第41题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：腹部闭合性损伤的诊断要点、主要辅助诊断方法;

　　1.开放性损伤的诊断

　　要慎重考虑是否为穿透伤，要注意：

　　(1)穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴。

　　(2)有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除内脏损伤的可能。

　　(3)穿透伤的入、出口与伤道不一定呈一直线。

　　(4)伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。

　　2.闭合性损伤的诊断

　　由于此类内脏损伤绝大多数需要早期手术治疗，因此要认真考虑内脏是否受损伤、何种脏器受损伤、是否为多发性损伤。通过详细了解病史、全面而有重点的体格检查以及必要的化验检查，如发现下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤：

　　(1)早期出现休克征象者(尤其是出血性休克)。

　　(2)有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等消化道症状者。

　　(3)有明显腹膜刺激征者。

　　(4)有气腹表现者。

　　(5)腹部出现移动性浊音者。

　　(6)有便血、呕血或尿血者。

　　(7)直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。

　　3.主要辅助诊断疗法

　　(1)诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：是比较理想的辅助诊断措施，阳性率可达90%以上。腹腔穿刺抽到液体后，应观察其液体性状(血液、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁或尿液)，借以推断哪类脏器受损。肉眼观察不能肯定其性质时，应做相应的化验检查。抽不到液体并不能完全排除内脏损伤的可能性，必要时可行腹腔灌洗术。腹腔灌洗术的方法：在腹中线上取穿刺点，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管置入腹腔。将500～1000ml生理盐水缓缓流入腹腔。当液体流完或伤者感觉腹胀时，把瓶放正，转至床面下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。灌洗后取瓶中液体进行肉眼或显微镜下检查，必要时涂片、培养或测定淀粉酶含量。此法对腹内少量出血者比一般诊断性穿刺术更为可靠，有利于早期诊断并提高确诊率。

　　检查结果符合以下任何一项，即属阳性：①灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液;②显微镜下红细胞计数超过100×109/L或白细胞计数超过0.5×109/L;③淀粉酶超过100Somogyi单位;④灌洗液中发现细菌者。腹腔穿刺术和腹腔灌洗术不仅阳性率高，且有在床旁进行而不必搬动伤者的优点，故对伤者较重者尤为适用。

　　(2)X线检查：胸腹部X线检查可观察到膈下积气、腹内积液以及某些脏器的大小、形态和位置的改变。这些对腹内脏器损伤的诊断有一定帮助。有条件而病情允许时可行选择性动脉造影或CT检查。行X线检查应注意在伤情平稳、发展缓慢时进行，处于休克状态者应限制过多搬动。

　　(3)B型超声检查：可探测某些内脏的外形和大小，并测知腹腔内是否有积液，损伤所致肝、脾实质内血肿的存在和演变，既方便，又可靠。

　　第42题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆考点3：胆道疾病的检查法;

　　1.B超检查

　　B型超声检查常常作为胆道结石、肿瘤、囊性病变诊断的首选方法，还可用于阻塞性黄疸的鉴别诊断。

　　(1)诊断胆道结石：诊断胆囊结石的准确率可达95%以上，B型超声对肝外胆管结石的诊断价值亦较肯定，但胆总管下端因受胃肠道气体的干扰常使准确性降低，如利用饮水充盈胃肠或采取膝胸位检查，准确率可达70%左右。对肝内胆管结石的准确率为60%左右，但需与钙化灶相鉴别。

　　(2)鉴别黄疸原因：根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疸原因进行定位和定性诊断，准确率为93%～96%。正常肝内胆管直径小于2mm，B超不能显示。如显示肝内胆管，肝外胆管上段大于5mm，中下段胆管大于10mm，表示胆管扩张。B超通过显示胆管扩张的范围来判断梗阻的部位，还可根据梗阻部位的回声图像来判断梗阻原因，如结石呈现强回声光团，肿瘤呈不均匀增强回声等。

　　(3)诊断其他胆道疾病：B超检查可协助诊断胆囊炎、胆囊息肉、胆道肿瘤、胆道蛔虫和先天性胆管扩张症等疾病，还可在B超引导下行经皮肝穿胆管造影、引流等。

　　(4)术中B超检查：利用特殊探头放置在肝或胆道表面，直接检查肝内和肝外胆道的病变，它不受腹腔内组织结构反射波的影响，可提高诊断准确率。

　　2.放射学检查

　　(1)腹部平片：可显示有钙化的胆囊结石或瓷瓶化胆囊。此外，合并产气菌感染的胆囊炎时，可在胆囊壁内出现气泡。

　　(2)口服胆囊造影：口服碘番酸后24小时，药物经肝排出进入胆囊，浓缩后行X线检查，可显示胆囊结石、肿瘤或息肉等病变。服脂肪餐后还可了解胆囊收缩功能。但它受许多因素影响，准确率低，近年已渐被B超检查所替代。

