第 1 页：A1型题

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第 6 页：A3型题

第 8 页：B1型题

第 11 页：答案解析

　　第61题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点6：原发性肝癌的诊断;

　　原发性肝癌进展到晚期诊断比较容易，关键是在亚临床期或临床早期的诊断。

　　1.高危人群的普查

　　对于中青年或中老年有肝炎病史的病人，原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应及时作详细检查。B型超声检查被广泛采用。结合甲胎蛋白的检测阳性率可达95%以上。

　　2.定性诊断

　　(1)血清甲胎蛋白(α-FP，或AFP)测定：对原发性肝癌的诊断有肯定价值，甚至可以发现极小的肝癌，以至于在B超及CT检查时尚不能定位的癌肿。其缺点是只有70%左右肝癌病人AFP检测呈阳性反应。

　　(2)血液酶学及其他肿瘤标记物检查：血清γ-谷氨酰转肽酶及同工酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶等增高。

　　3.定位诊断

　　(1)超声检查：可显示肿瘤大小、形态、数目、有无门静脉、下腔静脉癌栓有肝门、腹腔淋巴结转移等。一般认为B型超声检查诊断符合率可达84%，可以发现直径2cm以上的肿瘤，但不易与血管瘤及其他良性肿瘤鉴别。是目前有较好定位价值的非侵入性检查方法。

　　(2)放射性核素扫描：应用198金、99m锝、131碘玫瑰红、113m铟等进行肝扫描，对肝癌诊断的阳性符合率为85%～90%。但对于直径小于3cm的肿瘤，不易在扫描图上表现出来。采用放射性核素发射计算机体层扫描(ECT)可提高诊断符合率，能分辨直径1～2cm的病变。

　　(3)CT检查：具有较高的分辨率，对肝癌的达90%以上，在影像清晰度及定性、定位方面均优于核素扫描，可检出直径约1cm的小肝癌，阳性率高于B超及核素扫描检查。

　　(4)选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查：对血管丰富的癌肿，其分辨率低线约为1cm，对小于2cm的小胆癌其阳性率可达90%，是目前公认定性、定位检查方面最好的一种。

　　(5)磁共振成像(MRI)：诊断价值与CT相仿，但可获得横断面、冠状面和矢状面图像;对良、恶性肝内占位病变，特别与血管瘤的鉴别优于CT;且无须增强，即可显示肝静脉和门静脉的分支。

　　(6)X线检查：腹部透视或平片可见肝阴影扩大。肝右叶的癌肿常可见右侧膈肌升高、活动受限或呈局限性凸起。位于肝左叶或巨大的肝癌，X线钡餐检查可见胃和横结肠被推压现象。

　　(7)肝穿刺活组织检查：有确定诊断的意义。现多采用B超引导下穿刺，可提高阳性率。但有出血、转移等并发症。

　　☆☆☆☆考点5：原发性肝癌的临床表现;

　　1.原发性肝癌

　　肝癌是肝脏最常见的恶性肿瘤。原发性肝癌在大体病理上可分为巨块型、结节型和弥漫型三类。其中以结节型最常见。

　　原发性肝癌极易侵犯肝内门静脉分支，长入肝内门脉分支及主干的癌组织经门静脉血流向肝内、外扩散，不仅加剧了门静脉高压症，而且形成肝内多发癌灶。向肝外则多转移到肺、骨、脑及肝脏邻近器官如胃、胰腺等。癌细胞还可经肝门淋巴结转移到腹腔，经胸导管转移到颈部及纵隔。此外癌组织向横膈、右肾上腺、右肾及腹腔直接扩散及腹膜、大网膜种植也很常见。

　　原发性肝癌从发生到出现临床症状可能历经数年的时间，有时肝癌很大也无明显临床症状，因此早期诊断常很困难，而一旦出现明确定位症状常提示已进入晚期，绝大多数病人已失去外科手术治疗的机会。

　　原发性肝癌最多见的症状是消瘦、乏力、食欲下降、腹胀及肝区隐痛，少数病人可能以肝癌破裂、腹腔出血为首发症状;也有的在确诊前出现原因不明的顽固腹泻或低热等。

　　2.临床表现

　　(1)肝区疼痛：当肿瘤长大或接近肝被膜时疼痛会较明显，位于右叶顶部靠近膈肌的肝癌会有呼吸牵涉痛或右肩背痛。当肿瘤破裂出血时会引起突发性右上腹剧痛和压痛，右上腹肌紧张，酷似急性胆囊炎，但甚少发热，又可能被误诊为上消化道穿孔，出血量大者可出现休克。

　　(2)全身和消化道症状：早期常不易引起注意，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等。晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢水肿、皮下出血及恶病质等。

　　(3)肝大：为中、晚期肝癌最常见的主要体征，约占95%。肝大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则，表面凹凸不平、呈大小结节或巨块。癌肿位于肝右叶顶部者可使膈肌抬高，肝浊音上升。肝大显著者可充满整个右上腹或上腹，右季肋部明显隆起。如发生肺、骨、脑等处转移，可产生相应症状。少数病人可有低血糖症、红细胞增多症、高血钙和高胆固醇血症等特殊表现。

　　第62题

　　试题答案：D

　　第63题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆考点11：输卵管绝育术;

　　输卵管绝育术是用手术方法阻断输卵管通道，使精子和卵子不能相遇，达到永久性不孕的目的。

　　1.适应证

　　(1)夫妻双方已有子女不愿再生育。

　　(2)因某种疾病，如心脏病、肾病、肝病及严重遗传疾病不宜生育。

　　2.禁忌证

　　(1)各种疾病急性期：如心力衰竭、严重高血压、肝炎急性期等。

　　(2)身体虚弱不能耐受手术。

　　(3)急性生殖器炎症或有感染情况存在。

　　(4)神经官能症对手术有顾虑或恐惧。

　　3.并发症的防治

　　(1)感染：切口、盆腔、腹腔均可发生感染，重者可并发败血症性休克。多因术前未发现体内原有感染灶或术中未严格遵守无菌操作。发生感染应积极抗炎治疗。

　　(2)出血与血肿：多因术中止血不彻底，可发生腹壁血肿或输卵管系膜血肿，亦有因结扎线松弛、滑脱引起腹腔内出血。术中应仔细结扎，关腹前认真检查，术后注意观察并及时处理。

　　(3)脏器损伤及肠粘连：多因手术不熟练，损伤膀胱或肠管。发现损伤应立即修补。有时因反复多次寻找输卵管，损伤肠管浆膜或大网膜，导致创面发生粘连，要求手术熟练，避免肠粘连发生。

　　(4)月经异常：术中伤及卵巢血管，使卵巢供血不足引起闭经或月经失调。手术时应注意勿损伤血管，月经异常者应进行治疗。

　　(5)绝育失败与输卵管妊娠：各种原因使输卵管保持部分通畅或重新形成管道，均可发生再孕(宫内孕或宫外孕)。应严格遵照操作规程，防止并发症发生。

　　第64题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点10：维生素D缺乏性佝偻病的临床表现;

　　本病好发于3月～2岁小儿，主要表现为生长中的骨骼改变、肌肉松弛和神经兴奋性病症。临床上分为初期、激期、恢复期和后遗症期，初期和激期统称为活动期。

　　1.初期

　　多见于6个月以内，特别是小于3个月的婴儿，主要表现为神经兴奋性增高：易激惹、烦躁、睡眠不安、夜惊、多汗(与季节无关)，因烦躁及头部多汗致婴儿常摇头擦枕，出现枕秃。此期常无明显骨骼改变，X线片检查多正常，或仅见临时钙化带稍模糊。血生化检查改变轻微：血钙浓度正常或稍低，血磷浓度降低，钙磷乘积稍低(30～40)，碱性磷酸酶增高或正常。

　　2.激期

　　除初期症状外，主要表现为骨骼改变和运动机能发育迟缓。骨骼改变往往在生长最快的部位最明显，故不同年龄有不同的骨骼表现。

　　(1)骨骼改变

　　头部：①颅骨软化;多见于3～6个月婴儿，因此时颅骨发育最快，软化部分常发生在枕骨或顶骨中央，约6个月时颅骨软化逐渐消失;②方颅：多见于8～9个月以上小儿，由于骨样组织增生致额骨及顶骨双侧呈对称性隆起，形成方颅，重者可呈鞍状、十字状颅形;③前囟增大及闭合延迟：重者可延迟至2～3岁方闭合;④出牙延迟：可迟至1岁出牙，有时出牙顺序颠倒，牙齿缺乏釉质，易患龋齿。

