第51题

　　试题答案：A

　　第52题

　　试题答案：E

　　第53题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆考点5：贫血的治疗原则、输血指征及注意事项;

　　1.治疗原则

　　贫血性疾病的治疗分为“对症”和“对因”两类。对症治疗的目的是减轻重度血细胞减少对患者致命的影响，同时为对因治疗发挥作用赢得时间。对因治疗是针对贫血发病机制的治疗。如缺铁性贫血补铁及治疗引起缺铁的原发病;巨幼细胞贫血补充叶酸或维生素B12;溶血性贫血采用糖皮质激素或脾切除术;遗传性球形红细胞增多症脾切除有肯定疗效;造血干细胞质的异常造成的贫血采用干细胞移植;再生障碍性贫血采用抗淋巴(胸腺)细胞球蛋白、环孢素及造血正调控因子(如雄激素、G-CSF、GM-CSF、EPO等);免疫相关性贫血采用免疫抑制剂。

　　2.输血指征及注意事项

　　(1)重度贫血患者、老年或合并心肺功能不全的贫血患者应输红细胞，改善体内缺氧状态。

　　(2)急性大量失血患者应及时输全血或红细胞及血浆，迅速恢复血容量并纠正贫血。

　　(3)对贫血合并出血者，应根据出血机制的不同采取相应的止血治疗。如①重度血小板减少应输血小板;②肝功能异常应补充肝源性凝血因子;③消化性溃疡应给予制酸、抗菌和保护胃粘膜治疗;④弥散性血管内凝血应纠正凝血机制障碍等。

　　(4)对贫血合并感染者，应酌情予以抗感染治疗。

　　(5)对贫血合并其他脏器功能不全者，应予以不同的支持治疗。

　　(6)先天性溶血性贫血多次输血并发血色病者应予以去铁治疗。

　　第54题

　　试题答案：E

　　第55题

　　试题答案：B

　　第56题

　　试题答案：E

　　第57题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点13：肾综合征出血热的治疗及预防;

　　1.治疗

　　治疗原则是：“三早一就”，即早期发现、早期休息、早期治疗和就近治疗。

　　发热期要控制感染，减轻外渗，改善中毒症状和预防DIC。

　　应在流行性出血热发热早期使用抗病毒治疗用利巴韦林最有效。

　　低血压休克期首先应尽快扩容，纠正酸碱平衡紊乱，绝大多数病人休克均可纠正，否则可考虑应用多巴胺，但不主张早用，血压降低的程度和补液1500ml均不作为血管活性物质应用的指征。

　　少尿期治疗原则为“稳、促、导、透”，即稳定内环境，促进利尿、导泻和透析治疗。避免高蛋白饮食。

　　导泻作为治疗肾综合征出血热的有效措施之一，在无透析条件下或基层单位可用于预防高血容量综合征和高血钾。但有消化道出血者不能导泻，多尿期不必要导泻，少尿第2天不急于导泻，利尿效果不好是疾病本身的原因不作为导泻的原因。把好三关(休克、少尿及出血关)对减轻病情、缩短病程和降低病死率具有重要意义。

　　在少尿期时间过长，体内代谢产物不能排除，导致一系列病理生理变化，应用人工肾透析治疗是一个有效的措施，其目的可包括去除尿素氮、纠正电解质紊乱、降低血容量、预防肺水肿的发生。人工肾不能改善肾脏本身的功能，只是替代肾脏功能，有待肾脏本身功能恢复。

　　2.预防

　　检测疫情、防鼠灭鼠，做好食品卫生和个人卫生，我国已经研制出疫苗，并推广应用，已作为肾综合征出血热的主要预防措施。

　　☆☆☆☆☆考点10：肾综合征出血热的发病机制;

　　HFRSV对人体具有泛嗜性，引起多脏器损伤。HFRSV对机体有直接损伤作用，免疫复合物引起的损伤(Ⅲ型变态反应)是本病血管和肾脏损伤的原因。细胞毒性T细胞介导的细胞损伤(Ⅳ型变态反应)也可引起肾小管损伤。Ⅰ和Ⅱ变态反应在流行性出血热发病机制种的作用尚不清楚。此外，EHFV活化巨噬细胞和T细胞释放细胞因子和介质在发病中也起一定作用。

