第 1 页：A1型题

第 4 页：A2型题

第 6 页：A3型题

第 8 页：B1型题

第 11 页：答案解析

　　第61题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆考点3：感染的治疗原则;

　　消除感染的病因，消除脓液、坏死组织，增加病人的抗感染与修复能力，是治疗外科感染的原则。根据病情采取局部和全身治疗。

　　1.局部治疗

　　(1)患部制动与休息，有利于炎症局限化和消肿，减轻疼痛。

　　(2)外用药以改善局部血液循环，散瘀消肿、加速感染局限化，促进肉芽生长。

　　(3)物理疗法有改善局部血液循环，增加抵抗力，促进炎症的吸收、局限化作用。

　　(4)手术治疗包括脓肿的切开引流，伴有严重中毒症状的感染部位的切开减压，以及发炎脏器的切除。

　　2.全身治疗

　　用于感染较重，特别是全身性感染者，包括支持疗法和抗菌药物治疗。

　　(1)支持疗法：目的是改善病人的全身状况，增强抵抗力。保证病人充分休息，缓解疼痛、发热等症状。供给高热量、富含维生素的饮食。对于不能进食者经静脉输液和营养。有贫血、低蛋白血症时应予输血，尤其败血症时，宜多次适量输入新鲜血。严重感染者可给予胎盘球蛋白与丙种球蛋白肌肉注射。抢救危重感染病人，可在使用有效抗菌药物时适量应用肾上腺皮质激素。

　　(2)抗菌药物：对较重、范围较大或有扩展趋势的感染，根据各种致病菌引起感染的一般规律、临床表现、脓液性状等初步判断其致病菌种类，选择抗菌药物。如能作细菌培养与敏感试验，则可更合理选择药物。2～3日后疗效不显著时，应更换药物。必须注意，抗菌药物治疗应有及时正确处理局部感染灶的前提下才能发挥其应有的治疗效果。

　　(3)中药：可用清热解毒类中药作全身治疗。

　　第62题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：腹部闭合性损伤的诊断要点、主要辅助诊断方法;

　　1.开放性损伤的诊断

　　要慎重考虑是否为穿透伤，要注意：

　　(1)穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴。

　　(2)有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除内脏损伤的可能。

　　(3)穿透伤的入、出口与伤道不一定呈一直线。

　　(4)伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。

　　2.闭合性损伤的诊断

　　由于此类内脏损伤绝大多数需要早期手术治疗，因此要认真考虑内脏是否受损伤、何种脏器受损伤、是否为多发性损伤。通过详细了解病史、全面而有重点的体格检查以及必要的化验检查，如发现下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤：

　　(1)早期出现休克征象者(尤其是出血性休克)。

　　(2)有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等消化道症状者。

　　(3)有明显腹膜刺激征者。

　　(4)有气腹表现者。

　　(5)腹部出现移动性浊音者。

　　(6)有便血、呕血或尿血者。

　　(7)直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。

　　3.主要辅助诊断疗法

　　(1)诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：是比较理想的辅助诊断措施，阳性率可达90%以上。腹腔穿刺抽到液体后，应观察其液体性状(血液、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁或尿液)，借以推断哪类脏器受损。肉眼观察不能肯定其性质时，应做相应的化验检查。抽不到液体并不能完全排除内脏损伤的可能性，必要时可行腹腔灌洗术。腹腔灌洗术的方法：在腹中线上取穿刺点，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管置入腹腔。将500～1000ml生理盐水缓缓流入腹腔。当液体流完或伤者感觉腹胀时，把瓶放正，转至床面下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。灌洗后取瓶中液体进行肉眼或显微镜下检查，必要时涂片、培养或测定淀粉酶含量。此法对腹内少量出血者比一般诊断性穿刺术更为可靠，有利于早期诊断并提高确诊率。

　　检查结果符合以下任何一项，即属阳性：①灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液;②显微镜下红细胞计数超过100×109/L或白细胞计数超过0.5×109/L;③淀粉酶超过100Somogyi单位;④灌洗液中发现细菌者。腹腔穿刺术和腹腔灌洗术不仅阳性率高，且有在床旁进行而不必搬动伤者的优点，故对伤者较重者尤为适用。

　　(2)X线检查：胸腹部X线检查可观察到膈下积气、腹内积液以及某些脏器的大小、形态和位置的改变。这些对腹内脏器损伤的诊断有一定帮助。有条件而病情允许时可行选择性动脉造影或CT检查。行X线检查应注意在伤情平稳、发展缓慢时进行，处于休克状态者应限制过多搬动。

　　(3)B型超声检查：可探测某些内脏的外形和大小，并测知腹腔内是否有积液，损伤所致肝、脾实质内血肿的存在和演变，既方便，又可靠。

　　☆☆☆☆☆考点4：脾、肝、胰损伤的临床特点;

　　1.脾破裂：在各种腹部损伤中占40%～50%。

　　(1)有中央型破裂(破在脾实质深部)、被膜下破裂(破在脾实质周边部)和真性破裂(破损累及被膜)等三种。前两种因被膜完整，出血量受到限制，临床上并无明显出血征象。

　　(2)临床所见的85%为真性破裂，有时在裂口对应部位有下位肋骨骨折的存在。出血量大，病人可迅速出现休克。如撕裂脾蒂，可造成未及抢救已致死亡。

　　(3)手术方式：成年人以脾切除为主要方式;儿童在情况允许的前提下，提倡进行保脾手术。

　　2.肝破裂：在各种腹部损伤中占16%～20%。

　　(1)有中央型破裂(破在肝实质深部)、被膜下破裂(破在肝实质周边部)和真性破裂(破损累及被膜)等三种。前两种因被膜完整，出血量受到限制，临床上并无明显出血征象。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿。

　　(2)肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较为明显。

　　(3)肝破裂后血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血。

　　(4)手术治疗

　　①一旦决定手术，应争取时间尽快开腹，出血量大时，可阻断肝血流。正常人常温下阻断肝血流的时限可达30分钟，肝有病理性改变时(肝硬变等)，阻断入肝血流时限不超过15分钟。

　　②肝单纯性裂伤，裂口深度小于2cm者，可单纯缝合修补。

　　③凝血机制紊乱或受医院条件、手术能力等原因不能对严重肝外伤彻底止血时，可用纱布填塞止血，纱布可在术后7～15天逐渐取出。

　　④术后创面放置引流。

　　3.胰腺损伤：在各种腹部损伤中占1%～2%，但因其位置深而隐蔽，故容易漏诊，死亡率高达20%左右。

　　(1)胰腺闭合性损伤常系上腹部强力挤压所致。

　　(2)胰腺破损或断裂后，胰液可积聚于网膜囊内而表现为上腹部明显压痛和肌紧张;还可因膈肌受刺激而出现肩部疼痛。外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔后，可很快引起弥漫性腹膜炎。如渗液局限在网膜内未及时处理，日久可形成胰腺假性囊肿。

　　(3)胰腺损伤所出现的内出血数量一般不大，所致腹膜炎在体征方面也无特异性，故术前诊断常需借测定诊断性腹腔穿刺的淀粉酶含量来确定。尿淀粉酶也可升高。

　　(4)手术治疗原则：①全面探查，弄清胰腺伤情;②彻底清创;③完全止血;④制止胰液外漏及处理合并伤;⑤术后放置引流以防胰瘘。

　　第63题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：肺癌的主要诊断方法;

　　1.X线检查

　　(1)中央型肺癌X线表现：早期无异常征象。癌肿阻塞支气管后，可出现肺叶、肺叶炎变征象，完全阻塞可产生肺叶或一侧全肺不张。断层X线片可显示突入支气管腔内肿块阴影，管壁不规则、增厚或管腔狭窄、阻塞。支气管造影可显示管腔边缘残缺或息肉样充盈缺损，管腔中断或不规则狭窄。

　　(2)周围型肺癌常见X线表现：肺野周围圆形或椭圆型块影，轮廓不规则，呈现小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙有细短的毛刺。癌肿中心部坏死，可见厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平，一般不出现液平面。

　　(3)电子计算机体层扫描(CT)：可显示薄层横断面结构图像，分辨率很高，对早期肺癌及纵隔淋巴结有无转移的判定很有价值。CT检查还应包括头颅、肝及肾上腺。

　　2.痰细胞学检查：准确率达80%以上，可连续数日重复送痰检查。

　　3.支气管镜检查：对中心型肺癌诊断率高。可了解肿瘤的类型、分化程度、生长部位，对肿瘤分期和制定手术方法有重要价值。可取小块组织作病理切片检查，并对外科手术有指导意义。

　　4.纵隔镜检查：用于判定纵隔淋巴结是否有转移。

　　5.放射性核素肺扫描：对骨转移的诊断意义较大。

　　6.经胸壁穿刺活组织检查：对胸壁、肺周边病灶诊断有帮助，有时可发生气胸。

　　7.转移病灶活组织检查：对锁骨上、颈部等部位的肿大淋巴结可取活组织检查。

　　8.胸水检查：如有胸水需抽取查癌细胞。

　　9.剖胸检查：不能排除肺癌的肺部肿块应行手术。

　　☆☆☆考点3：肺癌的鉴别诊断及治疗;

　　1.鉴别诊断

　　(1)肺结核球：多见于青年，发展缓慢，病变常位于上叶尖后段或下叶背段，X线片块影密度不均匀，可见稀疏透光区和钙化点，肺内常有散在结核病灶。

　　(2)支气管肺炎：发病急，感染症状较明显。X线片表现为边界模糊的片状或斑点状阴影，密度不均匀，不局限于一个肺段或肺叶。抗菌药物治疗后，症状迅速消失肺部病变吸收也较快。

　　(3)肺脓肿：急性期有明显感染症状，大量脓痰，X线片空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面，肺脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性变。

　　(4)纵隔淋巴肉瘤：临床上常有发热，生长迅速，身体浅表淋巴结亦肿大。X线片表现两侧气管旁和肺门淋巴结肿大对放射、化学疗法高度敏感。

　　2.治疗

　　肺癌的治疗方法主要有外科治疗、放射治疗、化学药物治疗、中医中药治疗以及免疫治疗等。

　　(1)对于同侧纵隔淋巴结转移(N2)和部分侵犯纵隔和气管隆突(T4)的非小细胞肺癌，无远处转移和严重心肺肝肾等重要脏器的合并症者，均应手术治疗。对肿瘤早期且无淋巴转移者可根治性切除。对中晚期者应辅以放疗和化疗。

　　(2)对有肺门淋巴结转移(N1)而无远处转移的小细胞肺癌也可先手术切除，但必须辅以术后的化疗。对有N2的小细胞肺癌应先行化疗，经化疗后效果好者，为防止局部复发，也可考虑手术切除。

