第81题

　　试题答案：B

　　第82题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆考点6：结核性腹膜炎的病因和发病机制、病理改变;

　　1.病因和发病机制

　　由结核杆菌引起，绝大多数是体内结核病灶扩散累及腹膜所致。主要继发于肺结核或体内其他部位结核病。感染途径以腹膜内的结核病灶直接蔓延为主，少数由血行播散引起。

　　2.病理改变

　　(1)渗出型：腹膜充血，水肿，覆有纤维蛋白渗出物，腹水呈草黄色或淡血性，偶见有大量乳糜性腹水。

　　(2)粘连型：最多见。有大量纤维组织增生，腹膜与肠系膜明显增厚。肠襻相互粘连，并与其他脏器缠结在一起。可发生肠梗阻，严重者腹腔完全闭塞。

　　(3)干酪型：最少见。以干酪样坏死病变为主，肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连，分隔成许多小房，形成结核性脓肿。本型是结核性腹膜炎的重型。

　　第83题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点6：糖尿病的口服降血糖药治疗;

　　1.磺脲类

　　作用于胰岛B细胞表面的受体，促进胰岛素释放。因此其作用有赖于尚存在相当数量(30%)以上有功能的B细胞。此外，还可改善2型糖尿病病人的胰岛素受体和(或)受体后缺陷，增强靶组织对胰岛素的敏感性。较常用的第一代磺脲类为短效的甲苯磺丁脲。第二代中，短效药物代表为格列吡嗪，格列本脲及格列齐特为中效制剂，格列本脲可致严重致命低血糖应予严重注意。格列喹酮的代谢产物由胆汁排入肠道，很少经肾排泄，因而对合并肾功能不全者较安全。磺脲类均应餐前半小时服用。

　　(1)主要适应证：2型病人在用饮食管理、体力活动甚至服用双胍类药物后仍不能使病情获得良好控制者;一般不用于1型病人及2型病人有严重应激、合并急性并发症及妊娠等患者。

　　(2)主要副作用：主要为低血糖，此与剂量过大、饮食不配合、使用中效制剂及老年、肾功能不全等因素有关。其他副作用与磺胺类相似。氯磺丙脲可增加肾小管对抗利尿激素的敏感性，因此除其为长效制剂可致严重低血糖外，还可引起水中毒，国内临床较少使用。

　　2.双胍类

　　作用主要为促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖。加速无氧糖酵解，对正常人无降糖作用。

　　(1)主要适应证：超重或肥胖的2型糖尿病病人，与经饮食管理、体育锻炼后未能控制的轻型、特别是肥胖的2型病人。与磺脲类合用可增强降糖作用。1型病人之胰岛素治疗时血糖波动较大者，加用双胍类有利于稳定病情。

　　(2)主要副作用：为胃肠道反应。在肝、肾功能不全及缺氧状态下，易诱发乳酸性酸中毒，以苯乙双胍所致较多。

　　3.糖苷酶抑制剂

　　这类药物有阿卡波糖，通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的α糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收，减低餐后高血糖。

　　(1)主要适应证：可作为2型糖尿病的第一线用药，尤其适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显增高者。可单独使用，也可与其他降糖药或胰岛素联合使用。

　　(2)主要副作用：为胃肠道反应。肝功能不正常者慎用，忌用胃肠功能障碍者。

　　4.噻唑烷二酮(TZD)

　　主要药物有罗格列酮(RSG)、吡格列酮(PIO)。主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，故被视为胰岛素增敏剂。主要用于其他降糖药疗效不佳的2型糖尿病，特别是有胰岛素抵抗者。可单独使用，也可与其他降糖药或胰岛素联合使用。

　　以上4类降糖药在单一药物未达到治疗目的，或临床上有理由不用胰岛素治疗时，可考虑联合用药。小剂量联合应用也可减轻各药物的副作用。

　　☆☆☆☆☆考点7：胰岛素治疗;

　　1.适应证

　　(1)1型糖尿病;(2)2型糖尿病有严重应激时;(3)2型糖尿病口服降糖药失效时;(4)1型、2型糖尿病鉴别有困难，血糖过高需控制高糖毒性时;(5)酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷;(6)有严重慢性并发症时;(7)手术前后;(8)妊娠。

