第11题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点14：艾滋病的病原学、流行病学及发病机制;

　　1.病原学

　　1983年首次从病人血液中分离出来了一种特殊病毒，随后即命名为人类免疫缺陷病毒(HIV)。再具体分为HIV-1和HIV-2两个型，在西非地区流行的病毒型主要是HIV-2，而HIV-1广为分布于世界各地。HIV属逆转录病毒，它通过侵犯人类负责抗病和防御的淋巴系统中的T4淋巴细胞，造成防御和抵抗机能不能正常工作而瘫痪，免疫缺陷，这种破坏杀灭T4细胞的活动达到无限制的程度，而非人类先天带有的，故又称是后天获得性的免疫缺陷。

　　2.流行病学

　　(1)传染源：病人、无症状HIV携带者成为最重要的传染源。HIV存在的组织：血液、精液、阴道分泌物(HIV量大)。气管分泌物、浆膜腔液、CSF、唾液、泪液、母乳亦有传染性。

　　(2)传播途径：传播途径艾滋病的传播途径主要有三条，其核心是通过性传播和血传播，一般的接触并不能传染艾滋病，如共同进餐、握手等都不会传染艾滋病。

　　(3)高危人群：男同性恋者、性乱交者、性病患者、静脉吸毒者、应用进口血制品(1996年以前)。发病年龄主要是50岁以下青壮年。

　　3.发病机制

　　艾滋病的发病机制主要是CD4+T淋巴细胞在HIV直接和间接作用下，细胞功能受损和大量破坏，导致细胞免疫缺陷。由于其他免疫细胞均不同程度受损，因而促使并发各种严重的机会性感染和肿瘤的发生。

　　第12题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：钩端螺旋体病的临床表现;

　　潜伏期为2～20日，一般7～13日。本病程可分为3个阶段：

　　1.早期

　　起病后3日左右出现早期中毒综合征，有“三症状”，即畏寒发热、肌肉酸痛、全身乏力，眼结膜充血、腓肠肌压痛、淋巴结肿大。

　　2.中期

　　(1)流感伤寒型：流行期本型多见，多数病例仅有早期中毒症状，较重病例有高热、中枢神经系统症状、消化道症状、出血倾向等，可出现休克、呼吸心跳骤停等现象。

　　(2)肺大出血型：是无黄疸型钩体病的常见死亡原因。在先兆期出现呼吸、心率进行性增快、肺部有散在并逐渐增多的干啰音或湿啰音，如无及时有效的治疗在短时内进入极期，患者脸色极度苍白或青灰，咯血，X线可见双肺广泛点片状阴影或大片融合。进入危重期，病人神志模糊转入昏迷，呼吸不规则，口鼻大量涌血，心跳减慢至停止。

　　(3)黄疸出血型：病后4～8日出现黄疸，10日左右达高峰，肝脏肿大并有触痛，有出血、肾损害。急性，肾功能不全是本型常见的死因。

　　(4)脑膜脑炎型：病人有严重头痛、烦躁、嗜睡、瞻妄、瘫痪等脑炎症状，重症有昏迷、抽搐、急性脑水肿、脑疝及呼吸衰竭等，脑脊液分离钩端螺旋体阳性率较高。

　　3.恢复期

　　多数患者可恢复，少数人可出现发热，眼后发症和闭塞性脑动脉炎。

　　第13题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆考点16：腰椎穿刺术;

　　1.适应证

　　各种原因引起的脑膜炎或脑炎、脱髓鞘疾病、蛛网膜下腔出血、脑膜癌病、CNS血管炎及颅内转移瘤、脊髓病变、多发性神经根病变、椎管内注射药物、椎管造影。

　　2.禁忌证

　　颅内高压并有明显的视盘水肿、怀疑后颅凹肿瘤、腰穿部位局部有感染、出血倾向者、血小板<50000/mm3者。

　　3.操作方法

　　病人侧卧位，屈颈抱膝，背弯成弓形，穿刺点一般取腰3～4间隙(二髂嵴最高点联线与背正中线的交点)，也可用腰2～3或腰4～5间隙。常规消毒、铺孔巾、戴手套等无菌操作，用利多卡因或普鲁卡因等作皮内、皮下浸润麻醉后，用穿刺针以垂直脊背方向缓慢刺人，当穿过韧带与硬膜时可感阻力突然减小，抽出针芯，如见脑脊液流出，则令病人全身放松，伸直下肢，即可测压、取脑脊液送检，然后将未污染的针芯插入，拔出穿刺针，敷以消毒纱布、胶布固定，嘱去枕平卧4～6小时，成人进针深度约为4～6cm，儿童2～4cm。

