第 1 页：A1型题

第 4 页：A2型题

第 6 页：A3型题

第 8 页：B1型题

第 11 页：答案解析

　　第34题

　　试题答案：E

　　第35题

　　试题答案：E

　　第36题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆考点15：继发性肾病综合征的常见原因及主要特点;

　　1.紫癜性肾炎

　　好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴关节痛、腹痛及黑便，血尿或蛋白尿在紫癜出现后1～4周发生，少数病例可同时出现。

　　2.狼疮性肾炎

　　以青、中年女性多见，男女比约为1：8～1：10;可伴有发热、皮疹、脱发、粘膜溃疡、关节痛、浆膜炎、肝脏、神经系统等多脏器受累;除尿检异常外，在疾病活动期多伴有血IgG增高、补体C3降低，并可出现多种自身抗体。

　　3.糖尿病肾小球硬化症

　　好发中老年，常于糖尿病发生数年后出现微量白蛋白尿，后有较多蛋白尿，约10年后出现大量蛋白尿、肾病综合征，并较快进展至肾功能衰竭。明确的糖尿病史和特征性的眼底改变有助于鉴别诊断。

　　4.肾淀粉样变性

　　好发于中老年，肾淀粉样变是全身多器官淀粉样变的一部分。原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道(包括舌)、皮肤及神经症状;继发性淀粉样变性主要累及肾与肝脾。肾脏受累时体积增大，临床呈肾病综合征表现。明确诊断需要肾活检。

　　5.多发性骨髓瘤肾病

　　以中老年男性为多见，患者多出现骨痛、血清单株免疫球蛋白增高、血浆蛋白电泳可见M蛋白、尿凝溶蛋白常呈阳性;扁骨X线呈穿凿样改变，骨髓涂片可见大量异常增生的浆细胞。累及肾脏时可出现肾病综合征表现及肾功能衰竭。

　　6.乙型肝炎病毒(HBV)相关性肾炎

　　多见于儿童及青少年，以蛋白尿和肾病综合征为最常见的临床表现，常见的病例类型为膜性肾病(多不典型)和系膜毛细血管性肾小球肾炎。国内的诊断依据为：

　　(1)血清HBV抗原阳性;

　　(2)临床有肾炎或肾病综合征表现，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾炎;

　　(3)肾活检免疫病理检查可找到HBV抗原。

　　第37题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点10：慢性粒细胞白血病的临床分期;

　　1.慢性期

　　患者有乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的症状，由于脾大而自觉左上腹坠胀感，并且会随病情发展而增大。肝肿大者较少见，部分患者有胸骨中下段压痛，当白细胞极度增高时，可发生“白细胞淤滞症”。一般持续1～4年。

　　2.加速期

　　常有发热、虚弱、进行性体重下降、骨骼疼痛，逐渐出现贫血和出血、脾进行性肿大、对原来治疗有效的药物无效。AP可维持几月-数年。

　　3.急变期

　　为CML的终末期，临床表现与AL类似。多为急粒变，少数为急淋变和急单变，偶有巨核细胞及红细胞等的急性变。急性变后往往在数月内死亡。

　　第38题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点12：有机磷杀虫药中毒的程度分类、诊断及鉴别诊断;

　　1.实验室检查及中毒程度分级

　　全血胆碱酯酶活力测定为特异性诊断指标，正常人为100%。

　　轻度中毒者，以M样症状为主，胆碱酯酶活力50%～70%;

　　中度中毒者，M样症状加重，出现N样症状，胆碱酯酶活力30%～50%;

　　重度中毒者，除M、N样症状外，出现中枢神经症状，并可能合并肺水肿、脑水肿、呼吸肌麻痹，胆碱酯酶活力<30%。

　　2.诊断及鉴别诊断诊断要点

　　有机磷杀虫药接触史，结合呼出气有蒜味、瞳孔针尖样缩小、大汗淋漓、腺体分泌增加、肌纤维颤动和意识障碍等临床表现，以及血胆碱酯酶活力降低可确诊。

　　除了应与中暑、急性胃肠炎、脑炎等鉴别外，还必须与除虫菊酯类中毒及杀虫眯中毒鉴别。

　　☆☆☆☆☆考点11：有机磷杀虫药中毒的临床表现;

　　1.毒蕈碱样症状

　　又称M样症状。主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加，如恶心、呕吐、多汗、腹痛、腹泻、流涎、流涕、尿频、大小便失禁、心率慢、瞳孔小、咳嗽、气促、肺水肿等。

　　2.烟碱样症状

　　又称N样症状。乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过多积蓄和刺激，使面、眼、舌、四肢、全身横纹肌肌纤维颤动，甚至肌肉强直痉挛。开始全身有紧缩感和压迫感，而后出现肌力减退或瘫痪、呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后纤维兴奋可导致血压升高、心跳加快、心律失常等。

　　3.中枢神经系统症状

　　中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、谵妄、抽搐、昏迷等。

　　4.反跳

　　乐果、马拉硫磷等中毒经抢救好转后，可在数日至一周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒症状，可再度昏迷和肺水肿，甚至突然死亡。可能的机制为残留在皮肤、毛发和胃肠道的未吸收有机磷杀虫药重新吸收或解毒药停用过早。

　　5.迟发性多发性神经病

　　个别急性中毒患者在重度中毒症状消失后2～3周可发生迟发性神经损害，表现为感觉、运动型多发性神经病变。主要累及肢体末端，可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。

　　6.中间综合征

　　少数病例在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变发生前，约在急性中毒后24～96小时突然发生死亡，称为“中间型综合征”。死亡前可先有颈、上肢和呼吸肌麻痹。累及脑神经者，出现上睑下垂、眼外展障碍或面瘫。其发生机制与胆碱酯酶长期抑制，神经-肌肉接头的突触后功能障碍有关。

　　7.局部损害

　　敌敌畏、敌百虫、对硫磷、内吸磷等与皮肤接触后可引起过敏性皮炎，可出现水疱和剥脱性皮炎。敌百虫有机磷农药中毒，从尿中可检出三氯乙醇;对硫磷有机磷农药中毒，从尿中可检出硝基酚。

　　第39题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆考点9：展神经;

　　1.解剖生理

　　展神经核在脑桥，纤维在脑干内向前穿出脑干，经过颞骨岩尖和海绵窦外侧壁，从眶上裂入眶内支配外直肌。在颅底行程较长，颅内高压时易受损。

　　2.临床表现

　　主要引起眼球不能向外侧注视，而呈内斜视位，同时有复视。

　　第40题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点1：精神分裂症的主要临床表现;

　　本病的临床症状十分复杂和多样，不同类型、不同阶段的临床表现可有很大的差别。

　　1.感知觉障碍

　　精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，以幻听最常见。幻听多半是争论性幻听或评论性幻听，也可以是命令性幻听或思维鸣响等;其他类型的幻觉虽然少见，但也可在精神分裂症病人身上见到，如幻视、幻味、幻触等。精神分裂症的幻觉体验可以非常具体、生动，也可以朦胧模糊，但多会给患者的思维、行为带来显著的影响，患者会在幻觉的支配下做出违背本性、不合常理的举动。

　　2.思维及思维联想障碍

　　(1)妄想：妄想具有内容荒谬、对象泛化的特点，以关系妄想、被害妄想最为常见，可见于各个年龄层，妄想的内容与患者的生活经历、教育背景有一定程度的联系。

　　(2)被动体验(被控制感)：病人感到自己的躯体运动、意志、思维活动、情感活动、冲动都是受人控制的，不受自己意识的控制。病人有一种被加强的体验，常感到没有任何自己的意志，是受别人控制的机器人。

　　(3)思维联想障碍：联想过程缺乏连贯性和逻辑性是本病具有特征性的症状。其特点是在意识清楚情况下，对问题的回答不切题，对事物叙述不中肯，使人感到不易理解，称思维散漫。严重时，言语支离破碎，甚至个别语句之间也缺乏联系，即思维破裂。有时病人可在无外界原因的影响下，思维突然中断，即思维中断;或涌现大量思维并伴有明显不自主感，称思维云集(强制性思维);有些病人用一些很普通的词或动作表示某些特殊的除病人以外别人无法理解的意义，称病理性象征性思维;或将两个或几个完全无关的词拼凑起来而赋予特殊意义，称词语新作。