　　2.制剂类型

　　按作用快慢及持续时间可分为短、中、长效三类。目前临床多用动物胰腺提取及用重组DNA技术合成的人胰岛素两种。当改用人胰岛素时应注意低血糖危险性增加。

　　3.使用原则及剂量调节

　　应在饮食治疗、体力活动基础上使用。对2型病人可选用中效胰岛素。早、晚餐前半小时皮下注射，开始剂量宜小，如每次4u，以后隔数天根据疗效调节，直至良好控制。1型病人一般初起应使用短效胰岛素，每餐前半小时或临睡前再加一次皮下注射，剂量分配一般早餐前最多，晚餐前次之，中餐前更少，临睡前最少。如未能达到满意控制，则需要强化胰岛素治疗，一般采用多次、多成分皮下注射或持续皮下胰岛素输注两种方法。强化治疗时低血糖发生常明显增加，应注意避免、及早识别与处理。

　　4，胰岛素抗药性与副作用

　　胰岛素抗药性是指无应激和拮抗胰岛素等因素存在的情况下，每日胰岛素量超过200u，并持续48小时以上。胰岛素主要副作用是低血糖。还应注意识别低血糖后反应性高血糖(Somogyi现象)，以避免胰岛素剂量调节上的错误。此外，胰岛素治疗初期常可出现轻度浮肿及视力模糊，胰岛素过敏及注射部位皮下脂肪萎缩等较少见，但仍可发生。

　　第84题

　　试题答案：D

　　第85题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点1：重症肌无力的概念、临床表现及分型;

　　1.概念

　　重症肌无力是一种主要累及神经-肌接头部位的自身免疫性疾病。临床主要特征是活动后易于疲劳的骨骼肌无力，休息或胆碱酯酶抑制剂可改善症状。病理学变化为神经肌肉接头处突触后膜变平坦、皱褶减少、乙酰胆碱受体数量减少。很多患者合并有胸腺瘤。

　　2.临床表现

　　可见于任何年龄，但青壮年多发，女性多于男性，通常起病隐袭，以全身各处骨骼肌活动后疲乏为主要症状，通常晨轻暮重。眼外肌最易累及，常因复视或上睑下垂就诊，也可累及面肌和延髓支配的咽喉肌。

　　3.分型

　　(1)通常根据受累肌肉分型如下：眼肌型;全身型;延髓肌型。

　　(2)本病病情变化快，可因情绪、外伤、感冒、过劳或一些药物而诱发加重引起危象。临床上把危象分为三类：

　　①肌无力性危象(新斯的明不足性危象);

　　②胆碱能危象(新斯的明过量性危象);

　　③反拗性危象(新斯的明缺乏敏感性危象)。肌无力危象主要病因是新斯的明不足，肌无力加重，临床表现为严重呼吸和吞咽困难，咳痰无力，少数患者累及心肌可出现心衰。胆碱能危象主要病因是新斯的明过量，胆碱酯酶抑制过度，肌肉处于持续收缩状态所致。

　　4.临床表现可有乙酰胆碱过多引起的毒覃碱和烟碱症状，如腹痛腹泻、瞳孔缩小、泌汗增多、肌肉紧束感及肌肉颤搐等。反拗性危象病因是长期用药后胆碱能受体敏感性下降，临床表现很难与前两种区分，只能排除后方能确诊。危象时要及时行气管插管或气管切开。

　　第86题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆考点6：恶性肿瘤的实验室检查;

　　1.常规检查

　　包括血、尿及粪便常规检查。胃癌患者可伴贫血及大便隐血。白血病血象明显异常。大肠肿瘤可有粘液血便或大便隐血阳性。泌尿系统肿瘤可见血尿。多发性骨髓瘤尿中可出现Bence-Jones蛋白。恶性肿瘤病人常可伴血沉加快。这类阳性结果可为诊断提供线索。

　　2.血清学检查

　　用生化方法测定人体中由肿瘤细胞产生的，分布在血液、分泌物、排泄物中的肿瘤标记物质，如某些酶、激素、糖蛋白和代谢产物。肝癌、骨肉瘤时血清碱性磷酸酶可升高;肝癌及恶性淋巴瘤的血清乳酸脱氢酶有不同程度的增高;肺癌患者血清α-酸性糖蛋白增高;产生激素的器官发生肿瘤时，血中相应激素分泌增加，出现内分泌-肿瘤综合征。