　　4.脑脊液检查

　　检查细胞(红、白、异常细胞)、生化和一些免疫指标，以助诊断。侧卧位腰穿脑脊液正常压力80～180mmH2O，超过或低于正常值，提示颅压增高或低颅压;白细胞数(0～5)×106/L，10个以上即为异常;蛋白质0.15～0.45g/L，中枢神经系统感染、占位、吉兰-巴雷综合征均可增高;葡萄糖2.5～4.4mmol/L，氯化物120～130mmol/L，细菌或真菌脑膜炎时常有葡萄糖和氯化物减少。

　　第14题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：下运动神经元(周围性)瘫痪解剖生理、临床表现及定位诊断;

　　1.解剖生理

　　下运动神经元指脊髓前角细胞、脑神经运动核及其发出的神经轴突，它接受锥体束、锥体外系统和小脑系统各方面来的冲动，是运动系统的最后共同通路。下运动神经元将各方面来的冲动组合起来，经前根、周围神经传递至运动终板，引起肌肉收缩。

　　2.临床表现

　　下运动神经元瘫痪又称周围性瘫痪或弛缓性瘫痪，特点是瘫痪分布以肌群为主;肌张力降低;腱反射减低或消失;无病理反射;肌萎缩明显;可有肌束性颤动;肌电图有神经传导异常，有失神经电位。

　　3.定位诊断

　　(1)脑神经核：所支配的脑神经呈下运动神经元瘫痪。定位见前述脑干部。

　　(2)脊髓前角细胞：弛缓性瘫痪，无感觉障碍，呈节段性分布。急性起病者最多见于脊髓前角灰质炎，慢性起病者常见于运动神经元病，且常有肌束性颤动或肌纤维性颤动。

　　(3)前根：呈节段性分布的弛缓性瘫痪，可伴有相应肌群肌束颤动。如后根同时受损，常伴根性疼痛和节段性感觉障碍。

　　(4)神经丛：常引起一个肢体多数周围神经瘫痪和感觉障碍及自主神经功能障碍。

　　(5)周围神经：瘫痪及感觉障碍局限于该周围神经支配区。多发性神经病变时出现四肢远端对称性、弛缓性瘫痪和肌肉萎缩，并伴手套、袜子形感觉障碍及皮肤营养障碍等。

　　(6)脊髓圆锥(骶3-5和尾节)：不累及锥体束，无下肢瘫痪，仅有肛门周围和会阴部皮肤感觉缺失，呈鞍状分布，可出现分离性感觉障碍，性功能障碍和大小便功能障碍。

　　(7)马尾神经根：下肢周围性瘫痪，可为单侧或不对称，有根痛，大小便功能障碍后期出现。

　　第15题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：帕金森病的临床表现;

　　PD多于60岁以后发病，起病隐袭，缓慢发展，逐渐加剧。主要表现有：

　　1.震颤

　　常为首发症状，多由一侧上肢远端(手指)开始，逐渐累及同侧下肢、扩展到对侧肢体，下颌、口唇、舌及头部通常最后受累。典型表现是静止性震颤，拇指与屈曲的示指间呈“搓丸样”动作，安静或休息时出现或明显，随意运动时减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失。少数患者，尤其是70岁以上发病者可不出现震颤。部分患者可合并姿势性震颤。

　　2.肌强直

　　表现为屈肌和伸肌同时受累，被动运动关节时始终保持增高的阻力，类似弯曲软铅管的感觉，故称“铅管样强直”;部分患者因伴有震颤，检查时可感到在均匀的阻力中出现断续停顿，如同转动齿轮感，称为“齿轮样强直”.与锥体束损害出现的“折刀样强直”不同。四肢、躯干、颈部肌强直可使患者出现特殊的屈曲体姿，表现为头部前倾，躯干俯屈，上肢肘关节屈曲，腕关节伸直，前臂内收，下肢之髋及膝关节均略为弯曲。

