第61题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：门静脉高压症的治疗;

　　门静脉高压症病人出现胃底、食管静脉曲张破裂出血，不易自行停止，是严重威胁病人生命的合并症，预后不良。肝硬化病人一旦发生门静脉高压症常提示病变进入晚期。

　　1.分流手术

　　(1)脾肾静脉分流术：脾切除后，将脾静脉断端和左肾静脉的侧面作吻合;

　　(2)门腔静脉分流术包括门腔静脉人工血管搭桥分流术：将门静脉直接同下腔静脉进行侧侧或端侧或搭桥“H”型吻合;

　　(3)脾腔静脉分流术：脾切除后，将脾静脉断端和下腔静脉的侧面作吻合;

　　(4)肠系膜上、下腔静脉分流术：将髂总静脉分叉上方的下腔静脉断端吻合到肠系膜上静脉的侧面。还有人将下腔静脉直接同肠系膜上静脉进行侧侧吻合，或用自体静脉(切取一段右侧颈内静脉)移植、吻合于下腔静脉和肠系膜上静脉之间，即所谓“桥式”或“H”吻合术。

　　经颈内静脉肝内门体分流术(TIPSS)，是采用介入放射方法，经颈内静脉插入穿刺导管，通过肝右静脉，在肝实质内穿刺门静脉右支或左支，建立门体通道后，放置6cm左右长的或扩张性血管内支撑，防止肝组织的回缩，以保持肝内门体分流通畅;分流口径一般达8～10mm。此方法虽能显著降低门静脉压力，控制出血，对腹水的消失有较好效果，但远期通畅性较差，适应于肝功能较差的病人，或行断流术、分流术等治疗失败者。TIPSS虽然维持了门静脉进肝血流，但仍不能避免肝性脑病的发生。此外，如何改进内支撑的结构，保持肝内门体分流通道的长期开放，不使发生阻塞，仍需进一步研究。

　　2.断流手术

　　方式很多，其中以贲门周围血管离断术最为有效。贲门周围血管可分成4组：

　　(1)冠状静脉：包括胃支、食管支以及高位食管支。胃支较细，沿着胃小弯行走，伴行着胃右动脉。食管支较粗，伴行着胃左动脉，在腹膜后注入脾静脉;其另一端在贲门下方和胃支汇合而进入胃底和食管下段。高位食管支源自冠状静脉食管支的凸起部，距贲门右侧3～4cm处，沿食管下段右后侧向上行走，于贲门上方3～4cm或更高处进入食管肌层。特别需要提出的，有时还出现“异位高位食管支”，它与高位食管支同时存在，起源于冠状静脉主干，也可直接起源于门静脉主干，距贲门右侧更远，在贲门以上5cm或更高处才进入食管肌层;

　　(2)胃短静脉：一般为3～4支，伴行着胃短动脉，分布于胃底的前后壁，注入脾静脉;

　　(3)胃后静脉：起始于胃底后壁，伴着同名动脉下行，注入脾静脉;

　　(4)左膈下静脉：可单支或分支进入胃底或食管下段左侧肌层。

　　门静脉高压症时，上述静脉都显著扩张，高位食管支的直径常达0.6～1.0cm。彻底切断上述静脉，包括高位食管支或同时存在的异位高位食管支，同时结扎切断与静脉伴行的同名动脉，才能彻底阻断门奇静脉间的反常血流。

　　各种门腔静脉系统的分流手术由于将高压的门静脉系统血流导入下腔静脉，显著降低了门静脉系统的压力，使胃底、食管曲张静脉获得有效引流，因此预防和治疗复发出血的效果是肯定的。但是肝脏因而失去了部分门静脉血灌流，肠道吸收的毒性代谢产物绕过肝脏又使术后脑病的发生率上升。