　　(4)思维贫乏：根据患者的言语量和言语内容加以判断。语量贫乏，缺乏主动言语，在回答问题时异常简单。

　　3.情感障碍

　　主要表现情感迟钝或平淡。情感平淡最早涉及的是较细腻的情感，如对同事、朋友欠关心，对亲人欠体贴等。病情严重者可对周围事物的情感反应变得迟钝，对生活、学习和工作的兴趣减少。随着疾病的发展，病人的情感日益淡漠，甚至对使人莫大痛苦的事情，也表现惊人的平淡。最后可丧失与周围环境的情感联系。

　　在情感淡漠的同时，少数病人可出现情感反应与环境不协调，与思维内容不吻合的现象，如为琐事而勃然大怒;或含笑叙述自己的不幸遭遇，后者称情感倒错。另外，抑郁与焦虑情绪也不少见。

　　4.意志与行为障碍

　　(1)意志活动减退和缺乏：病人缺乏主动性，行为变得孤僻、被动、退缩，对生活、学习及劳动的要求减低，严重时对生活的基本要求亦如此。部分病人的行为与环境不配合，如吃一些常规情况下不能吃的东西(如污水、肥皂水)，或伤害自己的身体，称意向倒错。

　　(2)紧张综合征：以病人全身肌张力增高而得名，包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态，两者可交替出现。在木僵时以缄默、随意运动减少或缺失，以及精神运动无反应为特征。严重时病人不吃不喝，呼之不应，推之不动，肌张力增高，大小便潴留，对外界刺激缺乏反应。在木僵的基础上如果病人的肌张力高到能够让其四肢任意摆成各种姿势，并维持较长时间不变，这种情况称为蜡样屈曲。在肌张力增高的情况下，如果抽掉患者所枕的枕头，患者可头部悬空，长时间地做睡枕头状，这种情况称为“空气枕头”。木僵的病人有时可以突然出现冲动行为，即紧张性兴奋。

　　5.自知力

　　一般均受损害，绝大多数病人不认为自己的体验属于病态，不认为自己有病，而认为是由于某些人恶意加害于他。由于缺乏自知力，病人往往不愿意接受治疗，即使被迫接受诊治，也常常不予配合。

　　第41题

　　试题答案：A

　　第42题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点8：肝外胆管结石;

　　1.临床表现

　　取决于有无感染及梗阻。一般平时可无症状。但当结石阻塞胆管并继发感染时，其典型的临床表现为Charcot三联症，即腹痛、寒战高热和黄疸。

　　(1)腹痛：发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。这是由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，引起胆总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛所致。

　　(2)寒战高热：胆管梗阻继发感染后，胆管内压升高，感染循胆管逆行扩散，细菌及毒素经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环而引起全身性感染。约2/3的病人可在病程中出现寒战高热，一般表现为弛张热，体温高者可达39～40℃。

　　(3)黄疸：胆管梗阻后即可出现黄疸，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。如梗阻为部分或间歇性，黄疸程度较轻且呈波动性;完全性梗阻，特别是合并感染时，则黄疸明显，且可呈进行性加深。有无胆囊对胆管梗阻后黄疸发生时间有影响。在有胆囊且功能良好者，即使胆管完全梗阻，也多在48～72小时才出现黄疸;如胆囊已切除或有严重病变，则可在梗阻后8～24小时内发生黄疸。黄疸时常有尿色变深、粪色变浅：有的可出现皮肤瘙痒。胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动性。

　　2.体格检查

　　剑突下和右上腹部可仅有深压痛。如胆管内压过高，感染严重可发生胆管内胆汁外渗，甚至有发生胆总管壁坏死者，此时则可出现不同程度和不同范围的腹膜刺激征象，并可出现肝区叩痛。胆囊可肿大被触及，有触痛。

　　3.实验室检查

　　白细胞计数及中性粒细胞升高;血清胆红素值及1分钟胆红素比值升高，血清转氨酶和(或)碱性磷酸酶升高;尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失;粪中尿胆原减少。

　　4.影像学检查

　　B超检查可发现胆管内结石及胆管扩张影像。PTC及ERCP可提供结石的部位、数量、大小，以及胆管梗阻的部位和程度。一般首选B超检查，必要时可加行ERCP或PTC。CT一般只在上述检查结果有疑问或不成功时才考虑使用。

　　第43题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：肺癌的主要诊断方法;

　　1.X线检查

　　(1)中央型肺癌X线表现：早期无异常征象。癌肿阻塞支气管后，可出现肺叶、肺叶炎变征象，完全阻塞可产生肺叶或一侧全肺不张。断层X线片可显示突入支气管腔内肿块阴影，管壁不规则、增厚或管腔狭窄、阻塞。支气管造影可显示管腔边缘残缺或息肉样充盈缺损，管腔中断或不规则狭窄。

　　(2)周围型肺癌常见X线表现：肺野周围圆形或椭圆型块影，轮廓不规则，呈现小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙有细短的毛刺。癌肿中心部坏死，可见厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平，一般不出现液平面。

　　(3)电子计算机体层扫描(CT)：可显示薄层横断面结构图像，分辨率很高，对早期肺癌及纵隔淋巴结有无转移的判定很有价值。CT检查还应包括头颅、肝及肾上腺。

　　2.痰细胞学检查：准确率达80%以上，可连续数日重复送痰检查。

　　3.支气管镜检查：对中心型肺癌诊断率高。可了解肿瘤的类型、分化程度、生长部位，对肿瘤分期和制定手术方法有重要价值。可取小块组织作病理切片检查，并对外科手术有指导意义。

　　4.纵隔镜检查：用于判定纵隔淋巴结是否有转移。

　　5.放射性核素肺扫描：对骨转移的诊断意义较大。

　　6.经胸壁穿刺活组织检查：对胸壁、肺周边病灶诊断有帮助，有时可发生气胸。

　　7.转移病灶活组织检查：对锁骨上、颈部等部位的肿大淋巴结可取活组织检查。

　　8.胸水检查：如有胸水需抽取查癌细胞。

　　9.剖胸检查：不能排除肺癌的肺部肿块应行手术。

　　第44题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点1：骨折的定义、成因及分类;

　　1.定义：骨折是骨的完整性或连续性的中断。

　　2.成因

　　(1)直接暴力：骨折发生在暴力直接作用的部位，常伴有不同程度的软组织损伤。

　　(2)间接暴力：暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨折。

　　(3)积累性劳损：长期、反复、轻微的直接或间接伤力可集中在骨骼的某一点上发生骨折，骨折无移位，但愈合慢。好发部位：第2、3跖骨和腓骨中下1/3处。

　　(4)骨骼疾病(也称病理性骨折)：有病骨骼(例如骨髓炎、骨肿瘤等)遭受轻微外力即发生断裂。

　　3.分类

　　(1)根据骨折与外界是否相通，骨折处皮肤与粘膜是否完整可分为：闭合性与开放性骨折。

　　(2)根据骨折形态和程度分为

　　①不完全骨折：骨的完整性或连续性部分中断，按其形态分为：

　　裂缝骨折：多见于肩胛骨、颅骨。

　　青枝骨折：见于儿童。

　　②完全骨折：骨的完整性或连续性完全中断。按其骨折线方向和形态可分为：横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折和骨骺分离。

　　(3)根据骨折稳定性分为

　　①稳定性骨折：复位后经适当外固定不易发生再移位者，如青枝骨折、裂缝骨折、嵌插性骨折、横形骨折。

　　②不稳定性骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。

　　(4)骨折端的移位：大多数骨折均有移位，其发生因素有：①暴力的大小、作用、方向及性质;②肢体远侧端的重量;③肌牵拉力;④搬运与治疗不当。

　　移位方向主要有：①成角移位;②侧方移位;③短缩移位;④分离移位;⑤旋转移位。临床上几种移位常合并存在。

　　第45题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点9：第一产程的进展及处理;

　　1.子宫收缩

　　最简单的方法是由助产人员以一手手掌放于产妇腹壁上，定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间，并予以记录。

　　用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间，是较全面反映宫缩的客观指标。监护仪有外监护与内监护两种类型。外监护临床上最常用。