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　　第64题

　　试题答案：D

　　试题解析：

　　排尿中断是膀胱结石的典型临床表现，膀胱尿道镜最为直观，可观察到下尿路的各种结石。

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：上尿路结石的临床表现及诊断;

　　1.临床表现

　　以疼痛、血尿为主要症状。疼痛性质可轻可重。结石移动时可出现肾绞痛，向下腹、会阴和睾丸放射，常伴有出汗、恶心、呕吐。输尿管末端结石可出现尿频、尿急和尿痛的膀胱刺激症状。血尿以镜下血尿为主。结石引起梗阻所致肾积水时可出现少尿、无尿等急性肾功能衰竭的表现。结石合并感染时可有发热、寒战等全身症状。有时结石可无任何症状。

　　2.诊断和鉴别诊断

　　(1)病史和体检：病人出现腰腹痛和血尿症状应考虑尿路结石。腹痛应与胆囊炎、胆石症、阑尾炎、卵巢囊肿扭转等急腹症相鉴别。血尿严重者应与泌尿系感染和结核鉴别。

　　(2)实验室检查

　　①尿常规：多为镜下血尿。疼痛发作时尿常规检查更有意义。合并感染时可有白细胞。

　　②尿pH值：草酸钙结石多为中性或弱酸性。磷酸盐多为碱性。尿酸、胱氨酸结石尿pH值呈酸性。

　　③血钙、磷、尿酸及24小时尿钙、磷、尿酸、枸橼酸、镁、草酸测定。

　　④肾功能检查。

　　(3)B型超声：结石呈强回声伴声影，并可观察肾皮质厚度和肾盂肾盏积水程度。

　　(4)影像学检查

　　①泌尿X线平片：包括全尿路平片。大部分结石可显示。结石过小、含钙少或尿酸结石X线平片往往不显示。侧位X片还可与腹腔内钙化和胆囊结石相鉴别，上尿路结石影位于脊柱之后，于脊柱影相重叠。

　　②排泄性尿路造影：可显示结石具体部位及对肾结构、肾功能的影响程度。还可与肾结核、肾肿瘤钙化相鉴别。尿酸结石多表现为充盈缺损，应与血块、肾盂肿瘤进行鉴别。

　　③膀胱镜逆行插管造影：在上述检查仍不能确诊时进行检查。

　　泌尿系结石诊断除根据病史及上述检查确诊外，还应明确结石部位、大小、数目、对患侧肾的影响、病因和对侧肾功能等。

　　第65题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：特殊类型流产;

　　1.稽留流产

　　指胚胎或胎儿已死亡滞留官腔内尚未自然排出者。胚胎或胎儿死亡后子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失，胎动消失。妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软，未闻及胎心。

　　2.习惯性流产

　　连续自然流产3次或以上者称为习惯性流产。每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。早期流产常见原因为胚胎染色体异常、免疫因素异常、黄体功能不足、甲状腺功能低下。晚期流产常见原因为子宫畸形或发育不良、宫颈内口松弛、子宫肌瘤等。

　　3.流产感染

　　流产过程中，若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起官腔感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔甚至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等，称流产感染。

　　☆☆☆☆考点6：异位妊娠及其病因;

　　异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救，可危及生命。

　　正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。受精卵于子宫体腔外着床，称为异位妊娠。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宫颈妊娠等。以输卵管妊娠为最常见(占异位妊娠的95%左右)。输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，约占60%，其次为峡部，约占25%，伞部及间质部妊娠少见。

　　异位妊娠的病因包括：

　　1.输卵管炎症

　　是异位妊娠的主要病因。可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎。

　　2.输卵管手术史

　　输卵管绝育史及手术史者，因不孕接受输卵管粘连分离术、输卵管成形术，输卵管妊娠的可能性亦增加。

　　3.输卵管发育不良或功能异常

　　输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏、双输卵管、憩室或有副伞等均可影响受精卵的正常运行。

　　4.辅助生殖技术

　　近年来随着辅助生育技术的应用，使输卵管妊娠的发生率增加。

　　5.避孕失败

　　宫内节育器避孕失败，发生异位妊娠的机会较大。

　　6.其他

　　子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，使受精卵运行受阻。子宫内膜异位症可增加受精卵着床于输卵管的可能性。

　　第66题

　　试题答案：B

　　第67题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆考点4：支气管哮喘的诊断;

　　支气管哮喘(简称哮喘)是一种多种细胞特别是肥大细胞和嗜酸粒细胞和T淋巴细胞等参与的气道慢性炎症性疾病，伴有气道的高反应性。本病是儿童时期常见的过敏性疾病，发病率有逐年增高的趋势。

　　1.婴幼儿哮喘诊断标准

　　凡年龄小于3岁，喘息反复发作者，可按计分法进行诊断：

　　(1)喘息发作≥3次 3分

　　(2)肺部出现哮鸣音 2分

　　(3)喘息症状突然发作 1分

　　(4)其他特异性病史 1分

　　(5)一、二级亲属中有哮喘 1分

　　评分标准为：总分≥5分者诊断为婴幼儿哮喘;哮喘发作只2次，或总分≦4分者初步诊断婴幼儿哮喘(喘息性支气管炎)，如肺部有哮鸣音可作以下试验;①1‰肾上腺素每次0.01mg/kg皮下注射，15～20分钟后若喘息缓解或哮鸣音明显减少者加2分;②予以舒喘灵气雾剂或其水溶液雾化吸入后，观察喘息或哮鸣音改变情况，如减少明显者可加2分。

　　2.3岁以上儿童哮喘诊断依据

　　(1)喘息呈反复发作(或可追溯与某种变应原或刺激因素有关)。

　　(2)发作时肺部出现哮鸣音。

　　(3)平喘药物治疗显效。

　　疑似病例可选用1‰肾上腺素皮下注射，最大量不超过0.3ml/次，或以舒喘灵气雾剂或溶液雾化吸入，观察15分钟，有明显疗效者有助于诊断。

　　3.咳嗽变异性哮喘诊断标准

　　(1)咳嗽持续或反复发作>1个月，常伴夜间或清晨发作性咳嗽，痰少，运动后加重。

　　(2)临床无感染征象，或经长期抗生素治疗无效。

　　(3)用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解(是诊断本病的基本条件)。

　　(4)有个人或家庭过敏史，气道反应性测定、变应原检测等可作为辅助诊断。

　　哮喘患儿应与毛细支气管炎、支气管淋巴结结核和呼吸道异物等疾病鉴别。

　　第68题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点9：小儿腹泻病的治疗;

　　小儿腹泻的病的治疗原则为：调整饮食;预防和纠正脱水;合理用药;加强护理，预防并发症。

　　1.急性腹泻的治疗

　　(1)饮食疗法

　　腹泻时进食和吸收减少，而营养需要量增加(肠粘膜损伤的恢复，发热时代谢旺盛，侵袭性肠炎丢失蛋白等)，如限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良，并发酸中毒，以致病情迁延不愈影响生长发育。应强调继续饮食，满足重量需要，补充疾病消耗，以缩短腹泻后的康复时间，但应根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整。有严重呕吐者可暂时禁食4～6小时(不禁水)，待好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠。以母乳喂养的婴儿继续哺乳，暂停辅食：人工喂养儿可喂以等量米汤或衡释的牛奶或其他代乳品，由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食。病毒性肠炎可暂停乳类喂养，改为豆制代乳品，或发酵奶，或去乳糖奶粉以减轻腹泻，缩短病程。腹泻停止后继续给予营养丰富的饮食，并每日加餐一次，共2周。

　　(2)纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡：脱水往往是急性腹泻死亡的主要原因，合理的液体疗法是降低病死率的主要关键。

　　①口服补液：世界卫生组织推荐的口服液(WHO ORS)可用于腹泻时预防脱水及轻、中度脱水而无明显周围循环障碍者。轻度脱水口服液量约50～80ml/kg，中度脱水约80～100mg/kg，于8～12小时内将累积损失量补足;脱水纠正后，将余量用等量水稀释按病情需要随意口服。新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症的患儿不宜采用口服补液。

　　②静脉输液：适用于中度以上脱水或吐泻严重的患儿。

　　1)第一天补液

　　总量：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量，一般轻度脱水约为90～120ml/kg、中度脱水约为120～150ml/kg，重度脱水约为150～180ml/kg，对少数营养不良，心、肺、肾功能不全者等病儿尚应根据具体病情分别作较详细的计算;

　　溶液种类：溶液中电解质溶液与非电解质溶液的比例应根据脱水性质(等渗、低渗、高渗)分别选用，若临床判断脱水性质有困难时，可先按等渗脱水处理;

　　输液速度：主要取决于脱水程度和继续损失的量和速度，对重度脱水有明显周围循环障碍者应先快速扩容;累积损失量(扣除扩容液量)一般在8～12小时内补完，约每小时8～10ml/kg;脱水纠正后，补充生理和异常的损失量时速度宜减慢，于12～16小时内补完，约每小时5ml/kg若吐泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液;

　　纠正酸中毒：因输入的混合溶液中已含有一部分碱性溶液，输液后循环和肾功能改善，酸中毒可随即纠正;对重度酸中毒可根据临床症状结合血气测定结果，另加碱性液(如碳酸氢钠)纠正;

　　纠正低钾、低钙、低镁：见尿后应及时补钾，按每日3～4mmol/kg(相当于氯化钾200～300mg/kg)，缺钾症状明显者可增至4～6mmol/kg(相当于氯化钾300～450mg/kg)。轻度脱水可分次口服;中、重度脱水可予静滴。氯化钾静滴浓度不得超过0.3(40mmol/L)。补钾一般持续4～6天，严重缺钾教师应适当延长;出现低钙症状时可用10%的葡萄糖酸钙加葡萄糖稀释后静注;低镁者用25%硫酸镁按每次0.1ml/kg深部肌肉注射，每6小时一次，每日3～4次，症状缓解后停用。

　　2)第2天及以后的补液：经第1天补液后，脱水和电解质紊乱已基本纠正，主要是补充生理的和异常的继续损失量(防止发生新的累积损失)，继续补钾，供给热量。一般可改为口服补液。若腹泻仍频或口服液量不足，仍需静脉补液。补液量需根据吐泻和进食情况估算。一般生理需要量按每日60～80ml/kg，用1/5张含钠液补充。异常继续损失量是丢失多少补充多少，用1/2～1/3张含钠液补充。将两部分加在一起于12～24小时内均匀静滴。

　　(3)药物治疗

　　①控制感染：

　　1)水样便腹泻患者(约占70%)多为病毒及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素，应合理使用液体疗法，选用微生态制剂和粘膜保护剂。如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是对新生儿、幼婴、衰弱患儿(免疫功能低下)和重症患儿亦可酌情选用抗生素治疗。

