第41题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：腹股沟斜疝发病机制和类型;

　　疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖组成。腹股沟疝有斜疝和直疝二类。

　　1.腹股沟斜疝发病机制

　　是腹内脏器或组织经腹股沟管突出形成，占腹外疝的90%，男性多见。斜疝的发生有先天性和后天性两种因素。

　　先天性斜疝是发育过程中开始睾丸位于腹膜后，随腹膜形成的鞘突下移，经腹股沟管至阴囊，鞘突下段成为睾丸固有鞘膜，其余部分萎缩闭锁成纤维索带。患儿如腹内压增高、过频、过强，鞘突不能闭锁，即成为先天性斜疝之疝囊，构成斜疝或鞘膜积液，或同时存在。

　　后天性斜疝的发生是：

　　(1)腹股沟区解剖缺陷，腹壁薄弱;

　　(2)腹横筋膜和腹横肌发育不全，不能关闭腹股沟管深环;

　　(3)腹内压增高。往往是共同作用所致。

　　2.斜疝临床病理类型

　　有易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性疝4种类型：

　　(1)易复性疝：是指疝内容物突入疝囊后，经平卧或用手推送，疝内容物易回纳入腹腔。

　　(2)难复性疝：是疝内容物反复突出，致疝囊颈受摩擦产生粘连，使疝内容物不能完全回纳入腹腔。这种疝的内容物大多为大网膜。此外巨大疝也常难以回纳。如深环较宽大、后腹壁松驰，致盲肠、乙状结肠、膀胱下移，滑入疝囊并成为疝囊的一部分，这种疝称滑动性疝，常不能完全回纳，亦属难复性疝。

　　(3)嵌顿性疝：在疝环狭小而腹压突然增高时，疝内容物可强行扩张疝环和疝囊颈而进入疝囊，由于疝环弹性收缩，将疝内容物卡住不能回纳，即形成嵌顿性疝。疝内容物如为肠管，受压水肿，可形成肠梗阻。如不发生血循环障碍，嵌顿解除，可恢复正常。应注意在疝环处肠管易压迫坏死。

　　(4)绞窄性疝：疝内容物被嵌顿时间过久，发生动脉性血循环障碍，失去活力，甚至坏死，即为绞窄性疝。整段肠管嵌顿、绞窄形成机械性肠梗阻。如为部分肠管壁被嵌顿，未发生完全性肠梗阻称肠管壁疝;如小肠憩室被嵌顿则为李特疝。儿童疝环组织柔软，嵌顿后很少发生绞窄。

　　第42题

　　试题答案：D

　　第43题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：尿道球部损伤;

　　1.病因病理

　　男性前尿道损伤肿最常见的是球部尿道损伤，骑跨在硬物上将球部尿道挤压在硬物与耻骨之间致该段尿道损伤。其病理变化如下：

　　(1)尿道挫伤：伤后仅有尿道水肿和出血，愈合后不发生尿道狭窄。

　　(2)尿道裂伤：伤后可致尿道周围血肿及排尿后引起尿外渗，愈合后引起瘢痕性尿道狭窄。

　　(3)尿道完全裂伤：伤后尿道断裂退缩、分离，血肿较大，发生尿潴留，用力排尿则发生尿外渗。

　　血肿及尿外渗范围：

　　①阴茎筋膜未破时则血肿及尿外渗仅局限于阴茎筋膜内，表现为阴茎肿涨;

　　②阴茎筋膜破裂则血肿及尿外渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋，使会阴、阴囊、阴茎肿胀。有时间上扩展至下腹壁。如延误治疗，会发生广泛皮肤及皮下组织坏死、感染及脓毒血症。

　　2.临床表现

　　(1)尿道流血：损伤后尿道外口有鲜血流出或滴出,严重出血时可发生休克.

　　(2)疼痛：会阴部疼痛,并可放射到尿道口,排尿时疼痛加剧.