　　3.运动迟缓

　　表现为随意动作减少，包括始动困难和运动迟缓;面部表情肌活动减少，常常双眼凝视，瞬目减少，呈现“面具脸”;手指作精细动作如扣钮、系鞋带等困难;书写时字越写越小，呈现“写字过小征”。

　　4.姿势步态异常

　　站立时呈屈曲体姿，走路时启动困难，呈小步态，步伐逐渐变小变慢，迈步后即以极小的步伐向前冲去，越走越快，不能及时停步或转弯，称“慌张步态”，上肢的前后摆动减少或完全消失。

　　5.其他症状

　　自主神经症状较普遍，如皮脂腺分泌亢进所致之脂颜，汗腺分泌亢进之多汗，消化道蠕动障碍引起的顽固性便秘，交感神经功能障碍所致的直立性低血压等。精神症状如认知功能减退、抑郁和视幻觉等，但常不严重。

　　第16题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆考点3：创伤的急救;

　　对于危重创伤，首要的是抢救生命。在处理复杂伤情时，应优先解决危及生命和其他紧急的问题。必须优先抢救的急症有：心跳骤停、窒息、大出血、开放性和张力性气胸、休克、腹部内脏脱出等。

　　创伤急救应从现场开始，近年经验证明“院前急救”和急诊室或急诊车手术抢救，能挽救不少危重伤者的生命，充分体现了“时间就是生命”。

　　1.具体措施

　　抢救危重患者的基本措施可概括为“ABC”的支持：即airway(气道)、breathing(呼吸)、circulation(循环)的支持，具体措施详见下表：

　　2.急救注意事项：

　　(1)要有积极稳定的情绪，紧张有序的工作;

　　(2)不可忽视沉默的伤员;

　　(3)防止抢救中的再损伤(血管神经伤、脊柱脊髓伤);

　　(4)防止医源性损害(肺水肿，溶血反应等)。

　　第17题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆考点5：骨折的愈合过程;

　　1.血肿机化演进期

　　在骨折部形成血肿，骨折端由于循环中断，发生坏死。血肿凝成血块，坏死引起无菌性反应。随着纤维蛋白渗出，毛细血管增生，成纤维细胞、吞噬细胞的侵入，逐步清除机化的血肿，形成肉芽组织，进而演变为纤维结缔组织，使骨折端成为纤维连接。这一过程在骨折后2周完成。

　　2.原始骨痂形成期

　　骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生，在骨折端内、外形成新骨(膜内化骨)，新骨不断增加并使两端愈合形成梭形，称内骨痂和外骨痂，骨折间及髓腔内纤维连接转化为软骨组织，称为软骨内化骨，并在骨折处形成环状骨痂和髓内骨痂。两种骨痂愈合后即为原始骨痂。一般需4～8周。

　　3.骨痂改造塑型期

　　原始骨痂中的新生骨小梁逐渐增加，排列逐渐规则致密，骨折端的坏死骨不断清除和新生骨的爬行替代复活，则骨折部位形成骨性连接，一般需8～12周。随着肢体活动和负重，应力轴线上的骨痂不断加强，应力轴线以外的骨痂不断被清除髓腔重新沟通，恢复正常结构。骨折痕迹完全清除。

　　第18题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点23：胎盘早剥;

　　1.定义

　　妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。

　　2.病因

　　(1)血管病变：重度妊高征、慢性高血压及慢性肾炎孕妇，底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起血管破裂流至底蜕膜层形成胎盘后血肿，导致胎盘从宫壁剥离。

　　(2)机械性因素：孕妇腹部直接受撞击、摔倒腹部直接触地、外倒转术矫正胎位、脐带过短或脐带绕颈、在分娩过程中胎先露部下降、双胎妊娠第一儿娩出过快、羊水过多破膜羊水流出过快，均可导致胎盘自宫壁剥离。

　　(3)子宫静脉压突然升高：孕产妇于妊娠晚期或临产后长时间仰卧位发生低血压，子宫静脉瘀血，静脉压升高，蜕膜静脉床破裂，胎盘自宫壁剥离。

　　3.类型

　　胎盘早剥分为显性剥离(轻型)、隐性剥离(重型)及混合性3种类型，主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。