　　2.胎心

　　(1)用听诊器于潜伏期在宫缩间歇时每隔1～2小时听胎心一次。进入活跃期后，宫缩频时应每15～30分钟听胎心一次，每次听诊1分钟。

　　(2)用胎心监护仪描记的胎心曲线，多用外监护，观察胎心率的变异及其与宫缩、胎动的关系。

　　第一产程后半期，宫缩时胎儿一时性缺氧，胎心率减慢，但每分钟不应少于100次，宫缩后胎心率迅速恢复原来水平。

　　3.宫口扩张及胎头下降

　　产程图中宫口扩张曲线将第一产程分为潜伏期和活跃期。潜伏期是指从临产出现规律宫缩开始至宫口扩张3cm。此期间扩张速度较慢，平均每2～3小时扩张1cm，约需8小时，最大时限为16小时，超过16小时称为潜伏期延长。活跃期是指宫口扩张3～10cm。此期间扩张速度明显加快，约需4小时，最大时限为8小时，超过8小时称为活跃期延长，可疑有难产因素存在。活跃期又划分3期，最初是加速期，是指从宫口扩张3～4cm，约需1.5小时;接着是最大加速期，是指从宫口扩张4～9cm，约需2小时;最后是减速期，是指从宫口扩张9～10cm，约需30分钟，然后进入第二产程。

　　胎头下降曲线是以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明。坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘时，以“0”表达;在坐骨棘平面上1cm时，以“-1”表达;在坐骨棘平面下1cm时，以“+1”表达，余依此类推。

　　4.破膜

　　胎膜多在宫口近开全时自然破裂，前羊水流出。若先露为胎头，羊水呈黄绿色混有胎粪，应立即行阴道检查，注意有无脐带脱垂，并给予紧急处理。若羊水清而胎头浮未入盘时需卧床，以防脐带脱垂。若破膜超过12小时尚未分娩者，酌情给予抗菌药物预防感染。

　　5.血压

　　于第一产程期间，宫缩时血压常升高5～10mmHg(0.67～1.38kPa)，间歇期恢复原状。应每隔4～6小时测量一次。

　　6.饮食

　　鼓励产妇少量多次进食，吃高热量易消化食物，并注意摄入足够水分，以保证精力和体力充沛。

　　7.活动与休息

　　临产后，可以病房内适当活动。若初产妇宫口近开全，或经产妇宫口已扩张4cm时，应卧床并行左侧卧位。

　　8.排尿与排便

　　临产后，应鼓励产妇每2～4小时排尿一次，若初产妇宫口扩张<4cm、经产妇<2cm时，应行温肥皂水灌肠，加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩很强估计一小时内即将分娩以及患严重心脏病等，均不宜灌肠。

　　9.肛门检查

　　临产后，应适时在宫缩时行肛门检查(简称肛查)。临产初期隔4小时查一次，经产妇或宫缩频者的间隔应缩短。肛查可以了解宫颈软硬程度、厚薄，宫口扩张程度(其直径以cm或横指计算，一横指相当于2cm)，是否已破膜，骨盆腔大小，确定胎位以及胎头下降程度。

　　10.阴道检查

　　应在严密消毒后进行。阴道检查能直接膜清胎头，并能触清矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度，以决定其分娩方式。适用于肛查胎先露部不明、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脱垂、轻度头盆不称经试产4～6小时产程进展缓慢者。

　　11.其他

　　外阴部应剃除阴毛，并用肥皂水和温开水清洗;初产妇及有难产史的经产妇，应再次行骨盆外测量。

　　第46题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：葡萄胎的临床表现及诊断;

　　1.临床表现

　　(1)停经后阴道流血：最常见，多数在停经8～12周后发生不规则阴道流血，量多少不定，时出时停，反复发生，逐渐增多。

　　(2)子宫异常增大，变软：半数以上葡萄胎患者子宫大于相应月份的正常妊娠子宫，质地极软，常伴HCG显著升高。1/3患者的子宫大小与停经月份相符。少数子宫小于停经月份，可能因水泡退行性变、停止发展的缘故。

　　(3)腹痛：阵发性，不剧烈，常发生于阴道流血之前。若发生卵巢黄素囊肿扭转或破裂可出现急性腹痛。

　　(4)妊娠剧吐：出现时间早，持续时间长，且症状严重。可导致水电解质紊乱。

　　(5)妊娠期高血压疾病征征象：出现时间早，可在妊娠20周前出现高血压、蛋白尿和水肿，容易发展成子癎前期。

　　(6)卵巢黄素化囊肿：大量HCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿称卵巢黄素化囊肿。一般无症状，偶因急性扭转而致急性腹痛。清除水泡状胎块后2～4个月可自行消退。

　　(7)甲状腺功能亢进征象：心动过速、皮肤潮湿、震颤，HCG、T3、T4水平升高，发生率约7%。

　　2.诊断

　　根据停经后不规则阴道流血，子宫异常增大、变软，子宫5个月妊娠大小时尚摸不到胎体，听不到胎心，无胎动，应疑诊为葡萄胎。若在阴道排出物中查见水泡状组织，葡萄胎的诊断基本可以肯定。诊断有疑问时作下列辅助检查：

　　(1)HCG测定：葡萄胎时血清中HCG浓度通常大大高于正常妊娠相应月份值，利用这种差别可作为辅助诊断。葡萄胎时血β-HCG超过100kU/L，常超过1000kU/L，且持续不降。

　　(2)B型超声检查：葡萄胎时则见明显增大的子宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，仪器分辨率低时呈粗点状或落雪状图像，但无妊娠囊可见，也无胎儿结构及胎心搏动征。

　　(3)超声多普勒探测胎心：葡萄胎只能听到子宫血流杂音，而听不到胎心。

　　3.鉴别诊断

　　(1)流产：均有停经、阴道流血等症状，但葡萄胎时HCG持续高值，超声不见胎囊及胎心搏动，而显示葡萄胎特点。

　　(2)双胎妊娠：子宫大于相应孕周正常单胎妊娠，HCG水平略高于正常，但无阴道流血，超声检查可以确诊。

　　(3)羊水过多：子宫增大，但无阴道流血，HCG水平正常，超声检查可以确诊。

　　第47题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点9：室间隔缺损的临床表现和并发症;

　　小型缺损可无明显症状，生长发育不受影响，有可能自行闭合，特别是1岁以内。仅体检时发现胸骨左缘第3～4肋间听到响亮粗糙的全收缩期杂音，肺动脉瓣第二音稍增强(即所谓Roger病)。大型缺损出现体循环供血不足的表现，如生长发育落后、呼吸急促，多汗，吃奶费劲常要间歇，消瘦、苍白、乏力，易患呼吸道感染甚至心力衰竭。有时出现声音嘶哑(系扩张的肺动脉压迫喉返神经)，当剧烈哭吵、咳嗽或肺炎时，可出现暂时性青紫。体检;心前区隆起，心界增大，心尖搏动弥散，胸骨左缘第3～4肋间可闻及Ⅲ～Ⅴ级粗糙的全收缩期杂音，传导广泛，杂音最响部位可触及震颤。肺血流量大于体循环一倍以上时，在心尖区听到舒张期杂音(系二尖瓣相对狭窄所致)，肺动脉第二音亢进。缺损很大且伴有明显肺动脉高压者，右心室压力亦显著升高，此时左向右分流减少，甚至出现右向左分流，而出现青紫。形成永久性肺动脉高压时，患儿呈现持续青紫，即称艾森曼格综合征。并发症是：支气管肺炎、充血性心力衰竭、肺水肿及亚急性细菌性心内膜炎。

　　第48题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点8：营养性缺铁性贫血的预防和治疗;

　　1.预防

　　做好卫生宣教工作，使家长认识到本病对小儿的危害性及做好预防工作的重要性。主要预防措施包括：

　　(1)做好喂养指导，提倡母乳喂养，及时添加含铁丰富且铁吸收率高的辅食品，如肝、瘦肉、鱼等，并注意合理搭配膳食。婴儿如以牛乳喂养，必须经加热处理，以减少因过敏引起的肠道失血;

　　(2)婴幼儿食品(牛奶制品、谷类制品等)可加入适量铁剂进行强化;

　　(3)对早产儿，低体重儿宜自2个月左右即给予铁剂预防。

　　2.治疗

　　主要原则为去除病因及给予铁剂。

　　(1)一般治疗：症患者应加强护理，避免感染，注意休息，保护心脏功能。

　　(2)去因疗法：对饮食不当者应合理安排饮食，纠正不合理的饮食习惯和食物组成。此外，如驱除钩虫、手术治疗肠道畸形、控制慢性失血等。

　　(3)铁剂治疗：以口服铁剂为主，选用二价铁盐易吸收。常用制剂有硫酸亚铁(含铁20%);富马酸铁(含铁30%)、葡萄糖酸亚铁(含铁11%)等。口服剂量以元素铁计算，一般为每次1～2mg/kg，每日2～3次。最好于两餐间服药，既减少对胃粘膜的刺激，又利于吸收。同时口服维生素C能促进铁的吸收。给予铁剂治疗后如有效，则于3～4天后网织红细胞数升高，7～10天达高峰，2～3周后下降至正常。治疗约2周后，血红蛋白相应增加，临床症状亦随之好转。铁剂应继续服用至血红蛋白达正常水平后2个月左右再停药，以补足铁的贮存量。如口服3周仍无效，应考虑是否有诊断错误或其它影响疗效的原因。