　　3.免疫学检查

　　主要检查来自体内肿瘤的胚胎抗原、相关抗原及病毒抗原。常用的癌胚性抗原：

　　(1)癌胚抗原(CEA)：为胎儿胃肠道产生的一组糖蛋白，在结肠癌、胃癌、肺癌、乳癌均可增高。

　　(2)α-胚胎抗原(AFP)：为动物胎儿期，由卵黄囊、肝、胃肠道产生的一种球蛋白，肝癌及恶性畸胎瘤者均可增高。

　　(3)肿瘤相关抗原：抗EB病毒壳抗原的IgA抗体(VCAIgA抗体)对鼻咽癌较特异。

　　各种肿瘤均可制备其特异的抗原及相应的抗体与单克隆抗体，用以测定有无相应的抗原，助于肿瘤的诊断。

　　4.流式细胞分析术(FCM)

　　分析染色体特性，了解肿瘤细胞恶变程度。

　　5.基因诊断

　　核酸中碱基排列有极严格的特异顺序，依此确定是否有肿瘤或癌变的特定基因存在。

　　☆☆☆☆考点7：恶性肿瘤的影像学检查;

　　应用X线、超声波、各种造影、核素、X线计算机断层扫描(CT)、磁共振(MRI)等方法取得成像，检查有无肿块及其所在部位、形态与大小，判断有无肿瘤，分析其性质。

　　1.X线检查

　　(1)透视与平片：肺肿瘤、骨肿瘤可见特定的阴影，钼钯X线可检查软组织肿瘤。

　　(2)造影检查：①应用对比剂，如钡剂作钡餐与灌肠，或加用发泡剂，双重对比;用碘剂作造影。根据显示的充盈缺损、组织破坏、有无狭窄等，分析肿瘤的位置与性质;②器官造影，可经口服、静脉注射或内镜下插管，注入碘剂等对比剂，可观察肾盂、输尿管、胆囊、胆管、胰管的形态;③血管造影，选择性动脉造影，经周围动脉插管，可显示患瘤器官或肿瘤的血管图像以帮助诊断;④空气造影，对脑室、纵隔、腹膜后、腹腔等肿瘤，以空气对比。

　　2.电子计算机断层扫描(CT)

　　应用计算机图像处理技术，显示肿瘤横切面图像，参考密度与CT值，判断肿瘤的部位与性质。

　　3.超声显像

　　是一种安全简便无损伤的方法，利用正常组织与病变组织对声抗阻的不同所产生超声反射波的显像作诊断，有助于了解肿瘤所有部位、范围及判断阴影性质，广泛应用于肝、胆、胰、脾、肾、颅脑、子宫、卵巢、甲状腺、乳腺等疾病诊断。超声引导下进行穿刺活检，成功率可达80%～90%。

　　4.放射性核素显像(ECT)

　　对某些组织亲和的核素进入人体内，显示该正常组织，而肿瘤部位不吸收核素形成缺损(冷区图像)呈占位病变。另一些核素在肿瘤部位放射性较其周围正常组织高，形成热区图像。通过扫描或γ照像机追踪其分布并记录图像以作诊断。

　　5.远红外热像检查

　　肿瘤局部代谢及血供的增减，影响局部表面温度，借此温差与其分布，应用远红外线摄影所示图像，可用以判断肿瘤的性质与代谢状况。

　　第87题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：急性血源性骨髓炎及其临床表现、临床检查;

　　溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，经过血源性播散，先有身体其他部位的感染性病灶，如疖、痈。细菌进入血循环成为败血症或脓毒败血症。发病前往往有外伤史;好发部位为长骨干骺端，该处血流缓慢，容易使细菌停滞;本病的病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳。

　　1.临床表现

　　儿童多见，好发于胫骨上段和股骨下段，其次为肱骨和髂骨。发病前常有外伤史。起病急骤，有寒战，继而出现高热至39℃以上，有明显的毒血症症状。儿童可有烦躁不安、呕吐于惊厥，严重者可发生昏迷或感染性休克。早期患剧痛，肢体半屈曲状，周围肌肉痉挛，因疼痛抗拒作主动与被动活动，局部皮温高，有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后可出现局部水肿，压痛更加明显，说明已形成骨膜下脓肿。脓肿穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛却更为明显，严重时可发生病理性骨折。

　　急性骨髓炎的自然病程可以维持3～4周，脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温逐渐下降，脓肿可穿破皮肤形成窦道，病变转入慢性阶段。

