第61题

　　试题答案：C

　　试题解析：

　　烧伤后的低血容量性休克，丧失的主要是血浆成分，仅球蛋白含量稍低于血浆，血液的细胞成分丧失少，特别在烧伤休克期，所以伤后在未补液情况下血液处于浓缩状态，实验室检查最可能的发现是红细胞比容增高。

　　考点：

　　☆☆☆☆考点2：热烧伤的治疗原则与现场急救;

　　1.治疗原则

　　(1)保护烧伤区，防止和尽量清除外源性污染。

　　(2)预防和治疗低血容量性休克。

　　(3)治疗局部和全身感染。

　　(4)用非手术和手术方法促使创面早日愈合，并尽量减少瘢痕所造成的功能障碍和畸形。

　　(5)预防和治疗多系统器官衰竭。

　　2.现场急救

　　(1)保护受伤部位：迅速脱离热源，冲淋或侵浴降低局部温度，避免再损伤，衣裤鞋袜剪开取下，不可剥脱，转运时伤处向上以免受压;用清洁的被单、衣服覆盖伤面或简单包扎以减轻污染。

　　(2)镇静止痛：对伤者安慰鼓励，稳定情绪;酌情使用镇静剂;常可用冷浸法减轻手足烧伤引起的剧痛。

　　(3)呼吸道护理：因火焰烧伤后呼吸道受损者，需十分重视呼吸道通畅，要及时行气管切开，并给氧。

　　(4)对有大出血、开放性气胸、骨折等合并伤者，应先施行相应的急救处理。

　　第62题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆考点6：腹腔脓肿的诊断和治疗;

　　1.膈下脓肿的诊断和治疗

　　(1)诊断

　　膈下脓肿可发生在膈与肝之间、右肝下、左膈下、脾窝或小网膜囊内，其位置与原发病有关。常伴有胸膜炎、胸水形成。凡腹膜炎、内脏炎症好转后或腹部手术数日后再出现上腹部疼痛、弛张性高热、白细胞增高，又无其他原因可解释时应考虑到本病可能。可作影像学检查：如X线摄片示膈抬高、胸腔积液、膈下可见占位阴影等;B超检查发现有膈下液平段;CT检查见有膈下脓肿形成，即可获确诊。

　　(2)治疗

　　一般先作抗感染治疗，应用有效抗生素，全身支持治疗，可使早期炎症和小脓肿吸收消退。脓肿形成后应设法排脓：

　　①穿刺引流：适用于位置浅表、单房性的脓肿。在B超引导下粗针穿刺见脓后，置硅胶管引流，并可用抗生素液冲洗脓腔;

　　②手术切排：适用于位置深、多房性脓肿，不能作穿刺抽脓者。应选择易于接近脓肿的切口，排脓后应放置多孔引流管或双套管负压吸引。术中应避免误入胸腔及脓液流入腹腔。

　　2.盆腔脓肿的诊断和治疗

　　(1)诊断

　　盆腔腹膜面积小、吸收毒素能力低，故全身症状较轻。脓液积聚在直肠前窝内，最常见原因是阑尾穿孔。凡腹膜炎过程中或盆腔手术后，体温下降后又升高或弛张不退，并有典型的直肠或膀胱刺激征，如有里急后重、大便频而量少、呈粘液状、尿频尿急等;直肠指检在直肠前壁触及肿块，有触痛、波动感;经肛穿刺抽到脓液即可确诊，但应与妇科盆腔炎性包块或脓肿作鉴别。B超、CT检查亦有助于确诊。

　　(2)治疗

　　①非手术治疗：抗生素应用，热水坐浴，温水灌肠等，小脓肿可自行吸收;

　　②手术治疗：肛镜下在波动处穿刺抽脓，顺穿刺针作小切口。扩大后置入引流管。已婚妇女可经后穹隆穿刺后切开引流。

　　第63题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆考点4：桡骨头半脱位;