　　胸廓：胸廓畸形多发生于1岁左右小儿，其表现不：①肋骨串珠;②肋膈沟(赫氏沟);③鸡胸或漏斗胸。

　　四肢：①腕踝畸形：多见于6月以上小儿，腕和踝部骨骺处膨大，状似手镯或脚镯;②下肢畸形：见于1岁左右站立行走后小儿，由于骨质软化和肌肉关节松弛，在立、走的重力影响下可出现“O”形腿或“X”形腿。1岁内小儿可有生理性弯曲，故仅对1岁以上小儿，才作下肢畸形检查。

　　其他：学坐后可引起脊柱后突或侧弯，重症者可引起骨盆畸形，形成扁平骨盆。

　　(2)全身肌肉松弛：患儿肌张力低下，头项软弱无力，坐、立、行等运动功能发育落后，腹肌张力低下致腹部膨隆如蛙腹。

　　(3)其他：大脑皮层功能异常，条件反向形成缓慢，表情淡漠，语言发育迟缓，免疫力低下，常伴发感染，可有贫血、脾大等表现。

　　(4)血生化及骨骼X线改变：血清钙稍降低，血磷明显降低，钙磷乘积常低于30，碱性磷酸酶明显增高。X线检查干骺端临时钙化带模糊或消失，呈毛刷样，并有杯口状改变;骺软骨明显增宽，骨骺与干骺端距离加大;骨质普遍稀疏，密度减低，可有骨干弯曲或骨折。

　　3.恢复期

　　经适当治疗后患儿临床症状减轻至消失，精神活泼，肌张力恢复。血清钙磷浓度数天内恢复正常 ，钙磷乘积亦渐正常，碱性磷酸酶4～6周恢复正常。X线表现于2～3周后即有改善，临时钙化带重新出现，逐渐致密并增宽，骨质密度增浓，逐步恢复正常。

　　4.后遗症期

　　多见于3岁以后小儿，临床症状消失，血生化及骨骼X线检查正常，仅遗留不同程度的骨骼畸形，轻或度佝偻病治疗后很少留有骨骼改变。

　　第65题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点7：房间隔缺损的诊断步骤及治疗原则;

　　1.诊断步骤

　　(1)根据病史、体检。

　　①若小儿自幼有潜伏性青紫或持续性青紫，有活动或哭闹后气促现象，常患肺炎或心功能不全等，应想到本病;

　　②有些畸形可以和先天性心脏病并存，当发现小儿有其他畸形时，应注意检查是否同时合并患有先天性心脏病;

　　③若体检发现心脏有典型的器质性杂音(胸骨左缘有Ⅱ形以上收缩期杂音)或有心脏扩大、形态异常，即可初步确定存在心血管畸形。其中以杂音最为重要，一般3岁以前听到的器质性杂音多为先天性心脏病。杂音于3、4岁以后出现，则也有可能是获得性心脏病，同时应与功能性杂音相鉴别。学龄前儿童发现心脏杂音时，应与风湿性心脏病相鉴别;

　　④个别新生儿可听到心脏杂音，不一定是先天性心脏病;而先天性心脏病患者也可迟至3～6个月才可出现杂音，个别患儿缺损较大，亦可能听不到心脏杂音。

　　(2)鉴别先天性心脏病的类型

　　①如患儿从小应存在持续性青紫，很可能属右向左分流型;如无青紫，则应考虑为无分流或左向右分流型。

　　②左向右分流型特点：

　　1)一般情况沔无青紫，当哭闹、患肺炎或心功能不全时，右心压力高于左心，即可出现暂时性青紫;2)心前区有粗糙的收缩期杂音，于胸骨左缘最响;3)肺循环血量增多，易患肺炎，X线检查见肺门血管影增粗;4)体循环供血不足，影响小儿生长发育。

　　③无分流的肺动脉瓣狭窄：可同样无青紫，杂音位于胸骨左缘、杂音响亮，但其肺动脉瓣区第二音减低，且X线检查可见心脏外形轻至中度扩大，以右心房、右心室扩大为主，肺动脉段明显突出，肺门血管影增粗，可有肺门“舞蹈”，主动脉影缩小。

　　④根据各种仪器检查：

　　心电图检查：典型表现为电轴右偏和不完全右束支传导阻滞，部分病人右心房右心室肥大。原发孔未闭者，常有电轴左偏及左室肥子。

　　超声心动图：右心房增大，右心室流出道增宽，室间隔与左心室后壁呈矛盾运动(右心室容量负荷地重所致)。主动脉内径缩小。扇形四腔心切面可显示房间隔缺损大小及位置。超声心动图对先天性心脏病类型的鉴别具有重要意义。

　　多普勒彩色血流显像可见分流的部位、方向及估测分流量大小。

　　心导管检查：右心导管可发现右心房血氧含量高于上下腔静脉。导管可通过缺损进入左心房。

　　(2)术前准备

　　应作好充分的术前准备，必要时可作心导管检查和心血管造影。目前动脉导管未闭、房间隔缺损及单纯室间隔缺损等，如果临床表现典型，X线、心电图检查结果符合，再经多普勒超声心动图检查证实，则可避免心导管检查和心血管造影等有创性检查而直接施行手术治疗，或直接采用介入性心导管术进行治疗。

　　2.治疗原则

　　(1)内科治疗：主要是并发症的处理，如：肺炎、心力衰竭等。

　　(2)外科治疗：宜在学龄前作选择性手术修补。

　　(3)介入性治疗：经导管放置扣式双盘堵塞装置(蘑菇伞、蚌状伞)关闭房缺，近年此技术改进，成功率较高。

　　☆☆☆考点4：先天性心脏病的特殊检查;

　　1.X线检查

　　X线透视、摄片及食管吞钡可了解心房、心室和大血管的位置、形态、轮廓、搏动，有无肺门“舞蹈”征，心脏增大、食管压迹等。摄片常取后前位、侧位、左前斜及右前斜位。根据情况可做记波摄片、断层摄片或心血管造影。新生儿及小婴儿，心胸比例达55%，并有胸腺增大阴影。

　　2.心电图

　　可反映心脏的位置，房室有无增厚及心脏传导系统情况。

　　3.超声心动图

　　这是一种无痛、非创伤性的检查，能显示心脏内部结构。

　　(1)M型超声心动图：用单晶体探头扫描在超声上的显像，可观察到组织结构间的距离，通过辨认波型，对心脏的腔室和血管的大小进行定量测定，用以估计心脏解剖上的异常及严重程度;

　　(2)二维超声心动图心脏扇形切面显像：用探头做心脏扇形扫描，能显示出心脏各层的结构关系，与M型超声心动图不同的是它能显示心脏内大面积的实时活动图像;

　　(3)三维超声心动图：应用计算机将一系列的二维超声图像进行三维重建，能以立体方式显示心腔、心内结构、大血管及其相互关系以及活动情况，对心血管疾病的诊断有重要价值;

　　(4)多谱勒彩色血流显像;这是新一代多普勒心动超声诊断技术，它可在二维和M型超声心动图基础上实时显示血流的方向和相对速度，提供在心腔和大血管内血流的时间和空间信息，能直观循环的血流，故称为“无创伤性的心血管造影术”。

　　4.心导管检查

　　是先心病明确诊断和决定手术前重要的检查方法之一。根据部位分左、右心导管两种检查，临床常用右心导管检查。其方法是在X线透视下用不透放射线的塑料导管，插入肘部贵要静脉或腹股沟部大隐静脉，经上腔静脉进入右心房、右心室达肺动脉 。此项检查可了解心腔及大血管不同部位的血氧含量，压力变化，明确有无分流及分流的部位，导管如进入异常通道更可提供重要的诊断资料。左心导管则由股动脉或肱动脉插入。

　　5.心血管造影

　　经以上检查仍不能明确诊断而又需做手术者，可做此检查，方法是经插入导管将含碘造影响(76%泛影葡胺)在机械的高压下，极迅速的注入心脏或大血管，并连续快速的摄片或拍电影，观察造影剂显示的心房、心室及大血管的形态、大小、位置及有无异常通道、狭窄及有无闭锁等畸形。造影术分静脉、选择性及逆行三种方法，最常用为选择性造影，即将导管的顶端插至需显影部位的近端，然后注射造影剂。

　　6.放射性核素心血管造影

　　用精细而复杂的闪烁照像机可将流经心脏的注入物，如99m锝(99mTc)演示为可见的放射性核素心血管造影图，以进行定性及定量测定，确定心率和大血管的相对大小及探测有无心内分流和各种先天性解剖异常。