　　2)粘液、脓血便患者多为侵袭性细菌感染，应根据临床特点，针对病原选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门菌所致感染常选用庆大霉素、卡那霉素、氨苄霉素、红霉素、氯霉素、头孢霉素、诺氟沙星、环丙沙星、呋喃唑酮、复方新诺明等。金黄色葡萄球菌肠炎、假膜性肠炎、真菌性肠炎应立即停用原使用的抗生素，根据症状可选用万古霉素、新青霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌药物治疗。

　　②微生态疗法：有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭，有利于控制腹泻。常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪链球菌制剂。

　　③肠粘膜保护剂：有吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能;与肠道粘液糖蛋白相互作用可增强其屏障功能，阻止病原微生物的攻击，如蒙脱石粉。

　　2.迁延性和慢性腹泻治疗

　　因迁延性、慢性腹泻常伴有营养不良和其他并发症，病情较为复杂，必须采取综合治疗措施。

　　(1)积极寻找引起病程迁延的原因，针对病因进行治疗，切忌滥用抗生素，避免肠道菌群失调。

　　(2)预防和治疗脱水、纠正电解质及酸碱平衡紊乱。

　　(3)营养治疗

　　此类病儿多有营养障碍，继续喂养(进食)是必要的治疗措施，禁食对机体有害。

　　(4)药物治疗

　　①抗菌药物应慎用，仅用于分离出特异病原的感染患儿，并根据药物第三试验选用。

　　②补充微量元素和维生素 如锌、铁、烟酸、维生素A、B12、B1、C和叶酸等，有助于肠粘膜的修复。

　　③应用微生态调节剂和肠粘膜保护剂。

　　(5)中医辨证论治有良好疗效，并可配合推拿、捏脊、针灸和磁疗等。

　　第69题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点7：营养性缺铁性贫血的实验室检查;

　　1.血象

　　血红蛋白降低比红细胞减少明显，呈小细胞低色素性贫血。血涂片可见红细胞大小不等，以小细胞为多，中央淡染区扩大。平均红细胞容积(MCV)小于80fl，平均红细胞血蛋白量(MCH)小于26pg，平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)小于0.31。网织红细胞数正常或轻度减少。白细胞、血小板一般无特殊改变。

　　2.骨髓象

　　幼红细胞增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主。各期红细胞均较小，胞浆量少，边缘不规则，染色偏蓝，显示胞浆成熟程度落后于胞核。粒细胞系、巨核细胞系一般无明显异常。

　　3.铁代谢的检查

　　(1)血清铁蛋白(SF)：SF值可较灵敏地反应体内贮铁情况。其放射免疫法测定值低于12 μg/L提示缺铁。

　　(2)红细胞游离原卟啉(FEP)：红细胞内缺铁时原卟啉不能完全与铁结合成血红素，血红素减少又反馈性地使原卟啉合成增多，因此未被利用的原卟啉在红细胞内堆积，使FEP值增高。

　　(3)血清铁(SI)、总铁结合力(TIBC)和转铁蛋白饱和度(TS)：缺铁性贫血时SI降低，TIBC增高及TS降低。SI小于9.0～10.7μmol/L(50～60μg/dl)有意义。TIBC大于62.7mol/L(350μg/dl)及TS小于15%意义。

　　(4)骨髓可染铁：骨髓涂片用普鲁士蓝染色镜检，缺铁时细胞外铁粒减少，铁粒幼细胞数亦可减少(小于15%)，是反映体内贮存铁的敏感而可靠的指标。

　　第70题

　　试题答案：A

　　考点：

　　第二单元 疾病控制与公共卫生监督管理法规 ☆☆☆☆☆考点4：第四章 疫情控制;

　　第三十九条 医疗机构发现甲类传染病时，应当及时采取下列措施：

　　(一)对病人、病原携带者，予以隔离治疗，隔离期限根据医学检查结果确定;

　　(二)对疑似病人，确诊前在指定场所单独隔离治疗;

　　(三)对医疗机构内的病人、病原携带者、疑似病人的密切接触者，在指定场所进行医学观察和采取其他必要的预防措施。

　　拒绝隔离治疗或者隔离期未满擅自脱离隔离治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取强制隔离治疗措施。

　　医疗机构发现乙类或者丙类传染病病人，应当根据病情采取必要的治疗和控制传播措施。

　　医疗机构对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，必须依照法律、法规的规定实施消毒和无害化处置。

　　第四十条 疾病预防控制机构发现传染病疫情或者接到传染病疫情报告时，应当及时采取下列措施：

　　(一)对传染病疫情进行流行病学调查，根据调查情况提出划定疫点、疫区的建议，对被污染的场所进行卫生处理，对密切接触者，在指定场所进行医学观察和采取其他必要的预防措施，并向卫生行政部门提出疫情控制方案;

　　(二)传染病暴发、流行时，对疫点、疫区进行卫生处理，向卫生行政部门提出疫情控制方案，并按照卫生行政部门的要求采取措施;

　　(三)指导下级疾病预防控制机构实施传染病预防、控制措施，组织、指导有关单位对传染病疫情的处理。

　　第四十一条 对已经发生甲类传染病病例的场所或者该场所内的特定区域的人员，所在地的县级以上地方人民政府可以实施隔离措施，并同时向上一级人民政府报告;接到报告的上级人民政府应当即时作出是否批准的决定。上级人民政府作出不予批准决定的，实施隔离措施的人民政府应当立即解除隔离措施。

　　在隔离期间，实施隔离措施的人民政府应当对被隔离人员提供生活保障;被隔离人员有工作单位的，所在单位不得停止支付其隔离期间的工作报酬。

　　隔离措施的解除，由原决定机关决定并宣布。

　　第四十二条 传染病暴发、流行时，县级以上地方人民政府应当立即组织力量，按照预防、控制预案进行防治，切断传染病的传播途径，必要时，报经上一级人民政府决定，可以采取下列紧急措施并予以公告：

　　(一)限制或者停止集市、影剧院演出或者其他人群聚集的活动;

　　(二)停工、停业、停课;

　　(三)封闭或者封存被传染病病原体污染的公共饮用水源、食品以及相关物品;

　　(四)控制或者扑杀染疫野生动物、家畜家禽;

　　(五)封闭可能造成传染病扩散的场所。

　　上级人民政府接到下级人民政府关于采取前款所列紧急措施的报告时，应当即时作出决定。

　　紧急措施的解除，由原决定机关决定并宣布。

　　第四十三条 甲类、乙类传染病暴发、流行时，县级以上地方人民政府报经上一级人民政府决定，可以宣布本行政区域部分或者全部为疫区;国务院可以决定并宣布跨省、自治区、直辖市的疫区。县级以上地方人民政府可以在疫区内采取本法第四十二条规定的紧急措施，并可以对出入疫区的人员、物资和交通工具实施卫生检疫。

　　省、自治区、直辖市人民政府可以决定对本行政区域内的甲类传染病疫区实施封锁;但是，封锁大、中城市的疫区或者封锁跨省、自治区、直辖市的疫区，以及封锁疫区导致中断干线交通或者封锁国境的，由国务院决定。

　　疫区封锁的解除，由原决定机关决定并宣布。

　　第四十四条 发生甲类传染病时，为了防止该传染病通过交通工具及其乘运的人员、物资传播，可以实施交通卫生检疫。具体办法由国务院制定。

　　第四十五条 传染病暴发、流行时，根据传染病疫情控制的需要，国务院有权在全国范围或者跨省、自治区、直辖市范围内，县级以上地方人民政府有权在本行政区域内紧急调集人员或者调用储备物资，临时征用房屋、交通工具以及相关设施、设备。

　　紧急调集人员的，应当按照规定给予合理报酬。临时征用房屋、交通工具以及相关设施、设备的，应当依法给予补偿;能返还的，应当及时返还。

　　第四十六条 患甲类传染病、炭疽死亡的，应当将尸体立即进行卫生处理，就近火化。患其他传染病死亡的，必要时，应当将尸体进行卫生处理后火化或者按照规定深埋。

　　为了查找传染病病因，医疗机构在必要时可以按照国务院卫生行政部门的规定，对传染病病人尸体或者疑似传染病病人尸体进行解剖查验，并应当告知死者家属。

　　第四十七条 疫区中被传染病病原体污染或者可能被传染病病原体污染的物品，经消毒可以使用的，应当在当地疾病预防控制机构的指导下，进行消毒处理后，方可使用、出售和运输。

　　第四十八条 发生传染病疫情时，疾病预防控制机构和省级以上人民政府卫生行政部门指派的其他与传染病有关的专业技术机构，可以进入传染病疫点、疫区进行调查、采集样本、技术分析和检验。

　　第四十九条 传染病暴发、流行时，药品和医疗器械生产、供应单位应当及时生产、供应防治传染病的药品和医疗器械。铁路、交通、民用航空经营单位必须优先运送处理传染病疫情的人员以及防治传染病的药品和医疗器械。县级以上人民政府有关部门应当做好组织协调工作。

　　第71题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆考点25：影响组织液生成的因素;

　　在正常情况下，组织液不断生成，又不断被重吸收，保持着动态平衡，故血量和组织液量能维持相对稳定。如果这种动态平衡遭到破坏，使组织液生成过多或重吸收减少，均可造成组织间隙中有过多的液体储留，形成组织水肿。凡是能影响有效滤过压和毛细血管通透性的因素，都可影响组织液的生成和回流。

　　1.毛细血管血压

　　毛细血管血压升高时，组织液生成增多。例如，微动脉扩张时，进入毛细血管内的血量增多，毛细血管血压升高，组织液生成增多，在炎症局部就可出现这种情况而产生局部水肿。右心衰竭时，静脉回流受阻，毛细血管血压升高，引起组织水肿。

　　2.血浆胶体渗透压

　　血浆胶体渗透压降低可使有效滤过压升高，组织液生成增多而引起组织水肿。例如，某些肾脏疾病时，由于大量血浆蛋白随尿排出体外或蛋白质性营养不良以及肝脏疾病导致蛋白质合成减少，均可使血浆蛋白浓度降低，血浆胶体渗透压下降，有效滤过压增加，使组织液生成增多，出现水肿。

　　3.淋巴液回流

　　由于一部分组织液经淋巴管回流入血，如果回流受阻，在受阻部位以前的组织间隙中，则有组织液潴留而引起水肿，在丝虫病或肿瘤压迫时可出现这种情况。

　　4.毛细血管通透性

　　正常毛细血管壁不能滤过血浆蛋白，而在通透性增高时则可滤出。在烧伤、过敏反应时，由于局部组胺等物质大量释放，血管壁通透性增高，致使部分血浆蛋白滤出血管，使组织液胶体渗透压升高，有效滤过压升高，组织液生成增多，回流减少，引起水肿。

　　第72题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆考点4：化生的概念及类型;