　　1.好发年龄及发生机制

　　桡骨头半脱位多见于是5岁以下的小儿，因其桡骨头未发育好，桡骨颈部的环状韧带只是一片薄弱的纤维膜，一旦小儿的前臂被提拉，桡骨头即向远端滑移;恢复原位时，环状韧带的上半部不及退缩，卡压在肱桡关节内，称为桡骨头半脱位。

　　2.临床表现与诊断

　　(1)有上肢被牵拉史。

　　(2)小儿诉肘部疼痛，不肯用该手取物和活动肘部，拒绝别人触摸。

　　(3)肘关节略屈曲，桡骨头处有压痛。

　　(4)X线检查阴性。

　　3.治疗方法

　　手法复位，不必任何麻醉。术者一手握住小儿腕部，另一手托住肘部，以拇指压在桡骨头部位，肘关节屈曲至90°。开始作轻柔的前臂旋后、旋前活动，来回数次大都可听到轻微的弹响声，小儿肯用手来取物，说明复位。复位后不必固定，但不可再暴力牵拉。

　　☆☆☆☆考点3：肘关节脱位;

　　1.分类

　　按尺桡骨近端移位的方向。可分为后脱位、前脱位、外侧方脱位及内侧方脱位，以后脱位最常见。

　　2.临床表现

　　有外伤史，以跌倒的手掌着地致伤最为多见。

　　(1)患肘肿痛、不能活动，以健侧手托患侧前臂。肘关节处于半伸直位，被运动动肘不能伸直。

　　(2)肘后空虚，可触到凹陷。

　　(3)肘后三角失去正常关系。

　　3.治疗

　　(1)手法复位。

　　(2)以长臂石膏固定于屈肘90o位，再用三角巾悬吊2～3周。

　　(3)功能锻炼，配合理疗。

　　第64题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点12：硬膜下血肿;

　　颅内出血聚积在硬脑膜下腔。是最常见的颅内血肿。临床中根据血肿出现症状的时间分为急性、亚急性和慢性血肿三种。

　　1.急性硬膜下血肿

　　根据其是否伴有脑挫裂伤而分为复合性血肿和单纯性血肿。复合性血肿的出血来源可为脑挫裂伤所致的皮层动脉或静脉破裂，也可由脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔。单纯性血肿较少见，为桥静脉损伤所致，此类血肿不伴脑挫裂伤，血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面。特点表现在：

　　(1)意识障碍：多数原发昏迷与继发昏迷相重叠，呈现昏迷程度逐渐加重。

　　(2)颅内压增高症状中，呕吐和躁动多见，生命体征变化明显。

　　(3)局灶症状多见，源自脑挫裂伤和血肿压迫。

　　(4)临床症状重，进展快，一侧瞳孔散大后不久，对侧瞳孔亦散大，病理性呼吸濒死状态。

　　(5)CT：在颅骨内板与脑表面之间呈现新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。

　　2.慢性硬膜下血肿

　　伤后3周以上出现症状的硬膜下血肿。出血来源为脑表面小静脉，出血量较少，凝固分解、液化，逐渐形成包膜。囊内渗透压增高从周围不断吸收脑脊液使容积递增或包膜血管再出血，引起脑受压和颅内压增高。临床表现在以下方面：

　　(1)慢性颅内压增高症状：如头痛、恶心、呕吐和视神经乳头水肿。

　　(2)脑受压的局灶症状和体征：如偏瘫、失语和局灶性癫痫等。

　　(3)脑萎缩、脑供血不全症状：如智力障碍、精神失常和记忆力减退等。

　　(4)CT检查：颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像。少数可呈等密度、高密度或混杂密度影像。脑室受压及中线结构向对侧移位。

　　第65题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点14：子宫颈癌的转移途径及临床分期;

