第 1 页：A1型题

第 4 页：A2型题

第 6 页：A3型题

第 8 页：B1型题

第 11 页：答案

　　答案：

　　第1题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆考点4：体温的概念及其正常变动;

　　1.体温的概念

　　体温是指机体深部的平均温度。体内各器官的代谢水平不同，其温度也略有差别，由于血液不断循环，深部各器官的温度会经常趋于一致，因此，深部血液的温度可以代表各内脏器官的平均温度。

　　2.体温的正常变动

　　人的体温相对稳定，但也有一定范围的波动，波动一般不超过1℃。

　　(1)昼夜节律：指人体体温在一昼夜之中的周期性波动。清晨2～6时最低，午后1～6时最高。体温的昼夜节律由体内的生物钟控制，下丘脑视交叉上核很可能是其控制中心。

　　(2)性别影响：成年女子的体温平均比男子高约0.3℃，且其基础体温随月经周期而发生波动，规律为：月经期和卵泡期较低，排卵日最低，黄体期内体温较高。

　　(3)年龄影响：新生儿期，由于体温调节机制发育不完善，体温不稳定，易受环境温度影响，儿童的体温较高，以后随年龄的增长，体温逐渐变低。

　　(4)肌肉活动影响：由于代谢增强，因而产热量增加。

　　(5)其他影响：精神紧张、情绪激动、进食等影响能量代谢的因素都能影响体温变动。

　　第2题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆考点7：转录体系的组成;

　　RNA合成需要多种成分参与，包括:DNA模板、四种三磷酸核苷酸(NTP)、RNA聚合酶、某些蛋白因子及必要的无机离子。这里重点介绍DNA模板与RNA聚合酶。

　　1.DNA模板

　　DNA双链中作为RNA转录模板的一条链称为模板链;另一条DNA链不被转录，称为编码链。在下个包含多个基因的双链DNA分子中，各个基因的模板链并不全在同一条链上。

　　转录是在DNA模板链的特殊部位开始的。转录起始的部位称转录起始点。转录起始点(文献通常在模板链对应的编码链位置标以“+1”表示)及其之前(编码链+1位置的5′侧序列，通常称上游序列，用负数表示)的一段核苷酸序列是RNA聚合酶识别和结合的部位，称启动子或启动序列。启动子在转录起始调节中起重要作用。原核生物和真核生物的启动子结构有相似之处，但又各有特点。从转录起始点开始、编码链的3′侧(下游序列，用正数表示)为可转录序列或编码序列。实际上，转录过程是从模板链对应编码链+1的位置开始向模板链的5′方向(编码链的3′方向)进行的。

　　在指导转录作用的DNA分子中，除启动子外还有停止转录作用的部位，称为终止信号或终止子。转录到此即终止。

　　2.RNA聚合酶

　　催化转录作用的RNA聚合酶(RNA pol)全称为DNA指导的RNA聚合酶。原核生物RNA pol高度保守，在组成和功能上都很相似。E coli的RNA pol全酶由5个亚基组成，即α2ββ′σ。全酶去除σ亚基(又称σ因子)后，称为核心酶。其中σ亚基功能是辨认转录起始点。核心酶缺少σ因子不能起动转录，但可使已开始合成的RNA链延长。在真核细胞中己发现4种RNA pol，即RNA pol Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Mt，它们专一地转录不同的基因，分别催化45S-rRNA、hnRNA(mRNA的前体)和5S-RNA、tRNA及snRNA的转录。

　　第3题

　　试题答案：D

　　第4题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：革兰阳性菌和阴性菌细胞壁的结构及医学意义;

　　G+和G-细菌细胞壁结构的比较见下表：

　　G+菌与G-菌细胞壁结构不同，导致它们的染色性、抗原性、致病性和免疫性以及对抗生素的敏感性存在差异，从而在诊断方法及防治原则方面也不相同。例如。青霉素和头孢菌素能抑制G+菌肽聚糖的五肽交联桥，万古霉素和杆菌肽可抑制四肽侧链的连结，磷霉素和环丝氨酸能抑制聚糖骨架的合成，溶菌酶和葡萄球菌溶素可水解聚糖骨架的β-1，4糖苷键而发挥抗菌作用。

　　细菌细胞壁缺陷型(细菌的L型)是指细胞壁受损，但在高渗环境下仍可存活的细菌。某些L型细菌仍有一定的致病性。

　　第5题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆考点1：噬菌体的生物学特性;

　　噬菌体是侵袭微生物的病毒，可感染细菌、真菌、螺旋体和支原体等。噬菌体只寄居于易感宿主菌体内，故可用于细菌的鉴定和分型。噬菌体结构简单，基因数目少，其宿主细胞(细菌)易于培养，是基因工程和分子生物学研究的重要工具。噬菌体具有病毒的生物学特征，即个体微小，结构简单，只含有一种核酸DNA或RNA，只能在活的细胞内以复制方式进行繁殖。噬菌体有蝌蚪形、球形和细杆状3种形态。多数噬菌体呈蝌蚪形，由头部和尾部组成。头部衣壳和尾部的化学组成是蛋白质，头部衣壳内存有噬菌体的遗传物质核酸DNA或RNA，尾部有能识别宿主菌细胞表面的特殊受体，与噬菌体吸附有关。噬菌体对理化因素的抵抗力比一般细菌的繁殖体强，一般经75℃30分钟以上才失去活性，对紫外线敏感。

　　第6题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点1：真菌的生物学性状;

　　1.定义和分类

　　真菌是一种真核细胞型微生物，细胞结构比较完整，有典型的细胞核和完善的细胞壁。不含叶绿素，无根，茎，叶的分化。少数为单细胞真菌，多数为多细胞真菌，由丝状体和孢子组成。

　　2.形态与结构

　　真菌比细菌大几倍至几十倍。可分单细胞和多细胞两类。单细胞真菌呈圆形或卵圆形，如酵母菌、白假丝酵母菌(白色念球菌)、新生隐球菌。单细胞真菌以出芽方式繁殖，芽生孢子成熟后脱落成独立个体。多细胞真菌由孢子出芽繁殖形成。大多长出菌丝和孢子，称丝状菌，又称霉菌。各种丝状菌长出的菌丝与孢子形态不同，是鉴别真菌的重要标志。

　　(1)菌丝：孢子长出芽管，逐渐延长呈丝状，称菌丝。菌丝延伸分枝，交织成团，称菌丝体。

　　菌丝体按功能可分为：①营养菌丝体;②气中菌丝体，其中产生孢子的则称为生殖菌丝体。

　　(2)孢子：孢子是真菌的繁殖器官，一条菌丝上可长出多个孢子。真菌孢子与细菌芽胞不同。真菌孢子：抵抗力不强，60～70℃短时间即死，一条菌丝上可长出多个孢子，是一种繁殖方式。细菌芽胞：抵抗力强，煮沸时间短不死，一个细菌只产生一个芽胞，不是一种繁殖方式。

　　大多数致病性菌为有隔菌丝，无性孢子。

　　3.培养特性

　　(1)真菌的营养要求不高，检查时常用沙保培养基。因在不同培养基上真菌的菌落形态有很大的差别，鉴定时以沙保养基上的形态为准。培养真菌最适pH为4.0～6.0最适温度为22～28℃，某些深部感染的真菌则在37℃中生长最好。培养真菌需要较高的温度与氧气。

　　(2)真菌的菌落有两类：与细菌菌落相似的酵母型菌落和由许多疏松的菌丝体构成的丝状菌落。

　　4.真菌的致病性

　　不同真菌可以通过不同的形成致病，引起的疾病有：

　　(1)致病性真菌感染：由外源性真菌引起，如皮肤癣等。

　　(2)条件致病性真菌感染：由内源性真菌引起，如念珠菌、曲霉菌等。

　　(3)真菌超敏反应性疾病：吸入或食入菌丝或孢子引起荨麻疹、哮喘等。

　　(4)真菌性中毒症：食及含真菌毒素的霉变粮食所致。

　　(5)真菌毒素：与肿瘤发生有关。

　　第7题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点27：颈静脉怒张;