　　7.磁共振成像

　　用于心脏检查的非侵入性新技术，成像清晰度高，今后可能代替心导管检查，主要用于测定心内分流、定性、定量及瓣膜反流等，计算心室容积和射血分数等。

　　8.计算机断层扫描

　　电子束计算机断层扫描(BECT)和螺旋型CT已应用于心血管领域。对大血管及其分支的病变、瓣膜病、心肌病、心包病有较高的诊断价值。

　　第66题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点7：房间隔缺损的诊断步骤及治疗原则;

　　1.诊断步骤

　　(1)根据病史、体检。

　　①若小儿自幼有潜伏性青紫或持续性青紫，有活动或哭闹后气促现象，常患肺炎或心功能不全等，应想到本病;

　　②有些畸形可以和先天性心脏病并存，当发现小儿有其他畸形时，应注意检查是否同时合并患有先天性心脏病;

　　③若体检发现心脏有典型的器质性杂音(胸骨左缘有Ⅱ形以上收缩期杂音)或有心脏扩大、形态异常，即可初步确定存在心血管畸形。其中以杂音最为重要，一般3岁以前听到的器质性杂音多为先天性心脏病。杂音于3、4岁以后出现，则也有可能是获得性心脏病，同时应与功能性杂音相鉴别。学龄前儿童发现心脏杂音时，应与风湿性心脏病相鉴别;

　　④个别新生儿可听到心脏杂音，不一定是先天性心脏病;而先天性心脏病患者也可迟至3～6个月才可出现杂音，个别患儿缺损较大，亦可能听不到心脏杂音。

　　(2)鉴别先天性心脏病的类型

　　①如患儿从小应存在持续性青紫，很可能属右向左分流型;如无青紫，则应考虑为无分流或左向右分流型。

　　②左向右分流型特点：

　　1)一般情况沔无青紫，当哭闹、患肺炎或心功能不全时，右心压力高于左心，即可出现暂时性青紫;2)心前区有粗糙的收缩期杂音，于胸骨左缘最响;3)肺循环血量增多，易患肺炎，X线检查见肺门血管影增粗;4)体循环供血不足，影响小儿生长发育。

　　③无分流的肺动脉瓣狭窄：可同样无青紫，杂音位于胸骨左缘、杂音响亮，但其肺动脉瓣区第二音减低，且X线检查可见心脏外形轻至中度扩大，以右心房、右心室扩大为主，肺动脉段明显突出，肺门血管影增粗，可有肺门“舞蹈”，主动脉影缩小。

　　④根据各种仪器检查：

　　心电图检查：典型表现为电轴右偏和不完全右束支传导阻滞，部分病人右心房右心室肥大。原发孔未闭者，常有电轴左偏及左室肥子。

　　超声心动图：右心房增大，右心室流出道增宽，室间隔与左心室后壁呈矛盾运动(右心室容量负荷地重所致)。主动脉内径缩小。扇形四腔心切面可显示房间隔缺损大小及位置。超声心动图对先天性心脏病类型的鉴别具有重要意义。

　　多普勒彩色血流显像可见分流的部位、方向及估测分流量大小。

　　心导管检查：右心导管可发现右心房血氧含量高于上下腔静脉。导管可通过缺损进入左心房。

　　(2)术前准备

　　应作好充分的术前准备，必要时可作心导管检查和心血管造影。目前动脉导管未闭、房间隔缺损及单纯室间隔缺损等，如果临床表现典型，X线、心电图检查结果符合，再经多普勒超声心动图检查证实，则可避免心导管检查和心血管造影等有创性检查而直接施行手术治疗，或直接采用介入性心导管术进行治疗。

　　2.治疗原则

　　(1)内科治疗：主要是并发症的处理，如：肺炎、心力衰竭等。

　　(2)外科治疗：宜在学龄前作选择性手术修补。

　　(3)介入性治疗：经导管放置扣式双盘堵塞装置(蘑菇伞、蚌状伞)关闭房缺，近年此技术改进，成功率较高。

　　第67题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆考点15：影响矽肺发生的因素;

　　1.环境因素

　　(1)粉尘成分中游离二氧化硅含量是矽肺发生的重要因素，粉尘中游离二氧化硅含量愈高，致肺纤维化的能力愈强，矽肺发病时间愈短、病程进展愈快、病变程度也愈严重。一般在持续吸入矽尘5～10年发病，有的长达20年以上。但持续吸入高浓度、高游离二氧化硅含量的粉尘，经1～2年即可发病，称为“速发性矽”。也有的矽肺作业工人，短期接触高浓度粉尘，在离开粉尘作业时没有发现矽肺的征象，但日后发现矽肺，此称为“晚发性矽肺”。

　　(2)空气中粉尘浓度、分散度和工人接触粉尘的时间，可反映工人在生产中接触粉尘的累积程度，同样是矽肺发生中的重要因素。

　　2.机体因素

　　机体的健康素质、遗传因素也是影响矽肺发病的重要因素，凡有慢性呼吸道炎症者，有肺部疾患如肺结核患者能促使矽肺病程的迅速进展和加剧。此外，个体因素如年龄、性别、个人习惯、营养状况等也是影响矽肺发病的因素。

　　第68题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆考点3：窒息性气体的预防;

　　1.严格管理制度，预防窒息事故

　　(1)定期进行设备的检修，防止泄漏。

　　(2)严格执行安全操作规程。对职工，尤其是青工、临时工上岗前进行安全与健康教育。

　　(3)普及急救互救训练，添置有效防护面具，并定期进行维修与有效性检测。

　　(4)进入高浓度或通风不良的窒息环境作业或抢救前，应进行有效通风换气，戴防护面具，并有人保护。

　　2.窒息的现场急救窒息抢救，关键在及时，要重在现场。

　　(1)尽快将患者救离窒息环境，吸入新鲜空气。

　　(2)观察生命体征。呼吸停止者，即行人工呼吸，给予呼吸兴奋剂。

　　(3)窒息伴肺水肿者，给予糖皮质激素。

　　3.控制并发症

　　(1)预防H2S中毒性肺水肿的发生发展。早期、足量、短程使用激素。

　　(2)预防CO中毒性脑水肿和迟发性神经精神后发症，作高压氧治疗或面罩加压给氧。

　　(3)氰化物中毒以传统的亚硝酸钠、硫代硫酸钠疗法或美蓝-硫代硫酸钠疗法。

　　亚硝酸钠-硫代硫酸钠疗法：立即吸入亚硝酸异戊酯2分钟1次，可连续6瓶，同时用6～12mg/kg静脉注射，速度为2～3ml/min，血压下降者立即停药;用同一针头再注入50%硫代硫酸钠25-50ml。

　　作用机制为亚硝酸盐能与血红蛋白形成高铁血红蛋白，使氰离子与其结合成氰化高铁血红蛋白，但氰化高铁血红蛋白可解离出氰(CN-)，故需立即注射硫代硫酸钠，使与氰形成稳定的硫氰化物，由尿排出体外。

　　(4)对角膜溃疡等进行对症处理。

　　第69题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点1：心理评估的概念;

　　1.心理评估的概念

　　(1)心理评估是依据心理学的理论和方法对人的心理品质及水平所作出的鉴定。所谓心理品质包括心理过程和人格特征等内容，如情绪状态、记忆、智力、性格等。

　　(2)心理测量是依据心理学的法则，用数量化手段对心理现象或行为加以确定的测定。心理测量主要采用量表的形式进行。测量时，让受试者对测量内容作出回答或反应，然后依据一定标准计算得分，从而得出结论。

　　(3)心理测验是一种心理测量的工具。严格意义上的心理测验是伴随着科学心理学的诞生，特别是借鉴了实验心理学的方法和手段才出现的。

　　2.心理测验的分类

　　(1)根据心理测验的目的和功能分类

　　能力测验、人格测验、神经心理测验、评定量表、职业咨询测验。

　　(2)根据测验的功能分类

　　智力测验：主要应用于儿童智力发育水平的鉴定、脑器质性损害及退行性病变、特殊教育或职业选择时的咨询参考指标。常用工具有比奈-西蒙智力量表、韦克斯勒成人与儿童智力量表等。

　　人格测验：多用于某些心理障碍病人的诊断和病情预后的参考、科研和心理咨询对人格的评价。常用工具有明尼苏达多相人格调查表(MMPI)、洛夏墨迹测验以及艾森克人格问卷(EPQ)等。