　　1.休克的机制

　　本病病程3～7天出现的低血压休克称为原发性休克，少尿期以后发生的休克为继发性休克。原发性休克主要原因是血管通透性增加，血浆外渗，血容量下降。此外血浆外渗使血液浓缩，血液粘度升高和DIC发生，使血液循环淤滞，进一步降低血容量。继发性休克主要是大出血、继发感染和多尿期水电解质补充不足，导致血容量不足。

　　2.出血的机制

　　本病出血原因可能在不同时期有不同因素，发热期出血是由于血管壁受损和血小板减少所致，后者可能与修补血管的消耗及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。休克期以后的出血加重，主要由于DIC所导致的消耗性凝血障碍，继发性纤溶亢进和内脏微血栓形成等。发病早期血中游离肝素增加，急性肾衰时尿毒症影响血小板功能也是出血的重要原因。

　　3.少尿的机制

　　本病的肾脏损害与一般急性肾小管坏死相同，主要由于肾小球滤过率下降，肾小管回吸收功能受损，肾小球滤过率下降可能与肾内肾素增加有关。DIC或抗原抗体复合物沉积等导致肾小球中微血栓形成亦为少尿的原因。由于缺血、肾小管变性、坏死、间质水肿，致使肾小管被压及受阻，也为导致少尿原因之一。

　　第58题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点6：细菌性痢疾的鉴别诊断;

　　1.急性菌痢主要和急性阿米巴痢疾鉴别如下表：

　　2.中毒性菌痢应与下列病症相鉴别

　　(1)高热惊厥：此症多见婴幼儿，既往多有高热惊厥且反复发作史，常可寻找出引起高热惊厥的病因及诱发因素。一经退热处理后惊厥即随之消退。

　　(2)中毒性肺炎：此种肺炎病前多有受凉史，多伴感染性休克，有肺炎症状与体征，出现较早，胸部X光片提示肺部感染证据。无典型肠道感染的临床表现。粪便(包括肛试)检查无特殊发现。

　　(3)流行性乙型脑炎(简称乙脑)：夏秋季节发生的中毒性菌痢需同乙脑相鉴别。乙脑的中枢神经系统症状出现有个过程，极重型亦需2～3天，较中毒性菌痢为晚。粪便(包括肛试与灌肠)镜检无异常;细菌培养阴性。脑脊液检查呈病毒性脑膜炎改变;乙脑病毒特异性抗体IgM阳性有诊断价值。

　　第59题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：肠阿米巴病实验室检查、鉴别诊断及病原治疗;

　　1.实验室检查

　　(1)临床表现：起病缓慢，症状较轻，腹泻次数少，暗红色呈酱样粪便等应考虑本病。

　　(2)粪便检查：显微镜下检出溶组织内阿米巴为确诊重要依据。血性粘液稀便易找到滋养体、粪质部分易找到包囊。

　　(3)乙状结肠镜检查：可见大小不等的散在潜形溃疡、边缘略隆起、红晕、溃疡间粘膜大多正常。自溃疡面刮取标本镜检，发现病原体机会较多。

　　(4)X线钡剂灌肠检查：对肠道狭窄、阿米巴瘤有一定价值。

　　(5)血清学检查：可用阿米巴纯抗原检测特异性抗体，当体内有侵袭性病变时方形成抗体，包囊携带者抗体检测为阴性。

　　2.鉴别诊断

　　本病应与细菌性痢疾(急性菌痢主要和急性阿米巴痢疾鉴别见细菌性痢疾)。日本血吸虫病、兰氏贾第鞭毛虫病、肠结核、非特异性溃疡性结肠炎相鉴别。阿米巴肝脓肿应与膈下脓肿、原发性肝癌鉴别。

　　3.病原治疗

　　甲硝唑(灭滴灵)等抗生素。

　　阿米巴肝脓肿的外科手术适应证为：①抗阿米巴药物治疗及穿刺引流失败者;②脓肿部位特殊，贴近肝门、大血管或位置过深(>8cm)者;③脓肿穿破进大腹腔或邻近内脏而引流不畅者;④脓肿继发细菌感染，药物治疗不能控制者;⑤多发脓肿穿刺引流困难或失败者;⑥左叶脓肿易向心包穿破，穿刺易污染腹腔，可考虑手术治疗。

　　第60题

　　试题答案：E

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