第81题

　　试题答案：A

　　第82题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：急性白血病的血象和骨髓象特征;

　　1.血象

　　大多数患者白细胞增多，>10×109/L称为白细胞增多性白血病;也有白细胞计数正常或减少，低者可<1.0×109/L，称为白细胞不增多性白血病。血涂片分类检查可见数量不等的原始及幼稚细胞。红细胞及血红蛋白呈不同程度的减低，网织红细胞减少或轻度增高;晚期血小板往往极度减少。

　　2.骨髓象

　　FAB协作组提出原始细胞占全部骨髓有核细胞≥30%为AL的诊断标准。多数AL骨髓象呈明显至极度增生活跃，主要由原始细胞或幼稚细胞所组成，而较成熟中间阶段的细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞，形成“裂孔”现象;除红白血病外，幼红细胞减少，巨核细胞多数减少。在少数情况下，骨髓象增生低下，但原始细胞仍占30%以上者，称为低增生性AL。Auer小体仅见于ANLL，有独立诊断意义。

　　☆☆☆考点10：特发性血小板减少性紫癜与继发性血小板减少症的鉴别要点;

　　1.再生障碍性贫血

　　本病虽表现出血，但一般无肝脾肿大。特点为全血细胞减少;骨髓多部位增生减低或重度减低，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚。

　　2.脾功能亢进

　　本病血细胞减少，红细胞、白细胞和血小板可以单一或同时减少。临床有脾大。骨髓象呈增生性改变。脾切除可以使血细胞数接近或恢复正常。

　　3.MDS

　　主要表现为全血细胞减少。骨髓中存在二系以上的病态造血、细胞遗传学异常、体外造血细胞集落培养集簇/集落比值增高。

　　4.白血病

　　大多数患者临床伴有贫血、感染及肝脾淋巴结肿大。根据骨髓象、免疫组织化学染色、染色体和基因检测等，诊断一般不难。

　　5.SLE

　　约20%SLE患者有血小板减少，部分患者因血小板明显减少而并发各系统出血，其临床表现为多系统损害，血清中有抗核抗体、抗dsDNA抗体和抗ENA抗体等多种自身抗体。

　　6.药物性免疫性血小板减少

　　多种药物可引起血小板减少。根据服药史、停药后的反应以及再次服药后可能出现相同的临床症状和体征进行鉴别诊断。

　　第83题

　　试题答案：B

　　试题解析：

　　肾综合征出血热患者进入少尿期时，外渗液体回吸收进血管，液体不能排出，血容量增加，同时肾素-血管紧张素升高，导致血压升高。

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点11：肾综合征出血热的临床表现;

　　典型病例病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期5期经过。重型患者可以出现发热期、休克期和少尿期之间相互重叠。

　　1.发热期

　　除了发热之外，主要表现全身中毒症状、毛细血管损伤和肾损害。多为突起高热，体温越高，热程越长，病情越重。全身中毒症状表现为“三痛”，即为头痛、腰痛和眼眶痛。腹痛剧烈者腹部有压痛和反跳痛，易误诊为急腹症。毛细血管损害表现为充血、出血和渗出水肿。皮肤充血呈醉酒貌，粘膜充血多见于眼结膜、软腭和咽部。皮肤充血多见于腋下和胸背部，常呈索点状和搔抓样淤点。粘膜出血常见于软腭，呈针尖样出血点。渗出性水肿表现在球结膜水肿，眼球转动时有涟漪波，重者可呈水泡，甚至突出眼裂。渗出水肿越重，病情越重。

　　2.低血压休克期

　　多数患者出现在发热末期或热退同时出现血压下降。此期容易发生DIC、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征和急性肾功能衰竭。

　　3.少尿期

　　常继低血压休克期出现。主要表现尿毒症，水电解质紊乱，严重者发生高血容量综合征和肺水肿。

　　4.多尿期

　　此期新生的肾小管吸收功能尚不完善，尿素氮等物质引起的渗透性利尿，使尿量增多。此期若水电解质补充不足或继发感染，可以发生继发性休克。

　　5.恢复期

　　经过多尿期后，尿量逐步恢复为2000ml以下。少数患者可遗留高血压、垂体功能减退、心肌劳损等。

　　第84题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：脑血栓形成的临床表现;