　　各种断流术，除了脾切除术本身可能因为减少了脾静脉血的回流对降低门静脉压力有利之外，都是通过阻断门静脉系统与胃底、食管曲张静脉间反常的血流联系，降低曲张静脉的压力来治疗和预防出血的。这可导致门静脉系统的压力上升，与曲张静脉之间压力差更易扩大，重新形成侧支通路，因而手术后复发出血率较高。而且断流手术后，门静脉压力上升，易于引发门静脉血流淤滞、术后腹水及胃粘膜充血、水肿等胃粘膜病变甚至出血的发生率上升。对于单纯由于血吸虫性肝硬化引起的门静脉高压症出血，脾切除附加断流手术有肯定治疗价值，要优先采用。其根本原因在于这类病人肝脏储备功能多较好，与肝炎后肝硬化有本质差别。

　　第62题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：骨折的急救及治疗;

　　1.急救的目的及急救固定的目的

　　(1)骨折急救的目的：是用最简单而有效的方法抢救生命，保护患肢，迅速转送，以使尽快得到妥善处理和救治。具体包括：

　　①一般处理：一般处理：凡有骨折可疑的病人，均应按骨折处理。首先抢救生命;如病人处于休克状态中，应以抗休克为首要任务;注意保温，有条件时应输血、输液。对处于昏迷的病人，应注意保证呼吸道通畅。闭合性骨折有穿破皮肤，损伤血管、神经的危险时，应尽量消除显著的移位，然后用夹板固定。

　　②创口包扎：绝大多数的创口出血，用绷带压迫包扎后即可。在大血管出血时，可用止血带，记录开始用止血带的时间。若骨折端已穿出创口并污染，但未压迫血管神经时，不应立即复位，以免将污染物带进创口深处。可待清创后将骨折端清理，再行复位。

　　③妥善固定：是骨折急救的重要措施，急救固定的目的为：避免在搬运时骨折端移动而加重软组织、血管、神经或内脏损伤;骨折固定后即可止痛，有利于防止休克;便于运输，若备有特制的夹板，最为妥善。

　　④迅速运输：病人经妥善固定后，应迅速运往医院救治。

　　(2)急救固定的目的：①避免骨折在搬运过程中造成周围软组织及血管、神经等损伤;②减少骨折端的活动，减轻病人痛苦;③便于运送。

　　2.治疗原则

　　(1)复位：复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用是治疗骨折的首要步骤，也是骨折固定和功能锻炼的基础。

　　(2)固定：固定是将骨折维持于复位后的位置，待其牢固愈合，是骨折愈合的关键。

　　(3)功能锻炼：功能锻炼的目的是在不影响固定的前提下，尽快恢复患肢肌、肌腱、关节囊等软组织的舒缩活动以防止发生股长萎缩、骨质疏松、软组织粘连、关节僵硬等并发症。

　　3.常用复位和固定方法

　　(1)复位方法：分为手法复位和切开复位。牵引法既有复位作用，又有外固定作用。可分为：①一次牵引法，常用方法有手力牵引，偶用螺旋牵引。一次牵引法仅有复位作用。②持续牵引法，即需数日或数月之久方能完成牵引任务。常用方法有持续皮牵引及持续骨牵引。持续牵引法兼有复位及固定两种作用。

　　(2)固定方法

　　外固定：小夹板、石膏绷带、持续牵扯引和骨外固定器、外展架。

　　骨外固定器的指征：①开放性骨折;②有广泛软组织挫伤(例如合并骨筋膜室综合征)的闭合性骨折;③已感染的骨折和骨折不愈合;④截骨矫形术或关节融合术后。

　　内固定：切开复位的指征①骨折断端间有肌、骨膜或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者;②关节内骨折手法复位后对位不好，将影响关节功能者;③手法复位与外固定未能达到功能复位的标准而将严重影响功能者;④骨折并发主要的血管损伤，在处理血管时，宜同时作切开复位内固定术;⑤多处骨折为了便于护理及治疗，防止发生并发症，可选择适当的部位施行切开复位内固定术。