　　(4)输血治疗：一般病例不必输血。重症贫血并发心功能不全或明显感染者可输浓缩红细胞。贫血愈重，一次输血量应愈小，速度应愈慢。

　　第49题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点1：人体实验的道德原则;

　　人体实验是以健康人或病人作为受试对象，用人为的实验手段而有控制地对受试者进行观察和研究，以判断假说真理性的行为过程。

　　根据《纽伦堡法典》和《赫尔辛基宣言》的精神，人体实验必须遵循以下道德原则。

　　1.有利于维护和提高人类的健康水平以及促进医学科学发展的原则

　　人体实验的目的是为了研究人体的生理机制，探索疾病的病因和发病机理，改进疾病的诊疗、预防和护理措施等，以利于维护和促进人类的健康水平以及促进医学科学发展。背离这一目的，为个人私利或某集团的利益，随便用人体作实验的行为是不道德的。

　　2.知情同意的原则

　　在人体实验开始以前，让预备参加实验的人员知情同意是前提。为此，首先必须让其知情，即将实验的目的、方法、预期的好处、潜在的危险等信息公开，并让其理解和回答他们的质疑。在知情的基础上，又表示自愿同意参加并履行承诺手续，然后才能在其身体上进行人体实验。对缺乏或丧失自主能力的受试者，由家属、监护人或代理人代表。已参加人体实验的受试者，有随时撤消其承诺的权利，并且如果退出的受试者是病人，不能因此影响其正常的治疗和护理。在人体实验中，采取欺骗、强迫、经济诱惑等手段使人们接受实验，都是违背道德或法律的行为。

　　3.维护受试者利益的原则

　　维护受试者的利益是指在人体实验中要保障受试者的身心安全。为此，首先必须以动物实验为基础，在获得了充分的科学根据以后，并且确认对动物无明显毒害作用，才可以在人体上进行实验。其次，应使可预测的实验价值和利益高于预测的实验风险，这是人体实验首要的道德前提。在人体实验的全过程中要有充分的安全防护措施，万一实验中出现了严重危害受试者利益时，无论实验多么重要都要立即终止，以保障受试者在身心上受到的不良影响减少到最低限度。最后，在实验中应保证受试者的人身安全。人体实验必须要有医学研究的专家或临床经验丰富的专家共同参与或在其指导下进行，寻求比较安全的科学途径和方法。

　　4.严谨的科学原则

　　在人体实验的全过程，应遵循医学科学研究的原理，采用实验对照和双盲的方法，以确保实验结果的科学性，经得起重复的验证。同时，人体实验结束后，必须作出实事求是的科学报告，任何篡改数据、编造假象的行为都是不道德的。

　　第50题

　　试题答案：B

　　考点：

　　第一单元 医疗与妇幼保健监督管理法规 ☆☆☆☆☆考点1：第一章 总则;

　　第一条 为了正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学的发展，制定本条例。

　　第二条 本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

　　注解：

　　1.概念：本条例中所称的医疗事故，是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的。

　　2.根据医疗事故的概念，认定医疗事故必须具备以下要件：

　　(1)行业主体必须是医疗机构及其医务人员;

　　(2)行为主体实施了违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规章制度和技术操作规程;

　　(3)行为主体所实施的行为必须发生在医疗活动中;

　　(4)行为主体所实施的行为造成了患者人身损害的后果;

　　给病员造成危害的结果，必须符合“死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的”。不及这种程度，不认定为医疗事故。属下列情况者应区别对待：

　　在胸腔、腹腔、盆腔、颅内及深部组织遗留纱布、器械等异物;开错手术部位，造成较大创伤;或造成严重毁容等，可认定为医疗事故。但反应轻微，或体内遗留的异物微小，不需再行手术，或异物被及时发现、取出，无明显不良后果者，不能认定为医疗事故。其中在体腔、术野遗留物给患者虽造成痛苦和创伤，但是再手术取出后并未致残或遗有功能紊乱，在事故分级标准中划为医疗事故。未写此类医疗过失为医疗事故是为了减少矛盾，而在事故分级标准中把这些情况划为事故，是为严格医疗质量管理，确保医疗安全，保护患者利益和尊重既往处理的惯例。

　　(5)行为主体主观上是因为过失才造成了患者人身损害的后果;

　　过失，是指行为人由于疏忽大意和过于自信的两种心理状态所造成的危害结果。过失与故意的属性根本不同，医疗事故属于过失，不是故意。此外，尚有因技术水平和经验不足造成的技术过失，与疏忽大意和过于自信过失有所不同，在实践中有加以区别的必要。

　　疏忽大意过失：是指在医疗事故的发生中，根据行为人相应职称和岗位责任制要求，应当预见到和可以预见到自己的行为可能造成对病员的危害结果，因为疏忽大意而未能预见到，或对于危害病员生命、健康的不当做法，应当作到有效的防范，因为疏忽大意而未能做到，致使危害发生。如不执行或不正确执行规章制度和履行职责，对危重病员推诿、拒治;对病史采集、病员检查、处理漫不经心，马虎草率;或擅离职守;或遇到不能胜任的技术操作，既不请示，也不请人帮助，一味蛮干;或擅自做无指征和有禁忌症的手术和检查等，而造成了对病员的危害结果。

　　过于自信过失：是指行为人虽然预见到自己的行为可能给病员导致危害结果，但是轻信借助自己的技术、经验或有利的客观条件能够避免，因而导致了判断上和行为上的失误，致使对病员的危害结果发生。

　　构成医疗事故过失行为，必须具有违法性和危害性双重特点。

　　违法性：在医疗事故中主要是指违反诊疗护理规章制度和技术操作规程。这些可以是成文的，也可以是约定俗成大家都在实践中遵循的。但违法并不等于犯罪，这点要正确的理解和解释。

　　危害性：是危害行为的基本属性。在实践中不能因为行为人有一般过失行为就与医疗事故关联，必须视其行为实际上是否造成了对病员的危害。

　　医疗技术事故，指根据行为人的相应职称或相似情况下的一般水平，限于能力不及或经验不足，发生诊疗护理工作中的失误，导致不良后果的。

　　(6)行为主体所实施的行为和损害结果之间必须存在直接的因果关系。

　　第三条 处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。

　　第四条 根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级十二等：

　　一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的;(分甲、乙两等)

　　一级甲等医疗事故：是指造成患者死亡的。

　　一级乙等医疗事故：是指造成重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理的情况。

　　二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;(分甲、乙、丙、丁四等)

　　二级甲等医疗事故：造成器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能人工偿，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理情形的;

　　二级乙等医疗事故：存在器官缺失、严重缺损、严重畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理;

　　二级丙等医疗事故：存在器官缺失、严重缺损、明显畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活部分不能自理;

　　二级丁等医疗事故：存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理;

　　三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;(分五等)

　　三级甲等医疗事故：存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有较重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。

　　三级乙等医疗事故：器官大部分缺损或畸形，有中度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。

　　三级丙等医疗事故：器官大部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。

　　三级丁等医疗事故：器官部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。

　　三级戊等医疗事故：器官部分缺损或畸形，有轻微功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。

　　四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。

　　具体分级标准由国务院卫生行政部门制定。

　　注解：

　　医疗事故分为责任事故和技术事故两类。这种分类主要是从我国的实际情况出发而制定的。尽管在实践中两者多有交叉，但是依其所占的主要份量来进行分类，还是不难定性的。据此，医疗责任事故是指责任人因违反规章制度、诊疗护理常规等失职行为为主要原因所致的事故。医疗技术事故是指责任人因专业技术水平和经验不足为主要原因导致诊疗护理失误所致的事故。

　　第51题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点5：支气管哮喘的诊断和鉴别诊断;

　　1.诊断依据

　　(1)反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，发作多与接触变应原、冷空气、物理与化学性刺激、上呼吸道感染、运动等有关。