　　(3)排尿困难或尿潴留：伤后尿道组织水肿及疼痛引起尿道痉挛,发生排尿困难。尿道完全断裂时，则可发生尿潴留。

　　(4)会阴血肿、淤斑：伤后会出现会阴血肿及皮肤淤斑。

　　(5)血及尿外渗：尿道断裂后用力排尿即发生血肿及尿外渗，如未及时处理可出现继发感染症状。如开放性损伤，尿液可从皮肤、肠道或阴道创口流出，最终形成尿瘘。

　　3.诊断

　　(1)病史与体检：大多有会阴部骑跨伤史，亦可因尿道器械检查致伤。根据典型症状及血肿、尿外渗分布，诊断并不困难。

　　(2)导尿：在严格无菌操作下，如顺利插入导尿管，则说明尿道连续而完整。如一次插入困难，不应反复试插，以免加重创伤后导致感染。

　　(3)X线检查：尿道造影可显示损伤部位及程度，尿道断裂可有造影剂外渗。

　　4.治疗

　　(1)抗休克治疗：严重出血发生休克者，应立即压迫会阴部止血，并紧急抗休克治疗。

　　(2)保守治疗：尿道球部挫伤或轻度裂伤而排尿通畅者采用抗感染及对症治疗。

　　(3)保留导尿：尿道部分裂伤并有排尿困难,但能经尿道插入导尿管者,应留置导尿管2周左右,拔管后适当作尿道扩张。

　　(4)手术治疗：尿道部分裂伤，尿道口流血较多，虽无会阴部血肿及尿外渗，但尿道插导尿管较困难者，应作耻骨上膀胱造瘘术。对球部尿道严重撕裂或断裂，会阴及阴囊有血肿者，应立即经会阴作尿道端端吻合术，并引流血肿及尿外渗，保留导尿2周左右，后适当做尿道扩张。

　　(5)尿道狭窄的处理：如伤后或术后发生尿道狭窄，轻者行尿道扩张，严重狭窄者，在伤后3个月瘢痕切除和尿道端端吻合术。

　　第44题

　　试题答案：D

　　第45题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点15：子宫颈癌的临床表现及诊断;

　　1.症状

　　早期宫颈癌常无症状，中晚期症状明显，主要表现为：

　　(1)阴道流血：早期为接触性出血;晚期时病灶圈套，表现为多量出血。

　　(2)阴道排液：白色或血性，继发感染时米汤样恶臭白带。

　　(3)晚期癌的症状：压迫输尿管或直肠，下肢肿痛等;输尿管梗阻、肾孟积水，尿毒症;消瘦、发热、全身衰竭。

　　2.体征

　　宫颈上皮内瘤样病变、镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌，局部无明显病灶，可有轻度糜烂或宫颈炎表现。随着宫颈浸润癌的生长发展，根据不同的类型(外生型、内生型)，局部体征亦不同。两侧宫旁组织增厚，晚期浸润达盆壁，形成冰冻骨盆。

　　3.辅助诊断

　　根据病史和临床表现，全身检查、三合诊检查，用以下各项辅助检查：

　　(1)子宫颈刮片细胞学检查：筛检宫颈癌的辅助方法之一。结果分为5级;Ⅰ级正常，Ⅱ级炎症引起，Ⅲ级可疑，Ⅳ级可疑阳性，Ⅴ级阳性。Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级涂片必须作进一步检查明确诊断。

　　(2)宫颈和宫颈管活组织检查：是确诊宫颈癌及其癌前病变最重要的方法。4点活检或可疑部位取活组织作病理检查;搔刮宫颈管，刮出物送病理检查。

　　(3)阴道镜检查：在阴道镜检查下，观察宫颈表现有无异型上皮或早期癌变，并选择病变部位进行活检，以便提高诊断的正确率。

　　(4)宫颈锥切术：宫颈刮片多次检查为阳性，而宫颈活检为阴性;或活检为原位癌，但不能排除浸润癌时，均应作宫颈锥切术。

　　第46题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：体格生长的指标;