　　2.临床检查

　　(1)血细胞计数增高，中性粒细胞可占90%以上。

　　(2)血培养可获取致病菌。

　　(3)局部脓肿分层穿刺抽出混浊液体或血性液可作涂片检查与细菌培养，涂片中发现脓细胞或细菌即可明确诊断。

　　(4)X线检查：起病后14天内的X线检查往往无异常发现，X线表现的时间可以延迟至一个月左右。

　　(5)CT检查可以提前发现骨膜下脓肿。

　　(6)放射性核素骨扫描：病灶部位的血管扩张和增多，使99m锝早期浓聚于干骺端的病变部位，一般于发病后48小时即可有阳性结果。

　　☆☆☆☆☆考点4：化脓性关节炎;

　　化脓性关节炎为关节内化脓性感染，多见于儿童，好发与髋、膝关节。其病理过程可分为：浆液性渗出期;浆液纤维素性渗出期;脓性渗出期。

　　1.诊断

　　化脓性关节炎根据全身与局部症状和体征，一般不难诊断X线表现出现较迟，不能作为诊断依据。根据穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值，应作白细胞计数、分类、涂片染色找病菌。化脓性关节炎通常需与关节结核、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎、痛风等作鉴别诊断。

　　2.治疗

　　(1)早期足量全身使用抗生素：原则同急性骨髓炎。

　　(2)关节腔内注射抗生素：每天作一次关节穿刺，抽出关节液后，注入抗生素。如果抽出液逐渐变清，而局部症状和体征缓解，说明治疗有效，可继续使用，直至关节积液消失，体温正常。如果抽出液变得更为混浊，甚至成为脓性，应采用灌洗疗法或切开引流。

　　(3)关节腔灌洗：适用与表浅的大关节。如膝关节，先在膝关节两侧穿刺，经穿刺套管放入两根管子，一根为灌注管，另一根为引流管。

　　(4)关节切开引流：适用较深的大关节，穿刺插管难以成功的部位，如髋关节，应该及时切开引流术。

　　(5)功能锻炼：为防止关节内粘连，尽可能保留关节功能，可作持续关节被动活动(CPM)，一般在3周后即鼓励病人作主动运动，如缺乏持续被动活动装置，可将患肢用皮牵引或石膏固定，以防止或纠正关节挛缩。

　　(6)择期手术矫形：晚期病例例如关节强直于非功能位或陈旧性病理性脱位者，可行手术矫形。

　　第88题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点1：概述;

　　泌尿系统从肾小管开始，经过肾盏、肾盂、输尿管、膀胱至尿道均是管道，管腔通畅保证了泌尿系统的正常功能，管道梗阻就影响尿的分泌和排出。自肾到尿道外口或包皮口，任何部位任何原因都会发生梗阻，持续梗阻将导致肾积水、肾功能衰竭。膀胱以上的梗阻很快导致肾积水，但多为一侧;膀胱以下的梗阻，初期膀胱缓冲代偿，对肾的影响较慢，但会导致双肾积水和肾功能损害。

　　1.病因

　　泌尿系梗阻的原因很多，可以是机械性的，也可以是动力性的;可以是先天性的，也可以是后天性的，后者居多;可以是泌尿系统本身的病变所致，也可以是泌尿系以外邻近部位病变压迫;还可以是医源性和如手术和器械检查损伤所致，以及盆腔肿瘤放疗后的反应等。

　　不同的年龄和性别其病因有一定区别，小儿以先天畸形多见，成人以结石、损伤、肿瘤及结核多见。老年男性以前列腺增生最常见，而妇女以盆腔内疾病所致多见。梗阻的部位及病因如下：

　　(1)肾：结石、炎症、结核、肿瘤、肾盂输尿管连接部狭窄、异位血管、纤维索压迫、重度肾下垂等原因都可导致肾积水。

　　(2)输尿管：结石、炎症、结核、肿瘤、腹膜纤维化。先天性畸形如输尿管膨出、异位开口、腔静脉后输尿管常有输尿管梗阻。输尿管邻近病变，如前列腺癌、结肠癌、子宫颈癌蔓延至输尿管下端、盆腔手术误扎输尿管、妊娠、盆内恶性肿瘤压迫、盆内肿瘤放疗后及动力性梗阻巨输尿管症等。膀胱溃疡性病变可破坏输尿管末端活瓣作用，造成尿液反流，其结果也是对输尿管的梗阻。