　　4.复位标准

　　(1)解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，即骨折对位对线完全良好。

　　(2)功能复位：临床上有时虽尽了最大努力，仍未能达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体功能无明显影。向者，称功能复位。每一部位功能复位的标准不尽一致，一般认为：①骨折部的旋转移位、分离移位必须完全矫正。②成人下肢骨折缩短移位不超过1cm。③向前或向后轻微成角移位，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造塑形期自行矫正。向侧方成角与关节活动方向垂直，日后不能自行矫正，必须完全复位。④肱骨干稍有畸形，对功能影响不多;前臂双骨折要求对位对线都好，否则将影响前臂旋转功能。⑤长骨干横骨折，复位如能端端对接，对位应至少达1/3左右，干骺端骨折侧方移位经复位后，至少应对位达3/4左右。⑥儿童处于生长发育时期，下肢骨折缩短2cm以内，若无骨骺损伤，可在生长发育过程中自行矫正。

　　第63题

　　试题答案：C

　　试题解析：

　　早期胸椎结核无脊柱畸形和脊髓的压迫，应行药物治疗，不应手术治疗。

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点7：脊柱结核;

　　脊柱结核在全身骨与关节结核中发病率最高，其中椎体结核占绝大多数。在整个脊柱中，腰椎结核发病率最高，胸椎其次，胸椎段占第三位，颈椎和骶骨椎发病最少。

　　1.临床表现

　　(1)发病缓慢，常有低热、脉快、食欲不振、消瘦盗汗、乏力等全身反应。

　　(2)疼痛：一般是最先出现的症状，可以局限于背部或沿脊神经放射，劳累后加重，休息后减轻，夜间痛不明显。有些胸腰段病变的患者可主诉腰骶段疼痛，若不仔细检查容易漏诊。

　　(3)病变部位有压痛及叩痛。

　　(4)活动受限和畸形：可有拾物试验阳性;腰肌痉挛、僵直、生理前凸消失。畸形以脊柱后凸最常见，系体重压迫病椎造成病理性楔状压缩骨折所致。

　　2.影像学检查

　　X线早期可出现椎体上缘或下缘的骨质破坏，椎间盘受到破坏后可出现椎间隙边寨，并且X线片可显示椎旁脓肿。如颈椎结核形成咽后壁脓肿时，在侧位X线片上可见气管受压前移;胸椎结核合并脓肿时，见椎旁脓肿阴影;腰椎结核合并脓肿时，可见到腰大肌脓肿阴影。CT对腰大肌脓肿有独特的诊断价值。MRI具有早期诊断价值。

　　3.治疗

　　(1)非手术疗法：既是无手术指征的病人的主要治疗手段，也是需手术治疗病人必不可少术前准备和术后治疗的方法。非手术疗法包括全身支持疗法，应有抗结核药物和局部制动。病人需要长期卧硬板床休息，或用石膏背心或支具固定3个月以上，可在医师指导下定时起床活动。

　　(2)手术疗法：对有手术指征的病人，尽可能彻底清除病变组织，包括脓肿死骨及坏死的椎间盘，清除对脊髓的压迫因素。但术前必需使用抗结核治疗3周以上，术后还需继续抗结核治疗6个月以上及全身支持疗法。手术类型有3种：①切开排脓;②病灶清除术;③矫形手术。

　　第64题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：上尿路结石的治疗;

　　1.保守疗法

　　结石小于0.6cm，无尿路梗阻及感染合并症者，以及较小的尿酸、胱氨酸结石者，应试行药物排石及溶石治疗。

　　(1)饮水治疗：增加饮水水量，使尿量保持在2000～3000ml/d，可降低尿中成石物质浓度，控制结石生长并有机械性冲流作用，利于结石排出。

　　(2)饮食调节：根据结石成分不同调节食物摄入量。草酸钙结石应限制高钙饮食(奶类和巧克力)和高草酸饮食(如浓茶、番茄、菠菜和芦笋等)，以及高糖、高动物蛋白及脂肪类饮食等。尿酸结石应避免食用动物内脏和高嘌呤食物。磷酸盐结石应限制食物磷酸摄入。

