第31题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆考点8：神经-骨骼肌接头处的兴奋传递过程;

　　当神经冲动沿轴突传导到神经末梢时，神经末梢产生动作电位，在动作电位去极化的影响下，轴突膜上的电压门控性Ca2+通道开放，细胞间隙中的一部分Ca2+进入膜内，促使囊泡向轴突膜内侧靠近，并与轴突膜融合，通过出胞作用将囊泡中的ACh以量子式释放至接头间隙。当ACh通过扩散到达终板膜时，立即同集中存在于该处的特殊化学门控通道分子的2个α-亚单位结合，由此引起蛋白质内部构象的变化，导致通道的开放，结果引起终板膜对Na+、K+(以Na+为主)的通透性增加，出现Na+的内流和K+的外流，其总的结果使终板膜处原有的静息电位减小，即出现终板膜的去极化，这一电位变化称为终板电位。终板电位以电紧张的形式使邻旁的肌细胞膜去极化而达到阈电位，激活该处膜中的电压门控性Na+通道和K+通道，引发一次沿整个肌细胞膜传导的动作电位，从而完成了神经纤维和肌细胞之间的信息传递。

　　正常情况下，神经t骨骼肌接头处的兴奋传递通常是1对1的，亦即运动纤维每有一次神经冲动到达末梢，都能“可靠地”使肌细胞兴奋一次，诱发一次收缩。

　　第32题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点5：体热平衡;

　　1.产热

　　人体的主要产热器官是肝(安静时)和骨骼肌(运动时)。人在寒冷环境中主要依靠战栗产热(骨骼肌不随意肌紧张)和非战栗产热(代谢产热)两种形式来增加产热量以维持体温。产热活动受体液和神经调节，甲状腺激素是调节产热活动的最重要的体液因素，甲状腺激素增加产热的特点是作用缓慢，但维持时间长。肾上腺素和去甲肾上腺素以及生长素也可刺激产热，其特点是作用迅速，但维持时间短。交感神经兴奋可通过增强肾上腺髓质释放肾上腺素和去甲肾上腺素而调节产热活动。

　　2.散热

　　人体的主要散热部位是皮肤。散热有以下几种方式：

　　(1)辐射散热：是机体以热射线(红外线)的形式将热量传给外界较冷物质的一种散热方式。这种方式在机体安静状态下占总散热量的比例较大(约占60%)。

　　(2)传导散热：是机体的热量直接传给与它接触的较冷物体的一种散热方式。

　　(3)对流散热：是指通过气体来交换热量的一种方式，是传导散热的一种特殊形式。

　　通过辐射、传导和对流散失的热量均同皮肤与环境间的温差及皮肤的有效散热面积等因素有关，对流散热还与气体的流速有关。皮肤温度由皮肤血流量所控制。皮肤血液循环的特点是：分布到皮肤的动脉穿过脂肪隔热组织，在乳头下层形成动脉网，经迂回曲折的毛细血管网延续为丰富的静脉丛;皮下还有大量的动-静脉吻合支。这些结构特点决定了皮肤血流量的变动范围很大。在炎热环境中，交感神经紧张度降低，皮肤小动脉舒张，动-静脉吻合支也开放，皮肤血流量大大增加，散热作用得到加强;在寒冷环境中，则发生相反改变。

　　(4)蒸发散热：根据汽化热原理，蒸发1克水分可散发2.43kJ热量。当环境温度低于皮肤温度时，辐射、传导和对流为主要散热方式;当环境温度等于或高于皮肤温度时，蒸发上升为机体的主要或唯一散热方式。

　　人体的蒸发有两种形式：不感蒸发和发汗(或称可感蒸发)。前者是指人体在常温下无汗液分泌时，水分经皮肽和呼吸道不断渗出而被蒸发的形式;后者是指汗腺分泌汗液的活动。汗液中水分占99%，而固体成分中，大部分为NaCl，也有少量KCl、尿素、乳酸等，其渗透压较血浆为低，因此大量出汗而造成的脱水为高渗性脱水。发汗是反射性活动。人体汗腺受交感胆碱能纤维支配，通过末梢释放乙酰胆碱作用于M受体而引起发汗。发汗中枢主要位于下丘脑。

　　第33题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点44：腹病的发生机制;

　　腹痛发生可分为三种基本机制，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。

　　1.内脏性腹痛

　　是腹内某一器官受到刺激，信号交感神经通路传入脊髓，其疼痛特点为：

　　(1)疼痛部位含混，接近腹中线;

　　(2)疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛;

　　(3)常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。

　　2.躯体性腹痛

　　是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是：

　　(1)定位准确，可在腹部一侧;

　　(2)程度剧烈而持续;

　　(3)可有局部腹肌强直;

　　(4)腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。

　　3.牵涉痛

　　是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛较强，程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制。阑尾炎早期疼痛在脐周，常有恶心、呕吐，为内脏性疼痛，持续而强烈的炎症刺激影响相应的脊髓节段或躯体传入纤维，使疼痛转移至右下腹麦氏点，出现牵涉痛;当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，程度剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。

