应积极抗炎治疗。

　　(2)出血与血肿：多因术中止血不彻底，可发生腹壁血肿或输卵管系膜血肿，亦有因结扎线松弛、滑脱引起腹腔内出血。术中应仔细结扎，关腹前认真检查，术后注意观察并及时处理。

　　(3)脏器损伤及肠粘连：多因手术不熟练，损伤膀胱或肠管。发现损伤应立即修补。有时因反复多次寻找输卵管，损伤肠管浆膜或大网膜，导致创面发生粘连，要求手术熟练，避免肠粘连发生。

　　(4)月经异常：术中伤及卵巢血管，使卵巢供血不足引起闭经或月经失调。手术时应注意勿损伤血管，月经异常者应进行治疗。

　　(5)绝育失败与输卵管妊娠：各种原因使输卵管保持部分通畅或重新形成管道，均可发生再孕(宫内孕或宫外孕)。应严格遵照操作规程，防止并发症发生。

　　第29题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆考点2：结核病的发病特点;

　　小儿初次接触结核菌后是否发展为结核病，有赖于细菌的毒力、数量及机体的免疫力。机体在同结核菌做斗争的过程中，产生了对结核病的变态反应和免疫，结核病的免疫主要是细胞免疫。

　　(1)结核病的免疫：小儿初次与结核菌接触后，通过细胞免疫应答使T淋巴细胞致敏，若再次接触结核菌，即释放一系列淋巴因子，激活巨噬细胞。激活了的巨噬细胞，具有细胞免疫能力，能吞噬和杀灭大部分细菌。同时，巨噬细胞在局部分裂形成上皮样细胞和结核结节，使病灶局限。

　　(2)结核病的变态反应：机体受结构菌感染后，在产生免疫力的同时，也产生变态反应。随着变态反应的出现，机体对结核菌的反应也有所改变，即肺部原发病灶出现渗出性炎症并使病灶局限;变态反应强烈时，病灶周围发生大片炎性反应，甚至干酪坏死，且有中毒症状，其他如疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑及一过性多发性关节炎也常见于小儿原发感染。

　　(3)结核病的免疫与变态反应的关系：结核病的免疫和变态反应是同一细胞免疫过程中的两种不同表现。结核变态反应在一定条件下，与免疫是平行一致的。就对巨噬细胞的浸润和激活这个主要方面来说能提高对结核菌的吞噬杀伤能力，对免疫是有利的;当变态反应过强时，可加剧炎性反应，甚至干酪坏死，造成组织严重操作或结核菌播散。因此，过强的变态反应对机体是有害的。所以，结核变态反应对免疫的影响具有双重作用。

　　第30题

　　试题答案：C

　　第31题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点32：奔马律;

　　由出现在S2之后的病S3或S4，与原有的S1.S2组成的节律，在心率快时(>100次/min)，极似马奔跑时的蹄声，故称奔马律。奔马律是心肌严重受损病变的重要体征，它的出现和消失都有重要的临床意义。按出现时间的早晚，奔马律可分为3种：

　　1.舒张早期奔马律

　　为最常见的一种奔马律。由于发生在舒张期较早期即在S2之后，故通常称为舒张早期奔马律。因为它实际上是由病理性S3与S1，S2所构成的节律，故又称第三心音奔马律。舒张早期奔马律按其来源分为左室奔马律和右室奔马律，两者在听诊部位和临床意义方面略有不同，以左室奔马律常见，临床意义较重要，右室奔马律较少见。除了特别指明外，一般所言之舒张早期奔马律通常是指左室奔马律。

　　(1)常见病因：常见于心力衰竭、急性心肌梗死、心肌炎、扩张型心肌病、二尖瓣关闭不全、高血压性心脏病以及向右分流量比较大的先天性心脏病(如室间隔缺损、动脉导管未闭等)。