　　1.概念

　　一种分化成熟的细胞因受刺激因素的作用转化为另一种分化成熟细胞的过程称化生。

　　2.类型

　　(1)鳞状上皮化生：支气管柱状上皮因慢性炎症化生为鳞状上皮;慢性宫颈炎时，子宫颈柱状上皮化生为鳞状上皮。

　　(2)肠上皮化生：慢性萎缩性胃炎时，胃的粘膜上皮化生为小肠型或大肠型的粘膜上皮。

　　(3)结缔组织和支持组织化生：一种间叶组织化生为另一种间叶组织，如结缔组织可化生为骨、软骨等组织。

　　☆☆☆考点11：凋亡的概念;

　　凋亡是指活体内单个细胞或小团细胞的死亡，其死亡细胞的细胞膜和细胞器膜不破裂，不引起死亡细胞的自溶，也不引起急性炎症反应。凋亡的发生与基因调节有关，故又称之为程序性细胞死亡。

　　凋亡与胚胎发生、发展、个体形成、器官的细胞平衡稳定等有密切的关系，而且在人类肿瘤发生、自身免疫性疾病、病毒性疾病等的发生上具有重要意义。

　　第73题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆考点2：林可霉素和克林霉素的抗菌作用及临床应用;

　　1.两药的抗菌作用及抗菌谱相同，后者抗菌作用更强、二者对金葡菌(包括耐青霉素金葡菌)、溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎球菌、白喉杆菌和大多数厌氧菌都有较好的抗菌作用。对革兰阴性菌大多无效。

　　2.临床应用

　　主要用于急、慢性敏感菌引起的骨及关节感染。用于治疗厌氧菌也有较好疗效。口服吸收好、毒性较小，故临床较为常用。

　　第74题

　　试题答案：D

　　试题解析：

　　麻疹病毒感染最严重的问题是能垂直传播，若孕妇妊娠早期感染风疹病毒，病毒可通过胎盘感染胎儿，引起流产、死胎或致使胎儿先天畸形(先天性风疹综合征)。

　　考点：

　　☆☆☆☆考点5：EB病毒;

　　EB病毒(EBV)是一种嗜B细胞的人疱疹病毒，在B细胞中可引起两种形式的感染，增殖感染和非增殖感染(潜伏感染和恶性转化)。EBV不能用常规的疱疹病毒培养方法培养，一般用人脐血淋巴细胞或用含EBV基因组的类淋巴母细胞培养EBV。

　　EBV在人群中感染非常普遍。我国3～5岁儿童的EBV抗体阳性率达90%以上。幼儿受染后多数无明显症状，青春期发生原发感染，约50%出现传染性单核细胞增多症。病毒主要通过唾液传播，病毒可从口咽部排出达数周至数月。原发感染后，机体产生特异性中和抗体和细胞免疫，虽能防止外源性再感染。但不能完全清除潜伏在细胞中的EBV。在体内潜伏的病毒与宿主保持相对平衡状态。少量的EBV在口咽部继续发生低滴度的增殖性感染。这种持续感染的状态可保持终身。与EBV感染有关的疾病主要有三种：传染性单核细胞增多症;非洲儿童恶性淋巴瘤和鼻咽癌。

　　☆☆☆考点2：副粘病毒;

　　副粘病毒主要包括麻疹病毒、腮腺炎病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒。副粘病毒的核酸不分节段，抗原性较稳定。

　　1.麻疹病毒的致病性免疫性和防治原则

　　麻疹病毒是麻疹的病原体。麻疹是儿童时期最为常见的急性出疹性传染病，在易感人群中，其发病率几乎达100%，常因并发症的发生以致死亡。急性期患者为传染源，通过飞沫或鼻腔分泌物污染玩具或用具感染易感人群。此外，麻疹病毒还可引起亚急性硬化性全脑炎(SSPE)。

　　麻疹病毒只有一个血清型。麻疹自然感染一般可获得牢固免疫力。

　　鸡胚细胞麻疹病毒减毒活疫苗是当前最有效疫苗之一。免疫力维持10～15年。对接触麻疹的易感者，可紧急用丙种球蛋白进行人工被动免疫预防发病或减轻症状。

　　2.腮腺炎病毒的致病性

　　腮腺炎病毒是流行性腮腺炎的病原体，只有一个血清型。

　　病毒通过飞沫或唾液污染食具或玩具传播。学龄儿童为易感者。潜伏期2～3周，引起一侧或双侧腮肿大，若无合并感染，病程1～2周自愈。青春期感染者可引起睾丸炎卵巢炎等并发症。

　　第75题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：补体系统替代(旁路)途径的激活;

　　以细菌脂多糖、肽聚糖、酵母多糖和凝聚的IgA、IgE等主要激活物，在B因子、D因子和P因子参与下，直接由C3b与激活物结合后启动的补体激活途径替代激活物。替代途径激活过程如下：

　　1.C3有限裂解和C3转化酶(C3bBb)形成

　　生理条件下，血浆的体液中存在的蛋白水解酶(如丝氨酸、组氨酸蛋白水解酶)可微弱裂解C3产生少量C3a和C3b片段。新生的C3b片段通过其N端非稳定结合部位能与邻近的细胞、细菌或免疫复合物非特异性结合。若C3b与非激活物，如自身组织细胞结合或游离于液相中，则有助于它们对膜表面调节蛋白(如：膜辅助因子蛋白)或体液中H因子结合。此种结合状态的C3b 极不稳定，可被体液中的Ⅰ因子迅速灭活。若C3b与替代途径激活物如细菌脂多糖结合，则有助于体液中B因子对它的结合，在Mg2+存在条件下，二者形成C3bB复合物，此时体液中存在的D因子(D<=>D)可将C3bB复合物中的B因子裂解为Ba和Bb两个片段。小分子Ba片段游离于液相中，大分子Bb片段保留在激活物表面，与C3b结合形成C3bBb复合物，此即替代途径C3转化酶。C3bBb不够稳定，与P因子结合形成C3bBbP复合物后，成为稳定的C3转化酶。

　　2.C5转化酶(C3bnBb)和膜攻击复合物(C5b6789)的形成

　　C3转化酶裂解底物C3产生的C3b，可进一步与激活物表面的C3bBb结合形成C3bnBb复合物，此即替代途径C5转化酶。C3bnBb不够稳定，与P因子结合形成C3bBbP复合物后，成为稳定态C5转化酶。此种C5转化酶与经典途径C5转化酶(C4b2b3b)一样，能使C5裂解为C5a和C5b。此后，两条激活途径汇合，以同样的作用方式形成膜攻击复合物(C5b6789)，最终导致细胞溶解破坏。

　　第76题

　　试题答案：B

　　第77题

　　试题答案：D

　　第78题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点7：葡萄球菌肺炎的概念及临床表现;

　　1.概念

　　葡萄球菌肺炎是由金黄色葡萄球菌(金葡萄)或表皮葡萄球菌感染引起的肺部急性化脓性炎症，常发生于免疫防御功能受损者，葡萄球菌可随鼻咽部带菌分泌物吸入肺，或由身体其他部位感染灶经血行播散至肺部而引起肺炎，吸入性葡萄球菌肺炎。常呈肺叶或肺段性浸润，或呈广泛的融合性支气管肺炎。血源性葡萄球菌肺炎继发于菌血症或败血症，病变以多发性、周围性肺浸润为特征。若细支气管阻塞，可出现肺气囊肿。葡萄球菌肺炎常引起肺组织坏死而形成多发性肺脓肿，脓肿穿破胸膜可产生脓胸或脓气胸。

　　2.临床表现

　　(1)症状：发病前常有呼吸道感染史，或皮肤外伤与化脓性病灶感染史，年老体弱及慢性病患者住院期间易发生医院内获得性葡萄球菌肺炎。起病大多急骤，病情发展迅速。患者寒战、高热，体温常高达39℃～40℃呼吸急促，脉搏增快。重症患者神志不清，或出现感染性休克表现。呼吸系统症状有咳嗽，咳大量黄色粘稠脓痰或脓血痰，或呈粉红色乳状痰，可有胸痛、呼吸困难和发绀。

　　(2)肺部体征：常有两肺散在性温啰音，病变融合则呈肺实变体征。出现脓胸时有胸腔积液体征。

　　第79题

　　试题答案：A

　　第80题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点14：急性心肌梗死的治疗措施;

　　治疗原则是保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，保持尽可能多的有功能的心肌。

　　1.监护和一般治疗

　　对明确或怀疑AMI诊断的病人应立即收入冠心病监护病房(CCU)。

　　(1)休息：急性期卧床休息1周，保持环境安静。减少刺激，解除焦虑。

　　(2)吸氧：最初几日间断或持续通过鼻管或面罩吸氧。

　　(3)监测：进行心电图、血压和呼吸的监测，必要时监测肺毛细血管压和中心静脉压。

　　(4)护理：心理、生活、饮食、活动等的护理与指导。

　　(5)建立静脉通路。

　　(6)立即嚼服阿司匹林150～300mg。

　　2.解除疼痛

　　(1)吗啡5～10mg皮下注射或哌替啶50～100mg肌内注射，注意呼吸功能的抑制。

　　(2)疼痛较轻者可以使用罂粟碱或可待因，或安定(地西泮)10mg肌内注射。

　　(3)试用硝酸酯类药物含服或静脉滴注(用法见心力衰竭治疗)。④心肌再灌注治疗。

　　3.再灌注心肌

　　本方法是一种使闭塞血管恢复再通、心肌得到再灌注的积极治疗措施，又称早期血运重建，可以缩小梗死范围，降低死亡率，改善预后。

　　(1)介入治疗(PCI)

　　①直接PTCA：如有条件可作为首选治疗。适应证：ST段抬高和新出现的左束支传导阻滞的心肌梗死;心肌梗死并发心源性休克;适合再灌注治疗而有溶栓禁忌证;无ST段抬高的心肌梗死，但狭窄严重，血流≤TIMIⅡ级;发病12小时以上者不宜行该治疗。

　　②支架置入术：可以对PTCA的患者实行该方法;。

　　③补救性PCI：溶栓后仍然胸痛，ST段未降低，造影显示血流≤TIMIⅡ级，宜实行补救性PCI。

　　④溶栓治疗再通者的PCI：溶栓成功，可在7～10天后行冠状动脉造影及PCI。

　　(2)溶栓治疗

　　①目标：尽早开通梗死相关冠状动脉;尽可能挽救濒死心肌，限制梗死面积，保存左室功能;降低死亡率，改善远期预后;预防缺血或梗死再发。

　　②适应证：心电图至少两个以上相邻导联出现ST段抬高，病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，发病<12小时，年龄<75岁;ST段抬高心肌梗死患者>75岁，可以谨慎进行溶栓治疗;ST段抬高心肌梗死起病12～24小时，仍然有胸痛及ST段抬高者。