　　体格发育是小儿发育的一个方面，主要表现在体重量、身高、头部、胸部、牙齿等方面。

　　1.体重

　　体重为身体各器官、组织和体液的总重量，是体格发育尤其是近期营养状况的灵敏指标。临床给药、输液也常根据体重计算用量。

　　正常新生儿初生体重平均为3kg。出生后第一周内由于哺乳量的不足、不显性失水、排尿及排除胎便，体重可以暂时下降3%～9%(生理性体重下降)，随后迅速恢复和增长，如10日后继续下降应寻找病因。生后前半年体重呈现第一个增长高峰：出生后前3个月每月增长700～800g，4～6月时为500～600g/月，后半年(7～12月)平均每月增加300g～400g。1岁时体重平均为9kg，1岁到2岁一年中增长3kg，2岁的体重平均为12kg。2岁到青春前期体重增长减慢，年增长约为2kg。

　　为了便于临床应用，可按以下公式粗略计算体重：

　　<6月龄婴儿体重(kg)=出生体重+月龄×0.7kg

　　7～12月龄婴儿体重(kg)=6+月龄×0.25kg

　　2岁～青春前期体重(kg)=年龄×2+8(7)kg

　　12岁以后为青春发育阶段，受内分泌影响，体重增长较快(是体格增长的第二个高峰)，不再按上述公式计算。

　　因个体差异，小儿体重可波动在10%范围左右，低于15%以上，应考虑营养不良。高于20%以上，应考虑营养过剩。

　　2.身高

　　身高指头顶至足底的长度，也是远期营养状况的重要指标，身高增长的规律与体重相似。正常新生儿出生时身长平均约为50cm。1岁内增长最快，前半年平均每月增长2.5cm，后半年平均每月增长1.5cm。1周岁时约为75cm，1～2岁一年中增长10cm，2周岁时约为85cm。2周岁以后平均每年增长5cm～7cm，故2岁～12岁平均身长可按以下公式粗略推算：

　　身长(cm)=年龄×7+70

　　身长的个体差异较大，若低于正常身长平均数的30%以上，则为异常。

　　3.头围

　　经眉弓的上方、枕后结节绕头一周的长度。头围反映颅骨与脑的发育，胎儿期脑发育居全身各系统的领先地位。正常新生儿头围约为34cm，在生后的前3月和后9个月头围都增长6cm，故1周岁时头围约为46cm，2岁约为48cm，5岁时约为50cm，15岁时即与成人相近54cm～58cm，头围过大，常见于脑积水;过小，可见于头小畸形或大脑发育不全。

　　4.胸围

　　沿乳头下缘平绕胸一周的长度，反映胸廓、胸背肌肉、皮下脂肪及肺的发育程度。胸围初生时比头围小1～2cm，约32cm;1周岁时与头围相等，约46cm;以后则超过头围(约头围+年龄-1cm)。

　　第47题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：麻疹的病因及其临床表现;

　　麻疹是以往儿童最常见的急性呼吸道传染病之一。临床上以发热，上呼吸道炎症、麻疹粘膜斑及全身斑丘疹为特征。我国早已广泛应用减毒活疫苗预防麻疹，使其发病率明显下降。

　　1.病因

　　麻疹病毒属副粘病毒科，麻疹患者是惟一传染源。患儿从接触麻疹后7天至出疹后5天均有传染性，病毒存在于眼结膜、鼻、口、咽和气管等分泌物中，通过喷嚏、咳嗽和说话等由飞沫传播。

　　2.临床表现

　　典型麻疹可分以下4期：

　　(1)潜伏期：接触后10～14天，最长可4周。

　　(2)前驱期：一般为3～4日。特点：

　　①低-中度发热，体温无一定热型;

　　②上呼吸道及眼部炎症引起眼睑水肿，眼泪增多及畏光等;

　　③麻疹粘膜斑，又称Koplik斑，发疹前24～48小时出现，位于颊内侧粘膜，白色斑点直径0.5～1mm，有时有红晕环绕，可累及整个粘膜及唇部粘膜，在皮疹出现后逐渐消失;