　　(2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

　　(3)上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

　　(4)除外其他疾病所引起的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽。

　　(5)对不典型哮喘可作支气管激发试验证实气道高反应性的存在。通常用不同浓度的组胺或乙酰甲胆碱(浓度0.03～16mg/ml，成倍递增)作雾化吸入。由于此二药可引起支气管平滑肌收缩，使FEV1降低，因此测定吸入前后的FEV1变化可判断气道的高反应性。试验时从最低浓度开始顺次吸入，每一浓度呼吸2分钟后测定FEV1，直至FEV1较基础值降低≥20%时终止试验。FEV1降低20%所需组胺的浓度<8mg/ml者为气道反应性增高，有助于哮喘的诊断。此外，支气管舒张试验阳性(即吸入β2受体激动剂后FEV1增加15%以上，且FEV1增加绝对值>200ml)、呼气流量峰值(PEF)日变异率或昼夜波动率≥20%，亦有助于哮喘的诊断。

　　支气管哮喘病情的评价分为两个部分：非急性发作期病情的总评价，急性发作期严重程度的评价，详见下表：

　　2.鉴别诊断

　　(1)心源性哮喘：常见于左心衰竭，发作时的症状与支气管哮喘相似，但有以下鉴别点：①多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等基础病存在;②发作时除呼吸困难与喘息外，有频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰;③体征为两肺满布湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖区有舒张期奔马律;④胸部X线检查可见左心增大和肺淤血征。若一时难以鉴别可静脉滴注氨茶碱缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。

　　(2)喘息型慢性支气管炎：以慢性咳嗽为主，合并喘息，常有呼吸道感染表现，实际上为慢性支报导管炎合并哮喘。体征有肺气肿体征，两肺可闻及干、湿性啰音。

　　(3)支气管肺癌：癌瘤导致支报导管狭窄或癌细胞分泌释放5-羟色胺引起支气管收缩，或伴有感染时，可出现喘鸣与呼吸困难。但肺癌多表现为吸气期喘鸣，症状呈进行性加重，支气管舒张剂疗效不显，并常有刺激性干咳，痰中带血等症状。X线胸片、胸部CT扫描，痰细胞学、纤维支气管镜等检查常可明确诊断。

　　第52题

　　试题答案：E

　　第53题

　　试题答案：D

　　第54题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆考点2：急性肾小管坏死的病因、临床表现及鉴别诊断;

　　1.病因

　　肾缺血或肾毒性物质(包括药物性或色素性肾病如急性血管内溶血及横纹肌溶解)造成肾小管上皮细胞代谢障碍、上皮细胞坏死脱落等一系列改变。

　　2.临床表现

　　(1)起始期：主要为原发性疾病的临床表现，如低血压、脓毒血症和肾毒素中毒等。此阶段尚未发生肾实质损伤，急性肾衰还可以预防。若原发病持续不能去除，则肾小管上皮发生明显损伤，肾小球滤过率下降，进入维持期。

　　(2)维持期(少尿期)：典型者约为1～2周，也可短至数天或长达6周。多数患者出现少尿(<400ml/d=，部分尿量>400ml/d称非少尿型急性肾衰，其多病情轻、预后好。无论是否出现少尿，随着肾功能减退，临床出现尿毒症的一系列表现：

　　①消化系统症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血。

　　②呼吸系统表现：极易感染，并可因容量负荷过重而出现咳嗽、气短、胸痛等。

　　③循环系统：由于容量负荷过重，可出现高血压及心力衰竭和肺水肿表现;因电解质和酸中毒、贫血和毒素潴留，可表现各种心律失常和心肌病变。

　　④神经系统：可出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等脑病症状。

　　⑤血液系统：轻度贫血及出血倾向。

　　⑥感染及诱发多脏器功能衰竭。

　　⑦水、电解质和酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒、高钾血症和低钠血症较多见。低钙、高磷血症一般表现较轻。

　　(3)恢复期：肾小球滤过率逐渐恢复，少尿型患者开始出现利尿，尿量增加，可高达3000～5000ml/d或更多，通常持续1～3周。一般肾小管功能相对比肾小球滤过率恢复地慢，常需数月，少数病人可终生遗留不同程度的肾脏结构和功能缺陷。

　　3.鉴别诊断

　　(1)与肾前性少尿鉴别：

　　①补液试验：若患者有血容量不足现象可做补液试验。即试用5%葡萄糖溶液200～250ml并注射呋塞米40～100mg后，如果血运一致恢复正常、尿量增加，则支持肾前性少尿的诊断。反之，则可能为肾实质性急性肾衰。

　　②血浆尿素氮与肌酐比值：正常为10：1～15：1。肾前性少尿时可高达20：1或更高，但应注意排除消化道出血及其他应激状态。当该比值<10：1～15：1时则应考虑急性肾小管坏死。

　　③尿液诊断指标检查，详见下表：

　　(2)与肾后性尿路梗阻鉴别：有尿路梗阻的表现，如肾盂积水。

　　(3)与肾性急性肾衰鉴别：若患者有突发的尿量减少或与无尿交替;肾绞痛或下腹部疼痛;肾区叩击痛或下腹部肿胀、膀胱区叩浊等异常情况出现，要高度怀疑尿路梗阻的可能，详细询问病史、进行超声波或X线检查，以排除是否存在尿路结石、肿瘤或前列腺肥大等。

　　☆☆☆☆考点3：急性肾衰竭的治疗;

　　1.纠正可逆病因，预防额外损伤

　　如及时纠正低血容量、控制心力衰竭和感染等。同时可酌情应用小剂量多巴胺(0.5～2μg/kg)以扩张血管，增加肾脏血流量;适当使用利尿剂，以增加尿量，促进体内过多液体的排出。

　　2.维持水、电解质和酸碱平衡

　　(1)水平衡：控制液体入量，每日补液量=显性失液+不显性失液-内生水或前一日尿量+500ml。发热患者可酌情增加液体入量，以补增加体重为度。

　　(2)纠正高钾血症：当血钾>6.5mmol/L、心电图出现QRS波增宽等明显变化时应予以紧急处理：

　　①10%葡萄糖酸钙稀释后缓慢静脉注射;

　　②11.2%乳酸钠或5%碳酸氢钠100～200ml静点;

　　③50%葡萄糖50ml+胰岛素10u缓慢静脉注射;

　　④口服阳离子交换树脂15～30g，3次/d;

　　⑤上述措施效不佳时，应及时给予透析治疗。

　　3.纠正代谢性酸中毒

　　轻者可直接给予碳酸氢钠静脉点滴;严重者需立即开始透析治疗。

　　4.补充足够的营养

　　补充足够的营养是维持机体正常代谢、促进损伤细胞恢复和再生食物前提，一般热量需要35kcal或147kJ/kg•d(主要由糖和脂肪供应)，蛋白质限制在0.8/kg•d，不能口服者可给予静脉营养。

　　5.积极控制感染

　　及时抗感染治疗，可根据细菌培养和药敏试验选用无肾毒或肾毒性低的抗生素，并根据肾小球滤过率调整用药剂量。

　　6.纠正心力衰竭

　　处理方法与一般心力衰竭大致相同，但急性肾功能衰竭对利尿剂反应差、洋地黄制剂效果不好，且易发生洋地黄中毒，因此治疗重点是扩张血管、减轻心脏负荷，最有效的方法是及时透析治疗。

　　7.处理好多尿期

　　本期治疗仍为维持水、电解质和酸碱平衡紊乱，控制氮质血症和防止各种并发症。对已实施透析治疗的患者应继续透析，但可逐渐增加蛋白质摄入量、减少透析次数，直至停止透析。

　　8.平稳渡过恢复期

　　本期一般不需要特殊处理，应定期随访肾功能，避免使用肾毒性药物。

　　第55题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆考点4：贫血的诊断步骤;

　　贫血诊断过程包括诊断确立、鉴别诊断以及贫血的原因诊断。

　　1.病史

　　应详细询问现病史、既往史、家族史、营养史、月经生育史及危险因素暴露史等。从现病史了解贫血发生的时间、速度、程度、并发症、可能诱因、干预治疗的反应等。既往史可提供贫血的原发病线索;家族史提供发生贫血的遗传背景;营养史和月经生育史对造血原料缺乏所致的贫血、失血性贫血有辅助诊断价值;危险因素暴露史对造血组织受损和感染相关性贫血的诊断非常重要。