　　③禁忌证：近1年内的脑血管意外;3周内进行过大手术或严重外伤或分娩;2～4周有活动性内脏出血或溃疡病出血;2周内穿刺过不能压迫止血的大血管;疑有或确诊有主动脉夹层;头颅损伤或已知的颅内肿物或动静脉畸形;正在使用治疗剂量的抗凝剂或有出血倾向者;重度未控制的高血压(>180/110mmHg)或慢性严重的高血压病史;2～4周内有心肺复苏史。

　　④常用的溶栓药物：链激酶(SK);尿激酶(UK);重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。

　　⑤溶栓疗效评价：冠状动脉造影直接观察;临床再通的标准：a.开始给药后2小时内，缺血性胸病缓解或明显减轻。b.开始给药后2小时内，心电图相应导联升高的ST段比用药前下降≥50%。c.开始给药后2～4小时内出现再灌注心律失常。d.CK-MB的峰值前移到距起病14小时以内。但单有“a”或“c”不能判断为再通。

　　4.消除心律失常

　　(1)一旦发现室性早搏或室性心动过速，立即用利多卡因50～100mg静脉注射，每5～10min重复一次，至早搏消失或总量已达300mg，继以1～3mg/min的速度静脉滴注维持，稳定后改用口服胺典酮。

　　(2)发生心室颤动时，立即采用非同步直流电除颤;室性心动过速药物疗效不满意时也应及早用同步直流电复律。

　　(3)窦性心动过缓或工度和Ⅱ度工型房室传导阻滞可用阿托品0.5～1mg肌肉或静脉注射。

　　(4)Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞时，应做临时心脏起搏治疗，待传导阻滞消失后撤除。

　　(5)室上性快速心律失常可用胺典酮、维拉帕米、美托洛尔、洋地黄类等药物治疗。

　　5.控制休克

　　(1)补充血容量：估计有血容量不足，或中心静脉压和肺动脉楔嵌压低者，用低分子右旋糖酐或5%～10%葡萄糖液静脉滴注，输液后如中心静脉压上升>18cmH2O，肺楔嵌压>15～18mmHg，则应停止。右心室梗死的低血压状态可通过扩容得以纠正。

　　(2)应用升压药：补充血容量后血压仍不升，而肺动脉楔嵌压和心排出量正常时，提示周围血管张力不足，可加用多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。两者可以合用，亦可选用多巴酚丁胺。

　　(3)应用血管扩张剂：经上述处理血压仍不升，而肺动脉楔嵌压增高，心排血量低或周围血管显著收缩以致四肢厥冷并有紫绀时，可试用血管扩张剂如硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明，同时应严密监测血压。

　　(4)其他：休克的其他治疗措施包括纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能，必要时应用糖皮质激素和强心甙等。

　　6.治疗心力衰竭

　　心肌梗死主要引起急性左心衰，药物选择以吗啡、利尿剂为主，也可使用血管扩张剂、ACEI及多巴酚丁胺。洋地黄类药物可能引起室性心律失常宜慎用。由于最早期出现的心力衰竭主要是坏死心肌间质充血、水肿引起顺应性下降所致，而左心室舒张末期容量尚不增大，因此在梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄类。有右心室梗死的病人应慎用利尿剂。

　　7.其他治疗

　　(1)β-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂：若无禁忌证，应该早期使用，尤其是前壁心肌梗死伴交感神经功能亢进者，可以改善其预后。地尔硫䴗有类似效果。

　　(2)血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：有助于改善心肌重塑，降低心力衰竭发生率，降低死亡率。应该早期使用，从小剂量开始。

　　(3)抗凝疗法：目前多用在非ST段抬高的心肌梗死和ST段抬高的心肌梗死溶栓治疗之后。在梗死范围较广，复发性梗死，或有梗死先兆而又有高血凝状态者可考虑应用;有出血、出血倾向或出血既往史，严重肝肾功能不全，活动性消化性溃疡，血压过高，新近手术而创口未愈者禁用。rt-PA溶栓者一般用持续肝素静脉滴注48小时后再改用低分子肝素皮下注射2～3天，维持凝血时间在正常;的两倍左右(试管法20～30min)。尿激酶或链激酶溶栓者则用低分子肝素2次/天，皮下注射3～5天。一旦发生出血，应终止治疗，用等量鱼精蛋白静脉滴注。继而口服氯吡格雷或阿司匹林。

　　(4)极化液疗法：可以促进心肌的糖代谢，使钾离子进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态，减少心律失常发生，促使ST段回至等电线。

　　8.恢复期的处理：病情稳定，可以出院。出院前宜行冠状动脉造影检查考虑进一步处理(介入治疗或CABG)。心肌梗死恢复期患者应进行康复治疗，逐步作适当的体力活动。

　　9.并发症的处理

　　(1)并发栓塞时，用溶栓治疗和(或)抗凝治疗;

　　(2)心室壁瘤如影响心功能或引起严重心律失常，宜手术切除或同时作主动脉-冠状动脉旁路移植手术;

　　(3)心脏破裂和乳头肌功能严重失调可考虑手术治疗，但手术死亡率高;

　　(4)心肌梗死后综合征可用糖皮质激素或阿司匹林，吲哚美辛等治疗。

　　10.右心室心肌梗死的处理

　　右室心肌梗死引起右心衰竭伴低血压，在无左心衰竭的表现时，宜扩张血容量，直到低血压得到纠正或肺动脉楔嵌压达15～18mmHg。如血容量已经得到充分补充而低血压未能纠正可用强心剂，但不宜用利尿剂。伴有房室传导阻滞者可予以临时起搏。

　　11.非ST段抬高心肌梗死的处理：该类型心肌梗死患者的再梗死率、心绞痛再发生率和远期病死率则较高。治疗措施：

　　(1)不宜溶栓治疗，对于情况稳定者以抗栓、抗凝治疗为主，可选用阿司匹林、氯吡格雷和肝素治疗。

　　(2)对于症状仍然反复出现或伴心力衰竭、休克及持续低血压者，首选介入治疗。

　　第81题

　　试题答案：D

　　第82题

　　试题答案：B

　　第83题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点1：伤寒的病原学、流行病学及病理解剖特点;

　　伤寒杆菌引起的经消化道传播的急性传染病。临床特征为长程发热、全身中毒症状、相对缓脉、肝脾肿大、玫瑰疹及白细胞减少等。主要并发症为肠出血，肠穿孔。

　　1.病原学

　　引起伤寒的是伤寒沙门菌，属于沙门菌属的D群，不形成芽孢，无荚膜;革兰阴性杆菌。伤寒沙门菌具有菌体“O”抗原、鞭毛“H”抗原和表面“Vi”抗原，在机体感染后诱生相应抗体。以凝聚反应检测血清标本中的“O”抗原和“H”抗原即为肥达试验，有助于伤寒的辅助诊断。

　　2.流行病学

　　(1)传染源：病人和带菌者是传染源。病人从潜伏期起即可从粪便中排菌中排菌，起病后2～4周排菌量最多，传染性最大。慢性带菌者是本病不断传播和流行的主要传染源，有重要的流行病学价值。

　　(2)传播途径：病菌随患者或带菌者的粪便排出，污染水和食物，或经手及苍蝇、蟑螂等间接污染水和食物而传播。水源污染是传播本病的重要途径，常酿成流行。

　　(3)人群易感性：人群普遍易感，病后获得持久免疫力。本病终年可见，但以夏秋季最多。一般以儿童及青壮年居多。

　　3.病理解剖特点

　　伤寒的病例解剖特征是全身单核一巨噬细胞系统增生性反应，回肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡最具特征。病程第1周，淋巴组织增生肿胀呈纽扣样突起。镜下可见淋巴组织内有大量的巨噬细胞增生，胞浆内常出现被吞噬的淋巴细胞、红细胞和伤寒杆菌。第2周肿大淋巴结发生坏死，第3周坏死组织脱落，形成溃疡。若波及病灶血管，可引起肠出血，若侵入肌层与浆膜层可导致肠穿孔。第4周溃疡逐渐愈合，不留瘢痕。此病变镜检的最显著特征是以巨噬细胞为主的细胞浸润，巨噬细胞有强大吞噬能力，可见胞质内含有吞噬的淋巴细胞、红细胞、伤寒杆菌及坏死组织碎屑，称为“伤寒细胞”，是本病的特征性病变。若伤寒细胞聚积成团，则称为“伤寒小结”。少数患者痊愈后伤寒杆菌仍可在胆囊中继续繁殖而成为慢性带菌者。心脏、肾等脏器也有轻重不一的中毒性病变。

　　第84题

　　试题答案：E

　　第85题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点9：思维内容障碍;

　　主要表现为妄想。妄想是指一种在病理基础上产生的歪曲的信念。发生在意识清晰的情况下，是病态推理和判断的结果。

　　1.特点

　　(1)所产生的信念无事实根据，但病人坚信不移，不能以亲身经历所纠正，亦不能为事实所说服。

　　(2)妄想内容与切身利益、个人需要和安全密切相关。

　　(3)妄想具有个人特征，不同于集体所共有的信念。

　　(4)妄想内容受个人经历和时代背景的影响。

　　2.分类

　　(1)妄想按起源及其他心理活动的关系可分为原发性妄想与继发性妄想。

　　原发性妄想常突然发生，内容与当时处境和思路缺乏联系，常见于精神分裂症等。

　　继发性妄想是在幻觉、情绪低落或高涨、恐惧等其他病理体验的基础上发展起来的妄想，可见于多种精神疾病。

　　(2)从妄想的结构上可分为系统性妄想与非系统性妄想两类。

　　系统性妄想的内容连贯，结构紧密，常围绕着一个核心内容逐渐发展，不断增添新的内容，使妄想内容复杂与泛化，形成一个比较固定的妄想系统，多见于偏执性精神障碍。

　　非系统性妄想为一些片断、零散、内容不连贯、不固定的病理信念，见于精神分裂症。

　　3.临床上常见的妄想

　　(1)被害妄想：是最常见的一种妄想。患者坚信自己或(和)亲人受到污蔑、诽谤、打击、陷害或毒害、监视或跟踪，可伴有幻听，在妄想影响下可出现拒食、拒药、逃走、控告、自伤或伤人，毁物等行为。见于精神分裂症、偏执性精神障碍及其他精神病。

　　(2)关系妄想：又称牵连观念或援引观念。患者把环境中实际上与自己不相关的一些现象都认为与自身有关，常与被害妄想同时存在。如患者坚信周围人的言行、广播或报上文章都是针对或影射、暗示自己的。

　　(3)物理影响妄想：又称被控制妄想，患者坚信自己的思想、情感、行为都受到外界某种力量或某种仪器、电波、射线等的控制、干扰或操纵，不受自己意志的支配，或认为有外力刺激自己的躯体，产生种种不舒服的感觉。

　　(4)夸大妄想：患者坚信自己具有非凡的才智、地位和权力;自己是科学家，已有许多发明创造;自己是伟大人物或名人后裔，国家领导人、世界的统治者等。常见于躁狂状态、精神分裂症及脑器质性精神障碍。