　　正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露，平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。若取30°～45°的半卧位时颈外静脉充盈高度超过正常水平，称为颈静脉怒张，其产生机制系右房压力的升高或颈静脉回流受阻，使颈静脉压增高，常见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。对这类患者，测量颈外静脉充盈高度与胸骨角的垂直距离，加上5cm(相当于胸骨角与右心房中心的距离)，即可估计出右房压。在右心衰竭的患者中。如在肝区加压30～60秒，可见颈外静脉充盈水平升高，称为肝颈静脉反流征。正常情况下不会出现颈静脉搏动，只有在三尖瓣关闭不全颈静脉怒张时才可看到，应与颈动脉搏动相鉴别。一般颈静脉搏动柔和，范围弥散，触诊无搏动感;颈动脉搏动较强劲，为膨胀性。搏动感明显。

　　第8题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点9：慢性支气管炎和阻塞性肺气肿的治疗及预防;

　　1.慢支急性发作期的治疗

　　(1)控制感染：呼吸道感染常见病原菌有流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等，治疗上可选用青霉素类(青霉素G、氨苄西林、阿莫西林等)，大环内酯类(红霉素、罗红霉素等)，氟喹诺酮类(环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等)，第一、二代头孢菌素(头孢唑啉、头孢克洛等)。重症呼吸道和肺部感染常以革兰阴性杆菌感染为主，治疗上可选用第三代头孢菌素(头孢曲松头、孢噻肟头、孢他定等)静脉滴注，或根据痰细菌培养与药敏试验结果选用抗生素。

　　(2)祛痰与镇咳：祛痰药能降低痰液粘度，以利咳出。常用药物有溴己新16mg，每日3次;羧甲司坦0.5g，每日3次，氨溴索30mg，每日3次。剧烈干咳可用镇咳药喷托维林、苯丙林等。对年老体弱无力咳痰者或痰量较多者，应以祛痰为主，协助排痰，以畅通呼吸道。应避免使用强烈镇咳剂，以免阻碍排痰，加重呼吸道阻塞和炎症。

　　(3)解痉平喘：有喘息或气急症状者可选用氨茶碱、沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗、异内托溴铵等平喘药。使用支气管舒张药效果不佳者可短期应用泼尼松，每日20～40mg口服。

　　2.肺气肿的治疗

　　治疗目的在于改善呼吸功能。有气急症状者可适当应用舒张支气管药物。患者可进行呼吸肌功能锻炼，作腹式呼吸，缩唇深慢呼气，以加强膈肌等呼吸肌的活动，从而改善呼吸肌功能。对明显低氧血症患者[PaO2<7.3～8.0kPa(55～60mmHg)]可进行长期家庭氧疗，每天10～15小时1～2L/min 的吸氧，可减轻呼吸困难，延长生存期。

　　3.预防

　　(1)戒烟是防治慢支与肺气肿的首要措施，戒烟可防止慢支与肺气肿的发生与发展患者戒烟后可使症状减轻，肺功能改善。

　　(2)注意保暖，避免受凉，预防感冒。

　　(3)增强机体的防御免疫功能。

　　(4)改善环境卫生，消除或避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响。

　　第9题

　　试题答案：D

　　第10题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆考点3：传染病的流行过程;

　　流行过程的3个基本条件：传染源、传播途径和易感人群。

　　1.传染源

　　是病原体在体内生长繁殖并将其排出体外的人和动物，可以是患者、隐性感染者、病原携带者和受感染的动物。

　　2.传播途径

　　是病原体离开传染源到达易感人群的途径，包括空气、飞沫、尘埃，水、食物、苍蝇，手、用具、玩具，吸血节肢动物，血液、体液、血制品，土壤等。

　　3.易感人群

　　对某一传染病缺乏特异性免疫的人称为易感人群。

　　第11题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点14：艾滋病的病原学、流行病学及发病机制;

　　1.病原学

　　1983年首次从病人血液中分离出来了一种特殊病毒，随后即命名为人类免疫缺陷病毒(HIV)。再具体分为HIV-1和HIV-2两个型，在西非地区流行的病毒型主要是HIV-2，而HIV-1广为分布于世界各地。HIV属逆转录病毒，它通过侵犯人类负责抗病和防御的淋巴系统中的T4淋巴细胞，造成防御和抵抗机能不能正常工作而瘫痪，免疫缺陷，这种破坏杀灭T4细胞的活动达到无限制的程度，而非人类先天带有的，故又称是后天获得性的免疫缺陷。

　　2.流行病学

　　(1)传染源：病人、无症状HIV携带者成为最重要的传染源。HIV存在的组织：血液、精液、阴道分泌物(HIV量大)。气管分泌物、浆膜腔液、CSF、唾液、泪液、母乳亦有传染性。

　　(2)传播途径：传播途径艾滋病的传播途径主要有三条，其核心是通过性传播和血传播，一般的接触并不能传染艾滋病，如共同进餐、握手等都不会传染艾滋病。

　　(3)高危人群：男同性恋者、性乱交者、性病患者、静脉吸毒者、应用进口血制品(1996年以前)。发病年龄主要是50岁以下青壮年。

　　3.发病机制

　　艾滋病的发病机制主要是CD4+T淋巴细胞在HIV直接和间接作用下，细胞功能受损和大量破坏，导致细胞免疫缺陷。由于其他免疫细胞均不同程度受损，因而促使并发各种严重的机会性感染和肿瘤的发生。

　　第12题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：钩端螺旋体病的临床表现;

　　潜伏期为2～20日，一般7～13日。本病程可分为3个阶段：

　　1.早期

　　起病后3日左右出现早期中毒综合征，有“三症状”，即畏寒发热、肌肉酸痛、全身乏力，眼结膜充血、腓肠肌压痛、淋巴结肿大。

　　2.中期

　　(1)流感伤寒型：流行期本型多见，多数病例仅有早期中毒症状，较重病例有高热、中枢神经系统症状、消化道症状、出血倾向等，可出现休克、呼吸心跳骤停等现象。

　　(2)肺大出血型：是无黄疸型钩体病的常见死亡原因。在先兆期出现呼吸、心率进行性增快、肺部有散在并逐渐增多的干啰音或湿啰音，如无及时有效的治疗在短时内进入极期，患者脸色极度苍白或青灰，咯血，X线可见双肺广泛点片状阴影或大片融合。进入危重期，病人神志模糊转入昏迷，呼吸不规则，口鼻大量涌血，心跳减慢至停止。

　　(3)黄疸出血型：病后4～8日出现黄疸，10日左右达高峰，肝脏肿大并有触痛，有出血、肾损害。急性，肾功能不全是本型常见的死因。

　　(4)脑膜脑炎型：病人有严重头痛、烦躁、嗜睡、瞻妄、瘫痪等脑炎症状，重症有昏迷、抽搐、急性脑水肿、脑疝及呼吸衰竭等，脑脊液分离钩端螺旋体阳性率较高。

　　3.恢复期

　　多数患者可恢复，少数人可出现发热，眼后发症和闭塞性脑动脉炎。

　　第13题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆考点16：腰椎穿刺术;

　　1.适应证

　　各种原因引起的脑膜炎或脑炎、脱髓鞘疾病、蛛网膜下腔出血、脑膜癌病、CNS血管炎及颅内转移瘤、脊髓病变、多发性神经根病变、椎管内注射药物、椎管造影。

　　2.禁忌证

　　颅内高压并有明显的视盘水肿、怀疑后颅凹肿瘤、腰穿部位局部有感染、出血倾向者、血小板<50000/mm3者。

　　3.操作方法

　　病人侧卧位，屈颈抱膝，背弯成弓形，穿刺点一般取腰3～4间隙(二髂嵴最高点联线与背正中线的交点)，也可用腰2～3或腰4～5间隙。常规消毒、铺孔巾、戴手套等无菌操作，用利多卡因或普鲁卡因等作皮内、皮下浸润麻醉后，用穿刺针以垂直脊背方向缓慢刺人，当穿过韧带与硬膜时可感阻力突然减小，抽出针芯，如见脑脊液流出，则令病人全身放松，伸直下肢，即可测压、取脑脊液送检，然后将未污染的针芯插入，拔出穿刺针，敷以消毒纱布、胶布固定，嘱去枕平卧4～6小时，成人进针深度约为4～6cm，儿童2～4cm。