　　神经心理学测验：可用于脑器质性损害的辅助诊断和对脑与行为的关系的研究。常用工具有H-R神经心理学成套测验、个别能力测验等。

　　特殊能力测验、成就测验。

　　(3)根据测验方法分类

　　问卷法：多采用结构式问题的方式，让被试者以“是”或“否”或在有限的几种选择上作出回答，如MMPI、EPQ等。

　　作业法：非文字的，让受试者进行实际操作，如测量感知觉和运动的测验。

　　投射法：受试者根据自己的理解和感受对一些意义不明的图像、墨迹等作出回答，借以诱导出受试者的经验、情绪或内心冲突，如洛夏测验、主题统觉试验(TAT)等。

　　(4)根据测验形式分个别测验(大部分智力测验)和团体测验(如：16-PF、EPQ、瑞文测验)。

　　(5)根据测验材料的意义是否肯定和回答有无限制分类

　　常规测验和投射测验。

　　3.心理评估的常用方法

　　观察法、晤谈技术和心理测验。观察法是“研究方法”部分。晤谈技术在心理评估和心理治疗作用重大。

　　(1)调查法对档案、文献、经验以及当前问题有关内容的历史与现状调查。

　　(2)观察法对被评估者行为表现直接或间接地观察或观测的方法。

　　(3)会谈法面对面的语言交流的方法。

　　(4)作品分析法对被评估者的日记、书信、图画、工艺等文化性创作的分析方法。

　　(5)心理测验法对心理现象的某些特定方面进行系统评定的方法。

　　第70题

　　试题答案：D

　　第71题

　　试题答案：A

　　第72题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点5：渗出性炎症的类型、病变和结局;

　　以浆液、纤维蛋白原和中性粒细胞渗出为主的炎症称为渗出性炎，多为急性炎症。

　　1.浆液性炎

　　以血清渗出为主，常发生于粘膜、浆膜和疏松结缔组织。可引起体腔积液和组织水肿。

　　2.纤维素性炎

　　以纤维蛋白渗出为主，常发生于粘膜、浆膜和肺组织。发生于粘膜者，渗出的纤维蛋白、坏死组织和白细胞共同形成假膜。浆膜的纤维素性炎可引起体腔纤维素性粘连，继而发生纤维性粘连。发生在肺的纤维素性炎除了有大量渗出的纤维蛋白外，还可见大量中性粒细胞，常见于大叶性肺炎，如纤维素吸收不良可发生机化，即为大叶性肺炎肉质变。

　　3.化脓性炎

　　以中性粒细胞渗出为主，可分为脓肿、蜂窝织炎和表面化脓和积脓3种类型。

　　(1)脓肿

　　主要由金黄色葡萄球菌引起，这些细菌可产生毒素使局部组织坏死，金黄色葡萄球菌可产生血浆凝固酶，使渗出的纤维蛋白原转变成纤维素，因此病变较局限，金黄色葡萄球菌具有层粘连蛋白受体，使其容易通过血管壁而产生迁徒性脓肿。脓肿的病理变化为中性粒细胞局限性浸润伴局部组织化脓性溶解破坏，形成脓腔。

　　(2)蜂窝织炎

　　主要由溶血性链球菌引起。链球菌能分泌玻璃酸酶(原称透明质酸酶)，能降解疏松结缔组织中的玻璃酸(透明质酸)，能分泌链激酶溶解纤维素，表现为疏松结缔组织大量中性粒细胞弥漫浸润。

　　(3)表面化脓和积脓

　　表面化脓是指发生在粘膜和浆膜的化脓性炎。嗜中性粒细胞向粘膜表面渗出，深部组织的嗜中性粒细胞浸润不明显。当化脓性炎发生于浆膜、胆囊和输卵管时，脓液则在浆膜腔、胆囊和输卵管腔内积存，称为积脓。

　　(4)出血性炎

　　渗出物中含有大量红细胞，常见于流行性出血热等自然疫源性疾病和鼠疫等烈性传染病。

　　第73题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆考点5：大叶性肺炎;

　　大叶性肺炎是主要由肺炎链球菌引起的肺组织急性纤维素性炎症。病变大多累及单侧肺，以左肺下叶最常见，其次为右肺下叶，也可同时或先后发生在两个以上肺叶。

　　☆☆☆☆☆考点8：小叶性肺炎(支气管肺炎);

　　小叶性肺炎主要由化脓菌感染引起，病变起始于细支气管，并向周围或末梢组织扩展，形成以肺小叶为单位、呈灶状散布的急性化脓性炎症。主要发生于小儿和年老体弱者。

　　1.病理变化

　　肉眼观，两肺各叶肺组织内散在分布大小不等的实变灶，但以背侧和下叶病灶较多。病灶直径多为1cm左右，形状不规则，色灰红或灰黄色。严重者，病灶互相融合甚至累及全叶，形成融合性支气管肺炎。

　　镜下见病灶区细支气管及其周围肺泡腔内充满脓性渗出物及少量纤维素。病灶周围肺组织充血，可有浆液渗出。病灶间肺组织大致正常，也可呈代偿性肺气肿或肺萎缩。

　　2.并发症

　　小叶性肺炎经及时有效的治疗，多数可以痊愈。但在婴幼儿和老年体弱者预后较差，可并发心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒血症、肺脓肿及脓胸。支气管破坏严重且病程较长者，可导致支气管扩张。

　　第74题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：病毒性肝炎的临床病理类型及病变特点;

　　目前国内将病毒性肝炎分为急性、慢性及重型肝炎三大类：

　　1.急性普通型肝炎

　　可分为黄疸型和无黄疽型。病变以肝细胞变性为主，其中以肝细胞胞质疏松化和气球样变、肝细胞嗜酸性变和嗜酸性小体形成为主。坏死病变较轻，表现为肝小叶内散在的点状坏死。黄疸型急性普通型肝炎坏死灶稍多、稍重，可见毛细胆管腔内胆栓形成。

　　2.慢性普通型肝炎

　　过去一直将慢性肝炎划分为慢性活动性肝炎及慢性迁徒性肝炎两种类型，现在认为二者可随病毒的复制状态和机体免疫反应状态的变化而互相转化，故1995年我国提出了根据病理变化的程度将慢性肝炎分为轻、中、重度3类：

　　(1)轻度慢性肝炎：有点灶状坏死，偶见轻度碎片状坏死，汇管区纤维组织增生，肝小叶结构完整。

　　(2)中度慢性肝炎：肝细胞坏死明显，可见中度碎片状坏死及特征性的桥接坏死。肝小叶内有纤维间隔形成，但小叶结构大部分保存。

　　(3)重度慢性肝炎：肝细胞坏死严重且广泛，有重度的碎片状坏死及大范围桥接坏死。坏死区出现肝细胞不规则再生。小叶周边及小叶内纤维组织增生，并可形成纤维条索状连接，分隔肝小叶结构，晚期出现小叶结构紊乱，形成假小叶。

　　3.重型肝炎

　　本型病情严重，根据起病急缓及病变程度，可分为急性重型和亚急性重型两种。

　　(1)急性重型肝炎：起病急，病变发展迅猛，病死率高，故又称暴发型或电击型肝炎。病理变化表现为肝细胞坏死严重而广泛，坏死自小叶中央开始，向四周扩展，呈弥漫性片状(坏死面积约占2/3)。肝寞内及汇管区有多量淋巴细胞及吞噬细胞浸润。肝细胞再生现象不明显。肉眼观，肝体积显著缩小，尤以左叶为甚，重量减至600～800g，质地柔软，包膜皱缩。切面呈黄色或褐红色，故又称急性黄色(或红色)肝萎缩。

　　本型肝炎大多因肝功能衰竭而死亡，如能渡过急性期，部分病例可发展为亚急性重型肝炎。

　　(2)亚急性重型肝炎：多数是由急性重型肝炎迁延而来，或一开始病变就比较缓和呈亚急性经过。少数病例可能由普通型肝炎恶化而来。病程1至数个月。

　　本型肝炎的病理特点是大片的肝细胞坏死(坏死面积约占50%)同时出现肝细胞结节状再生。由于坏死区网状纤维支架塌陷和胶原纤维化，致使再生的肝细胞失去原有依托呈不规则结节状。小叶内外有大量炎细胞浸润。结节间小胆管增生，常见胆汁淤积形成胆栓。肉眼观，肝脏不同程度缩小，被膜皱缩，呈黄绿色，故又称亚急性黄色肝萎缩，病程长者可出现坏死后性肝硬化之改变。

　　第75题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：病毒性肝炎的临床病理类型及病变特点;

　　目前国内将病毒性肝炎分为急性、慢性及重型肝炎三大类：

　　1.急性普通型肝炎

　　可分为黄疸型和无黄疽型。病变以肝细胞变性为主，其中以肝细胞胞质疏松化和气球样变、肝细胞嗜酸性变和嗜酸性小体形成为主。坏死病变较轻，表现为肝小叶内散在的点状坏死。黄疸型急性普通型肝炎坏死灶稍多、稍重，可见毛细胆管腔内胆栓形成。