　　(5)罪恶妄想：患者毫无根据地认为自己犯有严重错误或罪行，或将过去微不足道的琐事夸大为重大错误，应受到惩罚。常伴有自卑、自责、绝望及拒食、自伤或自杀等行为。见于抑郁症、精神分裂症等。

　　(6)钟情妄想：患者坚信某异性对自己产生了爱情，即使遭到对方严词拒绝也毫不置疑，而认为是考验自己对爱情的忠诚，仍纠缠不休。常见于年轻患者，女性居多，有时伴有相应的性幻觉。

　　(7)嫉妒妄想：坚信自己的配偶对自己不忠实，另有新欢或外遇，并对配偶的行为加以监视或跟踪，有时出现报复行为。常见于慢性酒精中毒伴有性功能减退的男性患者，也见于精神分裂症和偏执性精神病。

　　(8)疑病妄想：毫无根据地坚信自己患有严重疾病，虽经医学检查否定，仍不能纠正的一种病理信念。严重者声称“自己的内脏烂了”或“自己身体的一部分不存在了，只剩下一个躯壳”等时称虚无妄想或称Cotara综合征。见于更年期和老年期患者，内容荒谬者见于精神分裂症。

　　(9)非血统妄想：患者坚信父母不是自己的亲生父母。多见于精神分裂症。

　　(10)思维被洞悉：或称内心被揭露感。病人认为其内心所想的事，未经言语文字表达而被周围人所洞悉。该症状常常与关系妄想或其他妄想以及幻觉(幻听)等同时存在。

　　☆☆☆☆☆考点16：精神运动及其障碍;

　　单个较简单的随意运动称动作。一系列有联系的动作称行为。有意识的动作与行为称精神运动。精神运动障碍见于多种精神疾病。

　　1.精神运动性兴奋：指整个精神活动增强，可分为协调性与不协调性两类。

　　(1)协调性精神运动性兴奋：指与患者当时的思维、情感状态协调一致的精神运动陆兴奋，并和所处环境关系密切，动作和行为都有一定的目的和意义，易被人理解，即患者的整个精神活动是协调一致的。如轻躁狂症的兴奋遍及精神活动的各方面，以情感高涨最为突出，并影响和支配其他方面的活动，伴有自我感觉良好、自我评比过高、思维奔逸、夸大妄想、意志增强等，其知、情、意各个过程间相互协调，并与内心体验及周围环境一致，易引起别人的共鸣。

　　(2)不协调性精神运动性兴奋：患者的整个精神活动不协调，动作和行为的增多同当时的思维、情感状态不一致，缺乏目的和意义，单调而杂乱，令人费解。如精神分裂症的紧张性兴奋，无诱因突然发生的冲动、攻击或破坏行为。也见于谵妄状态、伴有智力障碍和人格改变的器质性精神障碍。

　　2.精神运动性抑制：是整个精神活动水平减低。动作、行为与言语同时减少，缺乏主动性，对外界刺激反应迟钝。

　　(1)木僵：表现为在意识清楚的情况下，出现精神活动的全面抑制，患者不吃不喝，呼之不应，推之不动，肌张力增高，大小便潴留，对外界刺激缺乏反应。木僵可分为紧张性木僵，常见于精神分裂症;抑郁性木僵，常见于严重的抑郁症;反应性木僵，常见于反应性精神障碍;器质性木僵，常见于中枢神经系统病变。少语少动称亚木僵状态。在木僵的基础上如果患者的肌张力高到能够让其四肢任意摆成各种姿势，并维持较长时间不变，这种情况称为蜡样屈曲。在肌张力增高的情况下，如果抽掉患者所枕的枕头，患者可头部悬空，长时间地做睡枕头状，这种情况称为“空气枕头”。

　　(2)缄默症：患者在意识清楚的情况下，不能用口头言语进行交流而只能用书面语言或手势来对外进行交流的情况称为缄默症。

　　(3)违拗症：指患者对外界的任何指令均坚决地拒绝执行，甚至采取相反的行动来加以对抗的情况称为违拗症。如果只是坚决拒绝执行外界的指令，称为被动违拗;如果除拒绝执行外界指令外，还来取与指令相反的行动称为主动违拗。

　　3.刻板动作：患者持久地重复某一单调的动作称为刻板动作。

　　4.模仿言动：患者毫无目的和意义地模仿别人的言语或动作。

　　5.作态：患者作出古怪的、愚蠢的、幼稚的动作、姿态、步态或表情，例如作怪相、扮鬼脸、维持一种奇怪的姿势不变等。

　　第86题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆考点3：甲状腺功能亢进的外科分类和特点;

　　甲亢是各种原因导致正常甲状腺分泌的反馈抑制机制丧失，引起循环血中甲状腺素异常增多而出现的以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。

　　1.原发性甲亢

　　最常见，甲状腺肿大的同时出现功能亢进症状，好发于20～40岁。腺体为弥漫性肿大，两侧对称，常伴眼球突出，故又称为“突眼性甲状腺肿”。

　　2.继发性甲亢

　　较少见。大多数先有结节性甲状腺肿，后出现甲亢好发于40岁以上。腺体呈结节性肿大，两侧多不对称，无眼球突出，易发生心肌损害。

　　3.高功能腺瘤

　　少见，甲状腺内有单发的自主性高功能结节，其周围甲状腺组织车萎缩状态，无眼球突出。

　　第87题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：肺癌的主要诊断方法;

　　1.X线检查

　　(1)中央型肺癌X线表现：早期无异常征象。癌肿阻塞支气管后，可出现肺叶、肺叶炎变征象，完全阻塞可产生肺叶或一侧全肺不张。断层X线片可显示突入支气管腔内肿块阴影，管壁不规则、增厚或管腔狭窄、阻塞。支气管造影可显示管腔边缘残缺或息肉样充盈缺损，管腔中断或不规则狭窄。

　　(2)周围型肺癌常见X线表现：肺野周围圆形或椭圆型块影，轮廓不规则，呈现小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙有细短的毛刺。癌肿中心部坏死，可见厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平，一般不出现液平面。

　　(3)电子计算机体层扫描(CT)：可显示薄层横断面结构图像，分辨率很高，对早期肺癌及纵隔淋巴结有无转移的判定很有价值。CT检查还应包括头颅、肝及肾上腺。

　　2.痰细胞学检查：准确率达80%以上，可连续数日重复送痰检查。

　　3.支气管镜检查：对中心型肺癌诊断率高。可了解肿瘤的类型、分化程度、生长部位，对肿瘤分期和制定手术方法有重要价值。可取小块组织作病理切片检查，并对外科手术有指导意义。

　　4.纵隔镜检查：用于判定纵隔淋巴结是否有转移。

　　5.放射性核素肺扫描：对骨转移的诊断意义较大。

　　6.经胸壁穿刺活组织检查：对胸壁、肺周边病灶诊断有帮助，有时可发生气胸。

　　7.转移病灶活组织检查：对锁骨上、颈部等部位的肿大淋巴结可取活组织检查。

　　8.胸水检查：如有胸水需抽取查癌细胞。

　　9.剖胸检查：不能排除肺癌的肺部肿块应行手术。

　　第88题

　　试题答案：A

　　第89题

　　试题答案：A

　　第90题

　　试题答案：E

　　第91题

　　试题答案：E

　　第92题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点8：闭经的病因及分类;

　　根据既往有无月经来潮将闭经分为原发性和继发性两类。原发性闭经指年龄超过16岁、女性第二性征已发育、月经还未来潮，或年龄超过14岁尚无女性第二性征发育者。继发性闭经指正常月经建立后月经停止6个月，或按自身原来月经周期计算停经3个周期以上者。

　　正常月经的建立和维持，有赖于下丘脑-垂体-卵巢轴的神经内分泌调节以及靶器官子宫内膜对性激素的周期性反应，其中任何一个环节发生障碍，就会出现月经失调，甚至导致闭经。控制正常月经周期的主要环节有四个，现根据闭经的常见原因按各病区分述如下：

　　1.子宫性闭经

　　闭经原因在子宫。此时月经调节功能正常，第二性征发育也往往正常，但子宫内膜对卵巢激素不能产生正常的反应，称为子宫反应衰竭，从而引起闭经。包括先天性子宫缺陷、子宫内膜损伤、子宫内膜炎、子宫切除术后或子宫腔内放射治疗后。

　　2.卵巢性闭经

　　闭经原因在卵巢。卵巢性激素水平低落，子宫内膜不发生周期性变化而导致闭经，包括先天性卵巢发育不全或缺损、卵巢功能早衰、卵巢已切除或组织已破坏、卵巢功能性肿瘤。

　　3.垂体性闭经

　　主要病变在垂体。腺垂体器质性病变或功能失调可影响促性腺激素的分泌，继而影响卵巢功能引起闭经，包括低促性腺激素闭经、垂体梗死、垂体肿瘤。

　　4.下丘脑性闭经

　　是最常见的一类闭经。中枢神经系统-下丘脑功能失调可影响垂体，进而影响卵巢引起闭经，其病因最复杂，包括特发性因素、多囊卵巢综合征，其他内分泌功能异常等。

　　第93题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆考点8：阴茎套;

　　此工具使用由男方掌握，必须在每次性交时使用，否则易避孕失败。阴茎套为简状优质薄型乳胶制品，筒径有29、31、33、35mm4种，顶端呈小囊状，排精时精液潴留于小囊内，不能进入宫腔而到避孕目的。排精后阴茎尚未软缩时，即捏住套口和阴茎一起取出。阴茎套具有防止性传播疾病的传染作用，故应用甚广。

　　☆☆☆☆考点9：宫内节育器;

　　1.种类：大致可分为两大类。

　　(1)惰性宫内节育器：由惰性原料如金属、硅胶、塑料或尼龙等制成。

　　(2)活性宫内节育器：其内含有活性物质如金属、激素、药物及磁性物质等，借以提高避孕效果。

　　①带铜宫内节育器

　　带铜T形宫内节育器：是我国目前临床首选的宫内节育器。带铜T形器按宫腔形态设计制成，以塑料为支架，纵杆上绕以铜丝，或在纵杆或横臂套以铜管。铜丝易断裂，现多改用铜套，使放置时间延长至15年。根据铜圈暴露于宫腔的面积不同而分为不同类型，铜的总面积为200mm2时称TCu-200，其他型号尚有TCu220、TCu380A等。带铜T形器在子宫内持续释放具有生物活性的铜离子，而铜离子具有较强的抗生育作用，避孕效果随着铜的表面积增大而增强。TCu380A是目前国际公认性能最佳的宫内节育器。

　　带铜V型宫内节育器(VCu-IUD)：我国常用的宫内节育器之一。其形状更接近宫腔形态，由不锈钢作支架，外套硅橡胶管，横臂及斜臂铜丝或铜套的面积为200mm2。其带器妊娠、脱落率较低，但出血发生率较高，故因症取出率较高。