　　④偶见皮疹、线斑。

　　(3)出疹期：多在发热后3～4天出现皮疹。皮疹开始见于耳后、颈部、沿着发际边缘，24小时内向下发展，遍及面部、躯干及上肢，第3天皮疹累及下肢及足部，开始为稀疏不规则的红色斑丘疹，疹间皮肤正常大部分皮疹压之褪色，但亦有出现淤点者。病情严重者皮疹常融合，皮肤水肿，面部浮肿变形。皮疹发作时体温升高，全身不适及各种发炎症状也达极点。

　　(4)恢复期：出疹3～4天后，皮疹开始消退，消退顺序与出疹顺序相同，疹退后，皮肤留有糠麸状脱屑及棕色色素沉着，7～10天痊愈。

　　(5)重症麻疹：发热高达40度，皮疹不易出透或突然隐疹，中毒症状重，易发生并发症，可出现循环衰竭、心功能不全及休克。

　　第48题

　　试题答案：C

　　第49题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点15：法洛四联症的临床表现和并发症;

　　1.青紫

　　青紫是最早出现而且是主要表现，其轻重和出现早晚与肺动脉狭窄程度有关，青紫常见于毛细血管丰富的部位，如唇、指(趾)甲床及球结膜，哭闹与活动后加重。

　　2.蹲踞

　　患儿每行走一段距离或游戏时，喜欢下蹲片刻。因为下蹲时下肢屈曲，使静脉回心血量减少，减轻心脏的负担，同时因下肢动脉受压，体循环阻力增加，使右向左分流减少，使缺氧症状暂时性缓解。

　　3.阵发性的呼吸困难或晕厥

　　婴幼儿期易发生此症状，常在用力吃奶或剧哭时出现阵发性的呼吸困难，严重者出现晕厥或抽搐(系在肺动脉漏斗部狭窄的基础上，突然发生该处肌部痉挛，引起一时性肺动脉梗阻，使及缺氧加重所致)，年长儿可诉头痛，头昏。

　　4.杵状指(趾)

　　由于长期缺氧，导致指趾末端毛细血管增生扩张，局部软组织及骨组织也增生肥大，形成杵状指(趾)。

　　5.活动耐力下降

　　稍活动，如哭闹、情绪激动、体力活动及寒冷刺激等，均可出现气急和青紫加重。

　　体检：心前区隆起，胸骨左缘第2～4肋间可闻及Ⅱ～Ⅲ级喷射性级收缩期杂音，一般以第3肋间最响，其响度决定于肺动脉狭窄程度，狭窄严重者，杂音反而轻。漏斗部痉挛时，杂音还可暂时消失。肺动脉第二音减弱或消失。

　　法洛四联症最常见的并发症为脑血栓(系红细胞增多，血粘稠度增高，血流滞缓所致)、脑脓肿(细菌性血栓)及亚急性细菌性心内膜炎。

　　☆☆☆☆☆考点16：法洛四联症的诊断及治疗原则;

　　1.诊断

　　(1)根据病史、体检。

　　(2)X线检查

　　心影正常或稍大，上纵隔增宽，心尖圆钝上，肺动脉段凹陷，构成“靴形”心影，肺门血管影减少，肺野清晰，如侧支循环丰富者两肺呈网状肺纹理。

　　(3)心电图

　　电轴右偏，右心室肥大，狭窄严重者伴心肌劳损，亦可见右心房肥大。

　　(4)超声心动图

　　可见“骑跨征”，主动脉骑跨在室间隔之上，主动脉内径增宽，并见主动脉口下的高位室缺，右心室漏斗部狭窄(流出道)。左心室内径较小。多普勒彩色血流显像可见右心室直接将血液注入骑跨的主动脉。

　　(5)心导管检查

　　右心导管进入右心室后，易从高位的室缺进入骑跨的主动脉，亦可进入左心室，但很难进入肺动脉。若狭窄程度轻，心导管可进入肺动脉，但渐渐拉出导管时，可记录到肺动脉和右心室之间的压力阶差。测定到右心室压力增高，肺动脉的压力下降，连续测压可以描记到压力曲线图形，有助于判断狭窄部位及程度。