　　1.一般特点

　　由动脉粥样硬化所致者以中、老年人多见，由动脉炎所致者以中青年多见。常在安静或休息状态下发病，部分病例有TIA病史。神经系统局灶性症状多在发病后10余小时或1～2天内达到高峰。除脑干梗死和大面积梗死外，大多数病人意识清楚或仅有轻度意识障碍。

　　2.临床类型

　　依据症状和体征的演进过程可分为：

　　(1)完全性卒中：指发病后神经功能缺失症状较重、较完全，常于数小时内(≤6小时)达到高峰。

　　(2)进展性卒中：指发病后神经功能缺失症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。

　　(3)可逆性缺血性神经功能缺失(RIND)：指发病后神经缺失症状较轻，持续24小时以上，但于3周内恢复。

　　3.脑梗死的临床综合征(大脑中动脉、椎-基底动脉闭塞)

　　(1)大脑中动脉闭塞综合征

　　①主干闭塞：三偏症状，病灶对侧中枢性面、舌瘫及偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲或象限盲;上下肢瘫痪程度基本相等;可有不同程度的意识障碍;主侧半球受累可出现失语症，非主侧半球受累可见体象障碍。

　　②皮层支闭塞：上分支包括至眶额部、额部、中央回、中央前回及顶前部的分支，闭塞时可出现病灶对侧偏瘫和感觉缺失，面部及上肢重于下肢，Broca失语(主侧半球)和体象障碍(非主侧半球);下分支包括至颞极及颞枕部，颞叶前、中、后部的分支，闭塞时常出现Wernicke失语、命名性失语和行为障碍等，而无偏瘫。

　　③深穿支闭塞：对侧中枢性上下肢均等性偏瘫，可伴有面舌瘫;对侧偏身感觉障碍，有时可伴有对侧同向性偏盲;主侧半球病变可出现皮质下失语。

　　(2)椎-基底动脉闭塞综合征

　　①主干闭塞：常引起脑干广泛梗死，出现脑神经、锥体束及小脑症状，如眩晕、呕吐、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、肺水肿、消化道出血、昏迷、高热等，常因病情危重死亡。

　　②基底动脉尖综合征：即小脑上动脉和大脑后动脉供血区(中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧及枕叶)受损。多因动脉粥样硬化性脑血栓形成、心源性或动脉源性栓塞引起。临床表现以中脑病损为主的一组临床综合征：眼球运动及瞳孔异常：一侧或双侧动眼神经部分或完全麻痹、眼球上视不能(上丘受累)及一个半综合征，瞳孔光反应迟钝而调节反应存在;意识障碍为一过性或持续数天，或反复发作;对侧偏盲或皮质盲;严重记忆障碍(颞叶内侧受累)。

　　③中脑支闭塞：出现Weber综合征、Benedit综合征;脑桥支闭塞出现Millard Gubler综合征(外展、面神经麻痹，对侧肢体瘫痪)、Foville综合征(同侧凝视麻痹、周围性面瘫，对侧偏瘫)。

　　④小脑后下动脉闭塞综合征：即延髓背外侧(Wallenberg)综合征，是脑干梗死中最常见的类型。主要表现：眩晕、呕吐、眼球震颤(前庭神经核);交叉性感觉障碍(三叉神经脊柬核及对侧交叉的脊髓丘脑束受损);同侧Homer征(交感神经下行纤维受损);吞咽困难和声音嘶哑(舌咽、迷走神经受损);同侧小脑性共济失调(纹状体或小脑受损)。

　　⑤双侧脑桥基底部梗死：表现为闭锁综合征，病人意识清楚，四肢瘫痪，不能讲话和吞咽，仅能以目示意。

　　⑥小脑梗死：常有眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、共济失调、站立不稳和肌张力降低等，可有脑干受压及颅内压增高症状。

　　☆☆☆☆考点7：脑栓塞的病因及临床表现;

　　1.病因

　　根据栓子来源不同，可分为：

　　(1)心源性：最常见，占脑栓塞60%～75%，其中最常见的原因是慢性心房纤颤(风心病或非瓣膜性);