　　2.慢性普通型肝炎

　　过去一直将慢性肝炎划分为慢性活动性肝炎及慢性迁徒性肝炎两种类型，现在认为二者可随病毒的复制状态和机体免疫反应状态的变化而互相转化，故1995年我国提出了根据病理变化的程度将慢性肝炎分为轻、中、重度3类：

　　(1)轻度慢性肝炎：有点灶状坏死，偶见轻度碎片状坏死，汇管区纤维组织增生，肝小叶结构完整。

　　(2)中度慢性肝炎：肝细胞坏死明显，可见中度碎片状坏死及特征性的桥接坏死。肝小叶内有纤维间隔形成，但小叶结构大部分保存。

　　(3)重度慢性肝炎：肝细胞坏死严重且广泛，有重度的碎片状坏死及大范围桥接坏死。坏死区出现肝细胞不规则再生。小叶周边及小叶内纤维组织增生，并可形成纤维条索状连接，分隔肝小叶结构，晚期出现小叶结构紊乱，形成假小叶。

　　3.重型肝炎

　　本型病情严重，根据起病急缓及病变程度，可分为急性重型和亚急性重型两种。

　　(1)急性重型肝炎：起病急，病变发展迅猛，病死率高，故又称暴发型或电击型肝炎。病理变化表现为肝细胞坏死严重而广泛，坏死自小叶中央开始，向四周扩展，呈弥漫性片状(坏死面积约占2/3)。肝寞内及汇管区有多量淋巴细胞及吞噬细胞浸润。肝细胞再生现象不明显。肉眼观，肝体积显著缩小，尤以左叶为甚，重量减至600～800g，质地柔软，包膜皱缩。切面呈黄色或褐红色，故又称急性黄色(或红色)肝萎缩。

　　本型肝炎大多因肝功能衰竭而死亡，如能渡过急性期，部分病例可发展为亚急性重型肝炎。

　　(2)亚急性重型肝炎：多数是由急性重型肝炎迁延而来，或一开始病变就比较缓和呈亚急性经过。少数病例可能由普通型肝炎恶化而来。病程1至数个月。

　　本型肝炎的病理特点是大片的肝细胞坏死(坏死面积约占50%)同时出现肝细胞结节状再生。由于坏死区网状纤维支架塌陷和胶原纤维化，致使再生的肝细胞失去原有依托呈不规则结节状。小叶内外有大量炎细胞浸润。结节间小胆管增生，常见胆汁淤积形成胆栓。肉眼观，肝脏不同程度缩小，被膜皱缩，呈黄绿色，故又称亚急性黄色肝萎缩，病程长者可出现坏死后性肝硬化之改变。

　　第76题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆考点5：维生素K的临床应用及不良反应;

　　1.临床应用

　　用于维生素K缺乏引起的出血，如梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻所致出血，新生儿出血，香豆素类、水杨酸类所致出血。长期应用广谱抗生素时也应适当补充维生素K。

　　2.不良反应

　　(1)维生素K静脉注射太快，可致潮红、呼吸困难、胸痛、虚脱。

　　(2)较大剂量维生素K对新生儿、早产儿可致溶血和高铁血红蛋白血症。

　　第77题

　　试题答案：B

　　试题解析：

　　狂犬病病毒是人和动物狂犬病的病原体。狂犬病是人畜共患传染病。人因被患病动物咬伤而感染。

　　考点：

　　☆☆☆☆考点5：EB病毒;

　　EB病毒(EBV)是一种嗜B细胞的人疱疹病毒，在B细胞中可引起两种形式的感染，增殖感染和非增殖感染(潜伏感染和恶性转化)。EBV不能用常规的疱疹病毒培养方法培养，一般用人脐血淋巴细胞或用含EBV基因组的类淋巴母细胞培养EBV。

　　EBV在人群中感染非常普遍。我国3～5岁儿童的EBV抗体阳性率达90%以上。幼儿受染后多数无明显症状，青春期发生原发感染，约50%出现传染性单核细胞增多症。病毒主要通过唾液传播，病毒可从口咽部排出达数周至数月。原发感染后，机体产生特异性中和抗体和细胞免疫，虽能防止外源性再感染。但不能完全清除潜伏在细胞中的EBV。在体内潜伏的病毒与宿主保持相对平衡状态。少量的EBV在口咽部继续发生低滴度的增殖性感染。这种持续感染的状态可保持终身。与EBV感染有关的疾病主要有三种：传染性单核细胞增多症;非洲儿童恶性淋巴瘤和鼻咽癌。

　　☆☆☆☆☆考点1：狂犬病病毒;

　　1.生物学性状

　　狂犬病病毒是弹状病毒科狂犬病毒属的一种嗜神经病毒。病毒主要在野生动物及家畜中传播。人主要是被病兽或带毒动物咬伤而被感染的。

　　病毒外形似子弹状，中心为螺旋对称的核衣壳，核酸为单负股RNA，外面是脂蛋白包膜。

　　2.致病性

　　病毒的动物感染范围较广。在易感动物或人的中枢神经细胞中增殖时，在胞质内形成嗜酸性包涵体，称内基小体，在诊断上很有价值。

　　在动物发病前5天，唾液中可含有病毒。人被犬咬伤后，病毒通过伤口进入体内。潜伏期一般为1～3个月，人发病时的典型临床表现是神经兴奋性增高，吞咽或饮水时喉头肌肉发生痉挛，故又称恐水症。经3～5天后，病人转入麻痹期，最后因昏迷、呼吸、循环衰竭而死亡。死亡率几乎达100%。

　　人被犬等动物咬伤后，应将动物捕获隔离观察。若经5～7天不发病，一般可认为该动物不是狂犬病或咬人时唾液中尚无狂犬病病毒。

　　3.防治原则

　　人被犬等动物咬伤，后应立即清洗消毒伤口，使用高效价抗狂犬病病毒血清。由于狂犬病的潜伏期较长，如及早接种疫苗，可以预防发病。我国目前使用细胞培养制备的灭活病毒疫苗，于咬伤后第1，3，7，14，28天各肌注1ml免疫效果好，副作用少。

　　第78题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点1：补体系统的基本概念;

　　1.补体系统的概念

　　补体系统是一组存在于人或脊椎动物血清及体液中的可溶性蛋白及一组存在于血细胞与其他组织细胞表面的膜结合蛋白和补体受体。

　　2.补体系统的组成

　　根据功能可将补体系统30多种蛋白分子分为3类：

　　(1)固有成分

　　指参与补体级联反应的补体成分：①经典途径的C1、C4、C2;②MBL途径的MBL和丝氨酸蛋白酶;③旁路途径的B因子、D因子;④共同末端通路的C3、C5、C6、C7、C8和C9。

　　(2)调控补体活化的蛋白分子，其中存在于血清和体液中的可溶性蛋白分子有C1抑制物、C4结合蛋白、H因子、I因子、S蛋白和血清羧肽酶等;存在于细胞表面，属于膜结合蛋白分子的有膜辅助因子蛋白、促衰变因子和同种限制因子等。

　　(3)存在于细胞表面，介导补体活性片段或调节蛋白发挥生物学效应的各种受体，如C1q受体、C3b/C4b受体，H因子受体和C3a/C5a受体等。生理条件下，绝大多数补体固有成分均以酶原或非活化形式存在，只有被某些物质激活后，补体各固有成分才能按一定顺序发生酶促连锁反应，产生多种具有生物学活性的物质，引起一系列生物学效应。补体各组分含量相对稳定，不因免疫而增加。补体固有成分中以C3含量最高，D因子含量最低;以C1分子量最大，D因子分子量最小。补体固有成分对热不稳定，通常56℃作用30分钟即被灭活，在0～10℃条件下活性只能保持3～4天，故应保存在-20℃以下。

　　第79题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点1：补体系统的基本概念;

　　1.补体系统的概念

　　补体系统是一组存在于人或脊椎动物血清及体液中的可溶性蛋白及一组存在于血细胞与其他组织细胞表面的膜结合蛋白和补体受体。

　　2.补体系统的组成

　　根据功能可将补体系统30多种蛋白分子分为3类：

　　(1)固有成分

　　指参与补体级联反应的补体成分：①经典途径的C1、C4、C2;②MBL途径的MBL和丝氨酸蛋白酶;③旁路途径的B因子、D因子;④共同末端通路的C3、C5、C6、C7、C8和C9。