　　2.体格检查

　　全面体检有助于了解贫血对各系统的影响和贫血的伴随表现，如溶血、出血、浸润、感染、营养不良及自身免疫等改变。

　　3.实验室检查：是诊断贫血的主要依据。

　　(1)血常规检查：可以确定有无贫血，贫血是否伴有白细胞或血小板数量的变化。红细胞体积参数(MCV、MCH、MCHC)反映红细胞大小及血红蛋白的改变，为贫血的病理机制诊断提供相关线索;血红蛋白测定为判定贫血的严重程度提供依据;网织红细胞计数间接反映骨髓红系增生情况;外周血涂片可观察红细胞、白细胞、血小板的形态变化。

　　(2)骨髓检查：包括骨髓细胞涂片分类和骨髓活检。涂片分类反映骨髓有核细胞的增生程度、细胞成分、比例和形态变化。活检反映骨髓造血组织的结构、增生程度、细胞成分和形态变化。骨髓检查提示贫血时造血功能的高低及造血组织是否有肿瘤性改变等。

　　(3)贫血的发病机制检查：包括缺铁性贫血的铁代谢及引起缺铁的原发病检查;巨幼细胞贫血的血清叶酸和维生素B12水平测定及其原发病的检查;失血性贫血的原发病检查;溶血性贫血的红细胞膜、酶、珠蛋白、血红素、各种抗体等检查;造血系统肿瘤性疾病和其他系统继发性贫血的原发病检查。

　　第56题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：库欣综合征的诊断;

　　1.诊断依据

　　(1)临床表现;

　　(2)皮质醇分泌增多，昼夜分泌节律消失，且不能被小剂量(1mg、2mg法)地塞米松抑制。Cushing综合征诊断成立。

　　2.病因诊断

　　在Cushing综合征诊断成立后，再进一步行大剂量(8mg)地塞米松抑制试验。如能抑制，则支持Cushing病诊断，如不能抑制则支持肾上腺皮质肿瘤或异位ACTH综合征之诊断。

　　第57题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆考点7：急性一氧化碳中毒的临床表现;

　　1.急性中毒表现

　　病情分级与循环中COHb浓度有关，可分3级：

　　(1)轻度：血液COHb10%～20%。患者口唇粘膜呈樱桃红色，可有剧烈头痛、头晕、心悸、口唇呈樱桃红色、恶心、呕吐、四肢无力等。在意识方面，可表现出一过性嗜睡、意识模糊等，脱离中毒环境，吸入新鲜空气或氧疗后，症状很快消失。

　　(2)中度：血液COHb30%～40%。患者可有一过性或较长时间的轻度意识障碍，对疼痛可有反应，瞳孔对光反射和角膜反射迟钝，腱反射减弱，生命体征可有改变。需经高压氧经治疗可恢复，一般无并发症发生。

　　(3)重度;血液COHb>50%，病人多呈深昏迷，各种反射消失。中枢神经系统可表现为大脑局灶性损害、锥体系和锥体外系损害，也可表现为去大脑皮层状态：患者可睁眼，但无意识，不语，不动，不主动进食或大小便，呼之不应，推之不动，肌张力增强。常有脑水肿、惊厥、肺水肿、呼吸衰竭、上消化道出血、休克、心肌损害及心律失常，皮肤红肿和水疱。受压部位的肌肉坏死，可发生横纹肌溶解症，导致急性肾小管坏死和肾功能衰竭。重度中毒者死亡率高，幸存者多有不同程度的后遗症。

　　2.急性一氧化碳中毒迟发性脑病

　　有些急性中毒患者在意识障碍恢复后，经过约2～60天的“假愈期”后出现迟发性脑病，临床可出现下述表现：

　　(1)精神意识障碍;

　　(2)锥体外系神经障碍;

　　(3)锥体系神经损害;

　　(4)大脑皮质局灶性功能障碍;

　　(5)周围神经炎：如视神经、听神经及周围神经病变等。出现任何表现之一均可诊断。

　　☆☆☆☆☆考点9：急性一氧化碳中毒的治疗、防治及预防;

　　1.治疗、防治并发症和后遗症

　　迅速离开中毒环境最重要;尽快纠正缺氧是治疗的关键。吸氧可加速COHb解离，促使CO排出。吸入新鲜空气时，CO由COHb释放出半量约需4小时;吸入纯氧时可缩短至30分钟～40分钟，吸入3个大气压的纯氧缩短至20分钟。因此，高压氧治疗可迅速增加血液中的溶解氧，加速氧的弥散和COHb的解离，可迅速纠正组织缺氧;严重中毒者，脑水肿可在24～48小时发展到高峰，所以需要使用脱水剂、糖皮质激素防治脑水肿;其次还需促进脑细胞代谢(胞二磷胆碱);解痉镇静;若发生呼吸停止，则应及时进行呼吸支持;危重患者可考虑血浆置换;加强护理，保持呼吸道通畅，头部低温，防治感染、控制高热、营养支持治疗防治并发症和后遗症。

　　2.预防

　　(1)加强预防CO中毒的宣传。居室内火炉要安装烟囱，安全使用燃气热水器。

　　(2)厂矿认真执行安全操作规程。经常测定工厂空气中的CO浓度，我国规定车间空气中CO最高浓度为30mg/m3。

　　第58题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：肠阿米巴病实验室检查、鉴别诊断及病原治疗;

　　1.实验室检查

　　(1)临床表现：起病缓慢，症状较轻，腹泻次数少，暗红色呈酱样粪便等应考虑本病。

　　(2)粪便检查：显微镜下检出溶组织内阿米巴为确诊重要依据。血性粘液稀便易找到滋养体、粪质部分易找到包囊。

　　(3)乙状结肠镜检查：可见大小不等的散在潜形溃疡、边缘略隆起、红晕、溃疡间粘膜大多正常。自溃疡面刮取标本镜检，发现病原体机会较多。

　　(4)X线钡剂灌肠检查：对肠道狭窄、阿米巴瘤有一定价值。

　　(5)血清学检查：可用阿米巴纯抗原检测特异性抗体，当体内有侵袭性病变时方形成抗体，包囊携带者抗体检测为阴性。

　　2.鉴别诊断

　　本病应与细菌性痢疾(急性菌痢主要和急性阿米巴痢疾鉴别见细菌性痢疾)。日本血吸虫病、兰氏贾第鞭毛虫病、肠结核、非特异性溃疡性结肠炎相鉴别。阿米巴肝脓肿应与膈下脓肿、原发性肝癌鉴别。

　　3.病原治疗

　　甲硝唑(灭滴灵)等抗生素。

　　阿米巴肝脓肿的外科手术适应证为：①抗阿米巴药物治疗及穿刺引流失败者;②脓肿部位特殊，贴近肝门、大血管或位置过深(>8cm)者;③脓肿穿破进大腹腔或邻近内脏而引流不畅者;④脓肿继发细菌感染，药物治疗不能控制者;⑤多发脓肿穿刺引流困难或失败者;⑥左叶脓肿易向心包穿破，穿刺易污染腹腔，可考虑手术治疗。

　　第59题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：抑郁症的鉴别诊断;

　　1.继发性心境障碍

　　脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物和精神活性物质等均可引起继发性心境障碍，与原发性心境障碍的鉴别要点：

　　(1)前者有明确的器质性疾病、或有服用某种药物或使用精神活性物质史，体格检查有阳性特征，实验室及其他辅助检查有相应指标的改变。

　　(2)前者可出现意识障碍、遗忘综合征及智能障碍;后者除谵妄性躁狂发作外，无意识障碍、记忆障碍及智能障碍。

　　(3)器质性和药源性心境障碍的症状随原发疾病的病情消长而波动，原发疾病好转，或在有关药物停用后，情感症状相应好转或消失。

　　(4)前者既往无心境障碍的发作史，而后者有类似的发作史。

　　2.精神分裂症

　　(1)精神分裂症出现的精神运动性兴奋或抑郁症状，其情感症状并非是原发症状，而是以思维障碍和情感淡漠为原发症状;心境障碍以心境高涨或低落为原发症状。

　　(2)精神分裂症患者的思维、情感和意志行为等精神活动是不协调的，急性躁狂发作可表现为易激惹，精神病性症状，亦可出现不协调的精神运动性兴奋，但是在情感症状的背景中出现，若患者过去有类似的发作而缓解良好，或用情绪稳定剂治疗有效，应考虑诊断为躁狂发作。

　　(3)精神分裂症的病程多数为发作进展或持续进展，缓解期常有残留精神症状或人格的缺损;而心境障碍是间歇发作性病称，间歇期基本正常。

　　(4)病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗的反应等均可有助于鉴别。

　　3.心因性精神障碍

　　心因性精神障碍中创伤后应激障碍常伴有抑郁，应与抑郁症鉴别，鉴别的要点是：

　　(1)前者常在严重的、灾难性的、对生命有威胁的创伤性事件如被强奸、地震、被虐待后出现，以焦虑、痛苦、易激惹为主，情绪波动性大，无晨重夕轻节律改变;后者可有促发的生活事件，临床上以心境抑郁为主要表现，且有晨重夜轻的节律改变。