　　(3)膀胱：膀胱颈部肿瘤、纤维化，前列腺增生、膀胱结石及神经原性膀胱等。

　　(4)尿道：尿道狭窄、结石、结核、肿瘤、憩室及后尿道瓣膜等。

　　2.病理生理

　　尿路梗阻后引引起的基本病理改变是梗阻以上的尿路扩张。导致如下病理变化：

　　(1)肾积水：泌尿系梗阻引起的基本病理改变是梗阻以上的尿路扩张。初期管壁肌增厚，增加收缩力，以克服梗阻的阻力;后勤失代偿，管壁变薄，肌萎缩和张力减退。膀胱以下发生长期的严重梗阻，会造成输尿管瓣膜作用丧失，尿液反流致双侧肾积水。

　　(2)肾萎缩：尿路梗阻时，肾盂内压升高，压力经集合管传至肾小管、肾小球，如压力高达肾小球滤过压时，肾小球即停止滤过，尿液形成停止，而肾内血循环仍保持正常，经一段时间，肾盏在穹隆部开始有小裂隙，肾盂内尿液直接入肾实质的静脉和淋巴管内，并经肾窦渗至肾的周围，时肾盂内压下降，肾小管、肾小球囊内压力亦随之下降，肾小球滤过恢复，但所形成的尿不是进入输尿管，而是进入肾实质或肾周。这种肾内“安全阀”机制，在梗阻时起到保护肾组织的作用，使急性短期梗阻不致严重危害组织。但如果梗阻不能解除，尿继续分泌，肾小管特别是曲小管附近的血管，就会引起肾组织的缺氧和萎缩。

　　(3)肾功能损害：肾积水肾盂扩张，肾乳头受压变平，肾实质萎缩变薄，肾盂容积增大，最后全肾成为一个无功能的巨大水囊。急性完全性梗阻如输尿管结扎，只引起轻度肾盂扩张，肾实质很快萎缩，肾增大不明显。部分性或间歇性梗阻引起的肾积水容量超过1000ml。梗阻后肾功能变化为肾小球滤过率降低，肾血流减少，尿浓缩能力下降，稀释能力不受影响，而酸化尿的能力受损。

　　(4)尿路梗阻后易并发不易控制的尿路感染及菌血症.

　　第89题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆考点10：外伤性颅内血肿;

　　颅脑外伤后引起出血，聚积在颅腔内产生脑受压和颅内压增高的一种继发性脑损伤。其危害在于可引起颅内压增高而导致脑疝。

　　1.按时间分类

　　(1)急性血肿：伤后3天内出现症状。

　　(2)亚急性血肿：伤后3天～3周出现症状。

　　(3)慢性血肿：伤后3周以上出现症状。

　　2.按血肿部位分类

　　(1)硬膜外血肿：血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间。

　　(2)硬膜下血肿：血肿位于硬脑膜和蛛网膜之间。

　　(3)脑内血肿：血肿位于脑实质内。

　　(4)脑室内血肿：出血位于脑室系统内。

　　(5)迟发性外伤性颅内血肿：伤后首次检查CT时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿。可见于各种外伤性颅内血肿。

　　第90题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆考点2：骨盆平面和径线;

　　1.骨盆入口平面

　　为骨盆腔上口，呈横椭圆形。其前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬上缘。有4条径线。

　　(1)入口前后径：称真结合径。耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中间的距离，正常值平均11cm，其长短与分娩机制关系密切。

　　(2)入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm。

　　(3)入口斜径：左右各一。左侧骶髂关节至右侧髂耻隆突间的距离为左斜径;右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，正常平均12.75cm。

　　2.中骨盆平面

　　为骨盆最小平面，呈前后径长的椭圆形。其前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端。有2条径线。

　　(1)中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常值平均11.5cm。

　　(2)中骨盆横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm。

　　3.骨盆出口平面

　　为骨盆腔下口，由两个不同平面的三角形所组成。坐骨结节间径为两个三角共同的底。前三角平面顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支;后三角平面顶端为骶尾关节，两侧为骶结节韧带。有4条径线：

　　(1)出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值平均11.5cm。

　　(2)出口横径：也称坐骨结节间径。两坐骨结节前端内侧缘之间的距离，正常值平均9cm。

　　(3)出口前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均6cm。

　　(4)出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均8.5cm。

　　若出口横径稍短与出口后矢状径之和>15cm时，正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。

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