　　(2)调控补体活化的蛋白分子，其中存在于血清和体液中的可溶性蛋白分子有C1抑制物、C4结合蛋白、H因子、I因子、S蛋白和血清羧肽酶等;存在于细胞表面，属于膜结合蛋白分子的有膜辅助因子蛋白、促衰变因子和同种限制因子等。

　　(3)存在于细胞表面，介导补体活性片段或调节蛋白发挥生物学效应的各种受体，如C1q受体、C3b/C4b受体，H因子受体和C3a/C5a受体等。生理条件下，绝大多数补体固有成分均以酶原或非活化形式存在，只有被某些物质激活后，补体各固有成分才能按一定顺序发生酶促连锁反应，产生多种具有生物学活性的物质，引起一系列生物学效应。补体各组分含量相对稳定，不因免疫而增加。补体固有成分中以C3含量最高，D因子含量最低;以C1分子量最大，D因子分子量最小。补体固有成分对热不稳定，通常56℃作用30分钟即被灭活，在0～10℃条件下活性只能保持3～4天，故应保存在-20℃以下。

　　第80题

　　试题答案：E

　　第81题

　　试题答案：B

　　第82题

　　试题答案：D

　　第83题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆考点12：主动脉瓣狭窄的治疗;

　　1.内科治疗

　　(1)预防感染性心内膜炎;

　　(2)无症状者定期复查;

　　(3)预防心房颤动;

　　(4)心绞痛可用硝酸酯类药物;

　　(5)心力衰竭者应限盐;

　　(6)小心使用洋地黄和利尿剂;过度利尿可因低血容量致左室舒张末压降低和心排血量减少，发生直立性低血压，故应小剂量应用利尿剂;

　　(7)避免使用作用于小动脉的血管扩张剂，以防血压过低;

　　(8)β受体阻滞剂也应该避免使用。

　　2.外科治疗

　　人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。重度狭窄伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术治疗的主要指征。无症状的重度狭窄患者，如伴进行性心脏增大和(或)明显左室功能不全时，亦应考虑手术。轻、中度无症状者无需手术。

　　3.经皮球囊主动脉瓣成形术：临床应用范围局限，已少用。

　　☆☆☆☆☆考点1：二尖瓣狭窄的临床表现;

　　在我国，风湿性二尖瓣狭窄是最常见的瓣膜病，病因为风湿热，2/3的患者为女性。风湿热后2年形成二尖瓣瓣膜明显狭窄。单纯二尖瓣狭窄占25%，合并二尖瓣关闭不全占40%，常同时伴主动脉瓣损害。它的临床表现为：

　　1.症状

　　一般在二尖瓣口面积<1.5cm2(中度狭窄)时才出现明显症状。

　　(1)呼吸困难：为最常见的早期症状。二尖瓣狭窄致左房压增高，肺淤血，因此最先为劳力性呼吸困难。随着狭窄加重，在各种诱因(如感染，劳累)或快速房颤时，出现休息时呼吸困难、端坐呼吸和夜间呼吸困难，甚至发生急性肺水肿。

　　(2)咯血：①突然咯出较大量鲜血，常见于严重二尖瓣狭窄，有时为首发症状。由于支气管静脉同时回流人体循环静脉和肺静脉，当肺静脉压突然上升时，可致粘膜下已淤血扩大而壁薄的支气管静脉破裂出血;②阵发性夜间呼吸困难或咳嗽伴血性痰或痰中带血丝;③急性肺水肿时咳出大量粉红色泡沫痰;④肺梗死伴咯血。

　　(3)咳嗽：支气管粘膜淤血水肿及左房扩大压迫左主支气管所致。

　　(4)声嘶：扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致。

　　2.体征

　　(1)重度狭窄常有“二尖瓣面容”，即双颧呈绀红色。

　　(2)心脏体征：①心尖区第一心音亢进和开瓣音，如前叶钙化僵硬，则第一心音减弱和(或)开瓣音消失。②心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音，常伴舒张期震颤;窦性心律时，由于舒张晚期心房收缩促使血流加速，杂音于此时加强;房颤时，舒张晚期杂音消失。

　　(3)肺动脉高压与右心室扩大的体征：①胸骨左下缘可扪及右心室收缩期抬举样搏动，P2亢进分裂。②肺动脉扩张时，于胸骨左上缘闻及舒张期吹风样杂音(Graham-Steell杂音)。③右室扩大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘第4、5肋间隙有全收缩期吹风样杂音，于吸气时增强，传导不超过腋中线。

　　第84题

　　试题答案：B

　　第85题

　　试题答案：A

　　试题解析：

　　本题为记忆试题。AIDS病主要是血液体液传播，疟疾主要由雌性按蚊叮咬传播，乙脑主要由库蚊和按蚊叮咬传播。

　　第86题

　　试题答案：D

　　第87题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点7：胃癌的诊断;

　　胃癌在我国发生率占各种肿瘤之首位，好发于胃窦部(50%)，其次为贲门，主要转移途径是淋巴转移。

　　1.诊断

　　早期发现，早期诊断是提高治愈率的关键。对可疑病人要提高警惕，避免延误诊断。以下情况应该特别注意：

　　(1)中年以上，既往无胃病史，短期内出现原因不明的上腹不适、食欲减退、上腹隐痛、消瘦等，切不可轻易视为一般病情，必须进行详细的检查;

　　(2)原有胃病史，近期内症状加重，特别是经药物治疗后，症状无明显好转;

　　(3)原因不明的黑便、呕血或咖啡样物、原因不明的贫血;

　　(4)已确疹有胃溃疡、胃息肉或萎缩性胃炎，因有癌变可能，需定期复查;

　　(5)因良性病变已行胃切除术多年，近期重新发现胃部症状也应详细检查。

　　2.检查方法

　　有上述情况之一，应作检查，X线钡餐检查、纤维胃镜检查和胃液细胞学检查是三项关键性手段。据报道，三者的联合应用可提高早期诊断率到98%。

　　(1)X线钡餐检查：X线钡餐双重对比造影检查不仅对胃癌能作出定性诊断，还能作出定量诊断，是胃癌早期诊断的手段之一，确诊率达86.2%;

　　(2)纤维胃镜检查：这是诊断早期胃癌的有效方法。包括广角内窥、电视显示和超声检查。细胞学检查可用冲洗法涂片检查。与细胞学、开门见山理检查联合应用，大大提高诊断阳性率。

　　应用不同的检查方法，包括不同充盈度的投照、粘膜纹显示、控制压力量的加压投照和双重对比等方法，其早期胃癌的确诊率可达89%。

　　☆☆☆☆☆考点4：急性穿孔的诊断及治疗原则;

　　急性穿孔的诊断及治疗原则：十二指肠溃疡多见于男性患者的球部前壁，胃穿孔多见于老年妇女的胃小弯。

　　1.诊断

　　十二指肠溃疡穿孔多见于男性患者的球部前壁，胃穿孔多见于老年妇女的胃小弯。

　　多有较长的溃疡病病史，且近期症状加重，发作前常有暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度劳累等诱因。

　　主要症状是：突然发生的剧烈腹痛，呈刀割样，从上腹部开始，很快扩散到全腹;与原有的症状不同，使病人非常清楚地记得此次发病的明确时间;常伴有恶心、呕吐。

　　体格检查：病人腹肌紧张，呈“板状腹”，全腹有压痛和反跳痛，肠鸣音消失，肝浊音界缩小或消失。立位X线检查可发现有膈下游离气体。此外，还有发热、脉率增速、白细胞计数增高等征象。根据过去的溃疡病史和此次发病经过(突然发生的持续性上腹部剧烈疼痛，很快扩散到全腹，检查时有明显的腹膜刺激征)，特别是肝浊音界缩小或消失，以及X线检查发现有膈下游离气体，腹腔穿刺穿出气体或食物残渣，即能确定诊断。

　　2.治疗原则：根据具体病情，可选用非手术治疗或手术治疗。

　　(1)非手术治疗：适应证是症状轻、一般情况较好的单纯性空腹较小穿孔。以胃肠减压和针刺为主，配合输液和全身给抗感染药物纵使治疗措施。如治疗6～8小时后，症状、体征不见好转，或反而加重者，应及早进行手术治疗。

　　(2)手术治疗：适应证是饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔和伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者。手术方法有两类，单纯穿孔缝合术和彻底的溃疡手术治疗。

　　第88题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：门静脉高压症的治疗;

　　门静脉高压症病人出现胃底、食管静脉曲张破裂出血，不易自行停止，是严重威胁病人生命的合并症，预后不良。肝硬化病人一旦发生门静脉高压症常提示病变进入晚期。

　　1.分流手术

　　(1)脾肾静脉分流术：脾切除后，将脾静脉断端和左肾静脉的侧面作吻合;