　　(2)前者精神运动性迟缓不明显，睡眠障碍多为入睡困难，有与创伤有关的噩梦、梦魇，特别是从睡梦中醒来尖叫;而抑郁症有明显的精神运动性迟缓，睡眠障碍多为早醒。

　　(3)前者常重新体验到创伤事件，有反复的闯入性回忆、易惊。

　　4.抑郁症与恶劣心境障碍

　　(1)前者以内因为主，家族遗传史较明显;后者发疯以心因为主，家族遗传史不明显。

　　(2)前者临床上精神运动性迟缓症状明显，有明显的生物学特征症状，如食欲减退、体重下降、性欲减低、早醒及晨重夜轻的节律改变;后者均不明显。

　　(3)前者可伴有精神病性特征，后者无。

　　(4)前者多为自限性病程，后者病期冗长，至少持续2年，且间歇期短。

　　第60题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：抑郁症的临床表现;

　　抑郁发作临床上以情绪低落、思维迟缓、意志活动减退和躯体症状为主。

　　1.情绪低落

　　主要表现为显著而持久的情绪低落，抑郁悲观。病人常感到苦恼忧伤、兴趣索然。严重时病人感到悲观绝望和痛苦难熬，有度日如年、生不如死之感。患者常称：“活着没有意思”，或是“开心不起来。”典型病例的抑郁情绪常有昼重夜轻的特点。而更年期和老年期抑郁症患者则可有抑郁和焦虑情绪混合存在。

　　在情绪低落的影响下，病人自我评价过低，无故贬低自己，常产生无用感和无价值感，有时有厌世想法和自杀打算，不少患者出现自责自罪观念。无任何根据地认为自己成为家庭和社会的累赘，“变成了废物”，或认为犯了弥天大罪。有些患者会在躯体不适的基础上易产生疑病观念，且可发展为妄想，除常见的罪恶与疑病妄想外，还可能出现关系、贫穷等妄想。

　　2.思维迟缓

　　思维联想过程受到抑制，反应迟钝、思路闭塞，临床上表现为主动性言语减少，语流明显减慢，思考问题吃力。

　　3.意志活动减退

　　意志活动也受到显著抑制，患者主动性活动明显减少，被动，回避社交场合，甚至连既往感兴趣的活动也提不起精神，愿独处。严重者生活也懒于料理，进一步发展病人则不语不动，可达木僵程度。最危险的病理性意志增强活动是反复出现自杀企图和行为，其中一些患者的自杀计划与行为极为隐蔽，令家人、医生难以察觉。另外，在抑郁发作时也常见焦虑情绪引起的活动增多现象，多以年龄较大的患者为主，患者出现坐卧不安、搓手顿足，也有表现为纠缠者。

　　4.躯体症状

　　大部分病人会有心悸、胸闷、胃肠道不适、食欲下降和体重减轻等躯体及生物性症状。此外，睡眠障碍突出，多为早醒，伴焦虑时，则以入睡困难明显。

　　5.其他

　　抑郁发作病人也可出现幻觉、人格解体、强迫和恐怖症状。

　　第61题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆考点11：胆管癌;

　　1.临床表现

　　本病多见于60岁以上者，男女发病率相似。主要表现为进行性加重的梗阻性黄疸，可见于90～98%的病人，伴上腹部胀痛、恶心、呕吐、体重减轻、肝肿大。根据梗阻部位的高低，有或无胆囊肿大，临床表现有所不同。肝门部的胆管癌黄疸出现较早。病人多伴皮肤瘙痒、尿色深黄、粪便呈陶土色等梗阻性黄疸的表现。剑突下和右上腹部胀痛或绞痛，赂腰背部放射，伴恶心呕吐，食欲不振、消瘦、乏力等。有时可出现胆管炎症状。

　　2.体检检查

　　可发现肝肿大、触痛，出现脾肿大和腹水提示门静脉受侵犯，预后不良。肿瘤位于胆囊以下者可扪及肿大胆囊。实验室检查表现为梗 阻性黄疸、AKP及转氨酶升高;部分病人大便隐血试验阳性。B超为首选检查，可显示病变的部位和范围，但不能确定病变性质，如发现转移或门静脉癌栓，则有助于诊断。MRCP、PTC和ERCP可确定病变的部位和范围，后两者合用准确性更大。

　　第62题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点23：胎盘早剥;

　　1.定义

　　妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。

　　2.病因

　　(1)血管病变：重度妊高征、慢性高血压及慢性肾炎孕妇，底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起血管破裂流至底蜕膜层形成胎盘后血肿，导致胎盘从宫壁剥离。

　　(2)机械性因素：孕妇腹部直接受撞击、摔倒腹部直接触地、外倒转术矫正胎位、脐带过短或脐带绕颈、在分娩过程中胎先露部下降、双胎妊娠第一儿娩出过快、羊水过多破膜羊水流出过快，均可导致胎盘自宫壁剥离。

　　(3)子宫静脉压突然升高：孕产妇于妊娠晚期或临产后长时间仰卧位发生低血压，子宫静脉瘀血，静脉压升高，蜕膜静脉床破裂，胎盘自宫壁剥离。

　　3.类型

　　胎盘早剥分为显性剥离(轻型)、隐性剥离(重型)及混合性3种类型，主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。

　　4.临床表现及诊断要点

　　(1)轻型：外出血为主，胎盘剥离面不超过胎盘的1/3，多见于分娩期。主要症状为阴道流血，量不多，伴轻度腹痛，贫血体征不显著。腹部检查子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。产后查胎盘见胎盘母体面有凝血块及压迹。

　　(2)重型：内出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的1/3，有较大胎盘后血肿，多见于重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹痛和腰酸、腰痛，积血越多疼痛越剧烈，严重时出现休克征象。无或少量阴道流血，贫血程度与外出血量不符。腹部检查子宫板状硬，有压痛，尤以胎盘附着处明显。随胎盘后血肿不断增大，子宫底升高。压痛明显，间歇期不放松，胎位不清，若胎盘剥离面超过胎盘的1/2或以上，胎心多消失。

　　(3)辅助检查

　　B型超声检查：显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区.对可疑及轻型有较大帮助.重型见到暗区内出现光点反射(积血机化)、胎盘绒毛板向羊膜腔凸出。

　　实验室检查：包括全血细胞计数及凝血功能检查。若并发DIC应做筛选试验及纤溶确诊试验。

　　5.并发症及对母儿的影响：胎盘早剥对母婴预后影响极大。剖宫产率、贫血、产后出血率、DIC发生率均升高，新生儿窒息率、早产率，围生儿死亡率明显升高。

　　6.鉴别诊断：轻型应与前置胎盘、重型应与先兆子宫破裂相鉴别。

　　7.治疗

　　(1)纠正休克：及时输新鲜血，既补充血容量，又补充凝血因子。

　　(2)及时终止妊娠：一旦确诊，及时终止妊娠。

　　①经阴道分娩：经产妇，一般情况好，出血以显性为主，宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者，试经阴道分娩。破膜后腹带包裹腹部，压迫胎盘使不再剥离，并促进宫缩，必要时静滴催产素缩短产程。

　　②剖宫产：重型胎盘早剥，特别是初产妇不能在短时间内结束分娩者;胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者;重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化，处于危险之中又不能立即分娩者;破膜引产后，产程无进展者，均应及时剖宫产。

　　(3)防止产后出血：分娩后应及时应用宫缩剂，并按摩子宫。若经各种措施仍不能控制出血，子宫收缩不佳时，需及时作子宫切除术。若大早出血且无凝血块，应考虑为凝血功能障碍，按凝血功能障碍处理，输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜血浆，使用肝素于DIC高凝阶段。

　　第63题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点17：子宫肌瘤的病因及分类;

　　子宫肌瘤是女性生殖道最常见的一种良性肿瘤，由子宫平滑肌组织及纤维结缔组织组成，多见于30～50岁妇女。

　　1.病因

　　确切的发病因素不明，好发于生育年龄妇女，绝经后肌瘤停止生长，甚至萎缩，提示子宫肌瘤的发生可能与雌激素有关。发生肌瘤部位的组织选择性地保留较高浓度的雌激素或肌瘤局部代谢能力不足，以致雌二醇浓度过高。神经中枢活动对肌瘤的发病也可能起重要作用。