　　第34题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点10：消化性溃疡的并发症的临床表现;

　　1.上消化道出血

　　消化性溃疡为最常见的病因。DU者容易发生。出血量与被侵蚀的血管大小有关。轻者(出血50～100ml)表现为黑粪，重者出现呕血，超过1000ml可致循环障碍，发生眩晕、出汗、血压下降和心率加速，在半小时内出血量超过1500ml会发生休克。

　　2.溃疡穿孔

　　(1)游离穿孔：溃疡穿孔溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎。多发生于前壁或小弯侧。有突发性剧烈腹痛，腹壁呈板样僵直，有压痛和反跳痛，伴气腹症。

　　(2)穿透性溃疡：溃疡穿透至毗邻实质性器官如肝、胰、脾等。腹痛规律改变，顽固而持续。如穿透入胰，腹痛可放射至背部，血清淀粉酶显著升高。

　　(3)溃疡穿透入空腔器官可形成瘘管。

　　3.幽门梗阻

　　主要由DU或幽门管溃疡引起，溃疡急性发作时因炎症水肿和幽门平滑肌痉挛而引起暂时梗阻，而瘢痕收缩则可引起持久性慢性梗阻，胃排空延迟，上腹部有蠕动波，呕吐酸酵宿食，清晨空腹时体检胃有振水声。

　　4.癌变：少数GU可发生癌变。

　　第35题

　　试题答案：D

　　第36题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：肠结核的实验室和其他检查;

　　1.常规检查

　　溃疡型肠结核可有中度贫血。红细胞沉降率多明显加速。结核菌素试验呈强阳性。粪便浓缩找结核杆菌有时可阳性，但只有痰菌阴性时才有诊断意义。

　　2.X线胃肠钡餐造影或钡剂灌肠检查对诊断本病有重要意义。在溃疡型肠结核，钡剂于病变肠段呈现激惹征象，排空快，充盈不佳，而在病变的上、下肠段则充盈良好，称为X线钡剂跳跃征象。回肠末段与盲肠粘膜皱襞粗乱、肠壁边缘不规则;也可见肠腔变窄、肠段缩短变形、回盲肠正常角度丧失。

　　3.纤维结肠镜检查

　　可明确溃疡和肉芽肿的性质与范围，并可作活组织检查，对诊断有重要价值。

　　第37题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：上消化道出血的治疗;

　　1.一般急救措施

　　应对出血性休克采取抢救措施，需卧床休息，保持安静，平卧位，抬高下肢，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。加强护理，对病情作严密观察，包括：(1)呕血与黑粪情况;(2)神志变化;(3)脉搏、血压与呼吸情况;(4)肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽;(5)周围静脉特别是颈静脉充盈情况;(6)每小时尿量;(7)定期复查红细胞计数、血红蛋白、血细胞压积与血尿素氮;(8)必要时作中心静脉压测定，以及心率与心电图监护。

　　2，积极补充血容量

　　立即配血，快速输液，或经锁骨下静脉插管输液并测量中心静脉压。输液应采用生理盐水等各种血浆代用品，补液量根据估计的失血量来决定。及早输入足量全血以恢复血容量与有效血循环，最好保持血红蛋白不低于90～100g/L。对肝硬化患者宜输鲜血。注意避免因补液输血过多而致肺水肿，最好根据中心静脉压调节输液量。

　　3.止血措施

　　(1)食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施

　　①药物治疗：血管加压素为常用药物，作用机制为收缩内脏血管，减少门脉血流量，降低门脉及其侧支循环的压力，从而控制食管胃底静脉曲张出血。与硝酸甘油合用可降低血管加压素的心脏副作用并协同降低门脉压力。生长抑素可明显减少内脏血流量降低门脉压力，止血疗效肯定，不伴全身血流动力学改变，几乎无严重不良反应。常用的有14肽天然生长抑素和8肽生长抑素。用抑酸剂升高胃内pH，减少胃液分泌，可选用西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑等药物;用硫糖铝等保护胃粘膜。

　　②三腔二囊管压迫止血：用于食管胃底静脉曲张破裂出血，应注意正确用法和严密观察。

　　③内镜下直视止血：经内镜对出血灶喷洒或注射各种凝血因子、止血药物和血管收缩剂;也可采用高频电凝止血，激光光凝止血或微波止血，或注射硬化剂至曲张的静脉，应注意避免注射后并发症。近年还开展了食管静脉曲张套扎术。

　　④手术治疗：经积极的非手术治疗无效者，可行手术治疗，也可行经颈静脉肝内门腔静脉分流术。

　　(2)其他原因所致上消化道出血的止血措施

　　①抑制胃酸分泌的药物：血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH>6时才能有效发挥作用。因此，抑制胃酸分泌，提高胃内pH值具有止血作用。常用药物有H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂，以后者效果较好。