　　②药物缓释宫内节育器：或含孕激素，或含孕激素，或含锌、磁、前列腺素合成酶抑制剂等，尚未推广。

　　2.宫内节育器放置的适应证和注意事项

　　凡育龄妇女要求放置宫内节育器而无禁忌证者均可给予放置。禁忌证有：①月经过多过频;②生殖道急、慢性炎症;③生殖器官肿瘤;④子宫畸形;⑤宫颈过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂;⑥严重全身性疾患。

　　(1)放置时间：常规为月经干净后3～7日放置，人工流产后立即放置，脱落率及因症取出率低。产后一般在满3个月、剖宫产后半年放置。哺乳期放置应先排队早孕可能。

　　(2)节育器大小选择：T型节育器依其横臂宽度(mm)分为26、28、30号3种。宫腔深度在7cm以下用26号。

　　(3)放置方法：外阴部常规消毒铺巾，双合诊复查子宫大小、位置及附件情况。阴道窥器暴露宫颈后，再次消毒，以宫颈钳夹持宫颈前唇，用子宫探针顺子宫屈向探测宫腔深度。一般不需扩张宫颈管，颈管较紧者应以宫颈扩张器顺序扩至6号。用放置器将节育器推送入宫腔，其上缘必须抵达宫底部，带有尾丝者在距宫口2cm处剪断。观察无出血即可取出宫颈钳及阴道窥器。

　　3.副反应及并发症防治

　　(1)副反应

　　①出血：可出现经量过多、经期延长或周期中点滴出血。月经过多者应补充铁剂，并选用氟灭酸0.2g，每日3次，共3～5日。止血环酸1～2g，每日服3次，共3～5日。中药止血宁、云南白药。经治疗无效者，应半节育器取出，改用其他方法避孕。

　　②腰酸、腹坠、节育器与宫腔大小或形态不符、位置下移引起子宫收缩所致。可使用解痉药，必要时更换节育器。

　　(2)并发症防治

　　①感染：术时消毒不严，术后短期内性交或盆浴均可引起上行感染。应予抗炎治疗，病情严重者，应及时取出IUD。

　　②节育器嵌顿：节育器过大、放置时损伤宫壁或其尖端部分，可致IUD部分或全部嵌入肌壁。发现后应及时取出。

　　③节育器异位多由操作不当，戳穿子宫壁，将节育器放置于子宫外。一旦发生应及时手术取出，适宜绝育者可同时行输卵管结扎术。

　　④脱落或带器妊娠：节育器选择不当，位置下移、宫口过松、月经量多等易引起脱落或带器妊娠。IUD脱落确诊后，如要求再放，应选择合适型号或种类。带器妊娠应及时终止妊娠，取出IUD。

　　4.节育器的取出

　　(1)取器适应证：①因副反应治疗无效或出现并发症者;②改用其他避孕措施或绝育者;③带器妊娠者;④计划再生育者;⑤放置期限已满要求更换者;⑥绝经1年者。

　　(2)取器时间：①月经干净后3～7天;②持续阴道流血者，应服抗炎药物3天再取出IUD;③带器妊娠可予人工流产手术同时取出IUD。

　　(3)取器方法：取器前应通过宫颈口尾丝或B超、X线检查确定宫腔内是否有节育器及其类型。步骤：①消毒、铺巾检查等与放置术同;②探查宫腔深度及方向、探查IUD位置;③有尾丝者，用血管钳夹住后轻轻牵引取出(不用探查宫腔)。无尾丝者，以取环钩钩住节育器牵引取出。取器困难者应在B超监护下操作。

　　第94题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点5：小儿腹泻病的临床表现;

　　连续病程在2周以内的腹泻为急性腹泻，病程2周～2月为迁延性腹泻，慢性腹泻的病程为2个月以上。腹泻的共同临床表现如下：

　　1.轻型腹泻

　　常由饮食因素及肠道外感染引起。起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多及性状改变;无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。

　　2.重型腹泻

　　多为肠道内感染所致。常急性起病，也可由轻型逐渐加重转变而来。除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水和电解质紊乱及发热等全身中毒症状，一般状态较差，烦躁不安、精神萎靡、意识蒙胧，甚至昏迷。

　　(1)胃肠道症状：食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体;腹泻频繁，大便每日10至数10次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量粘液，少数患儿也可有少量血便。

　　(2)水、电解质及酸碱平衡紊乱：

　　①脱水：由于吐泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其是细胞外液量减少，导致不同程度(轻、中、重)脱水，由于腹泻丧失的水和电解质的比例不尽相同，可造成等渗、低渗或高渗性脱水，以前两者居多。

　　②代谢性酸中毒：由于腹泻丢失大量碱性物质;进食少和肠吸收不良，摄入热量不足，体内脂肪的氧化增加，酮体生成增多(酮血症);血容量减少，血液浓缩，组织灌注不良和缺氧，乳酸堆积(乳酸血症);以及肾血流量不足，其排酸、保钠功能低下使酸性代谢产物滞留体内。

　　③低钾血症：胃肠液中含钾较多(腹泻时大便中含钾量约为17.9±11.8mmll/L)，呕吐和腹泻丢失大量钾盐;进食少，入量不足;肾脏保钾功能比保钠差，在缺钾时仍有一定量的钾继续排出，在脱水未纠正前，由于血液浓缩，酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移以及尿少而致钾排出量减少等原因，钾总量虽然减少，但血清钾多数正常，随着脱水、酸中毒被纠正、排尿后钾排出增加以及大便继续失钾等因素使血钾迅速下降，血钾低于3.5mol/L时出现不同程度的缺钾症状。

　　④低钙和低镁血症：腹泻患儿进食少，吸收不良，从大使丢失钙、镁，可使体内钙镁减少，活动性佝偻病和营养不良患儿更多见，脱水、酸中毒纠正后易出现低钙症状(手足搐搦和惊厥);极少数患搐搦或惊厥用钙治疗无效时应考虑有低镁血症可能。

　　第95题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点20：其他微生物所致肺炎;

　　1.肺炎支原体肺炎

　　病原体为肺炎支原体(MP)，是介于细菌和病毒之间的一种原核生物，含有DNAG与RNA，无细胞壁。主要经呼吸道传染，占小儿肺炎的20%，在密集人群中占50%。常年皆可发生，流行周期为4～6年。MP可经血行播散至全身任何器官组织;另外，MP抗原与人体某些组织存在着部分共同抗原，感染后可产生相应组织的自身抗体，形成免疫复合物，导致多系统的免疫损害。故MP发病机制与直接侵犯及免疫损害两者均有关。已往认为本病多见于年长儿，近年婴幼儿感染率达25%～69%。常有发热，热型不定，热程1～3周，刺激性咳嗽为突出表现，有的酷似百日咳样咳嗽，咯出粘稠痰，甚至带血丝。肺部体征常不明显。婴幼儿则发病急，病程长，病情较重。以呼吸困难、喘憋和闻及喘鸣音较突出，肺部湿罗音比年长儿多。

　　部分患儿出现全身多系统的临床表现，如溶血性盆血、心肌炎、脑膜炎、格林-巴利综合征、肝炎、各型皮疹、肾炎等。肺外疾病可伴有呼吸道症状，也可直接以肺外表现起病。有人提出：儿童如有发热、咳嗽，合并其他器官受累，血沉增高而中毒症状不重者，应考虑MP感染，进一步作相应实验室检查。

　　X线改变大体分为4种：

　　(1)以肺门阴影增浓为突出;

　　(2)支气管肺炎改变;

　　(3)间质性肺炎改变;

　　(4)均一的实变影。

　　2.衣原体肺炎

　　衣原体是一种介于病毒与细菌之间的微生物，寄生于细胞内，含有DNA和RNA，有细胞膜。沙眼衣原体是引起小于6个月婴儿肺炎的重要病原，可于产时或产后感染，病理改变特征为间质性肺炎。患儿起病缓慢，先有鼻塞、流涕，而后出现气促和频繁咳嗽，有的酷似百日咳样阵咳，但无回声，偶见呼吸暂停或呼气喘呜，半数病人可伴结膜炎。一般无发热，有人认为<6个月的婴儿无热性支气管肺炎应考虑本病，肺部可闻及湿罗音。胸部X线检查呈弥漫性间质性和过度充气改变，或有片状阴影，肺部体征和X线所见可持续1个多月方消失。肺炎衣原体肺炎常见于>5岁小儿，大多为轻型。发病隐匿，体温不高，1～2周后上感症状逐渐消退，咳嗽逐渐加重，可持续长达1～2个月，两肺可听到干湿罗音。X线胸征显示单侧肺下叶浸润，少数呈广泛单侧或双侧肺浸润病灶。可伴随肺外表现，有红斑结节、甲状腺炎和格林巴利综合征等。

　　☆☆☆☆☆考点18：病毒性肺炎的特点;

　　1.呼吸道合胞病毒肺炎

　　由呼吸道合胞病毒(RSV)所致。多见于2岁以内，尤以3～6个月婴儿多见，发病季节随地理区域而异常于上呼吸道感染后2～3天出现干咳，低～中度发热，呼吸困难，喘憋为突出表现，2～3天后病情可逐渐加重，出现呼吸增快、三凹征和鼻翼动，严重者可有发绀。肺部听诊可闻及多量哮鸣音、呼气性喘鸣，有时伴呼吸音减弱，肺基底部可听到细湿罗音。喘憋严重时可合并心力衰竭、呼吸衰竭。

　　临床上有两种类型：

　　(1)毛细支气管炎：临床表现如上述，但中毒症状不严重，当毛细支气管接近于完全梗阻时，呼吸音可明显减低，在喘憋发作时，往往听不到湿罗音，胸部X线常有不同程度梗阻性肺气肿和支气管周围炎，有时可见时，往往听不到湿罗音，胸部X线常有不同程度梗阻性肺气肿和支气管周围炎，有时可见小点片状阴影或肺不张;

　　(2)间质性肺炎：常在渗出性基础上发病，全身中毒症状较重，胸部X线呈线条状或单条状阴影增深，或互相交叉成网状阴影，多伴有小点状致密阴影。

　　2.腺病毒肺炎

　　为腺病毒所致。3、7两型是引起腺病毒肺炎的主要病原体，11、21型次之。主要病理改变为支气管和肺泡间质炎，严重者病灶互相融合，气管支气管上皮广泛坏死，引起支气管管腔闭塞，加上肺实质的严重炎性病变，往往病情严重，病程迁延，易引起肺功能损害及其他系统功能障碍。本病多见于6～24个月小儿，骤起稽留高热，萎靡嗜睡，面色苍白，咳嗽较剧，频咳或阵咳，可出现喘憋、呼吸困难、发绀等。肺部体征出现较晚，发热4～5日后开始呈现湿罗音，以后因肺部病变融合而出现肺实变体征。少数患儿并发渗出性胸膜炎。