　　(2)非心源性：如动脉粥样硬化斑块脱落、肺静脉血栓、脂肪栓和气栓、血管内治疗时的血凝块或血栓脱落、癌细胞、寄生虫及虫卵等;③来源不明。

　　2.临床表现

　　(1)依据原发病不同，发病年龄各异。常于活动时突然发病，无前驱症状，局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰，多表现为完全性卒中。

　　(2)大多数病人意识清楚或仅有轻度意识模糊，颈内动脉或大脑中动脉主干闭塞引起的大面积脑梗死可发生严重脑水肿、颅内压增高、昏迷及抽搐发作，病情危重;椎-基底动脉系统栓塞也可发生昏迷。

　　(3)约4/5脑栓塞累及Willis环前部，多为大脑中动脉主干及其分支，出现失语、偏瘫、偏身感觉障碍和局限性癫 发作等，偏瘫多以面部和上肢为重，下肢较轻;约1/5发生在Willis环后部，即椎-基底动脉系统，表现眩晕、复视、共济失调、交叉瘫、四肢瘫、发音及吞咽困难等。

　　(4)大多数病人有栓子来源的原发疾病，如风湿性心脏病、冠心病和严重心律失常等;部分病例有心脏手术、长骨骨折、血管内治疗史等。

　　第85题

　　试题答案：E

　　第86题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点13：全身化脓性感染的种类及诊断;

　　1.种类

　　败血症和脓血症都属全身性化脓性感染。一种或多种致病菌侵入血液循环并持续存在，迅速繁殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状，即为败血症。局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇地进入血液循环，并在身体各处的组织或器官内发生转移性脓肿称为脓血症。临床上可见败血症与脓血症同时存在，并有大量毒素进入血液循环，称为脓毒血症。

　　2.诊断

　　初步诊断的依据是在原发感染灶的基础上出现典型的败血症或脓血症的临床表现。

　　(1)起病急，病情重，发展迅速，体温可高达40℃～41℃。

　　(2)头痛、头晕、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、大量出汗和贫血。神志淡漠，烦躁、谵妄和昏迷。

　　(3)脉搏细速、呼吸急促或困难。肝、脾可肿大。严重者出现黄疸、皮下淤血。

　　(4)白细胞计数明显增高，核左移、幼稚型增多，出现中毒颗粒。

　　(5)代谢失调和肝、肾损害，尿中常出现蛋白、管型和酮体。

　　(6)病情发展，可出现感染性休克。

　　可根据原发感染灶的性质和一些特征性症状来判断是哪一类型的败血症。革兰阳性细菌与阴性杆菌败血症的临床鉴别详见下表：

　　真菌性败血症常见致病菌是白色念珠菌，往往发生在原有细菌感染经广谱抗生素治疗的基础上，其临床表现酷似革兰阴性杆菌败血症，突然发生寒战、高热、神志淡漠、嗜睡、血压下降和休克。周围血有类白血病反应，出现晚幼粒细胞。

　　对临床诊断为败血症或可疑者，应做血和脓液的细菌培养，如所得细菌相同，则诊断可以确立。一天内连续数次抽血，尤其在寒战、发热前抽血做细菌培养可提高阳性率，必要时可抽骨髓做细菌培养。疑为厌氧菌败血症时，应抽血做厌氧菌培养。对真菌性败血症，可做尿和血液真菌检查与培养。

　　第87题

　　试题答案：B

　　试题解析：

　　大面积烧伤合并吸入性损伤出现气道梗阻症状时应立即行气管切开，该患者气道梗阻症状重，进展迅速，目前已有神志改变而且呼吸为4～8次/分，呈叹息样，等待气管切开，因有准备时间，手术也需一定时间，恐已来不及挽救患者生命，故应先作气管插管为辅助呼吸，待患者一般情况好转后再考虑行气管切开术。

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：热烧伤的初期处理与补液方法;

　　1.初期处理

　　(1)轻度烧伤：主要是创面处理，包括修剪毛发，清洁健康皮肤，创面用灭菌盐水或消毒液冲洗，深度烧伤水疱应予清除，创面清洁包扎，对面、颈、会阴部烧伤采用暴露疗法，一般不用抗生素。

　　(2)中、重度烧伤

　　①注意生命体征及有无复合伤，中毒;

　　②建立静脉通路，及时补液;

　　③留置尿管，监测尿量，比重、pH值等;

　　④估算烧伤面积和深度，判断伤情，制定第一个24小时补液计划;