　　②内镜治疗：包括热探头止血、高频电灼、激光、微波、注射止血或使用止血夹等。

　　③手术治疗：适应于内科积极治疗仍大量出血不止危及患者生命者。

　　④介入治疗：选择性肠系膜动脉造影找到出血病灶同时行血管栓塞治疗。

　　第38题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆考点5：慢性肾衰竭的非透析治疗及透析指征;

　　1.非透析治疗

　　(1)治疗基础疾病和防止肾功能恶化：治疗原发病、纠正可逆因素，使肾功能有不同程度的改善。特别是狼疮性肾炎引起的肾功能衰竭，若肾组织中慢性改变仅为中度，而活动指数高，则通过积极的免疫抑制治疗，有望使肾功能得到改善。此外，若患者在慢性肾功能损害的基础上出现了脱水、电解质紊乱、感染心衰或应用了肾毒性药物，妥善的处理这些不良因素，也可使肾功能有所恢复。

　　(2)饮食治疗：优质低蛋白饮食(0.6g/kg•d)，高热量30kcal/kg•d(125.6kJ/kg)，低磷(<600mg/d=饮食。

　　(3)必需氨基酸或α酮酸疗法：当肾小球滤过率≤5ml/min，每日蛋白质入量减至20g时，应加上必需氨基酸，或α酮酸混合治疗，才能维持较好营养状态。

　　(4)控制全身和(或)肾小球内高压：首选转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂。应用时要特别注意观察血肌酐和血钾变化，当肌酐>350μmol/L则慎用或在密切监测下使用转化酶抑制剂。

　　(5)其他：酌情使用降脂药物。积极处理水、电解质、酸碱紊乱的治疗，感染，心率和心律紊乱，贫血和出血，肾性骨病、神经精神症状和肌病等并发症。

　　2.透析指征

　　一般血肌酐≥707μmol/L，且患者开始出现尿毒症症状时，应考虑透析治疗。临床应根据设备条件、个体差异、病情程度等综合决定透析的时间和方式(血液透析或腹膜透析)。通常急诊透析的指征为：

　　(1)有较显著的水钠潴留，如严重水肿、高血压或有高血容量心衰迹象。

　　(2)较严重的电解质紊乱，如血钾≥6.5mmol/L。

　　(3)严重的代谢性酸中毒(CO2CP≤13mmol/L)。

　　(4)有明显的神经精神系统症状。

　　第39题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆考点10：特发性血小板减少性紫癜与继发性血小板减少症的鉴别要点;

　　1.再生障碍性贫血

　　本病虽表现出血，但一般无肝脾肿大。特点为全血细胞减少;骨髓多部位增生减低或重度减低，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚。

　　2.脾功能亢进

　　本病血细胞减少，红细胞、白细胞和血小板可以单一或同时减少。临床有脾大。骨髓象呈增生性改变。脾切除可以使血细胞数接近或恢复正常。

　　3.MDS

　　主要表现为全血细胞减少。骨髓中存在二系以上的病态造血、细胞遗传学异常、体外造血细胞集落培养集簇/集落比值增高。

　　4.白血病

　　大多数患者临床伴有贫血、感染及肝脾淋巴结肿大。根据骨髓象、免疫组织化学染色、染色体和基因检测等，诊断一般不难。

　　5.SLE

　　约20%SLE患者有血小板减少，部分患者因血小板明显减少而并发各系统出血，其临床表现为多系统损害，血清中有抗核抗体、抗dsDNA抗体和抗ENA抗体等多种自身抗体。

　　6.药物性免疫性血小板减少

　　多种药物可引起血小板减少。根据服药史、停药后的反应以及再次服药后可能出现相同的临床症状和体征进行鉴别诊断。

　　第40题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点6：细菌性痢疾的鉴别诊断;

　　1.急性菌痢主要和急性阿米巴痢疾鉴别如下表：

　　2.中毒性菌痢应与下列病症相鉴别

　　(1)高热惊厥：此症多见婴幼儿，既往多有高热惊厥且反复发作史，常可寻找出引起高热惊厥的病因及诱发因素。一经退热处理后惊厥即随之消退。

　　(2)中毒性肺炎：此种肺炎病前多有受凉史，多伴感染性休克，有肺炎症状与体征，出现较早，胸部X光片提示肺部感染证据。无典型肠道感染的临床表现。粪便(包括肛试)检查无特殊发现。

　　(3)流行性乙型脑炎(简称乙脑)：夏秋季节发生的中毒性菌痢需同乙脑相鉴别。乙脑的中枢神经系统症状出现有个过程，极重型亦需2～3天，较中毒性菌痢为晚。粪便(包括肛试与灌肠)镜检无异常;细菌培养阴性。脑脊液检查呈病毒性脑膜炎改变;乙脑病毒特异性抗体IgM阳性有诊断价值。

关注"考试吧执业医师考试"微信，第一时间获取试题、最新资讯、内部资料信息!

执业医师题库【手机题库下载】 | 微信搜索"考试吧执业医师考试"

　　相关推荐：

　　万题库：临床执业医师考试真题每日一练汇总

　　2016年临床执业医师冲刺黄金考点练习题汇总

　　2016年临床执业医师考试考点聚焦试题及答案汇总