　　4.脑脊液检查

　　检查细胞(红、白、异常细胞)、生化和一些免疫指标，以助诊断。侧卧位腰穿脑脊液正常压力80～180mmH2O，超过或低于正常值，提示颅压增高或低颅压;白细胞数(0～5)×106/L，10个以上即为异常;蛋白质0.15～0.45g/L，中枢神经系统感染、占位、吉兰-巴雷综合征均可增高;葡萄糖2.5～4.4mmol/L，氯化物120～130mmol/L，细菌或真菌脑膜炎时常有葡萄糖和氯化物减少。

　　第14题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：下运动神经元(周围性)瘫痪解剖生理、临床表现及定位诊断;

　　1.解剖生理

　　下运动神经元指脊髓前角细胞、脑神经运动核及其发出的神经轴突，它接受锥体束、锥体外系统和小脑系统各方面来的冲动，是运动系统的最后共同通路。下运动神经元将各方面来的冲动组合起来，经前根、周围神经传递至运动终板，引起肌肉收缩。

　　2.临床表现

　　下运动神经元瘫痪又称周围性瘫痪或弛缓性瘫痪，特点是瘫痪分布以肌群为主;肌张力降低;腱反射减低或消失;无病理反射;肌萎缩明显;可有肌束性颤动;肌电图有神经传导异常，有失神经电位。

　　3.定位诊断

　　(1)脑神经核：所支配的脑神经呈下运动神经元瘫痪。定位见前述脑干部。

　　(2)脊髓前角细胞：弛缓性瘫痪，无感觉障碍，呈节段性分布。急性起病者最多见于脊髓前角灰质炎，慢性起病者常见于运动神经元病，且常有肌束性颤动或肌纤维性颤动。

　　(3)前根：呈节段性分布的弛缓性瘫痪，可伴有相应肌群肌束颤动。如后根同时受损，常伴根性疼痛和节段性感觉障碍。

　　(4)神经丛：常引起一个肢体多数周围神经瘫痪和感觉障碍及自主神经功能障碍。

　　(5)周围神经：瘫痪及感觉障碍局限于该周围神经支配区。多发性神经病变时出现四肢远端对称性、弛缓性瘫痪和肌肉萎缩，并伴手套、袜子形感觉障碍及皮肤营养障碍等。

　　(6)脊髓圆锥(骶3-5和尾节)：不累及锥体束，无下肢瘫痪，仅有肛门周围和会阴部皮肤感觉缺失，呈鞍状分布，可出现分离性感觉障碍，性功能障碍和大小便功能障碍。

　　(7)马尾神经根：下肢周围性瘫痪，可为单侧或不对称，有根痛，大小便功能障碍后期出现。

　　第15题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：帕金森病的临床表现;

　　PD多于60岁以后发病，起病隐袭，缓慢发展，逐渐加剧。主要表现有：

　　1.震颤

　　常为首发症状，多由一侧上肢远端(手指)开始，逐渐累及同侧下肢、扩展到对侧肢体，下颌、口唇、舌及头部通常最后受累。典型表现是静止性震颤，拇指与屈曲的示指间呈“搓丸样”动作，安静或休息时出现或明显，随意运动时减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失。少数患者，尤其是70岁以上发病者可不出现震颤。部分患者可合并姿势性震颤。

　　2.肌强直

　　表现为屈肌和伸肌同时受累，被动运动关节时始终保持增高的阻力，类似弯曲软铅管的感觉，故称“铅管样强直”;部分患者因伴有震颤，检查时可感到在均匀的阻力中出现断续停顿，如同转动齿轮感，称为“齿轮样强直”.与锥体束损害出现的“折刀样强直”不同。四肢、躯干、颈部肌强直可使患者出现特殊的屈曲体姿，表现为头部前倾，躯干俯屈，上肢肘关节屈曲，腕关节伸直，前臂内收，下肢之髋及膝关节均略为弯曲。

　　3.运动迟缓

　　表现为随意动作减少，包括始动困难和运动迟缓;面部表情肌活动减少，常常双眼凝视，瞬目减少，呈现“面具脸”;手指作精细动作如扣钮、系鞋带等困难;书写时字越写越小，呈现“写字过小征”。

　　4.姿势步态异常

　　站立时呈屈曲体姿，走路时启动困难，呈小步态，步伐逐渐变小变慢，迈步后即以极小的步伐向前冲去，越走越快，不能及时停步或转弯，称“慌张步态”，上肢的前后摆动减少或完全消失。

　　5.其他症状

　　自主神经症状较普遍，如皮脂腺分泌亢进所致之脂颜，汗腺分泌亢进之多汗，消化道蠕动障碍引起的顽固性便秘，交感神经功能障碍所致的直立性低血压等。精神症状如认知功能减退、抑郁和视幻觉等，但常不严重。

　　第16题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆考点3：创伤的急救;

　　对于危重创伤，首要的是抢救生命。在处理复杂伤情时，应优先解决危及生命和其他紧急的问题。必须优先抢救的急症有：心跳骤停、窒息、大出血、开放性和张力性气胸、休克、腹部内脏脱出等。

　　创伤急救应从现场开始，近年经验证明“院前急救”和急诊室或急诊车手术抢救，能挽救不少危重伤者的生命，充分体现了“时间就是生命”。

　　1.具体措施

　　抢救危重患者的基本措施可概括为“ABC”的支持：即airway(气道)、breathing(呼吸)、circulation(循环)的支持，具体措施详见下表：

　　2.急救注意事项：

　　(1)要有积极稳定的情绪，紧张有序的工作;

　　(2)不可忽视沉默的伤员;

　　(3)防止抢救中的再损伤(血管神经伤、脊柱脊髓伤);

　　(4)防止医源性损害(肺水肿，溶血反应等)。

　　第17题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆考点5：骨折的愈合过程;

　　1.血肿机化演进期

　　在骨折部形成血肿，骨折端由于循环中断，发生坏死。血肿凝成血块，坏死引起无菌性反应。随着纤维蛋白渗出，毛细血管增生，成纤维细胞、吞噬细胞的侵入，逐步清除机化的血肿，形成肉芽组织，进而演变为纤维结缔组织，使骨折端成为纤维连接。这一过程在骨折后2周完成。

　　2.原始骨痂形成期

　　骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生，在骨折端内、外形成新骨(膜内化骨)，新骨不断增加并使两端愈合形成梭形，称内骨痂和外骨痂，骨折间及髓腔内纤维连接转化为软骨组织，称为软骨内化骨，并在骨折处形成环状骨痂和髓内骨痂。两种骨痂愈合后即为原始骨痂。一般需4～8周。

　　3.骨痂改造塑型期

　　原始骨痂中的新生骨小梁逐渐增加，排列逐渐规则致密，骨折端的坏死骨不断清除和新生骨的爬行替代复活，则骨折部位形成骨性连接，一般需8～12周。随着肢体活动和负重，应力轴线上的骨痂不断加强，应力轴线以外的骨痂不断被清除髓腔重新沟通，恢复正常结构。骨折痕迹完全清除。

　　第18题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点23：胎盘早剥;

　　1.定义

　　妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。

　　2.病因

　　(1)血管病变：重度妊高征、慢性高血压及慢性肾炎孕妇，底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起血管破裂流至底蜕膜层形成胎盘后血肿，导致胎盘从宫壁剥离。

　　(2)机械性因素：孕妇腹部直接受撞击、摔倒腹部直接触地、外倒转术矫正胎位、脐带过短或脐带绕颈、在分娩过程中胎先露部下降、双胎妊娠第一儿娩出过快、羊水过多破膜羊水流出过快，均可导致胎盘自宫壁剥离。

　　(3)子宫静脉压突然升高：孕产妇于妊娠晚期或临产后长时间仰卧位发生低血压，子宫静脉瘀血，静脉压升高，蜕膜静脉床破裂，胎盘自宫壁剥离。

　　3.类型

　　胎盘早剥分为显性剥离(轻型)、隐性剥离(重型)及混合性3种类型，主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。