　　(3)控制感染：结石伴有感染和感染性结石应根据尿培养阳性细菌选用相应的抗生素治疗，磷酸盐结石除去后服用氢氧化铝限制磷酸的吸收预防结石复发。

　　(4)调节尿pH值：口服枸橼酸钾、碱性合剂，以碱化尿液，对酸性和胱氨酸结石的预防和治疗有一定意义。口服氯化铵石尿液酸化，有利于防止感染性结石的生长。

　　(5)纯尿酸结石的治疗：碱化尿液，饮食调节及口服别嘌呤醇有治疗作用，效果较好。

　　(6)中西医结合：包括中、西医，针灸，以解痉、利尿，有助结石排出。

　　(7)肾绞痛的治疗：以解痉止痛为主。注射阿托品、黄体酮、度冷丁，应用钙通道阻滞剂、消炎痛等，结石针灸均可缓解肾绞痛。

　　2.体外冲击波碎石

　　大多数上尿路结石使用此法，最适宜小于2.5cm的结石。但结石远端尿路梗阻、妊娠、出血疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器患者、急性尿路感染、血肌酐≥265μmol/L、育龄妇女下段输尿管结石等，或因过于肥胖不能聚焦，严重骨、关节畸形影响体位者，均不宜使用。重负碎石治疗应间隔7天以上。结石体积过大常需多次碎石。若击碎之结石堆积于输尿管内，可形成“石街”，会出现疼痛、感染和肾功能受损等并发症。复杂性上尿路结石需联合其他治疗方法，如内镜及开放性手术等。

　　3.内镜治疗

　　(1)输尿管镜取石或碎石术：适用于中、下段输尿，平片不显湿结石，因肥胖、结石硬、停留时间长而不能应用体外冲击碎石者。亦可应用于碎石所致的“石街”。经尿道置镜入膀胱输尿管直视下击碎或套出结石。下尿路梗阻，输尿管细小、狭窄或严重扭曲等不宜施行。结石过大或嵌顿紧密，异常导致失败。可发生输尿管损伤、穿孔、狭窄或断裂等并发症。

　　(2)经皮肾镜取石或碎石术：经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张皮肤至肾内通道，放入肾镜，于直视下碎石或取石。适用于>2.5cm的肾盂结石及下肾盏结石.对结石远端尿路梗阻、结石质硬、残余结石、有活跃代谢性疾病及需再手术者尤为适宜。还可与体外冲击波碎石联合应用治疗复杂性肾结石。凝血机制障碍，对造影剂过敏，过于肥胖穿刺不能达到肾内和脊柱畸形者不宜使用本法。可出现肾实质撕裂或穿破、出血、感染、周围脏器损伤等并发症。

　　4.开放性手术

　　此为传统治疗方法。在上述治疗失败或无条件进行上述治疗方法时使用。根据结石部位、大小、复杂程度等可选用输尿管切开取石术、肾盂窦切开取石术、肾实质切开取石术、肾部分切除术或全肾切除术。

　　5.双侧上尿路结石治疗

　　双侧上尿路结石治疗应比较双侧梗阻程度、肾实质厚度、分肾功能及处理结石难易程度决定治疗方案。原则上首先处理梗阻较重、肾功能易于恢复及较易处理结石的一侧。

　　(1)双侧输尿管结石：一般先处理梗阻严重侧。条件允许可同时取出双侧结石。

　　(2)一侧输尿管结石，对侧肾结石，先处理输尿管结石。

　　(3)双侧肾结石：一般先处理易于取出结石一侧。若肾功能极差、梗阻严重、全身情况差，宜先行经皮肾造瘘。待情况改善后在处理结石。

　　(4)双侧上尿路结石或孤立肾上尿结石引起急性完全性梗阻无尿时,在明确诊断后,若全身情况允许,应及时施行手术.若病情严重不能耐受手术,可试行输尿管插管,如能通过结石,可留置导管引流,或经皮肾造瘘引流尿液,待病情好转后再进一步处理。

　　6.上尿路结石的预防：尿路结石复发率高，因而预防或延迟结石复发十分重要。

　　(1)一般性预防方法：与上尿路结石保守治疗方法相同。大量饮水及根据结石成分调节饮食是有效的预防方法。

　　(2)特殊性预防方法：草酸盐结石患者可口服维生素B6 或氧化镁，以减少尿中草酸含量或增加尿中草酸溶解度。尿酸或胱氨酸结石碱化尿液，感染性结石酸化尿液均可抑制结石生长。甲状旁腺功能亢进者应摘除甲状旁腺瘤或增生组织。梗阻形成结石应行解除梗阻的手术。