　　(2)门腔静脉分流术包括门腔静脉人工血管搭桥分流术：将门静脉直接同下腔静脉进行侧侧或端侧或搭桥“H”型吻合;

　　(3)脾腔静脉分流术：脾切除后，将脾静脉断端和下腔静脉的侧面作吻合;

　　(4)肠系膜上、下腔静脉分流术：将髂总静脉分叉上方的下腔静脉断端吻合到肠系膜上静脉的侧面。还有人将下腔静脉直接同肠系膜上静脉进行侧侧吻合，或用自体静脉(切取一段右侧颈内静脉)移植、吻合于下腔静脉和肠系膜上静脉之间，即所谓“桥式”或“H”吻合术。

　　经颈内静脉肝内门体分流术(TIPSS)，是采用介入放射方法，经颈内静脉插入穿刺导管，通过肝右静脉，在肝实质内穿刺门静脉右支或左支，建立门体通道后，放置6cm左右长的或扩张性血管内支撑，防止肝组织的回缩，以保持肝内门体分流通畅;分流口径一般达8～10mm。此方法虽能显著降低门静脉压力，控制出血，对腹水的消失有较好效果，但远期通畅性较差，适应于肝功能较差的病人，或行断流术、分流术等治疗失败者。TIPSS虽然维持了门静脉进肝血流，但仍不能避免肝性脑病的发生。此外，如何改进内支撑的结构，保持肝内门体分流通道的长期开放，不使发生阻塞，仍需进一步研究。

　　2.断流手术

　　方式很多，其中以贲门周围血管离断术最为有效。贲门周围血管可分成4组：

　　(1)冠状静脉：包括胃支、食管支以及高位食管支。胃支较细，沿着胃小弯行走，伴行着胃右动脉。食管支较粗，伴行着胃左动脉，在腹膜后注入脾静脉;其另一端在贲门下方和胃支汇合而进入胃底和食管下段。高位食管支源自冠状静脉食管支的凸起部，距贲门右侧3～4cm处，沿食管下段右后侧向上行走，于贲门上方3～4cm或更高处进入食管肌层。特别需要提出的，有时还出现“异位高位食管支”，它与高位食管支同时存在，起源于冠状静脉主干，也可直接起源于门静脉主干，距贲门右侧更远，在贲门以上5cm或更高处才进入食管肌层;

　　(2)胃短静脉：一般为3～4支，伴行着胃短动脉，分布于胃底的前后壁，注入脾静脉;

　　(3)胃后静脉：起始于胃底后壁，伴着同名动脉下行，注入脾静脉;

　　(4)左膈下静脉：可单支或分支进入胃底或食管下段左侧肌层。

　　门静脉高压症时，上述静脉都显著扩张，高位食管支的直径常达0.6～1.0cm。彻底切断上述静脉，包括高位食管支或同时存在的异位高位食管支，同时结扎切断与静脉伴行的同名动脉，才能彻底阻断门奇静脉间的反常血流。

　　各种门腔静脉系统的分流手术由于将高压的门静脉系统血流导入下腔静脉，显著降低了门静脉系统的压力，使胃底、食管曲张静脉获得有效引流，因此预防和治疗复发出血的效果是肯定的。但是肝脏因而失去了部分门静脉血灌流，肠道吸收的毒性代谢产物绕过肝脏又使术后脑病的发生率上升。

　　各种断流术，除了脾切除术本身可能因为减少了脾静脉血的回流对降低门静脉压力有利之外，都是通过阻断门静脉系统与胃底、食管曲张静脉间反常的血流联系，降低曲张静脉的压力来治疗和预防出血的。这可导致门静脉系统的压力上升，与曲张静脉之间压力差更易扩大，重新形成侧支通路，因而手术后复发出血率较高。而且断流手术后，门静脉压力上升，易于引发门静脉血流淤滞、术后腹水及胃粘膜充血、水肿等胃粘膜病变甚至出血的发生率上升。对于单纯由于血吸虫性肝硬化引起的门静脉高压症出血，脾切除附加断流手术有肯定治疗价值，要优先采用。其根本原因在于这类病人肝脏储备功能多较好，与肝炎后肝硬化有本质差别。

　　第89题

　　试题答案：A

　　第90题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：肾结核的治疗;

　　1.药物治疗

　　早期肾结核病变较轻而局限，适用有效的抗结核药物治疗多能治愈。严重肾结核需行手术治疗者，术前及术后均应进行抗结合药物治疗。

　　常有的抗结核药物;异烟肼0.3g，日一次口服;利福平0.6g，日一次口服;吡嗪酰胺1.0g，日一次口服;乙胺丁醇0.75g，日一次口服。一般采用异烟肼、利福平及吡嗪酰胺三联应用效果较满意。2月后改为异烟肼及利福平持续4～12个月。

　　2.手术治疗

　　(1)手术治疗原则：①无泌尿、男生殖系统以外活动性结核病灶;②手术前已适用足够剂量和时间的抗结核药物治疗;③术中尽量保存肾正常组织。

　　(2)手术方法及适用证：①肾结核病灶清除术，适用于与肾盂不相通的肾结核空洞病灶，抗结核3～6个月无效者，可作手术清除结核病变组织;②肾部分切除术，适用于与肾盂相通但局限在肾脏的一极的结核病灶，经抗结核3～6个月后，可作肾部分切除术。由于近年来抗结核药物的疗效明显提高，以上两种手术已很少采用;③肾切除术，一侧肾脏广泛破坏，对侧肾功能正常者，可切除病肾。双肾结核应酰积极治疗后切除严重的无功能肾。一侧肾已无功能，对侧肾已严重积水，而肾功能代偿尚好者，可先切除无功能肾，后再设法解除引起肾积水的梗阻病因。

　　(3)肾造瘘术;适用于晚期肾结核，膀胱挛缩合并对侧肾严重积水伴尿毒症，不能耐受肾切除者，先作积水侧肾造瘘，待肾功能有所恢复，病情缓解后作结核肾切除。

　　(4)解除输尿管狭窄的手术;输尿管结核导致输尿管较局限的狭窄，肾积水但肾功能代偿好者，在抗结核治疗3～6个月后，切除狭窄输尿管行对端吻合术;如狭窄邻近膀胱，则行输尿管膀胱吻合术。

　　(5)膀胱扩大术：结核性膀胱挛缩，切除病肾，再经3～6个月抗结核治疗炎症愈合后，无尿道狭窄，肾功能及膀胱三角区明显异常者，可行膀胱扩大术。多用乙状结肠扩大膀胱术，也可以行胃扩大膀胱术，效果较好。如有输尿管口狭窄，可将输尿管与扩大膀胱再移植。

　　(6)尿道狭窄处理：膀胱挛缩合并尿道狭窄难以恢复者，可选择以下手术治疗：①输尿管皮肤造口术;②直肠膀胱术;③回肠膀胱术;④可控性尿流改道术。

　　第91题

　　试题答案：D

　　第92题

　　试题答案：D

　　第93题

　　试题答案：C

　　第94题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点6：卵巢肿瘤的病理分类;

　　卵巢恶性肿瘤是女性生殖道最常见三大恶性肿瘤之一。因缺乏有效的早期诊断方法，卵巢恶性肿瘤的5年存活率仍较低，死亡率居妇癌首位，已成为严重威胁妇女健康的一种肿瘤。

　　1.上皮性肿瘤占原发性卵巢肿瘤的50%～70%，其恶性类型占卵巢恶性肿瘤的85%～90%。来源于卵巢表面的生发上皮，若向输卵管上皮分化，形成浆液性肿瘤;向宫颈粘膜分化，形成粘液性肿瘤;向子宫内膜分化，形成子宫内膜样肿瘤。

　　2.生殖细胞肿瘤占卵巢肿瘤的20%～40%。生殖细胞来源于生殖腺以外的内胚叶组织。生殖细胞有发生所有组织的功能。未分化者为无性细胞瘤，胚胎多能者为胚胎癌，向胚胎结构分化为畸胎瘤，向胚外结构分化为内胚窦瘤、绒毛膜癌。

　　3.性索间质肿瘤约占卵巢肿瘤的5%。性索间质来源于原始体腔的间叶组织，可向男女两性分化。性索向上皮分化形成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤;向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤。此类肿瘤常有内分泌功能，故又称功能性卵巢肿瘤。

　　4.转移性肿瘤占卵巢肿瘤的5%～10%。其原发部位常为胃肠道、乳腺及生殖器官。

　　WHO组织学分级标准：①分化1级：高度分化;②分化2级：中度分化;③分化3级：低度分化。

　　☆☆☆☆☆考点7：卵巢肿瘤的病理;