　　4.临床表现及诊断要点

　　(1)轻型：外出血为主，胎盘剥离面不超过胎盘的1/3，多见于分娩期。主要症状为阴道流血，量不多，伴轻度腹痛，贫血体征不显著。腹部检查子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。产后查胎盘见胎盘母体面有凝血块及压迹。

　　(2)重型：内出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的1/3，有较大胎盘后血肿，多见于重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹痛和腰酸、腰痛，积血越多疼痛越剧烈，严重时出现休克征象。无或少量阴道流血，贫血程度与外出血量不符。腹部检查子宫板状硬，有压痛，尤以胎盘附着处明显。随胎盘后血肿不断增大，子宫底升高。压痛明显，间歇期不放松，胎位不清，若胎盘剥离面超过胎盘的1/2或以上，胎心多消失。

　　(3)辅助检查

　　B型超声检查：显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区.对可疑及轻型有较大帮助.重型见到暗区内出现光点反射(积血机化)、胎盘绒毛板向羊膜腔凸出。

　　实验室检查：包括全血细胞计数及凝血功能检查。若并发DIC应做筛选试验及纤溶确诊试验。

　　5.并发症及对母儿的影响：胎盘早剥对母婴预后影响极大。剖宫产率、贫血、产后出血率、DIC发生率均升高，新生儿窒息率、早产率，围生儿死亡率明显升高。

　　6.鉴别诊断：轻型应与前置胎盘、重型应与先兆子宫破裂相鉴别。

　　7.治疗

　　(1)纠正休克：及时输新鲜血，既补充血容量，又补充凝血因子。

　　(2)及时终止妊娠：一旦确诊，及时终止妊娠。

　　①经阴道分娩：经产妇，一般情况好，出血以显性为主，宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者，试经阴道分娩。破膜后腹带包裹腹部，压迫胎盘使不再剥离，并促进宫缩，必要时静滴催产素缩短产程。

　　②剖宫产：重型胎盘早剥，特别是初产妇不能在短时间内结束分娩者;胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者;重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化，处于危险之中又不能立即分娩者;破膜引产后，产程无进展者，均应及时剖宫产。

　　(3)防止产后出血：分娩后应及时应用宫缩剂，并按摩子宫。若经各种措施仍不能控制出血，子宫收缩不佳时，需及时作子宫切除术。若大早出血且无凝血块，应考虑为凝血功能障碍，按凝血功能障碍处理，输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜血浆，使用肝素于DIC高凝阶段。

　　第19题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆考点25：羊水过多;

　　1.定义及可能病因

　　在妊娠任何时期羊水量超过2000ml称羊水过多。可能病因有：

　　(1)胎儿畸形：中枢神经系统和上消化道畸形最常见;

　　(2)多胎妊娠，以单卵双胎居多;

　　(3)孕妇和胎儿的各种疾病，如糖尿病、ABO或Rh血型不合、重症胎儿水肿、妊高征、急性肝炎、孕妇严重贫血;

　　(4)胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着;

　　(5)特发性羊水过多，其原因不明。

　　2.临床特点

　　(1)急性羊水过多：多发生在妊娠20～24周，数日内子宫迅速增大，似妊娠足月或双胎妊娠大小，横膈上抬，出现呼吸困难，不能平卧，甚至发绀，孕妇表情痛苦，腹部张力过大感到疼痛，出现下肢及外阴水肿及静脉曲张。

　　(2)慢性羊水过多：多发生在妊娠28～32周，羊水逐渐增多，孕妇能适应，见腹部膨隆大于妊娠月份，腹壁皮肤发亮、变薄，触诊皮肤张力大，胎位不清，胎心遥远或听不到。易并发妊高征、胎位异常、早产，破膜后可引起胎盘早剥。

　　3.辅助检查

　　(1)B型超声检查：最大羊水暗区垂直深度超过7cm或羊水指数法>18cm为过多。同时可发现胎儿畸形、双胎等。

　　(2)神经管缺陷胎儿的检测：胎儿畸形易合并cm过多。最常应用的检测方法是：羊水及母血甲胎蛋白(AFP)含量测定。开放性神经管缺损胎儿，羊水AFP值超过同期正常妊娠平均值3个标准差以上。母血AFP值超过同期正常妊娠平均值2个标准差以上。

　　4.处理

　　处理主要取决于胎儿有无畸形和孕妇症状的严重程度。羊水过多合并胎儿畸形，处理原则为及时终止妊娠。羊水过多合并正常胎儿，应根据羊水过多的程度与胎龄决定处理方法：

　　(1)症状严重孕妇无法忍受(胎龄不足37周)者应穿刺放羊水：一次放羊水水量不超过1500ml，以孕妇症状缓解为度。应在B型超声监测下进行，防止损伤胎盘及胎儿。

　　(2)前列腺素抑制剂消炎痛治疗：2.0～2.2mg/(kg•d)，用药1～4周，羊水再次增加可重复应用。

　　(3)妊娠已近37周，胎儿已成熟，行人工破膜终止妊娠。

　　(4)症状较轻可继续妊娠，低盐饮食，严密观察羊水量。

　　第20题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点7：卵巢肿瘤的病理;

　　1.卵巢上皮性肿瘤

　　发病年龄多为30～60岁。有良性、恶性和交界性之分。交界性肿瘤是指上皮细胞有增殖活跃及核异型，表现为上皮细胞层次增加，但无间质浸润，是一种低度潜在恶性肿瘤。

　　(1)浆液性囊腺瘤：肿瘤多为单侧，表面光滑，囊性，壁薄，充满淡黄色清澈液体;交界性浆液性囊腺瘤;浆液性囊腺癌：卵巢恶性肿瘤中最常见者，占40%～50%，多为双侧，半实质性，多房，腔内充满乳头、质脆、出血，囊液混浊。交界性浆液性囊腺瘤与浆液性囊腺癌的预后不同，5年存活率前者达90%以上，而后者仅20%～30%。

　　(2)粘液性囊腺瘤：占卵巢良性肿瘤的20%。多为单侧，体积较大或巨大。多房，充满胶冻样粘液，少有乳头生长，偶可自行穿破;交界性粘液性囊腺瘤;粘液性囊腺癌占恶性肿瘤的10%，单侧多见，预后较浆液性囊腺癌好。

　　(3)卵巢内膜样肿瘤：良性卵巢内膜样肿瘤比较少见。交界性瘤很少见。恶性者为卵巢内膜样癌，约占原发性卵巢恶性肿瘤的10%～24%。镜下特点与子宫内膜癌十分相似，常并发子宫内膜癌。

　　2.卵巢生殖细胞肿瘤

　　好发于儿童及青少年，青春期前的发生率占60%～90%。

　　(1)畸胎瘤：成熟畸胎瘤属良性，占生殖细胞肿瘤85%～97%，可发生于任何年龄，以20～40岁居多，成熟囊性畸胎瘤恶变率为2%～4%，多发生于绝经后妇女;未成熟畸胎瘤是恶性肿瘤。

　　(2)无性细胞瘤：中度恶性的实性肿瘤，好发于青春期及生育期妇女，镜下见圆形或多角形大细胞，细胞核大，胞浆丰富，放疗特别敏感。纯无性细胞瘤的5年存活率可达90%。

　　(3)内胚窦瘤：与人胚的卵黄囊相似，又名卵黄囊瘤。多见于儿童及青少年。产生甲胎蛋白，故患者血清AFP浓度较高，是诊断及治疗监护的重要标志物，预后差。

　　3.卵巢性索间质肿瘤：来源于原始性腺中的性索及间质组织。

　　(1)颗粒细胞瘤：为低度恶性肿瘤，高峰年龄为45～55岁。能分泌雌激素，故有女性化作用。青春期前可出现假性性早熟，生育年龄患者出现月经紊乱，绝经后患者则有不规则阴道流血，常合并子宫内膜增生过长，可发生腺癌。