　　第65题

　　试题答案：C

　　第66题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点9：生殖器结核的诊断及治疗;

　　1.辅助诊断方法

　　(1)子宫内膜病理检查：是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。应选择在经前1周或月经来潮6小时内行刮宫术。术前3日及术后4日应每日肌注链霉素0.75g及口服异烟肼0.3g，以预防刮宫引起结核病灶扩散。刮宫时应注意刮取子宫角部内膜，并将刮出物送病理检查，若有条件应将部分刮出物或分泌物作结核菌培养。

　　(2)X线检查

　　①胸部X线拍片，必要时行消化道或泌尿系统X线检查，以便发现原发病灶。

　　②盆腔X线拍片。

　　③子宫输卵管碘油造影可能见到下列征象：宫腔呈不同形态和不同程度狭窄或变形，边缘呈锯齿状;输卵管管腔有多个狭窄部分，呈典型串珠状或显示管腔细小而僵直;在相当于盆腔淋巴结、输卵管、卵巢部位有钙化灶;若碘油进入子宫一侧或两侧静脉丛，应考虑有子宫内膜结核的可能。造影前后应肌注链霉素及口服异烟肿等抗结核药物。

　　(3)腹腔镜检查

　　(4)结核菌检查：取月经血或官腔刮出物或腹腔液作结核菌检查，常用方法：①涂片抗酸染色查找结核菌。②结核菌培养。③分子生物学方法。④动物接种。

　　(5)结核菌素试验。

　　2.鉴别诊断

　　结核性盆腔炎应与非特异性慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、卵巢肿瘤，尤其是卵巢癌鉴别，诊断困难时，可作腹腔镜检查或剖腹探查确诊。

　　3.治疗

　　采用抗结核药物治疗为主，休息营养为辅的治疗原则。

　　(1)抗结核药物治疗：抗结核药物治疗对90%女性生殖器结核有效。药物治疗应遵循早期、联合、规律、适量、全程的原则。常用的抗结核药物有：异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。

　　(2)支持疗法：急性患者至少应休息3个月，慢性患者可以从事部分工作和学习，但要注意劳逸结合，加强营养，适当参加体育锻炼，增强体质。

　　(3)手术治疗：出现以下情况应考虑手术治疗。

　　①盆腔包块经药物治疗后缩小，但不能完全消退。

　　②治疗无效或治疗后又反复发作者。

　　③盆腔结核形成较大的包块或较大的包裹性积液者。

　　④子宫内膜结核严重，内膜破坏广泛，药物治疗无效者。手术以全子宫及双侧附件切除术为宜。对年轻妇女应尽量保留卵巢功能;对病变局限于输卵管，而又迫切希望生育者，可行双侧输卵管切除术，保留卵巢及子宫。

　　第67题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆考点16：维生素D缺乏性手足搐搦症的治疗;

　　应立即控制惊厥，解除喉痉挛，补充钙剂。

　　1.急救处理

　　可用苯巴比妥，水合氯醛或地西泮迅速控制症状，对喉痉挛者应保持呼吸道通畅，必要时行气管插管。

　　2.钙剂治疗

　　用10%葡萄糖酸钙5～10mL加入葡萄糖10～20ml缓慢静脉注射(10分钟以上)或静脉滴注，钙剂注射不可过快，否则有引起心跳骤停的危险。惊厥反复发作者每日可重复使用钙剂2～3次，直至惊厥停止，以后改口服钙剂治疗。钙剂不宜与乳类同服，以免形成凝块影响其吸收。

　　3.维生素D治疗

　　应用钙剂后即可同时用维生素D治疗：

　　①口服法：每日给维生素D0.2～0.4万IU，或1，25-(OH)2D3(罗钙全)0.5～2μg，连服2～4周后改为预防量，恢复期可用预防量维持。需长期大量服用维生素D时宜用纯维生素D制剂，而不宜用鱼肝油，以防维生素A中毒;

　　②突击疗法：有并发症或不能口服者，或重症佝偻病者，可用此法。肌注维生素D320～30IU，一般1次即可，1月后随访若明显好转，改预防量口服维持，若好转不明显，可再肌注1次。