　　1.卵巢上皮性肿瘤

　　发病年龄多为30～60岁。有良性、恶性和交界性之分。交界性肿瘤是指上皮细胞有增殖活跃及核异型，表现为上皮细胞层次增加，但无间质浸润，是一种低度潜在恶性肿瘤。

　　(1)浆液性囊腺瘤：肿瘤多为单侧，表面光滑，囊性，壁薄，充满淡黄色清澈液体;交界性浆液性囊腺瘤;浆液性囊腺癌：卵巢恶性肿瘤中最常见者，占40%～50%，多为双侧，半实质性，多房，腔内充满乳头、质脆、出血，囊液混浊。交界性浆液性囊腺瘤与浆液性囊腺癌的预后不同，5年存活率前者达90%以上，而后者仅20%～30%。

　　(2)粘液性囊腺瘤：占卵巢良性肿瘤的20%。多为单侧，体积较大或巨大。多房，充满胶冻样粘液，少有乳头生长，偶可自行穿破;交界性粘液性囊腺瘤;粘液性囊腺癌占恶性肿瘤的10%，单侧多见，预后较浆液性囊腺癌好。

　　(3)卵巢内膜样肿瘤：良性卵巢内膜样肿瘤比较少见。交界性瘤很少见。恶性者为卵巢内膜样癌，约占原发性卵巢恶性肿瘤的10%～24%。镜下特点与子宫内膜癌十分相似，常并发子宫内膜癌。

　　2.卵巢生殖细胞肿瘤

　　好发于儿童及青少年，青春期前的发生率占60%～90%。

　　(1)畸胎瘤：成熟畸胎瘤属良性，占生殖细胞肿瘤85%～97%，可发生于任何年龄，以20～40岁居多，成熟囊性畸胎瘤恶变率为2%～4%，多发生于绝经后妇女;未成熟畸胎瘤是恶性肿瘤。

　　(2)无性细胞瘤：中度恶性的实性肿瘤，好发于青春期及生育期妇女，镜下见圆形或多角形大细胞，细胞核大，胞浆丰富，放疗特别敏感。纯无性细胞瘤的5年存活率可达90%。

　　(3)内胚窦瘤：与人胚的卵黄囊相似，又名卵黄囊瘤。多见于儿童及青少年。产生甲胎蛋白，故患者血清AFP浓度较高，是诊断及治疗监护的重要标志物，预后差。

　　3.卵巢性索间质肿瘤：来源于原始性腺中的性索及间质组织。

　　(1)颗粒细胞瘤：为低度恶性肿瘤，高峰年龄为45～55岁。能分泌雌激素，故有女性化作用。青春期前可出现假性性早熟，生育年龄患者出现月经紊乱，绝经后患者则有不规则阴道流血，常合并子宫内膜增生过长，可发生腺癌。

　　(2)卵泡膜细胞瘤：有内分泌功能的卵巢实性肿瘤，能分泌雌激素，有女性化作用。为良性肿瘤，合并子宫内膜增生过长，甚至子宫内膜癌。卵泡膜细胞瘤少见，预后好。

　　4.卵巢转移性肿瘤

　　任何部位的原发性癌均可能转移到卵巢。常见的原发性癌有乳腺、胃、结肠、生殖道、泌尿道以及其他脏器等，占卵巢肿瘤的5%～10%。库肯勃瘤为转移性腺癌，原发部位为胃肠道;为双侧性，中等大小，保持卵巢原状或呈肾形;无粘连，实性，胶质样，多伴腹水;镜下典型的印戒细胞，含粘液，预后差。

　　第95题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点5：侵蚀性葡萄胎;

　　侵蚀性葡萄胎是指葡萄胎侵入子宫肌层，或转移至子宫以外部位，具有恶性肿瘤行为。多发生于葡萄胎术后6个月内，早期表现为局部直接蔓延，部分病例亦可经血行播散转移至肺及其他器官。

　　1.病理特点

　　有绒毛结构存在，滋养细胞高度增生伴分化不良，组织有出血坏死。

　　2.临床表现

　　葡萄胎术后半年内阴道流血，早期可仅表现为子宫仍大于正常;若穿破子宫肌层可出现内出血症状及体征，或盆腔包块(阔韧带内血肿)等。若有阻道及肺转移亦可发现有阴道紫蓝色转移结节及咯血等肺转移灶的相应症状体征。

　　3.诊断

　　(1)病史及临床表现：葡萄胎术后半年内阴道出血、子宫长大等。

　　(2)HCG监测：葡萄胎术后8周连续测定β～HCG持续高于正常水平，或下降后又上升。

　　(3)B超检查：子宫肌壁内有局灶性或弥漫性光团，或光团与暗区相间的蜂窝样病灶(肌壁内转移灶)。

　　(4)其他部位转移灶：X线胸片见双肺有转移灶。

　　根据以上几点即可确立诊断。若作手术切除子宫肌壁转移灶或子宫外转移灶，病理检查见绒毛退变痕迹可确诊。

　　4.治疗

　　治疗原则以化疗为主，手术为辅，尤其是侵蚀性葡萄胎，化疗几乎完全替代了手术，但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍占重要地位。

　　(1)化疗：所用药物包括5-氟尿嘧啶(5-FU)、更生毒素(KSM)、氨甲蝶呤(MTX)、环磷酰胺(CTX)等。用药方案选择：低度危险通常用单药治疗(5-FU，MTX);中度、高度危险宜用联合化疗(5-FU+KSM)，(MTX+KSM+CTX);耐药病例则用EMA-CO方案。停药指征：化疗需持续到症状体征消失，HCG每周测定一次，连续3次在正常范围内，再巩固2个疗程，随访年无复发者为治愈。

　　(2)手术：病变在子宫，化疗无效者可切除子宫，手术范围主张行子宫全切及卵巢动静脉高位结扎术。年轻未育者尽可能不切子宫，以保留生育功能;必须切除子宫时，视情况决定保留卵巢与否。

　　5.预后及随访

　　预后较绒癌好，多数可用化疗治愈并保留生育能力。应严密随访2～3年，1年内每月一次，1年后每3月一次，3年后每年一次至5年。内容同葡萄胎。

　　第96题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆考点2：小儿排尿及尿液特点;

　　新生儿生后不久即排尿，最迟可延迟至生后36小时左右。1.5～3岁小儿主要通过控制尿道外括约肌和会阴肌而非逼尿肌来控制排尿;3岁时小儿已能通过控制膀胱逼尿肌收缩来控制排尿，若不能控制膀胱逼尿肌收缩，则可能出现白天尿急尿频，偶尔尿失禁和夜间遗尿，称为不稳定膀胱。

　　婴幼儿排尿次数较多，每日10～20次左右，应视为正常生理表现，学龄前和学龄儿，每日排尿6～7次，与成人相仿，正常新生儿尿量1～3ml(kg.h)，每小时小于1.0mgl/kg为少尿，每小时小于0.5ml/kg为无尿。6月婴儿每日排尿400～500ml，幼儿为500～600ml，学龄前儿童600～800ml，学龄儿童800～1400ml，当一昼夜尿量小于400ml，学龄前儿童小于300ml，婴幼儿小于200ml时，即为少尿，一昼夜尿量小于30～50ml时称为无尿。

　　正常情况下小儿尿色呈淡黄色，新生儿出生后1～2天尿色较深略浓，因含粘液和较多的尿酸盐，尿酸盐分解可使尿布染成淡红色;以后即较清。正常婴幼儿尿在寒冷季节放置后可有盐类结晶而使尿变为混浊，加热或加酸后尿即变清，应与脓尿、乳糜尿鉴别。正常新生儿尿中含尿酸盐多使尿呈酸性，婴幼儿尿接近中性或弱酸性，pH值为5～7。正常新生儿尿比重较低，为1.006～1.008，尿渗透压平均为240mmol/L，婴幼儿尿渗透压为50～600mmol/L，儿童尿渗透压通常500～800mmol/L，尿比重通常为1.010～1.025。正常儿童尿中可排泄微量蛋白，正常排泄量小于100mg/d，超过200mg为异常。正常儿童新鲜尿沉渣镜检，红细胞小于3个/HP，白细胞小于5个/HP，管型不出现。12小时尿Addis计数：红细胞小于50万，白细胞小于100万，管型小于5000个为正常。

　　第97题

　　试题答案：A

　　第98题

　　试题答案：C

　　第99题

　　试题答案：E

　　第100题

　　试题答案：A

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