　　(2)产生机制：一般认为是由于舒张期心室负荷过重，心肌无力减低，心室壁顺应性减退，在舒张早期心房血液快速注入心室时，引起已过度充盈的心室壁产生振动所致，故也称室性奔马律。这一机制与生理性第三心音产生机制相似，且发生时间、声音性质也大致相同，但两者又有重大区别：

　　①舒张早期奔马律出现在有严重器性质心脏病的病人，而生理性S3出现于健康人，尤其是儿童和青少年多见;

　　②舒张早期奔马律出现于心率较快，常在100次/min以上时，生理性S3多出现在心率低于100次/min时;

　　③舒张早期奔马律不受体位影响，生理性S3坐位或立位时消失;

　　④生理S3距S2较近，声音较低。舒张早期奔马律的额外心音距S2较远，三个心音间隔大致相等，声音较响。

　　(3)听诊特点：①音调较低;②强度较弱;③出现在舒张期即S2后;④听诊最清晰部位，左室奔马律在心尖部，右室奔马律在胸骨下端左缘;⑤呼吸的影响，左室奔马律呼气末明显，吸气时减弱;右室奔马律吸气时明显，呼气时减弱。

　　(4)临床意义：舒张早期奔马律反映左室收缩功能严重低下，左室舒张期容量负荷过重，血流动力学表现为左室射血分数显著下降，左室充盈压、左房压和肺小动脉嵌压明显升高，经过正确治疗，随着功能好转，这种奔马律可以消失。

　　2.舒张奔马律

　　由于发生较晚，在收缩期开始之前即S1前0.1s出现，故常称为收缩期前奔马律。由于它实际上是其病理性S4与S1.S2所构成的节律，也称为第四心音奔马律。

　　(1)病因：多见于压力负荷过重引起心室肥厚的心脏病，如高血压性心脏病、肥厚型心脏病、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等;也可见于心肌受损出现的心肌顺应性下降的疾病，如冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎、心肌病等。

　　(2)产生机制：由于舒张末期左室压力增高和顺应性降低，左房为克服来自心室的充盈阻力而加强收缩所致，因而也称为房性奔马律。极少数也可来自右房，机制与此相同。

　　(3)听诊特点：①音调较低;②强调较弱;③距S2较远，距S1近;④听诊最清晰部位：在心尖区稍内侧(如来自右房者则在胸骨左缘3.4肋间;⑤呼吸的影响：呼气末最响(如来自右房者则在吸气末加强)。

　　(4)临床意义：反映心室收缩期压力负荷过重或心肌受损所致的室壁顺应性降低。

　　3.重叠奔马律

　　当同时存在舒张早期奔马律和舒张晚期奔马律时，听诊呈四个音响，宛如火车头奔弛时轮机发出的声音，称为四音律，又称“火车头” 奔马律。当心率增至相当快(>120次/min)时，是舒张早期奔马律的S3与舒张晚期奔马律的S4互相重叠，称为重叠奔马律。当心率减慢时，又恢复为四音律，常见于左或右心衰竭伴心动过速时，也可见于风湿热伴有P-R间期延长和心动过速的病人。

　　第32题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆考点4：胸腔积液的诊断与鉴别诊断;

　　1.诊断步骤

　　(1)确定有无胸液。

　　(2)确定胸液的性质。

　　(3)根据胸液的性质分析原因。

　　2.鉴别诊断

　　(1)结核性胸膜炎：多见于中青年，部分病人既往有结核病史。起病多较缓，有中低度发热等结核中毒症状;少数起病较急，有高热。初期由于胸膜纤维素渗出而有胸膜性疼痛，深呼吸时加重，听诊有胸膜摩擦音。随渗液增多，疼痛渐消，代之以逐渐加重的呼吸困难，喜向患侧卧位，此时体检有胸腔积液体征。X线胸片除显示有胸液外，肺内结核病灶可有可无。行B超检查定位穿刺抽液检查，胸液多为草绿色微浊，少数可呈血性，化验蛋白含量与LDH增高，符合渗出液;于20%病例找到结核菌。极少数胸液为脓性，可见于干酪样物，较易查到结核菌。结素试验呈阳性或强阳性。