　　第68题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆考点13：结核性脑膜炎的治疗;

　　1.一般疗法

　　应卧床休息，加强护理，做好眼睛、口腔、皮肤的清洁维护;对昏迷患者可予鼻饲或全静脉营养，以保证足够热量;应经常变换体位，以防止褥疮和坠积性肺炎。

　　2.控制炎症

　　(1)强化治疗阶段：联合使用INH、RFP、PZA及SM。此阶段为3～4个月，其中INH每日15～25mg/kg。开始治疗1～2周内INH全日量的一半加入10%葡萄糖中静滴，余量口服。

　　(2)巩固治疗阶段：继用INH，RFP(或EMB)。抗结核药物总疗程不少于12个月，或待脑脊液恢复正常后继续治疗6个月;RFP(或EMB)9～12个月，于病程早期开始治疗者可采用9个月短程治疗方案(3HRZS/6HR)。

　　3.降低颅内高压

　　(1)脱水剂：20%甘露醇，每次1～2g/kg，于20～30分钟内静脉注入，每日可用2～4次，2～3日后逐渐减少次数，约7～10日停用。

　　(2)利尿剂：一般于停用甘露醇前1～2天加用乙酰唑胺，每日20～40mg/kg(<0.75g/d)口服，根据颅内压情况，可服用1～3个月或更长，每日服或间歇服(服4日，停3日)。

　　(3)侧脑室穿刺引流。

　　(4)腰穿减压和鞘内注药。

　　(5)脑外科治疗。

　　4.对症治疗

　　5.肾上腺皮质激素常用泼尼松(强的松)

　　每日1～2mg/kg(<30mg/d)，一个月后逐渐减量，疗程8～12周。

　　第69题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点7：房间隔缺损的诊断步骤及治疗原则;

　　1.诊断步骤

　　(1)根据病史、体检。

　　①若小儿自幼有潜伏性青紫或持续性青紫，有活动或哭闹后气促现象，常患肺炎或心功能不全等，应想到本病;

　　②有些畸形可以和先天性心脏病并存，当发现小儿有其他畸形时，应注意检查是否同时合并患有先天性心脏病;

　　③若体检发现心脏有典型的器质性杂音(胸骨左缘有Ⅱ形以上收缩期杂音)或有心脏扩大、形态异常，即可初步确定存在心血管畸形。其中以杂音最为重要，一般3岁以前听到的器质性杂音多为先天性心脏病。杂音于3、4岁以后出现，则也有可能是获得性心脏病，同时应与功能性杂音相鉴别。学龄前儿童发现心脏杂音时，应与风湿性心脏病相鉴别;

　　④个别新生儿可听到心脏杂音，不一定是先天性心脏病;而先天性心脏病患者也可迟至3～6个月才可出现杂音，个别患儿缺损较大，亦可能听不到心脏杂音。

　　(2)鉴别先天性心脏病的类型

　　①如患儿从小应存在持续性青紫，很可能属右向左分流型;如无青紫，则应考虑为无分流或左向右分流型。

　　②左向右分流型特点：

　　1)一般情况沔无青紫，当哭闹、患肺炎或心功能不全时，右心压力高于左心，即可出现暂时性青紫;2)心前区有粗糙的收缩期杂音，于胸骨左缘最响;3)肺循环血量增多，易患肺炎，X线检查见肺门血管影增粗;4)体循环供血不足，影响小儿生长发育。

　　③无分流的肺动脉瓣狭窄：可同样无青紫，杂音位于胸骨左缘、杂音响亮，但其肺动脉瓣区第二音减低，且X线检查可见心脏外形轻至中度扩大，以右心房、右心室扩大为主，肺动脉段明显突出，肺门血管影增粗，可有肺门“舞蹈”，主动脉影缩小。