　　(2)卵泡膜细胞瘤：有内分泌功能的卵巢实性肿瘤，能分泌雌激素，有女性化作用。为良性肿瘤，合并子宫内膜增生过长，甚至子宫内膜癌。卵泡膜细胞瘤少见，预后好。

　　4.卵巢转移性肿瘤

　　任何部位的原发性癌均可能转移到卵巢。常见的原发性癌有乳腺、胃、结肠、生殖道、泌尿道以及其他脏器等，占卵巢肿瘤的5%～10%。库肯勃瘤为转移性腺癌，原发部位为胃肠道;为双侧性，中等大小，保持卵巢原状或呈肾形;无粘连，实性，胶质样，多伴腹水;镜下典型的印戒细胞，含粘液，预后差。

　　第21题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：无排卵性功能失调性子宫出血的治疗;

　　1.一般治疗

　　改善全身情况，贫血严重者需输血。保证充分休息。流血时间长者给予抗生素预防感染。应用一般止血药物等。

　　2.药物治疗

　　内分泌治疗极有效，对不同年龄的对象采取不同方法。青春期少女应以止血和调整周期为主。促使卵巢恢复功能和排卵;更年期妇女止血后以调整周期、减少经量为原则。

　　(1)止血：对大量出血患者，要求在性激素治疗6小时内明显见效，24～48小时内血止，若96小时以上仍不止血，应考虑有无器质性病变存在。

　　雌激素：应用大剂量雌激素可迅速提高血内雌激素浓度，促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血。适用于青春期功血，用苯甲酸雌二醇2mg肌肉注射，每6～8小时一次，可达到快速止血，血止后再用已烯雌酚逐渐减至维持量，即每日1mg。不论应用何种雌激素，2周后开始加用孕激素，使子宫内膜转化，用黄体酮10mg肌注，每日1次，或安宫黄体酮6～10mg口服，每日1次，共7～10日停药。雌、孕激素的同时撤退，有利于子宫内膜同步脱落，一般在停药后3～7日发生撤退性出血。

　　孕激素：无排卵型功血由单一雌激素刺激所致，补充孕激素使处于增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落，出现撤药性出血。此种内膜脱落较彻底，又称“药物性刮宫”，适用于体内已有一定雌激素水平的患者。用药剂量按临床出血量的多少而定：①若为少量不断出血，可用黄体酮20mg肌注，每日肌注1次，共3～5日。更年期患者配伍应用丙酸睾丸酮25～50mg，每日肌注1次，可增强止血效果;②出血量多的患者，需用大剂量合成孕激素方可止血，如炔诺酮(妇康片)5～7.5mg、甲地孕酮(妇宁片)8mg或安宫黄体酮8～10mg，每小时口服一次，用药3～4次后出血量明显减少或停止，则改为8小时一次，再逐渐减量，每3日递减1/3量直至血止后20日左右，停药后发生撤药性出血。用药期间若有突破性出血，可配伍应用已烯雌酚0.1mg，每日1次;③出血量多者亦可口服短效避孕药，每日4次，每次1丸，血止后递减至维持量，每日1丸，共20日停药。

　　(2)调整月经周期：其目的为一方面暂时抑制患者本身的下丘脑-垂体-卵巢轴，使之能恢复正常月经的内分泌调节，另一方面也直接作用于生殖器官。一般需用药三个周期。方法如下：

　　雌、孕激素序贯法：即人工周期，从月经期的第五日开始，每晚服已烯雌酚1mg，连服20日，至服药第11日后，每天加服安宫黄体酮6～10mg，两药同时用完停药后3～7日即出血。用三个周期后常能自发排卵。

　　雌、孕激素合并用药：使用于育龄期(有避孕要求)和更年期，已烯雌酚0。5mg和安宫黄体酮4mg，于出血第5日起两药并用，每晚1次，连服20日停药，出现出血。

　　口服复方避孕药(含雌、孕激素)也有疗效，即从出血第5日起每晚1丸，共20日为一周期。

　　(3)促进排卵：用于青春期和育龄期功血者。

　　克罗米芬：于出血血第五日起，每晚50mg，连用5日，不宜长期服用。

　　人绒毛膜促性腺激素(HCG)：监测卵泡发育到接近成熟后，连3日肌注HCG，剂量分别为1000U、2000U、5000U。

　　人绝经期促性腺激素(HMG)：出血干净后，每日肌注HMG1～2支(每支含FSH及LH各75U)，直至卵泡发育成熟后停用。

　　促性腺激素释放激素(GnRH)：排卵率可达90%。

　　3.手术治疗

　　以刮宫术最常用，既能明确诊断，又能迅速止血。更年期出血患者激素治疗前应常规刮宫，以排除宫腔内器质性病变，对青春期功血刮宫应持谨慎态度。子宫切除术很少用以治疗功血，适用于患者年龄超过40岁，病理诊断为子宫内膜腺瘤型增生过长或子宫内膜不典型增生时。通过电凝或激光行子宫内膜去除术，仅用于顽固性功血，尤其对施行子宫切除术有禁忌证者。

　　第22题

　　试题答案：C

　　试题解析：

　　本题主要考核宫内节育器的避孕原理。原理是①干扰着床;②影响受精卵发育;③宫腔内自然环境改变;④宫腔内炎症细胞增多，有毒害胚胎作用;⑤对抗机体囊胚着床的免疫耐受性。因此选择C。

　　考点：

　　☆☆☆☆考点9：宫内节育器;

　　1.种类：大致可分为两大类。

　　(1)惰性宫内节育器：由惰性原料如金属、硅胶、塑料或尼龙等制成。

　　(2)活性宫内节育器：其内含有活性物质如金属、激素、药物及磁性物质等，借以提高避孕效果。

　　①带铜宫内节育器

　　带铜T形宫内节育器：是我国目前临床首选的宫内节育器。带铜T形器按宫腔形态设计制成，以塑料为支架，纵杆上绕以铜丝，或在纵杆或横臂套以铜管。铜丝易断裂，现多改用铜套，使放置时间延长至15年。根据铜圈暴露于宫腔的面积不同而分为不同类型，铜的总面积为200mm2时称TCu-200，其他型号尚有TCu220、TCu380A等。带铜T形器在子宫内持续释放具有生物活性的铜离子，而铜离子具有较强的抗生育作用，避孕效果随着铜的表面积增大而增强。TCu380A是目前国际公认性能最佳的宫内节育器。

　　带铜V型宫内节育器(VCu-IUD)：我国常用的宫内节育器之一。其形状更接近宫腔形态，由不锈钢作支架，外套硅橡胶管，横臂及斜臂铜丝或铜套的面积为200mm2。其带器妊娠、脱落率较低，但出血发生率较高，故因症取出率较高。

　　②药物缓释宫内节育器：或含孕激素，或含孕激素，或含锌、磁、前列腺素合成酶抑制剂等，尚未推广。

　　2.宫内节育器放置的适应证和注意事项

　　凡育龄妇女要求放置宫内节育器而无禁忌证者均可给予放置。禁忌证有：①月经过多过频;②生殖道急、慢性炎症;③生殖器官肿瘤;④子宫畸形;⑤宫颈过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂;⑥严重全身性疾患。

　　(1)放置时间：常规为月经干净后3～7日放置，人工流产后立即放置，脱落率及因症取出率低。产后一般在满3个月、剖宫产后半年放置。哺乳期放置应先排队早孕可能。

　　(2)节育器大小选择：T型节育器依其横臂宽度(mm)分为26、28、30号3种。宫腔深度在7cm以下用26号。

　　(3)放置方法：外阴部常规消毒铺巾，双合诊复查子宫大小、位置及附件情况。阴道窥器暴露宫颈后，再次消毒，以宫颈钳夹持宫颈前唇，用子宫探针顺子宫屈向探测宫腔深度。一般不需扩张宫颈管，颈管较紧者应以宫颈扩张器顺序扩至6号。用放置器将节育器推送入宫腔，其上缘必须抵达宫底部，带有尾丝者在距宫口2cm处剪断。观察无出血即可取出宫颈钳及阴道窥器。