　　(6)心血管造影

　　造影剂注入右心室作选择性的造影，可见肺动脉与主动脉同时显影，主动脉骑跨在室间隔的程度，肺动脉狭窄的程度，部位及分支发育情况，对手术矫治有很大的帮助。

　　2.治疗原则

　　(1)内科治疗：

　　①阵发性呼吸困难缺氧时，轻者取胸膝位即可缓解，重者可予普萘尔(心得安)静脉注射，每次0.1mg/kg，或新福林。必要时皮下注射吗啡，每次0.1～0.2mg/kg。吸氧，并及时用5%碳酸氢钢1.5～5.0ml/kg纠正酸中毒。如经常发生阵发性呼吸困难，则用心得安口服预防，1～3mg/(kg.d)。去除诱发因素(酸中毒、感染及贫血等);

　　②预防脱水，以免发生脑血栓、脑脓肿;

　　③治疗细菌性心内膜炎等。

　　(2)外科治疗：择年龄手术根治，宜在2～3岁以上手术(解除右心室流出道梗阻，修补缺损)。

　　第50题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆考点19：统计表和统计图;

　　1.统计表的基本结构和要求

　　(1)标题 标题应扼要说明统计表的中心内容，一般放在表的正上方，必要时可点明时间或地点。

　　(2)标目 标目分纵标目和横标目。横标目多指研究分析的事物，一般列于统计表的左侧，相当于统计表的主语;纵标目用以说明分析事物的数据或指标，一般列在表的上行，相当于统计表的谓语。纵横标目相互联系，一般能完整地表达一个内容。

　　(3)线条 一般除表的顶线、底线，纵标目下和合计行上的横线条外，其它线条一般应略去。统计表两侧的封口线和表中斜线一律不用。

　　(4)数字 表内一律用阿拉伯数字。要求数字准确，位次对齐，同一指标小数位保留一致。表内不留有空格，无数字用“一”表示，暂缺或无记录用“……”表示，0则应填写0。

　　(5)备注 不列入表内，如特需说明时，应将说明内容用“※”标出，在表下作解释。列统计表的基本原则，一是重点突出，简单明了，即一张表包括一个中心内容;二是主谓分明，层次清楚，即标目安排合理。

　　2.统计图型的选择

　　可根据以下原则选择合适的图形：

　　(1)资料是连续性的，目的是用线段升降表达事物的动态变化趋势，选择普通线图;若指标的最大值和最小值相差悬殊，可考虑选用半对数线图;

　　(2)资料是连续性的，但分析的目的是用线段升降表达事物动态变化的速度，选择半对数线图;

　　(3)数值变量的频数表资料，其分析目的是用直方的面积表达各组段的频数或频率分布情况，宜选择直方图;

　　(4)资料是相互独立的，目的是用直条的长短比较数值的大小，选用直条图;

　　(5)事物内部各部分的百分构成比资料，目的是用面积大小表达各部分所占的比重大小，则应选择圆形图或百分直条图;

　　(6)双变量连续性资料，目的是用点的密集程度和趋势表达两个变量的相互关系，选用散点图。

　　3.制图通则

　　(1)应根据资料的性质和分析目的选择适当的统计图，以给读者一个正确、直观的印象。

　　(2)标题应简明扼要反映统计图的主要内容，必要时可注明时间，地点和单位。统计图标题一般放在统计图的正下方。

　　(3)统计图纵、横轴应有标目和单位。

　　(4)横坐标(轴)尺度应自左向右，纵坐标(轴)尺度应自下而上。应据实际问题，合理选择统计图形比例。

　　(5)若统计图中采用不同颜色或线条，表示不同事物或现象时，一般应附有图例说明。

　　(6)为更准确地描述某事物或现象，应用统计图时，多附有相应的统计表。

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