　　(3)经皮经肝胆管造影和引流(PTC和PTCD)：PTC即经皮经肝胆管造影。其方法是在X线电视或B超导引下，用细针穿刺经过胸壁、肝脏而到达肝内胆管，注入造影剂显示肝内外胆管，可通过胆管扩张与狭窄的有无及程度了解胆管内病变的部位、范围及胆管梗阻的平面，有助于黄疸的鉴别，胆管越扩张，成功率越高。此方法操作简便、显示清晰，但它是有创的，可能会出现胆漏、出血或急性胆管炎并发症。因此，要做好紧急手术的准备。PTCD即在PTC的基础上，通过原穿刺针将细导管置入胆管内引流，主要用于严重梗阻性黄疸的病人。它既可防止胆漏的发生，又可暂时缓解黄疸。改善肝功能，为择期手术做准备，此外，对胆管炎病人还可通过引流管进行冲洗和滴注抗生素。对于梗阻性黄疸而不能立即行手术治疗的病人，PTCD可作为一种减轻黄疸的方法。

　　(4)内镜逆行胰胆管造影(ERCP)：应用纤维十二指肠镜从乳头部插管至胆管或胰管内，作逆行直接造影，可了解十二指肠乳头情况，清晰地显示肝内、外胆管，了解、判断肝内外胆管梗阻的部位和病变范围。但它可引起急性胰腺炎和胆管炎，因此，对于高位胆道梗阻应慎用。近年来还通过十二指肠镜切开乳头和Oddi括约肌，或插管至胆管内行取石和引流术。

　　(5)CT、MRI或磁共振胆胰管造影(MRCP)：具有成像无重叠、对比分辨率高的特点。能清楚显示肝内、外胆管扩张的范围和程度、结石分布、肿瘤部位、胆管梗阻的水平以及胆囊的病变等。此类检查无创、安全、准确。

　　3.核素扫描检查

　　经静脉注射99mTc(锝)标记的二乙基亚胺二醋酸(99mTc-EHIDA)后，由肝细胞摄取并经肝胆汁分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠首，其在胆道系统流过路径的图像，可用γ像机或单光子束发射计算机扫描断层(SPECT)定时记录并显示。正常时，3～5分钟肝影清晰，约10分钟胆管、十二指肠相继显影，胆囊多在15～30分钟内显影，且均不应迟于60分钟。根据其经过胆道不同部位显影时间的推迟、延长，便可判断出胆道梗阻的部位，有助于黄疸的鉴别。胆囊管梗阻时胆囊不显影。本检查无创，辐射物剂量小，对病人无损害。突出优点是在肝功能损伤，血清胆红素中度升高时亦可应用。

　　4.胆道镜检查

　　(1)术中胶囊道镜检查：可经胆总管切开处，采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查。适用于：疑有胆管内结石残留;疑有胆管内肿瘤;疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。

　　术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结石还可行活体组织检查。

　　(2)术后胆道镜检查：可以T管窦道或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合口狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和(或)局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行Oddi括约肌切开术。

　　第43题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：急性脓胸;

　　1.病因

　　脓胸的致病菌多来自肺内感染灶，也有少数来自胸内和纵隔内其他脏器或身体其他部位病灶，直接或经淋巴侵入胸膜引起感染化脓。继发于脓毒血症或败血症的脓胸，则多通过血行播散。致病菌以肺炎球菌、链球菌多见。但由于抗生素的广泛应用，这些细菌所致肺炎和脓胸已经较前减少，而葡萄球菌特别是金黄色葡萄球菌却大大增多。尤以小儿更为多见，且感染不易控制。此外还有大肠杆菌、绿脓杆菌、真菌等，虽较少见，但亦较以前多见。若为厌氧菌感染，则成为腐败性脓胸。