　　3.副反应及并发症防治

　　(1)副反应

　　①出血：可出现经量过多、经期延长或周期中点滴出血。月经过多者应补充铁剂，并选用氟灭酸0.2g，每日3次，共3～5日。止血环酸1～2g，每日服3次，共3～5日。中药止血宁、云南白药。经治疗无效者，应半节育器取出，改用其他方法避孕。

　　②腰酸、腹坠、节育器与宫腔大小或形态不符、位置下移引起子宫收缩所致。可使用解痉药，必要时更换节育器。

　　(2)并发症防治

　　①感染：术时消毒不严，术后短期内性交或盆浴均可引起上行感染。应予抗炎治疗，病情严重者，应及时取出IUD。

　　②节育器嵌顿：节育器过大、放置时损伤宫壁或其尖端部分，可致IUD部分或全部嵌入肌壁。发现后应及时取出。

　　③节育器异位多由操作不当，戳穿子宫壁，将节育器放置于子宫外。一旦发生应及时手术取出，适宜绝育者可同时行输卵管结扎术。

　　④脱落或带器妊娠：节育器选择不当，位置下移、宫口过松、月经量多等易引起脱落或带器妊娠。IUD脱落确诊后，如要求再放，应选择合适型号或种类。带器妊娠应及时终止妊娠，取出IUD。

　　4.节育器的取出

　　(1)取器适应证：①因副反应治疗无效或出现并发症者;②改用其他避孕措施或绝育者;③带器妊娠者;④计划再生育者;⑤放置期限已满要求更换者;⑥绝经1年者。

　　(2)取器时间：①月经干净后3～7天;②持续阴道流血者，应服抗炎药物3天再取出IUD;③带器妊娠可予人工流产手术同时取出IUD。

　　(3)取器方法：取器前应通过宫颈口尾丝或B超、X线检查确定宫腔内是否有节育器及其类型。步骤：①消毒、铺巾检查等与放置术同;②探查宫腔深度及方向、探查IUD位置;③有尾丝者，用血管钳夹住后轻轻牵引取出(不用探查宫腔)。无尾丝者，以取环钩钩住节育器牵引取出。取器困难者应在B超监护下操作。

　　第23题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点10：结核性脑膜炎的临床表现;

　　1.典型结脑起病多较缓慢。根据临床表现，病程大致可分为3期：

　　(1)早期(前驱期)

　　约1～2周表现为小儿性格改变，如少言、懒动、易倦、喜哭、易怒等。临床症状可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘(婴儿可为腹泻)等。年长儿可自诉头痛，多较轻微或非持续性，婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡等。

　　(2)中期(脑膜刺激期)

　　约1～2周，可有头痛、喷射性呕吐、嗜睡或惊厥。此期出现明显脑膜刺激征，颈项强直，克氏征、布氏征阳性。婴幼儿前囟膨隆。颅神经障碍可出现，最常见者为面神经瘫痪，其次为动眼神经和外展神经瘫痪。部分患儿出现脑炎体征，如定向障碍、运动障碍和语言障碍;眼底检查可见视乳头水肿、视神经炎或脉络膜粟粒状结核结节。

　　(3)晚期(昏迷期)

　　约1～3周，症状逐渐加重，昏迷、半昏迷、频繁惊厥，最终脑疝死亡。

　　2.不典型结脑

　　约占6.2%，主要表现以下特点：

　　(1)婴幼儿起病急，进展较快，有时仅以惊厥为主;

　　(2)早期出现脑实质损害者可表现为舞蹈症或精神障碍;

　　(3)早期出现时血管损害者可表现为肢体瘫痪;

　　(4)合并脑结核瘤者可出现类似颅内肿瘤表现;

　　(5)当颅外结核病变极其严重时，可掩盖脑膜炎症状而不易识别;

　　(6)在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。

　　第24题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点15：支气管肺炎的对症治疗;

　　1.氧疗

　　一般用鼻前庭导管，氧流量为0.5～1L/min;氧浓度不超过40%;氧宜湿化，以免损害气道纤毛上皮细胞及使痰液粘稠。缺氧明显者宜用面罩给氧，氧流量为2～4L/min，氧浓度为50～60%。若出现呼吸衰竭，应使用人工呼吸器。

　　2.保持呼吸道通畅

　　(1)祛痰剂;复方甘草合剂;

　　(2)雾化吸入：α糜蛋白酶可裂解痰液中的粘蛋白;

　　(3)支气管解痉剂;对喘憋严重者可选用;④保证液体摄入量，有利于痰液排出。

　　3.心力衰竭的治疗

　　除除镇静、给氧外，必要时可用洋地黄制剂强心治疗。

　　4.腹胀的治疗

　　伴低钾血症者，及时补钾;如系中毒性肠麻痹，应禁食、胃肠减压，皮下注射新斯的明每次0.04mg/kg.亦可联用酚妥拉明(0.5mg/kg)及阿拉明(0.25mg/kg)，溶于10%葡萄糖20～30ml静滴，2小时后可重复应用，一般2～4次可缓解。

　　5.感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭的治疗。

　　6.纠正水、电解质与酸碱平衡。

　　第25题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆考点1：小儿泌尿系统的生理特点;

　　肾脏有许多生理功能，概括可分为：

　　1.排泄体内代谢终末产物，如尿素、有机酸等;

　　2.调节机体水、电解质、酸碱平衡，维持内环境相对稳定;

　　3.肾内分泌功能，能产生和分泌肾素、血管紧张素、前列腺素、激肽酶、促红细胞生成素、利钠激素，1，25-(OH)2D3等。

　　但婴幼儿肾脏的生理功能尚未完全成熟，直到1～1.5岁才能达到成人水平。表现为;

　　(1)肾小球滤过功能：新生儿肾皮质肾小球发育不良，由于心搏出量小、动脉 血压低所致肾灌注不足，肾入球与出球小动脉阻力高及滤过膜面积小，故新生儿出生时肾小球滤过率仅为20ml/(min•1.73m2)，生后1周为成人的1/4，3～6月为成人的1/2，6～12月为成人的3/4，故影响过量水、电解质的排出。

　　(2)肾小管的重吸收和排泄功能：新生儿近曲小管显微结构与成人无区别，但肾小管刷状缘不如成人致密，小管功能尚不成熟，故葡萄糖肾阈减低，易发生糖尿。近端肾小管吸收钠能力不足，如输入不足，可致低钠血症。新生儿血浆中醛固酮水平较高，有利于保钠，但肾小管调节能力有限，过多输入钠离子可致钠、水潴留。生后10天内，血钾水平高，排钾能力有限，故有高钾血症倾向，应避免钾离子的输入。

　　(3)浓缩和稀释功能：新生儿及婴幼儿由于肾小球滤过率低、肾小管功能不成熟、髓袢较短、肾小管对血管加压素反应差，间质难以建立浓度梯度，内髓中尿素形成少及抗利尿激素分泌相对不足，故尿浓缩功能降低。婴儿每由尿中排出1 mmol溶质所需水分为成人的2～3倍。婴幼儿脱水时尿渗透压最高不超过700mmol/L，成人为1400mmol/L。故入量不足时易发生脱水现象，甚至诱发急性肾功能不全。新生儿及幼婴尿稀释功能接近成人，可将尿稀释至400mmol/L，但利尿速度慢，水负荷过重时易出现水肿。

　　(4)酸碱平衡功能：新生儿生后为轻度酸中毒状态，肾小管重吸收HCO3-及分泌H+、NH3能力低，且磷酸盐排泄少，故易发生酸中毒。

　　(5)肾脏的内分泌功能：肾脏是一个重要的内分泌器官，它可以产生肾素、前列腺素、促红细胞生成素、1，25-(OH)2D3、新肽释放酶、利钠激素等，对血压、水电解质平衡、红细胞生成和钙磷代谢起重要作用。新生儿血浆、血管紧张素和醛固酮均高于成人，前列腺素合成速率较低。促红细胞生成素在胎儿期合成较多，生后随血氧分压的增高而合成减少。

　　第26题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆考点5：化脓性脑膜炎的诊断;

　　早期正确的诊断及治疗是决定预后的关键。凡遇有下列情况应警惕化脑的可能：

　　1.婴儿有不明原因的高热，持续不退，经一般治疗无效;