　　⑤广泛大面积烧伤采用暴露疗法;

　　⑥清创术，对环状焦痂者应切开减压;

　　⑦抗生素及破伤风抗毒血清应用。

　　2.补液方法

　　(1)补液量的预算：对有一定面积的Ⅱ°、Ⅲ°烧伤，早期补液以维持有效血循环量。下表是国内常用的补液方案。

　　国内通用公式：伤后第一个24小时补液总量(ml)=1.5ml×二度、三度烧伤面积(%)×体重(kg)+基础水分量2000～3000ml。

　　1.5ml为每公斤体重需补充胶体液与电解质液总量，其比例为0.5：1;严重患者为1：1。

　　输液过程中，要求在前8小时输入总量的一半，以后两个8小时各输入总量的1/4。可建立多个静脉通路同时输注。输液速度对于面积大、症状重者需快速输注，但对原有心肺功能不全者却应避免过快而引起心衰和肺水肿。输注中应注意，5%葡萄糖不应过多或将估计量全部连续输注，否则加重水肿。Ⅲ°烧伤面积超过10%或休克较深者，应加输碳酸氢钠以纠正酸中毒、碱化尿液。口服补液应避免引起急性胃扩张。第2个24h补液总量为第一个24h实际输入量的一半。

　　伤后的第二个24小时输液总量除基础水分量不变外，胶体液和电解质溶液量为第一个24小时输注的半量。第3日静脉补液可减少或仅用口服补液，以维持体液平衡为目的。

　　(2)溶液的选择：晶体液和胶体液是复苏用液的重要组成部分。晶体液首选平衡盐溶液，因可避免高氯血症和纠正部分酸中毒，其次可选用等渗盐水、5%葡萄糖盐水等。胶体液首选血浆以补充渗出丢失的血浆蛋白，如无条件可选用右旋糖酐，羟乙基淀粉等暂时代替。全血因含红细胞，在烧伤后血浓缩时不适宜，但深度烧伤损害多量红细胞时则适用。

　　(3)补液的监测：补液的目的是防止休克，但亦应避免补液过多，因此补液期间应观察以下情况变化，随时调整输液的成分与速度。

　　①成人尿量以维持30～50ml/h为宜;

　　②心率<120次/分，收缩压为90mmHg，脉压20mmHg以上;

　　③呼吸平衡;

　　④安静，无烦躁及口渴。

　　第88题

　　试题答案：A

　　第89题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：肺癌的主要诊断方法;

　　1.X线检查

　　(1)中央型肺癌X线表现：早期无异常征象。癌肿阻塞支气管后，可出现肺叶、肺叶炎变征象，完全阻塞可产生肺叶或一侧全肺不张。断层X线片可显示突入支气管腔内肿块阴影，管壁不规则、增厚或管腔狭窄、阻塞。支气管造影可显示管腔边缘残缺或息肉样充盈缺损，管腔中断或不规则狭窄。

　　(2)周围型肺癌常见X线表现：肺野周围圆形或椭圆型块影，轮廓不规则，呈现小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙有细短的毛刺。癌肿中心部坏死，可见厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平，一般不出现液平面。

　　(3)电子计算机体层扫描(CT)：可显示薄层横断面结构图像，分辨率很高，对早期肺癌及纵隔淋巴结有无转移的判定很有价值。CT检查还应包括头颅、肝及肾上腺。

　　2.痰细胞学检查：准确率达80%以上，可连续数日重复送痰检查。

　　3.支气管镜检查：对中心型肺癌诊断率高。可了解肿瘤的类型、分化程度、生长部位，对肿瘤分期和制定手术方法有重要价值。可取小块组织作病理切片检查，并对外科手术有指导意义。

　　4.纵隔镜检查：用于判定纵隔淋巴结是否有转移。

　　5.放射性核素肺扫描：对骨转移的诊断意义较大。

　　6.经胸壁穿刺活组织检查：对胸壁、肺周边病灶诊断有帮助，有时可发生气胸。

　　7.转移病灶活组织检查：对锁骨上、颈部等部位的肿大淋巴结可取活组织检查。

　　8.胸水检查：如有胸水需抽取查癌细胞。

　　9.剖胸检查：不能排除肺癌的肺部肿块应行手术。

　　第90题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点1：概述;