　　X线特点：

　　(1)肺体征不明显时，即可出现X线改变;

　　(2)大小不等的片状阴影或融合成大病灶，肺气肿多见;

　　(3)病灶吸收缓慢，需数周至数月。

　　第96题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆考点2：小儿排尿及尿液特点;

　　新生儿生后不久即排尿，最迟可延迟至生后36小时左右。1.5～3岁小儿主要通过控制尿道外括约肌和会阴肌而非逼尿肌来控制排尿;3岁时小儿已能通过控制膀胱逼尿肌收缩来控制排尿，若不能控制膀胱逼尿肌收缩，则可能出现白天尿急尿频，偶尔尿失禁和夜间遗尿，称为不稳定膀胱。

　　婴幼儿排尿次数较多，每日10～20次左右，应视为正常生理表现，学龄前和学龄儿，每日排尿6～7次，与成人相仿，正常新生儿尿量1～3ml(kg.h)，每小时小于1.0mgl/kg为少尿，每小时小于0.5ml/kg为无尿。6月婴儿每日排尿400～500ml，幼儿为500～600ml，学龄前儿童600～800ml，学龄儿童800～1400ml，当一昼夜尿量小于400ml，学龄前儿童小于300ml，婴幼儿小于200ml时，即为少尿，一昼夜尿量小于30～50ml时称为无尿。

　　正常情况下小儿尿色呈淡黄色，新生儿出生后1～2天尿色较深略浓，因含粘液和较多的尿酸盐，尿酸盐分解可使尿布染成淡红色;以后即较清。正常婴幼儿尿在寒冷季节放置后可有盐类结晶而使尿变为混浊，加热或加酸后尿即变清，应与脓尿、乳糜尿鉴别。正常新生儿尿中含尿酸盐多使尿呈酸性，婴幼儿尿接近中性或弱酸性，pH值为5～7。正常新生儿尿比重较低，为1.006～1.008，尿渗透压平均为240mmol/L，婴幼儿尿渗透压为50～600mmol/L，儿童尿渗透压通常500～800mmol/L，尿比重通常为1.010～1.025。正常儿童尿中可排泄微量蛋白，正常排泄量小于100mg/d，超过200mg为异常。正常儿童新鲜尿沉渣镜检，红细胞小于3个/HP，白细胞小于5个/HP，管型不出现。12小时尿Addis计数：红细胞小于50万，白细胞小于100万，管型小于5000个为正常。

　　第97题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆考点4：环境污染对健康的影响;

　　1.环境污染对健康影响的特点

　　(1)广泛性 环境污染影响范围大，人口多，对象广泛(老、弱、病、幼、胎儿等)。

　　(2)长期性 环境污染物可长时间作用于人群，甚至终生。

　　(3)多样性 污染物对人体健康的损害作用，有特异性损害，又有非特异性损害;有局部的，又有全身的;有急性的，又有慢性的;既有近期的，又有远期的。

　　(4)复杂性 环境污染物在环境中可以多种同时共存，作为环境致病因素造成人类健康损害属多因多果性，关系复杂，故要特别注意各种因素的联合作用。

　　2.环境污染对人体健康的危害

　　根据环境污染对人体健康的损害的性质可分为急性作用、慢性作用、远期作用和间接效应。

　　(1)急性作用

　　环境污染物一次大量或片小时内多次接触机体后，在短时内使机体发生急剧的毒性损害甚至死亡，称为急性作用。急性作用表现为急性中毒。光化学烟雾可引起急性中毒。发生急性中毒时往往有一个比较严重的污染源或意外事故发生。除化学性污染物引起急性中毒事件以外，环境生物性污染常常引起人群中疾病的流行。介水传染病如病毒性肝炎、伤寒、痢疾、霍乱等一旦发生，多以暴发的形式出现，严重威胁生命安全。

　　(2)慢性作用

　　慢性作用指环境中的污染物浓度较低，长期反复对机体作用造成慢性损害。这是由于毒物在体内的蓄积(物质蓄积)或由于毒物对机体微小损害的逐渐累积(机能蓄积)所致。慢性作用表现为慢性中毒和慢性非特异性影响。如日本的水俣病是人们长期食用受甲基汞污染的鱼贝类而引起的慢性汞中毒性疾病;痛痛病是人们长期食用受镉污染的大米、水而引起的慢性镉中毒等;此外还有生产环境发生的各种职业病等。慢性非特异性影响是指影响机体正常生长发育和生理、生化功能，使机体的非特异免疫功能下降，导致受污染区的人群抵抗力下降，对感染的敏感性增加等。例如，受二氧化硫严重污染地区的居民上呼吸道感染发病率上升，接触粉尘作业工人的慢性鼻炎发病率增高等。

　　(3)远期作用

　　远期作用指某些环境有害因素除能使人体遗传物质发生变化，成为某些先天性疾病、肿瘤和畸胎等发生的原因。

　　①致突作用 突变是指生物体的遗传物质发生突然的、遗传的改变，并导致遗传表型的变异。突变可由化学因素、物理因素及生物因素引起，其中化学致突变物占重要地位。

　　②致癌作用 癌的发生是宿主与环境之间复杂的相互作用的过程。一般估计80%～90%的人类癌症与环境因素有关，其中主要是化学因素，约占80%～85%，如砷化物等。

　　主要致癌因素有三类：

　　1)物理性因素：如放射性的外照射或吸入(摄入)放射性物质引起白血病、肺癌，紫外线长期强烈照射引起皮肤癌等;

　　2)化学性因素：如苯并(a)芘可致肺癌，石棉可致肺癌及间皮瘤，β-萘胺和联苯胺可致膀胱癌等;肺癌发生率与大气污染程度相关;水和土壤的砷污染可以诱发居民的皮肤癌;

　　3)生物因素：如乙肝病毒可致肝癌，EB病毒可诱发鼻咽癌等。

　　③致畸作用 母体接触环境有害因素后引起胎儿先天畸形，表现为机体形态结构异常。畸胎中的65%是由遗传和环境这两种因素相互作用的结果。工业应用的溶剂苯系化合物、二硫化碳和农药敌枯双等多种化合物都有致畸作用。风疹病毒也有致畸的作用。

　　(4)间接效应

　　全球环境的变化如臭氧层的破坏，全球变暖和酸雨等对人类健康的影响，已成为人们共同关注的问题。

　　①温室效应

　　由于燃料大量的燃烧，产生出大量CO2，使大气中CO2含量增加，CO2能吸收红外线等长波辐射，使气温变暖，并在空间起到温室保护层的作用，直接妨碍地面热量向大气中放散，致使地球表面气温上升，这种现象称为温室效应。气候的变暖必然影响到人类的生存环境和生活条件，一些与温度和湿度变化关系密切的传染病如疟疾、登革热、乙型脑炎、麻疹和黄热病等的发病率会增加，炎热也能使危重病人和老年人因受到炎热应激反应而产生严重的后果。

　　②臭氧层的破坏

　　主要是由于人类大量生产与使用氯氟烃(CFCS)所致。CFCS亦称氟利昂，广泛用作制冷剂、气溶胶喷雾剂等。CFCs排放至大气层后，受到较短波长紫外线作用而发生光降解，释放出游离氯，后者与O3，作用生成氧，使臭氧耗减，从而破坏了大气的臭氧层，甚至形成臭氧层空洞。臭氧层能吸收对人类健康和生态系统有害的较短波长的紫外线。若平流层中O3浓度降低，到达地球表面的紫外线辐射就会增加。人群由于接触过量的短波紫外线而患皮肤癌和白内障等疾病的机会增加。

　　③酸雨

　　通常是指pH值小于5.65的酸性降水，包括雨、雪、雹和雾。影响降水酸度的物质主要是H2SO4、HNO3，此外SO2和NOX等酸性污染物溶于大气的水汽中，经过氧化也可形成酸雨。酸雨可使土壤酸化，使土壤中锰、铅、汞、镉等重金属转为可溶性化合物，易被冲刷而转入水体，引起水质污染，再通过食物链在水产、粮食、蔬菜等积累，间接危害人体健康。酸雾对眼和呼吸道粘膜具有刺激性，可对人体健康造成直接危害。

　　第98题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆考点10：汞的理化特性及毒作用表现;

　　1.理化特性

　　汞为银白色液态金属。比重13.59，熔点为-38.9℃，沸点375℃，在常温下即能蒸发，随温度增高，蒸发量也增高。汞表面张力大，洒落在地面或桌面上，立即形成许多小汞珠，增加蒸发的表面积，也易沉积于衣服、毛发及面部等皮肤，形成持续二次汞污染源，主要应用于补牙等工作上。

　　2.毒作用表现

　　(1)急性中毒

　　职业性急性中毒极罕见，仅见于意外事故。如在狭小而通风不良的室内熔炼金属，使金属汞以汞蒸气的形式大量逸散。主要引起呼吸道刺激症状，严重者可致化学性肺炎。由汞化合物引起的急性中毒，部分是蓄意自杀或误食二价汞(HgCI2)所致。主要引起肠胃道坏死，循环衰竭，严重的致肾衰竭。汞盐致死剂量约为1g。

　　(2)慢性中毒

　　为长期吸入汞蒸气所致，其主要靶器官是中枢神经系统，亦常伴有自主神经功能紊乱。主要有三大症状：兴奋性增高、震颤和口腔炎。表现为情绪易激动、烦躁、胆怯、注意力不集中、记忆力减退及失眠。震颤多为意向性的，最初多出现在眼险、舌及手指的肌肉，以后发展到肢体，较重时全身肢体出现粗大震颤。口腔炎主要表现齿龈炎，口腔粘膜肿胀、溃疡、糜烂，牙齿松动易脱落。其他表现还有肾病综合征及肾小球肾炎等。

　　(3)慢性中毒亚临床表现

　　长期处在空气汞浓度为0.08～0.1mg/m3的环境中时，可出现体重下降、厌食、轻度震颤及失眠等症。有机汞中毒最突出的症状是神经精神症状，早期表现为神经衰弱综合征，少数严重者，症状可持续发展加重，表现为精神障碍。严重者可出现神志障碍、谵妄、昏迷。神经系统也可累及，严重的出现锥体外系受损。小脑受损时可出现笨拙踉跄步态、书写困难等共济失调现象。颅神经受损，出现向心性视野缩小、听力减退等。其他亦可表现有消化道刺激症状、肾脏损害及心、肝受损害等。日本的水俣病，即是慢性有机汞中毒的一种。病人开始时口齿不清，步态不稳，面部痴呆，进而耳聋、眼瞎、全身麻木，最后精神失常，病情进一步发展致死。

　　第99题

　　试题答案：C

　　第100题

　　试题答案：B

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