　　2.患儿有呼吸道感染、中耳炎、乳突炎、头面部脓疖、败血症，伴有神经系统症状;

　　3.有皮肤窦道或脑脊膜膨出、头颅外伤，同时伴有神经系统症状;

　　4.婴幼儿初次高热惊厥、但不能以一般高热惊厥解释者。对上述可疑病例应及时作脑脊液检查，以明确诊断。不同病原体脑膜炎的脑脊液改变如下表：

　　典型化脑的脑脊液外观混浊甚至呈脓样;压力明显增高;白细胞数显著增多达1000×106/L，分类以中性粒细胞为主;糖含量显著降低，常<1.1mmol/L，甚至为零，蛋白质含量增多，常>1000mg/L。有时在疾病早期菌血症时脑脊液常规检查可正常，此时脑脊液或血中细菌培养已可为阳性，因此1天后应再次复查脑脊液。就诊前过短期不规则抗生素治疗的化脑患儿，其脑脊液改变可不典型，细菌培养亦可为阴性，应结合病史及临床表现谨慎判断以免误诊。

　　明确致病菌是有效治疗的保证。化脑的确诊必须依靠脑脊液涂片，细菌培养，对流免疫电泳等抗原检查法。为提高培养阳性率应注意以下几点：

　　1.尽量在使用抗生素前采集标本;

　　2.标本必须收集在无菌玻璃试管内，并在何温条件下迅速送检;

　　3.最好分别在有氧和无氧条件下进行培养;

　　4.经过治疗者，应在培养基内加对氨苯甲酸及青霉素酶，以提高阳性率。

　　化脑患儿进行腰穿的禁忌证：

　　1.患儿有剧烈头痛、频繁呕吐、惊厥、血压增高等颅内压明显增高表现;

　　2.严重心肺功能不全或休克;

　　3.腰穿局部皮肤感染。对颅内压增高明显的患儿，腰穿前可先快速静滴甘露醇降低颅内压，半小时后选用带有内芯的腰穿针穿刺，以防发生脑疝。

　　第27题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点8：苯的接触途径及毒作用表现;

　　苯属芳香烃类化合物，有特殊芳香气味。常温下为油状液体，沸点80.1℃，蒸气密度为2.8。微溶于水，易溶于乙醇、乙醚及丙酮等有机溶剂。

　　1.苯广泛用于工农业生产，接触的途径有：

　　(1)煤焦油分馏或石油裂解生产苯及其同系物甲苯、二甲苯时。

　　(2)用作化工原料，如生产酚、硝基苯、香料、药物，合成纤维、塑料、染料等。

　　(3)苯用作溶剂及稀释剂，如制药、橡胶加工、有机合成及印刷等工业中用作溶剂;在喷漆制鞋行业中用作稀释剂。

　　(4)在现代生活中，住宅装潢、工艺品等制作方面。

　　2.毒作用表现

　　(1)急性中毒

　　急性苯中毒是由于短时间在通风不良的作业场所，例如在密闭船舱、室内喷液时吸入大量苯蒸气而引起。主要表现为中枢神经系统症状，轻者出现粘膜刺激症状，患者诉头痛、头晕、恶心、呕吐等，随后出现兴奋或酒醉状态，严重时发生昏迷、抽搐、血压下降、呼吸和循环衰竭。目前急性中毒罕见。

　　(2)慢性中毒

　　以造血系统损害为主要表现。患者常有头晕、头痛、乏力、失眠、记忆力减退等神经衰弱综合征的表现。造血系统损害以白细胞数减少最常见，主要为中性粒细胞减少，白细胞数低于4×109/L有诊断意义。除数量变化外，中性粒细胞中出现中毒颗粒或空泡时，示有退行性变化。此外，血小板亦出现降低，皮下及粘膜有出血倾向，血小板数减至80×109/L有诊断意义。出血倾向与血小板数往往不平行。中毒晚期可出现全血细胞减少，致再生障碍性贫血。苯尚可引起白血病。

　　(3)局部作用

　　皮肤经常直接接触苯，可因脱脂而变干燥、脱屑以致皲裂，有的出现过敏性湿疹。

　　第28题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：医德评价的依据;

　　医德评价的依据包括医学动机和效果、医学目的和手段的统一。

　　医务人员的行为和活动是由主观动机与客观效果构成的，而主观动机要转化为客观效果，还必须要经过一个目的与手段的中介环节。那么，在评价医务人员的行为和活动时，究竟是看主观动机或是看客观效果，是看目的或是看手段，这就是医德评价的依据。根据唯物主义的辩证观点，医德评价应坚持动机与效果、目的与手段的辩证统一，防止片面的以唯动机论或唯效果论、以唯目的论或唯手段论去评价医务人员的行为和活动。依据医学目的选择医疗手段，必须遵循一定的原则，即：有效性原则、优化原则、一致性原则和社会性原则。

　　第29题

　　试题答案：C

　　考点：

　　第一单元 医疗与妇幼保健监督管理法规 ☆☆☆☆☆考点1：第一章 总则;

　　第一条 为了正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学的发展，制定本条例。

　　第二条 本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

　　注解：

　　1.概念：本条例中所称的医疗事故，是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的。

　　2.根据医疗事故的概念，认定医疗事故必须具备以下要件：

　　(1)行业主体必须是医疗机构及其医务人员;

　　(2)行为主体实施了违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规章制度和技术操作规程;

　　(3)行为主体所实施的行为必须发生在医疗活动中;

　　(4)行为主体所实施的行为造成了患者人身损害的后果;

　　给病员造成危害的结果，必须符合“死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的”。不及这种程度，不认定为医疗事故。属下列情况者应区别对待：

　　在胸腔、腹腔、盆腔、颅内及深部组织遗留纱布、器械等异物;开错手术部位，造成较大创伤;或造成严重毁容等，可认定为医疗事故。但反应轻微，或体内遗留的异物微小，不需再行手术，或异物被及时发现、取出，无明显不良后果者，不能认定为医疗事故。其中在体腔、术野遗留物给患者虽造成痛苦和创伤，但是再手术取出后并未致残或遗有功能紊乱，在事故分级标准中划为医疗事故。未写此类医疗过失为医疗事故是为了减少矛盾，而在事故分级标准中把这些情况划为事故，是为严格医疗质量管理，确保医疗安全，保护患者利益和尊重既往处理的惯例。

　　(5)行为主体主观上是因为过失才造成了患者人身损害的后果;

　　过失，是指行为人由于疏忽大意和过于自信的两种心理状态所造成的危害结果。过失与故意的属性根本不同，医疗事故属于过失，不是故意。此外，尚有因技术水平和经验不足造成的技术过失，与疏忽大意和过于自信过失有所不同，在实践中有加以区别的必要。

　　疏忽大意过失：是指在医疗事故的发生中，根据行为人相应职称和岗位责任制要求，应当预见到和可以预见到自己的行为可能造成对病员的危害结果，因为疏忽大意而未能预见到，或对于危害病员生命、健康的不当做法，应当作到有效的防范，因为疏忽大意而未能做到，致使危害发生。如不执行或不正确执行规章制度和履行职责，对危重病员推诿、拒治;对病史采集、病员检查、处理漫不经心，马虎草率;或擅离职守;或遇到不能胜任的技术操作，既不请示，也不请人帮助，一味蛮干;或擅自做无指征和有禁忌症的手术和检查等，而造成了对病员的危害结果。

　　过于自信过失：是指行为人虽然预见到自己的行为可能给病员导致危害结果，但是轻信借助自己的技术、经验或有利的客观条件能够避免，因而导致了判断上和行为上的失误，致使对病员的危害结果发生。

　　构成医疗事故过失行为，必须具有违法性和危害性双重特点。

　　违法性：在医疗事故中主要是指违反诊疗护理规章制度和技术操作规程。这些可以是成文的，也可以是约定俗成大家都在实践中遵循的。但违法并不等于犯罪，这点要正确的理解和解释。