　　(2)化脓性胸膜炎：常继发于化脓性肺炎、创伤感染败血症或邻近脏器化脓性病变溃破到胸腔。病原菌以葡萄球菌、厌氧菌等多见。起病急、高热、胸痛、胸液迅速增多，严重者可伴胸壁肿痛。X线检查可见胸腔积液或液气胸，肺内也能发现炎性病变;CT检查显示更清楚。胸穿抽出出脓液即可确定，若有臭味示有厌氧菌感染，为判断病原菌除涂片染色检菌外，应行需氧菌和厌氧菌培养与药敏试验，便于选择有效抗生素治疗。

　　(3)恶性胸腔积液：多继发于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤与胸膜间皮瘤等。肺癌并胸腔积液已属晚期，腺癌尤易发生胸膜转移，即使癌灶很小。病人年龄多在中年以上，起病隐袭、胸液进行性增加，多无发热等毒性症状。体检常有贫血、浅表淋巴结肿大与杵状指。影像学尤其CT检查，除可显示胸液，且有助于了解肺内及纵隔淋巴结等病变范围。胸穿抽液常为血性，亦可呈渗出性、漏出性与乳糜性。化验胸液LDH显著升高，而ADA与LZM不高，在肺癌和乳腺癌所致胸液CEA可明显升高。60%可找到肿瘤细胞，胸膜间皮瘤可见间皮细胞增多，且呈异型性，胸膜活检和纤支镜检有助于诊断。

　　(4)胸腔积液性质与有关病因

　　中性粒细胞增多：化脓性感染、膈下脓肿、早期结核、肺梗死、胰腺炎。

　　嗜酸性粒细胞增多：寄生虫感染、肺梗死后、部分真菌感染、病毒感染、反应性胸膜炎。

　　淋巴细胞增多：恶性病变、结核、真菌、消散中肺炎。

　　间皮细胞增多：恶性胸膜间皮瘤。

　　血性：损伤、肿瘤、出血性疾病、肺梗死、结核、病毒感染。

　　乳糜样：胸导管损伤、肿瘤、结核。

　　葡萄糖减少：类风湿关节炎、化脓性、结核性胸膜炎。

　　淀粉酶增高：急性胰腺炎、恶性肿瘤、食管破裂。

　　腺苷脱氨酶增高：结核性、化脓性、肺吸虫病。

　　癌胚抗原增高：恶性病变。

　　胆固醇增多(>226mmol/L)：慢性感染、长期积液。

　　第33题

　　试题答案：D

　　第34题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点17：溶血性贫血的临床表现及诊断步骤;

　　1.临床表现

　　急性溶血性贫血时，短期内大量血管内溶血，起病急骤，可出现严重的腰背及四肢酸痛，伴头痛、呕吐、寒战、高热、血红蛋白尿和黄疸，严重者可出现周围循环衰竭和急性肾衰竭。

　　慢性溶血性贫血以血管外溶血多见，可表现为贫血、黄疸、肝脾肿大。长期高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损害。

　　2.诊断步骤

　　临床上有急性或慢性溶血性贫血的临床表现，实验室检查有贫血、红细胞破坏增多、骨髓代偿性增生及红细胞缺陷或寿命缩短的证据，即可确诊。诊断步骤如下：

　　(1)详细询问病史：如是否有肯定的物理、机械、化学、感染和输血因素。红细胞外部因素所致的溶血性贫血较易明确，如若有家族贫血史，则提示遗传性贫血。

　　(2)认真进行体格检查：注意是否有皮肤粘膜苍白、黄染，肝、脾肿大，是否有其他系统的特殊体征。

　　(3)详细的实验室检查：血常规、网织红细胞计数、血涂片、溶血的相关实验室检查、(Coombs试验、酸溶血试验、红细胞脆性试验等)、骨髓象检查。

　　第35题

　　试题答案：D

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