　　2.致病菌进入胸膜腔的途径

　　(1)直接进入：细菌由化脓病灶侵入或破入胸膜腔，或因外伤、手术污染胸膜腔。

　　(2)经淋巴途径：如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎等，通过淋巴管侵犯胸膜腔。

　　(3)血源性播散：在全身败血症或脓毒血症时，致病菌可经血液循环进入胸膜腔。

　　3.临床表现和体征

　　患者常有高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力、白细胞增多等征象。积脓较多者尚有胸闷、咳嗽、咳痰症状。

　　体检患侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。严重者可伴有发绀和休克。

　　X线胸部检查患侧显示有积液所致的致密阴影，若有大量积液，患侧呈现大片浓密阴影，纵隔向健侧移位。如脓液在下胸部，可见有一外上向内下的斜行弧线阴影。脓液不多者，有时可同时看到肺病变。伴有气胸时则出现液面。若未经胸腔穿刺就已出现液平面，应高度怀疑有气管、食管瘘。

　　超声波检查显示积液反射波能明确范围和准确定位，有助于脓胸诊断和穿刺。

　　胸腔穿刺抽得脓液，是了确切的诊断。要观察脓液的性状，质地稀稠，有无臭味，同时作涂片镜检、细菌培养及药物敏感，以指导临床用药。

　　4.治疗原则

　　(1)根据致病菌对药物的敏感性，选用有效抗生素。

　　(2)彻底排净脓液，使肺早日复张。方法：

　　①及早反复胸腔穿刺，并向胸膜腔内注入抗生素。

　　②及早施行胸膜腔闭式引流，适用于脓液稠厚不易抽出，或经过治疗脓量不见减少，病人症状无明显改善，或发现有大量气体，疑伴有气管、食管瘘或腐败性脓胸等情况。

　　(3)控制原发感染，全身支持治疗，如补充营养和维生素，注意水和电解质平衡，矫正贫血等。

　　第44题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：手外伤的处理原则;

　　1.早期彻底清创

　　(1)手部创口应争取在伤后尽快进行清创处理，一般不迟于6～8小时。清创越早，感染机会就越少，疗效越好。

　　(2)最好在止血带控制下清创，既可减少出血，又使术野清晰，便于解剖组织，缩短手术时间。

　　(3)清创时要按着从浅层到深层的顺序进行。

　　2.正确处理深部组织损伤：若能在清创的同时修复深部组织，可获较好的疗效。

　　(1)污染严重，外伤超过12小时以上，或修复技术有困难者，可仅作清创和闭合伤口，不修复深部组织。

　　(2)有骨折和脱位者必须复位固定。

　　(3)肌腱和神经损伤，可待创口一期愈合后，再作二期修复。

　　3.早期闭合创口

　　(1)创缘整齐，一般采用单纯直接缝合。

　　(2)创口丛行越过关节，或与指蹼边缘平行，或与皮纹垂直者，应采用“Z”字成形术。

　　(3)张力过大的创口，宜采用自体中厚皮片覆盖。

　　(4)创底组织血循环不佳者，可尽量游离周围的软组织予以覆盖，然后植上中厚皮片。

　　(5)皮肤缺损严重，并有肌腱神经、血管外露者不适合于游离植皮者，可考虑用带蒂皮瓣移植。

　　(6)若受伤后时间较长，发生感染的可能性较大者，清创后不宜缝合创口，可引流3～5天。再次清创，延期缝合或植皮。

　　4.正确的术后处理

　　(1)术后用石膏托将手固定于功能位。

　　(2)包扎时用纱布隔开手指，同时露出指尖，以便观察指端血循环。

　　(3)将桡骨茎突部的敷料剪开，定期检查桡动脉搏动。

　　(4)抬高患肢，防止肿胀，若术后肿胀明显，要放松绷带减压。

　　(5)肌肉注射破伤风抗毒血清，并应用抗生素。

　　(6)神经、肌腱、血管修复后要固定于无张力的状态，其固定时间，血管吻合者2周，肌腱修复者3～4周，神经修复者4～6周。

　　第45题

　　试题答案：C

　　第46题

　　试题答案：B

　　第47题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：子宫内膜癌的诊断及鉴别诊断;

　　1.诊断

　　(1)病史：注意本病的高危因素如老年、肥胖、绝经延迟、不孕或不育等病史，并需询问家族肿瘤史。

　　(2)临床表现：根据上述症状、体征即可疑为子宫内膜癌，需进行进一步检查。

　　(3)分段刮宫：确诊内膜癌最常用最可靠的方法。先用小刮匙环刮宫颈管，再进宫腔搔刮内膜，取得的刮出物分瓶标记送病理检查。

　　(4)B型超声检查：极早期时见子宫正常大，仅见官腔线紊乱、中断。典型内膜癌声像图为子宫增大或绝经后子宫相对增大，宫腔内见实质不均回声区，形态不规则，宫腔线消失，有时见肌层内不规则回声紊乱区，边界不清，可作出肌层浸润程度的诊断。