　　危害性：是危害行为的基本属性。在实践中不能因为行为人有一般过失行为就与医疗事故关联，必须视其行为实际上是否造成了对病员的危害。

　　医疗技术事故，指根据行为人的相应职称或相似情况下的一般水平，限于能力不及或经验不足，发生诊疗护理工作中的失误，导致不良后果的。

　　(6)行为主体所实施的行为和损害结果之间必须存在直接的因果关系。

　　第三条 处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。

　　第四条 根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级十二等：

　　一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的;(分甲、乙两等)

　　一级甲等医疗事故：是指造成患者死亡的。

　　一级乙等医疗事故：是指造成重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理的情况。

　　二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;(分甲、乙、丙、丁四等)

　　二级甲等医疗事故：造成器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能人工偿，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理情形的;

　　二级乙等医疗事故：存在器官缺失、严重缺损、严重畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理;

　　二级丙等医疗事故：存在器官缺失、严重缺损、明显畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活部分不能自理;

　　二级丁等医疗事故：存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理;

　　三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;(分五等)

　　三级甲等医疗事故：存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有较重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。

　　三级乙等医疗事故：器官大部分缺损或畸形，有中度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。

　　三级丙等医疗事故：器官大部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。

　　三级丁等医疗事故：器官部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。

　　三级戊等医疗事故：器官部分缺损或畸形，有轻微功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。

　　四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。

　　具体分级标准由国务院卫生行政部门制定。

　　注解：

　　医疗事故分为责任事故和技术事故两类。这种分类主要是从我国的实际情况出发而制定的。尽管在实践中两者多有交叉，但是依其所占的主要份量来进行分类，还是不难定性的。据此，医疗责任事故是指责任人因违反规章制度、诊疗护理常规等失职行为为主要原因所致的事故。医疗技术事故是指责任人因专业技术水平和经验不足为主要原因导致诊疗护理失误所致的事故。

　　第30题

　　试题答案：A

　　考点：

　　第三单元 血液与药品监督管理法规 ☆☆☆☆☆考点2：第二章 输血申请;

　　第五条 申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科(血库)备血。

　　第六条 决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

　　第七条 术前自身贮血由输血科(血库)负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。

　　第八条 亲友互相献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科(血库)填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点(室)无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。

　　第九条 患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科(血库)或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科(血库)和经治医师负责患者治疗过程和监护。

　　第十条 对于Rh(D)阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。

　　第十一条 新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和医院输血科(血库)人员共同实施。

　　第31题

　　试题答案：C

　　试题解析：

　　临床上应用局部麻醉药普鲁卡因的作用是阻断了神经纤维的钠通道，因此动作电位不再产生;使神经传导功能发生改变。

　　考点：

　　☆☆☆☆考点8：神经-骨骼肌接头处的兴奋传递过程;

　　当神经冲动沿轴突传导到神经末梢时，神经末梢产生动作电位，在动作电位去极化的影响下，轴突膜上的电压门控性Ca2+通道开放，细胞间隙中的一部分Ca2+进入膜内，促使囊泡向轴突膜内侧靠近，并与轴突膜融合，通过出胞作用将囊泡中的ACh以量子式释放至接头间隙。当ACh通过扩散到达终板膜时，立即同集中存在于该处的特殊化学门控通道分子的2个α-亚单位结合，由此引起蛋白质内部构象的变化，导致通道的开放，结果引起终板膜对Na+、K+(以Na+为主)的通透性增加，出现Na+的内流和K+的外流，其总的结果使终板膜处原有的静息电位减小，即出现终板膜的去极化，这一电位变化称为终板电位。终板电位以电紧张的形式使邻旁的肌细胞膜去极化而达到阈电位，激活该处膜中的电压门控性Na+通道和K+通道，引发一次沿整个肌细胞膜传导的动作电位，从而完成了神经纤维和肌细胞之间的信息传递。

　　正常情况下，神经t骨骼肌接头处的兴奋传递通常是1对1的，亦即运动纤维每有一次神经冲动到达末梢，都能“可靠地”使肌细胞兴奋一次，诱发一次收缩。

　　第32题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆考点2：阿司匹林的不良反应;

　　1.胃肠道反应

　　口服可引起上腹不适、恶心、呕吐，为药物直接刺激胃粘膜所致，大剂量时可刺激延脑催吐化学感受区，也可致恶心及呕吐。大剂量、长时间用药时可引起胃溃疡及不易察觉的胃出血。

　　2.凝血障碍

　　一般治疗量即可抑制血小板聚集，延长出血时间。大剂量(5g/d以上)或长期服用，还能抑制凝血酶原形成，延长凝血酶原时间，维生素K可以预防之。

　　3.过敏反应

　　少数患者出现尊麻疹、血管神经性水肿及过敏性休克。某些哮喘病人服用阿司匹林后可诱发哮喘，即为“阿司匹林哮喘”，并非由抗原-抗体反应引起，而与药物抑制PG合成进而引起白三烯及其他脂氧酶代谢产物等内源性支气管收缩物水平升高有关。这种哮喘用肾上腺素治疗无效。

　　4.水杨酸反应

　　大剂量(5g/d)用药时，可见头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣和视、听力减退，上述反应称为水杨酸反应。

　　第33题

　　试题答案：C

　　试题解析：

　　耐青霉素的金葡菌感染用青霉素G无效，而头孢氨卡、头孢唑林、庆大霉素虽对耐青霉素的金葡菌有效，但患者有慢性肾盂肾炎，上述三药不宜应用，故A、B、D、E可排除。苯唑西林对耐药金葡菌有效又无肾毒性，患者青霉素试敏阴性，可选用。

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点1：β-内酰胺类抗生素---青霉素类;

　　1.青霉素G的抗菌作用、临床应用及不良反应

　　(1)青霉素G(卡青霉素)的抗菌作用

　　青霉素是从青霉菌培养液中提得的抗生素，其中以青霉素G为最优，是目前治疗敏感菌(如多数革兰阳性球菌及杆菌、革兰阴性球菌如脑膜炎球菌、淋球菌，梅毒螺旋体等)所致的各种感染的首选药。

　　(2)临床应用

　　①用于治疗溶血性链球菌引起的扁桃体炎、猩红热、敏感葡萄球菌感染、气性坏疽、梅毒、鼠咬热，草绿色链球菌引起的心内膜炎等。

　　②还可治疗放线菌病、钩端螺旋体病、回归热等;它是预防感染性心内膜炎发生的首选药。

　　③肺炎球菌所致的大叶性肺炎、中耳炎和脑膜炎球菌引起的脑膜炎，与抗毒素合用治疗破伤风、白喉。

　　(3)不良反应

　　常见过敏反应，如药疹、血清病型反应等，严重者为过敏性休克。为防止过敏反应，用前应详细底部用药史、药物过敏史，并进行皮肤过敏试验。一量发生过敏性休克，立即注射肾上腺素抢救。此外，肌注可产生局部疼痛，青霉素G钾盐或钠盐大量静脉注射易引起高钾血症或高钠血症，鞘内注射可引起脑膜或神经刺激症状。

　　2.氨卡西林

　　为广谱青霉素，对革兰阴性菌有较强的作用，对肠球菌的作用优于青霉素。对青霉素敏感的金葡菌等的效力不如青霉素。主要用于伤寒、副伤寒和革兰阴性杆菌败血症，肺部、尿路及胆道感染等。严重者应合用氨基甘类抗生素。

　　3.阿莫西林

　　抗菌谱与抗菌活性与氨卡西林相似，但对肺炎球菌和变形杆菌的杀菌作用较氨卡西林强。用于治疗下呼吸道感染(尤其是肺炎球菌引起的)效果超过氨卡西林。

　　☆☆☆☆考点2：第一代头孢菌素的特点及临床应用;

　　第一代中常用的有头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定等。

　　1.特点

　　(1)对革兰阳性菌作用较第二、三代强，对革兰阴性菌的作用较差。

　　(2)对青霉素酶稳定，但仍可被革兰阴性菌的β-内酰胺酶所破坏。

　　(3)对肾脏有一定毒性。

　　2.临床应用

　　主要用于耐药金葡菌感染。头孢唑啉肌内注射后血药浓度在第一代中最高，故更为广泛使用。口服主要用于轻、中度呼吸道和尿路感染。

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