　　1.转移途径

　　主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移极少见。

　　(1)直接蔓延：最常见。癌组织向局部浸润，并向邻近器官及组织扩散。向上、下累及子宫体及阴道，向两侧蔓延至主韧带、阴道旁组织，延伸到骨盆壁。癌灶向前、后蔓延可侵犯膀胱或直肠。

　　(2)淋巴转移：宫颈癌的淋巴结转移分为一级组包括宫颈旁、闭孔、骼2内、骼2外淋巴结;二级组包括髂总、腹股沟深浅、腹主动脉旁淋巴结。

　　(3)血行转移：发生在晚期，转移至肺、肾或脊柱等。

　　2.临床分期

　　采用国际妇产科协会(FIGO，1995)修订的临床分期，详见下表：

　　☆☆☆☆☆考点16：子宫颈癌的预防及治疗;

　　1.预防

　　(1)普及防癌知识，提倡晚婚、少育，开展性卫生教育。

　　(2)健全妇女防癌保健网，定期开展宫颈癌的普查普治，早期发现、早诊断和早治疗。

　　(3)积极治疗中、重度宫颈糜烂。注意高危因素，重视高危患者。

　　(4)及时诊断和治疗CIN，以阻断宫颈癌的发生。

　　2.治疗

　　(1)宫颈上皮内瘤样病变：CINⅠ级，可暂按炎症处理;确诊为CINⅡ级者，电熨、冷冻、激光、冷凝或宫颈锥切术进行治疗;诊断为CINⅢ级者，行子宫全切术。年轻患者若迫切要求生育，可行宫颈锥切术。

　　(2)镜下早期浸润癌：扩大子宫切除术(筋膜外子宫全切)。

　　(3)浸润癌：常用的方法有手术、放疗及手术联合放疗3种。放疗适用于各期患者，手术适用于Ⅰb～Ⅱa期患者。宫颈腺癌对放疗敏感度稍差，可能应争取手术或放疗加手术综合治疗。

　　手术治疗：采用子宫广泛切除术和盆腔淋巴结清扫术。宫颈癌转移卵巢的机会较少，卵巢无病变的年轻患者可予保留。手术并发症有术时及术后出血、术时损伤脏器、术后盆腔感染、淋巴囊肿、尿潴留、尿漏等。

　　放射治疗：包括体外及腔内照射两方面。

　　手术及放射联合治疗：宫颈较大病灶，术前放疗或术后证实淋巴结或宫旁组织有转移或切除残端有癌细胞残留，放疗作为手术后的补充治疗。

　　第66题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：葡萄胎的治疗及随访;

　　1.治疗

　　(1)清除宫腔内容物：可行吸刮术，待葡萄胎组织大部分吸出、子宫明显缩小后改用刮匙轻柔刮宫。因子宫大而软，手术时出血较多，易穿孔，应在手术室内进行并做输液、备血准备。子宫小于妊娠12周可以一次刮净，大于妊娠12周或术中感到一次刮净有困难时可于一周后行第二次刮宫。刮出物送组织学检查。

　　(2)卵巢黄素化囊肿的处理：囊肿在清除宫腔内容物后会自行消退，一般不需处理。急性扭转时行超声或腹腔镜下穿刺吸液，扭转时间长发生坏死行患侧附件切除术。

　　(3)预防性化疗：对具有高危因素和随访困难的葡萄胎患者可给予预防性化疗，一般选用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放线菌素-D单-药化疗-疗程。部分性葡萄胎一般不作预防性化疗。

　　(4)子宫切除术：不作为常规处理，对于年龄大于40岁，有高危因素、无生育要求者可行全子宫切除术，保留双侧卵巢。

　　2.随访

　　(1)HCG定量测定，葡萄胎排空后每周一次，直至降低至正常水平。随后3个月内仍每周一次，此后3个月每2周一次，然后每个月一次持续至少半年。如第二年未怀孕，可每半年一次，共随访2年。