　　(5)其他辅助诊断方法

　　细胞学检查：用特制的宫腔吸管或官腔刷放入宫腔，吸取分泌物找癌细胞，阳性率达90%。此法作为筛查，最后确诊仍须根据病理检查结果。

　　官腔镜检查：可直视官腔，若有癌灶生长，能直接观察病灶大小、生长部位、形态，并可取活组织送病理检查。

　　CAl25、MRI、CT、淋巴造影等检查。

　　2.鉴别诊断

　　应与下列疾病鉴别：绝经过渡期功能失调性子宫出血(简称绝经过渡期功血)、老年性阴道炎、子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉、原发性输卵管癌、老年性子宫内膜炎合并官腔积脓、宫颈管癌、子宫肉瘤。

　　第48题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点14：维生素D缺乏性手足搐搦症的临床表现;

　　除不同程度的佝偻病表现外，主要为惊厥、手足搐搦和喉痉挛，以无热惊厥最常见。

　　1.惊厥

　　多见于婴儿。突然发生，一般不伴发热，表现为双眼球上翻，面肌颤动，四肢抽动，意识丧失，持续时间为数秒钟到数分钟，数日1次或者1日数次甚至数十次不等。发作后活泼如常。

　　2.手足搐搦

　　多见于6个月以上的婴幼儿。发作时意识清楚，两手腕屈曲，手指伸直，大拇指紧贴掌握主，足痉挛时双下肢伸直内收，足趾向下弯曲呈弓状。

　　3.喉痉挛

　　多见于婴儿。由于声门及喉部肌肉痉挛而引起吸气困难，吸气时发生喉鸣，严重时可发生窒息，甚至死亡。

　　4.隐性体征

　　不发作时可引发以下神经肌肉兴奋的体征：

　　(1)面神经征：以指尖或叩诊锤轻叩颧弓与口角间的面颊部，出现眼睑及口角抽动为阳性，新生儿可呈假阳性;

　　(2)腓反射：以叩诊锤击膝下外侧腓骨小头处的腓神经，引起足向外侧收缩者为阳性。

　　(3)陶瑟征(Trousseau征)：以血压计袖带包裹上臂，使血压维持在收缩压与舒张压之间，5分钟内该手出现痉挛为阳性。

　　第49题

　　试题答案：D

　　试题解析：

　　风湿热的继发性预防是指对已患过风湿热的小儿进行预防，首选预防药物为长效青霉素，每月肌肉注射120万U，至少持续5年。

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点10：急性风湿病的治疗和预防;

　　1.休息

　　急性风湿热患儿需卧床休息至少2周，密切观察有无心脏受损的表现。若有心脏炎，应绝对卧床休息4周，待症状控制后逐渐起床活动。若伴心力衰竭，则应在心功能恢复后3～4周方能起床活动。

　　2.消除链球菌感染

　　肌注青霉素60～80万U，日二次，不少于2周。对青霉素过敏者可改用红霉素，剂量为每日30～50mg/kg分4次口服。

　　3.抗风湿热治疗

　　(1)阿司匹林

　　每日80～100mg/kg，分次口服，两周后减为每天75mg/kg，持续4～6周。阿司匹林的副作用有恶心、呕吐、消化道出血、肝功能损害等，副作用严重时可考虑停药或改用激素。最好能测定阿司匹林血浓 ，使之维持在20～25mg/dl为宜。该药对控制全身症状和关节炎的效果尤为明显。

　　(2)肾上腺皮质激素

　　泼尼松日用量2mg/kg，分次口服。2～4周后减量，总疗程8～12周。肾上腺皮质激素的作用较阿司匹林强而迅速，用于阿司匹林不能控制的全身症状和有心脏损害者。极度严重的心脏炎伴心力衰竭时可采用大剂量甲基泼尼松龙10～20mg/kg，每日1次，视病情连用2～3天，多可控制心脏炎症，心力衰竭也随之缓解。