　　泌尿系统从肾小管开始，经过肾盏、肾盂、输尿管、膀胱至尿道均是管道，管腔通畅保证了泌尿系统的正常功能，管道梗阻就影响尿的分泌和排出。自肾到尿道外口或包皮口，任何部位任何原因都会发生梗阻，持续梗阻将导致肾积水、肾功能衰竭。膀胱以上的梗阻很快导致肾积水，但多为一侧;膀胱以下的梗阻，初期膀胱缓冲代偿，对肾的影响较慢，但会导致双肾积水和肾功能损害。

　　1.病因

　　泌尿系梗阻的原因很多，可以是机械性的，也可以是动力性的;可以是先天性的，也可以是后天性的，后者居多;可以是泌尿系统本身的病变所致，也可以是泌尿系以外邻近部位病变压迫;还可以是医源性和如手术和器械检查损伤所致，以及盆腔肿瘤放疗后的反应等。

　　不同的年龄和性别其病因有一定区别，小儿以先天畸形多见，成人以结石、损伤、肿瘤及结核多见。老年男性以前列腺增生最常见，而妇女以盆腔内疾病所致多见。梗阻的部位及病因如下：

　　(1)肾：结石、炎症、结核、肿瘤、肾盂输尿管连接部狭窄、异位血管、纤维索压迫、重度肾下垂等原因都可导致肾积水。

　　(2)输尿管：结石、炎症、结核、肿瘤、腹膜纤维化。先天性畸形如输尿管膨出、异位开口、腔静脉后输尿管常有输尿管梗阻。输尿管邻近病变，如前列腺癌、结肠癌、子宫颈癌蔓延至输尿管下端、盆腔手术误扎输尿管、妊娠、盆内恶性肿瘤压迫、盆内肿瘤放疗后及动力性梗阻巨输尿管症等。膀胱溃疡性病变可破坏输尿管末端活瓣作用，造成尿液反流，其结果也是对输尿管的梗阻。

　　(3)膀胱：膀胱颈部肿瘤、纤维化，前列腺增生、膀胱结石及神经原性膀胱等。

　　(4)尿道：尿道狭窄、结石、结核、肿瘤、憩室及后尿道瓣膜等。

　　2.病理生理

　　尿路梗阻后引引起的基本病理改变是梗阻以上的尿路扩张。导致如下病理变化：

　　(1)肾积水：泌尿系梗阻引起的基本病理改变是梗阻以上的尿路扩张。初期管壁肌增厚，增加收缩力，以克服梗阻的阻力;后勤失代偿，管壁变薄，肌萎缩和张力减退。膀胱以下发生长期的严重梗阻，会造成输尿管瓣膜作用丧失，尿液反流致双侧肾积水。

　　(2)肾萎缩：尿路梗阻时，肾盂内压升高，压力经集合管传至肾小管、肾小球，如压力高达肾小球滤过压时，肾小球即停止滤过，尿液形成停止，而肾内血循环仍保持正常，经一段时间，肾盏在穹隆部开始有小裂隙，肾盂内尿液直接入肾实质的静脉和淋巴管内，并经肾窦渗至肾的周围，时肾盂内压下降，肾小管、肾小球囊内压力亦随之下降，肾小球滤过恢复，但所形成的尿不是进入输尿管，而是进入肾实质或肾周。这种肾内“安全阀”机制，在梗阻时起到保护肾组织的作用，使急性短期梗阻不致严重危害组织。但如果梗阻不能解除，尿继续分泌，肾小管特别是曲小管附近的血管，就会引起肾组织的缺氧和萎缩。

　　(3)肾功能损害：肾积水肾盂扩张，肾乳头受压变平，肾实质萎缩变薄，肾盂容积增大，最后全肾成为一个无功能的巨大水囊。急性完全性梗阻如输尿管结扎，只引起轻度肾盂扩张，肾实质很快萎缩，肾增大不明显。部分性或间歇性梗阻引起的肾积水容量超过1000ml。梗阻后肾功能变化为肾小球滤过率降低，肾血流减少，尿浓缩能力下降，稀释能力不受影响，而酸化尿的能力受损。

　　(4)尿路梗阻后易并发不易控制的尿路感染及菌血症.

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