　　2.分类

　　按肌瘤所在部位分为宫体和宫颈肌瘤，前者多见。肌瘤原发于子宫肌层，向不同方向生长，按其与子宫肌壁的关系分3类：

　　(1)肌壁间肌瘤：位于子宫肌层内，占总数的60%～70%。

　　(2)浆膜下肌瘤：肌瘤向子宫浆膜面生长，约占总数的20%。

　　(3)粘膜下肌瘤：向子宫粘膜方向生长，突出于宫腔，粘膜层覆盖，占总数的10%～15%。

　　子宫肌瘤常为多个，各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，称为多发性子宫肌瘤。

　　肌瘤变性有：玻璃样变;囊性变;红色变(可有急性腹痛、发热、肌瘤迅速增大等临床表现，剖面呈暗红色，质软，旋涡状结构消失);肉瘤变(多见于年龄较大妇女，在短期内迅速增大或伴不规则阴道流血者应考虑有肉瘤变可能)。

　　☆☆☆☆☆考点18：子宫肌瘤的临床表现;

　　1.症状

　　不明显，仅于盆腔检查时偶被发现。症状出现与肌瘤部位、生长速度及肌瘤变性关系密切，与肌瘤大小、数目多少关系不大。主要症状有：月经改变周期缩短、经量增多、经期延长、不规则阴道流血等。肌瘤发生坏死、溃疡、感染时，则有持续性或不规则阴道流血或脓血性排液等。腹块质地坚硬，形态不规则;白带增多;腰酸、下腹坠胀;压迫症状;不孕;继发性贫血等。

　　2.体征

　　肌瘤较大在腹部扪及质硬、不规则、结节状块物。妇科检查时，肌壁间肌瘤子宫常增大，表面不规则、单个或多个结节状突起;浆膜下肌瘤可扪及质硬、球状块物与子宫有细蒂相连，活动;粘膜下肌瘤子宫多为均匀增大，有时宫口扩张，肌瘤位于宫口内或脱出在阴道内，呈红色、实质、表面光滑，伴感染则表面有渗出液覆盖或溃疡形成，排液有臭味。

　　第64题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆考点26：新生儿缺氧缺血性脑病的治疗;

　　1.支持疗法

　　(1)供氧

　　选择适当的给氧方法，保持PaO2在6.65～9.31kPa(50～70mmHg)以上，PaCO2在5.32kPa(40mmHg)以下，但要防止PaO2过高和PaCO2过低。

　　(2)纠正酸中毒

　　应改善通气以纠正呼吸性酸中毒，在此基础上方可使用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒。

　　(3)纠正低血糖

　　按每分钟6～8mg/kg输注葡萄糖，使血糖>3.36mml/L(60mg/dl)，但应注意防止高血糖。

　　(4)纠正低血压

　　输注多巴胺，每分钟5～15μg/kg，可合用多巴酚丁胺，每分钟2.5-10μg/kg，应从小剂量开始逐渐增加用量。

　　(5)控制补液

　　每日液量控制在60～80ml/kg。

　　2.控制惊厥

　　首选苯巴比妥钠，负荷量为20mg/kg，15～30分钟内静脉滴入，若不能控制惊厥，1小时后可加用10mg/kg;以后每日维持量为5mg/kg。如惊厥未控制，可配合使用地西泮(安定)，剂量为每次0.3～0.5mg/kg，静脉两药合用时应注意呼吸抑制的可能性。

　　3.治疗脑水肿

　　出现颅内高压症状者可用甘露醇，首剂0.5～0.75g/kg，静脉推注，以后可用0.25～0.5g/kg，每4～6小时1次。是否使用地塞米松意见不一，剂量为每日0.5～1.0mg/kg，分4次静滴，48小时后减量，一般仅用3～5天。

　　☆☆☆☆考点24：新生儿缺氧缺血性脑病及临床表现;

　　围生期各种因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤称为缺氧缺血性脑病，足月儿多见，是导致儿童神经系统伤残的常见原因之一。它的临床表现：

　　1.轻度

　　临床表现较轻，出生24小时内症状最明显，常呈现淡漠与激惹交替或过度兴奋，有自发或刺激引起的肌阵挛，颅神经检查正常，肌张力正常或增加，拥抱反向增强，其他反向正常，瞳孔扩大，心率增快，3～5天后症状减轻或消失，很少留有神经系统后遗症。

　　2.中度

　　出生24～72小时症状最明显，意识淡漠、嗜睡，出现惊厥、肌阵挛、下颏抖动、肌张力减退、瞳孔缩小、周期性呼吸伴心动过缓，1～2周后逐渐恢复，但意识模糊进入浅昏迷并持续5天以上者预后差。

　　3.重度

　　临床表现常较重，持续时间较长。出生至72小时或以上症状最明显，出现昏迷，深浅反射及新生儿反射均消失，肌张力低下，瞳孔固定无反应，有心动过缓、低血压、呼吸不规则或暂停，常伴惊厥。死亡率高，幸存者多留有神经系统后遗症。

　　由于选择性脑损伤的结果，临床上可出现两种不同的综合征;病变如在两侧大脑半球，其特点是惊厥发作常在生后第1天内出现，对抗惊厥药不敏感，同时有前囟隆起、颅缝分裂等脑水肿症状体征;病变如在丘脑、脑干核等处，其特点是婴儿惊厥持久，肌张力减低，有脑干功能障碍如瞳孔固定，无吸吮和吞咽反射等，但无脑水肿症状。此两种临床综合征可重叠出现。

　　第65题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆考点7：苯丙酮尿症的治疗;

　　1.低苯丙氨酸饮食

　　对婴儿可喂特制的低苯丙氨酸奶粉，对幼儿添加辅食时应以淀粉类、蔬菜和水果等低蛋白食物为主。由于苯丙氨酸是合成蛋白质的必需氨基酸，缺乏时亦会导致神经系统损害，故应按每日30～50mg/kg适量给予，以维持血中苯丙氨酸浓度在0.12～0.6mol/L(2～10mg/dl)。饮食控制至少需持续到青春期以后。

　　2.BH4、5-羟色氨酸和L-DOPA

　　对非典型PKU，除饮食控制外，尚应给予此类药物。

　　第66题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆考点4：支气管哮喘的诊断;

　　支气管哮喘(简称哮喘)是一种多种细胞特别是肥大细胞和嗜酸粒细胞和T淋巴细胞等参与的气道慢性炎症性疾病，伴有气道的高反应性。本病是儿童时期常见的过敏性疾病，发病率有逐年增高的趋势。

　　1.婴幼儿哮喘诊断标准

　　凡年龄小于3岁，喘息反复发作者，可按计分法进行诊断：

　　(1)喘息发作≥3次 3分

　　(2)肺部出现哮鸣音 2分

　　(3)喘息症状突然发作 1分

　　(4)其他特异性病史 1分

　　(5)一、二级亲属中有哮喘 1分

　　评分标准为：总分≥5分者诊断为婴幼儿哮喘;哮喘发作只2次，或总分≦4分者初步诊断婴幼儿哮喘(喘息性支气管炎)，如肺部有哮鸣音可作以下试验;①1‰肾上腺素每次0.01mg/kg皮下注射，15～20分钟后若喘息缓解或哮鸣音明显减少者加2分;②予以舒喘灵气雾剂或其水溶液雾化吸入后，观察喘息或哮鸣音改变情况，如减少明显者可加2分。

　　2.3岁以上儿童哮喘诊断依据

　　(1)喘息呈反复发作(或可追溯与某种变应原或刺激因素有关)。

　　(2)发作时肺部出现哮鸣音。

　　(3)平喘药物治疗显效。

　　疑似病例可选用1‰肾上腺素皮下注射，最大量不超过0.3ml/次，或以舒喘灵气雾剂或溶液雾化吸入，观察15分钟，有明显疗效者有助于诊断。

　　3.咳嗽变异性哮喘诊断标准

　　(1)咳嗽持续或反复发作>1个月，常伴夜间或清晨发作性咳嗽，痰少，运动后加重。

　　(2)临床无感染征象，或经长期抗生素治疗无效。

　　(3)用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解(是诊断本病的基本条件)。

　　(4)有个人或家庭过敏史，气道反应性测定、变应原检测等可作为辅助诊断。

　　哮喘患儿应与毛细支气管炎、支气管淋巴结结核和呼吸道异物等疾病鉴别。

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