　　4.临床表现及诊断要点

　　(1)轻型：外出血为主，胎盘剥离面不超过胎盘的1/3，多见于分娩期。主要症状为阴道流血，量不多，伴轻度腹痛，贫血体征不显著。腹部检查子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。产后查胎盘见胎盘母体面有凝血块及压迹。

　　(2)重型：内出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的1/3，有较大胎盘后血肿，多见于重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹痛和腰酸、腰痛，积血越多疼痛越剧烈，严重时出现休克征象。无或少量阴道流血，贫血程度与外出血量不符。腹部检查子宫板状硬，有压痛，尤以胎盘附着处明显。随胎盘后血肿不断增大，子宫底升高。压痛明显，间歇期不放松，胎位不清，若胎盘剥离面超过胎盘的1/2或以上，胎心多消失。

　　(3)辅助检查

　　B型超声检查：显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区.对可疑及轻型有较大帮助.重型见到暗区内出现光点反射(积血机化)、胎盘绒毛板向羊膜腔凸出。

　　实验室检查：包括全血细胞计数及凝血功能检查。若并发DIC应做筛选试验及纤溶确诊试验。

　　5.并发症及对母儿的影响：胎盘早剥对母婴预后影响极大。剖宫产率、贫血、产后出血率、DIC发生率均升高，新生儿窒息率、早产率，围生儿死亡率明显升高。

　　6.鉴别诊断：轻型应与前置胎盘、重型应与先兆子宫破裂相鉴别。

　　7.治疗

　　(1)纠正休克：及时输新鲜血，既补充血容量，又补充凝血因子。

　　(2)及时终止妊娠：一旦确诊，及时终止妊娠。

　　①经阴道分娩：经产妇，一般情况好，出血以显性为主，宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者，试经阴道分娩。破膜后腹带包裹腹部，压迫胎盘使不再剥离，并促进宫缩，必要时静滴催产素缩短产程。

　　②剖宫产：重型胎盘早剥，特别是初产妇不能在短时间内结束分娩者;胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者;重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化，处于危险之中又不能立即分娩者;破膜引产后，产程无进展者，均应及时剖宫产。

　　(3)防止产后出血：分娩后应及时应用宫缩剂，并按摩子宫。若经各种措施仍不能控制出血，子宫收缩不佳时，需及时作子宫切除术。若大早出血且无凝血块，应考虑为凝血功能障碍，按凝血功能障碍处理，输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜血浆，使用肝素于DIC高凝阶段。

　　第19题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆考点25：羊水过多;

　　1.定义及可能病因

　　在妊娠任何时期羊水量超过2000ml称羊水过多。可能病因有：

　　(1)胎儿畸形：中枢神经系统和上消化道畸形最常见;

　　(2)多胎妊娠，以单卵双胎居多;

　　(3)孕妇和胎儿的各种疾病，如糖尿病、ABO或Rh血型不合、重症胎儿水肿、妊高征、急性肝炎、孕妇严重贫血;

　　(4)胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着;

　　(5)特发性羊水过多，其原因不明。

　　2.临床特点

　　(1)急性羊水过多：多发生在妊娠20～24周，数日内子宫迅速增大，似妊娠足月或双胎妊娠大小，横膈上抬，出现呼吸困难，不能平卧，甚至发绀，孕妇表情痛苦，腹部张力过大感到疼痛，出现下肢及外阴水肿及静脉曲张。

　　(2)慢性羊水过多：多发生在妊娠28～32周，羊水逐渐增多，孕妇能适应，见腹部膨隆大于妊娠月份，腹壁皮肤发亮、变薄，触诊皮肤张力大，胎位不清，胎心遥远或听不到。易并发妊高征、胎位异常、早产，破膜后可引起胎盘早剥。

　　3.辅助检查

　　(1)B型超声检查：最大羊水暗区垂直深度超过7cm或羊水指数法>18cm为过多。同时可发现胎儿畸形、双胎等。

　　(2)神经管缺陷胎儿的检测：胎儿畸形易合并cm过多。最常应用的检测方法是：羊水及母血甲胎蛋白(AFP)含量测定。开放性神经管缺损胎儿，羊水AFP值超过同期正常妊娠平均值3个标准差以上。母血AFP值超过同期正常妊娠平均值2个标准差以上。