　　(2)注意月经是否规则，有无异常阴道流血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状，并作妇科检查。选择一定间隔作盆腔B型超声，必要时X线胸片检查也可重复进行。

　　葡萄胎随访期间必须严格避孕一年，首选避孕套，不宜使用宫内节育器，以免穿孔或混淆子宫出血原因。

　　第67题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点9：闭经部位的诊断步骤;

　　首先区分是原发性闭经抑或继发性闭经。若为原发性闭经，首先检查乳房及女性第二性征、子宫的发育情况。

　　1.子宫功能检查

　　(1)子宫内膜活检或诊断性刮宫。

　　(2)子宫输卵管碘油造影。

　　(3)药物撤退试验：用于评估体内雌激素水平以确定闭经程度。

　　孕激素试验：出现撤药性出血(阳性反应)，提示子宫内膜已受一定水平的雌激素影响，为Ⅰ度闭经。若无撤药性出血(阴性反应)，应进一步行雌、孕激素序贯试验。

　　雌、孕激素序贯试验：适用于孕激素试验阴性的闭经患者。发生撤药性出血者为阳性，提示子宫内膜功能正常，可排除子宫性闭经，引起闭经的原因是患者体内雌激素水平低落，为Ⅰ度闭经，应进一步寻找原因。无撤药性出血者为阴性，应重复一次试验，若仍无出血，提示子宫内膜有缺陷或被破坏，可诊断为子宫性闭经。

　　2.卵巢功能检查

　　(1)基础体温测定。

　　(2)阴道脱落细胞学检查。

　　(3)宫颈粘液结晶检查。

　　(4)激素测定：血甾体激素测定：包括雌二醇、孕酮及睾酮测定。对雌激素试验阳性者，为确定原发病因在卵巢、垂体或下丘脑，需作血FSH、LH、PRL放射免疫测定。

　　3.垂体功能检查

　　催乳激素及垂体促性腺激素测定，PRL正常值为0～20μg/L，PRL>25μg/L时称高催乳激素血症。PRL升高者，测定TSH，TSH升高者，为甲状腺功能减退;若TSH正常，而PRL大于100μg/L时应行头颅MRI或CT检查，以排除垂体肿瘤。PRL正常者，则应测定垂体促性腺激素。月经周期中FSH正常值为5～20U/L，LH为5～25U/L。若FSH>40U/L，提示卵巢功能衰竭;若LH>25U/L或LH/FSH比例为2～3时，应高度怀疑为多囊卵巢;若FSH、LH均<5U/L，提示垂体功能减退病变可能在垂体或下丘脑。

　　第68题

　　试题答案：E

　　第69题

　　试题答案：E

　　第70题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点13：诊断和筛检试验评价指标;

　　标准是当前为临床医学界公认的诊断某病最可靠的方法。

　　对诊断试验和筛检试验的评价，主要从试验的真实性、可靠性及效益三个方面进行评价。

　　1.真实性

　　是指测定值与实际值符合的程度。真实性包括灵敏度和特异度两方面。

　　(1)灵敏度

　　灵敏度指将实际有病的人正确地判断为患者的能力，即真阳性率。

　　假阳性率指实际无病者而被判定为有病者的百分率，即误诊率。

　　(2)特异度

　　特异度指将实际未患某病的人正确地判断为未患某病的能力，即真阴性率。

　　假阴性率指实际有病者而被判定为非病者的百分率，即漏诊率。

　　(3)约登指数

　　约登指数又称为正确指数，是指灵敏度和特异度之和减去1，是综合评价真实性的指标，理想的实验应是1。

　　2.可靠性

　　指在相同条件下重复试验获得相同结果的稳定程度。用变异系数和符合率来评价可靠性。

　　3.预测值

　　分为阳性预测值和阴性预测值。阳性预测值是指试验为阳性者真正患有该病的可能性，阴性预测值是指试验为阴性者真正没有患该病的可能性。

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