　　4.充血性心力衰竭的治疗

　　凡发生心力衰竭者，均视为风湿热活动伴严重心脏炎，应即刻给予肾上腺皮质激素治疗。并可使用强心剂，宜用快速制剂，剂量偏小，不必洋地黄化，不宜维持给药，以防洋地黄中毒。同时应用吸氧、利尿及低盐饮食。

　　5.舞蹈病的治疗

　　本症有自限性，尚无特效治疗，仅采用支持及对症处理，可给予镇静剂。

　　6.预防

　　(1)改善生活环境，增强体质减少链球菌咽峡炎的发生。

　　(2)早期诊断和治疗链球菌咽峡炎，一旦确诊应及早给予青霉素肌注10天。

　　(3)确诊风湿热后，应长期使用抗菌药物预防链球菌咽峡炎。长效青霉素120万U每月肌注1次为首选方案。对青霉素过敏者可选用红霉素或其他敏感抗菌药物。

　　第50题

　　试题答案：D

　　考点：

　　第一单元 医疗与妇幼保健监督管理法规 ☆☆☆☆☆考点3：第三章 孕产期保健;

　　第十四条 医疗保健机构应当为育龄妇女和孕产妇提供孕产期保健服务。

　　孕产期保健服务包括下列内容：

　　(一)母婴保健指导：对孕育健康后代以及严重遗传性疾病和碘缺乏病等地方病的发病原因、治疗和预防方法提供医学意见;

　　(二)孕妇、产妇保健：为孕妇、产妇提供卫生、营养、心理等方面的咨询和指导以及产前定期检查等医疗保健服务;

　　(三)胎儿保健：为胎儿生长发育进行监护，提供咨询和医学指导;

　　(四)新生儿保健：为新生儿生长发育、哺乳和护理提供医疗保健服务。

　　第十五条 对患严重疾病或者接触致畸物质，妊娠可能危及孕妇生命安全或者可能严重影响孕妇健康和胎儿正常发育的，医疗保健机构应当予以医学指导。

　　第十六条 医师发现或者怀疑患严重遗传性疾病的育龄夫妻，应当提出医学意见。育龄夫妻应当根据医师的医学意见采取相应的措施。

　　第十七条 经产前检查，医师发现或者怀疑胎儿异常的，应当对孕妇进行产前诊断。

　　第十八条 经产前诊断，有下列情形之一的，医师应当向夫妻双方说明情况，并提出终止妊娠的医学意见：

　　(一)胎儿患严重遗传性疾病的;

　　(二)胎儿有严重缺陷的;

　　(三)因患严重疾病，继续妊娠可能危及孕妇生命安全或者严重危害孕妇健康的。

　　第十九条 依照本法规定施行终止妊娠或者结扎手术，应当经本人同意，并签署意见。本人无行为能力的，应当经其监护人同意，并签署意见。

　　依照本法规定施行终止妊娠或者结扎手术的，接受免费服务。

　　第二十条 生育过严重缺陷患儿的妇女再次妊娠前，夫妻双方应当到县级以上医疗保健机构接受医学检查。

　　第二十一条 医师和助产人员应当严格遵守有关操作规程，提高助产技术和服务质量，预防和减少产伤。

　　第二十二条 不能住院分娩的孕妇应当由经过培训合格的接生人员实行消毒接生。

　　第二十三条 医疗保健机构和从事家庭接生的人员按照国务院卫生行政部门的规定，出具统一制发的新生儿出生医学证明;有产妇和婴儿死亡以及新生儿出生缺陷情况的，应当向卫生行政部门报告。

　　第二十四条 医疗保健机构为产妇提供科学育儿、合理营养和母乳喂养的指导。

　　医疗保健机构对婴儿进行体格检查和预防接种，逐步开展新生儿疾病筛查、婴儿多发病和常见病防治等医疗保健服务。

　　第一单元 医疗与妇幼保健监督管理法规 ☆☆考点7：第七章 附则;

　　第三十八条 本法下列用语的含义：

　　指定传染病，是指《中华人民共和国传染病防治法》中规定的艾滋病、淋病、梅毒、麻风病以及医学上认为影响结婚和生育的其他传染病。

　　严重遗传性疾病，是指由于遗传因素先天形成，患者全部或者部分丧失自主生活能力，后代再现风险高，医学上认为不宜生育的遗传性疾病。

　　有关精神病，是指精神分裂症、躁狂抑郁型精神病以及其他重型精神病。

　　产前诊断，是指对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的诊断。

　　第三十九条 本法自1995年6月1日起施行。

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