　　④根据各种仪器检查：

　　心电图检查：典型表现为电轴右偏和不完全右束支传导阻滞，部分病人右心房右心室肥大。原发孔未闭者，常有电轴左偏及左室肥子。

　　超声心动图：右心房增大，右心室流出道增宽，室间隔与左心室后壁呈矛盾运动(右心室容量负荷地重所致)。主动脉内径缩小。扇形四腔心切面可显示房间隔缺损大小及位置。超声心动图对先天性心脏病类型的鉴别具有重要意义。

　　多普勒彩色血流显像可见分流的部位、方向及估测分流量大小。

　　心导管检查：右心导管可发现右心房血氧含量高于上下腔静脉。导管可通过缺损进入左心房。

　　(2)术前准备

　　应作好充分的术前准备，必要时可作心导管检查和心血管造影。目前动脉导管未闭、房间隔缺损及单纯室间隔缺损等，如果临床表现典型，X线、心电图检查结果符合，再经多普勒超声心动图检查证实，则可避免心导管检查和心血管造影等有创性检查而直接施行手术治疗，或直接采用介入性心导管术进行治疗。

　　2.治疗原则

　　(1)内科治疗：主要是并发症的处理，如：肺炎、心力衰竭等。

　　(2)外科治疗：宜在学龄前作选择性手术修补。

　　(3)介入性治疗：经导管放置扣式双盘堵塞装置(蘑菇伞、蚌状伞)关闭房缺，近年此技术改进，成功率较高。

　　第70题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点11：营养性巨幼红细胞性贫血的实验室检查;

　　1.血象

　　呈大细胞性贫血，MCV大于94fl，MCH大于32ppg。红细胞数的减少比血红蛋白量的减少更为明显。血涂片可见红细胞大小不等，以胞体直径和厚度较正常为大和中央淡染区不明显的大红细胞多见;嗜多色性和嗜碱性点彩红细胞易见;可见到巨幼变的有核细胞，网织红细胞计数常减少，中性粒细胞数和血小板数常减低，中性粒细胞变大并有分叶过多现象，可见到5%以上的中性粒细胞有5个以上的核分叶。这种分叶过多现象可出现在骨髓尚未出现巨幼红细胞之前，因此有早期诊断的意义。此外，还可见到世大晚幼、巨大带状核中性粒细胞。

　　2.骨髓象

　　骨髓增生明显活跃，以红细胞系统增生为主，粒：红比值常倒置，各期幼红细胞增出现巨幼变，表现为胞体变大、核染色质粗松，副染色质明显，显示细胞核的发育落后于胞浆。可见到大的并有胞浆空泡形成的中性粒细胞，巨核细胞的核有过度分叶现象。

　　3.维生素B12缺乏的血清学检查

　　(1)血清维生素B12：正常值为200～800，如小于100则提示缺乏维生素B12;

　　(2)血清乳酸脱氢酶(LDH)水平明显示增高;尿甲基丙二酸的排泄量增多是维生素B12缺乏的一个可靠而敏感的指标;血清胆红素水平可有中等度的增高。

　　4.叶酸缺乏的血清学检查

　　(1)血清叶酸正常值为5～6，小于3提示叶酸缺乏。

　　(2)血清维生素B12和血清铁水平正常或升高;

　　(3)血清LDH水平明显增高。

　　☆☆☆☆☆考点10：营养性巨幼红细胞性贫血的临床表现;

　　维生素B12和叶酸所致的巨幼红细胞性贫血多见于婴幼儿，小于2岁者占96%以上，起病缓慢，主要临床表现如下：

　　1.一般表现

　　多呈虚胖，或伴轻度水肿，毛发稀疏发黄，严重病例可有皮肤出血点或瘀斑。

　　2.贫血表现

　　轻度或中度贫血者占大多数。患儿面色苍黄，疲乏无力。常们有肝、脾肿大。

　　3.精神神经症状

　　患儿可出现烦躁不安、易怒等症状。维生素B12缺乏者还可出现表情呆滞、嗜睡，对外界反应迟钝，不哭不笑，智力发育、动作发育落后，甚至退步。此外，还常出现肢体、躯干、头部和全身震颤，甚至抽搐，感觉异常，共济失调、踝阵挛及巴宾斯基征阳性等。

　　4.消化系统症状

　　常有食欲不振，腹泻、呕吐和舌炎等。

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