　　4.处理

　　处理主要取决于胎儿有无畸形和孕妇症状的严重程度。羊水过多合并胎儿畸形，处理原则为及时终止妊娠。羊水过多合并正常胎儿，应根据羊水过多的程度与胎龄决定处理方法：

　　(1)症状严重孕妇无法忍受(胎龄不足37周)者应穿刺放羊水：一次放羊水水量不超过1500ml，以孕妇症状缓解为度。应在B型超声监测下进行，防止损伤胎盘及胎儿。

　　(2)前列腺素抑制剂消炎痛治疗：2.0～2.2mg/(kg•d)，用药1～4周，羊水再次增加可重复应用。

　　(3)妊娠已近37周，胎儿已成熟，行人工破膜终止妊娠。

　　(4)症状较轻可继续妊娠，低盐饮食，严密观察羊水量。

　　第20题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点7：卵巢肿瘤的病理;

　　1.卵巢上皮性肿瘤

　　发病年龄多为30～60岁。有良性、恶性和交界性之分。交界性肿瘤是指上皮细胞有增殖活跃及核异型，表现为上皮细胞层次增加，但无间质浸润，是一种低度潜在恶性肿瘤。

　　(1)浆液性囊腺瘤：肿瘤多为单侧，表面光滑，囊性，壁薄，充满淡黄色清澈液体;交界性浆液性囊腺瘤;浆液性囊腺癌：卵巢恶性肿瘤中最常见者，占40%～50%，多为双侧，半实质性，多房，腔内充满乳头、质脆、出血，囊液混浊。交界性浆液性囊腺瘤与浆液性囊腺癌的预后不同，5年存活率前者达90%以上，而后者仅20%～30%。

　　(2)粘液性囊腺瘤：占卵巢良性肿瘤的20%。多为单侧，体积较大或巨大。多房，充满胶冻样粘液，少有乳头生长，偶可自行穿破;交界性粘液性囊腺瘤;粘液性囊腺癌占恶性肿瘤的10%，单侧多见，预后较浆液性囊腺癌好。

　　(3)卵巢内膜样肿瘤：良性卵巢内膜样肿瘤比较少见。交界性瘤很少见。恶性者为卵巢内膜样癌，约占原发性卵巢恶性肿瘤的10%～24%。镜下特点与子宫内膜癌十分相似，常并发子宫内膜癌。

　　2.卵巢生殖细胞肿瘤

　　好发于儿童及青少年，青春期前的发生率占60%～90%。

　　(1)畸胎瘤：成熟畸胎瘤属良性，占生殖细胞肿瘤85%～97%，可发生于任何年龄，以20～40岁居多，成熟囊性畸胎瘤恶变率为2%～4%，多发生于绝经后妇女;未成熟畸胎瘤是恶性肿瘤。

　　(2)无性细胞瘤：中度恶性的实性肿瘤，好发于青春期及生育期妇女，镜下见圆形或多角形大细胞，细胞核大，胞浆丰富，放疗特别敏感。纯无性细胞瘤的5年存活率可达90%。

　　(3)内胚窦瘤：与人胚的卵黄囊相似，又名卵黄囊瘤。多见于儿童及青少年。产生甲胎蛋白，故患者血清AFP浓度较高，是诊断及治疗监护的重要标志物，预后差。

　　3.卵巢性索间质肿瘤：来源于原始性腺中的性索及间质组织。

　　(1)颗粒细胞瘤：为低度恶性肿瘤，高峰年龄为45～55岁。能分泌雌激素，故有女性化作用。青春期前可出现假性性早熟，生育年龄患者出现月经紊乱，绝经后患者则有不规则阴道流血，常合并子宫内膜增生过长，可发生腺癌。

　　(2)卵泡膜细胞瘤：有内分泌功能的卵巢实性肿瘤，能分泌雌激素，有女性化作用。为良性肿瘤，合并子宫内膜增生过长，甚至子宫内膜癌。卵泡膜细胞瘤少见，预后好。

　　4.卵巢转移性肿瘤

　　任何部位的原发性癌均可能转移到卵巢。常见的原发性癌有乳腺、胃、结肠、生殖道、泌尿道以及其他脏器等，占卵巢肿瘤的5%～10%。库肯勃瘤为转移性腺癌，原发部位为胃肠道;为双侧性，中等大小，保持卵巢原状或呈肾形;无粘连，实性，胶质样，多伴腹水;镜下典型的印戒细胞，含粘液，预后差。

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