五、腰背痛

　　例题1

　　简要病史：腰痛2年，加重伴右下肢放射痛1年。

　　初步诊断(仅供答题参考，不计分)：腰椎间盘突出。

　　得分要点：(总分15分)

　　1.问诊内容(共13分)

　　(1)现病史(10分)

　　①根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　腰部疼痛的性质、程度、有无诱因，与活动的关系。(2分)

　　有无关节功能受限及程度。(2分)

　　有无关节僵硬，活动时是否伴有响声或摩擦感。(2分)

　　是否伴有低热、盗汗、消瘦、乏力等，以与关节结核鉴别。(2分)

　　②诊疗经过(2分)

　　影像学检查和化验检查结果。如X线片或CT片以及血常规、血沉等情况。(1分)

　　全身或局部用药情况，如抗生素、消炎止痛药或局部封闭治疗及其效果。(0.5分)

　　局部理疗情况，是否有效。(0.5分)

　　(2)相关病史(3分)

　　腰部外伤史，手术史。(1分)

　　结核病史，与腰部病变是否有关。(1分)

　　风湿或类风湿病史，以便鉴别。(1分)

　　2.问诊技巧(2分)

　　条理性强、能抓住重点。(1分)

　　能够围绕病情询问。(1分)

　　例题2

　　简要病史：女性，28岁，高热伴腰痛3天。

　　初步诊断(仅供答题参考、不计分)：急性肾盂肾炎。

　　得分要点：(总分15分)

　　1.问诊内容(共13分)

　　(1)现病史(10分)

　　①根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　测体温多少度。是否持续发热。有无畏寒、寒战。(2分)

　　腰痛的部位、性质、范围、程度，腰痛与弯腰等体力活动的关系。(2分)

　　尿色，有无尿频、尿急、尿痛和排尿困难等情况。(2分)

　　发病诱因及伴随症状。(1分)

　　大便、睡眠、饮食、体重变化情况。(1分)

　　②诊疗经过(2分)

　　是否到医院就诊过。做过哪些检查。(1分)

　　治疗情况。(1分)

　　(2)其他有关病史(3分)

　　药物过敏史。(1分)

　　与该病有关的其他病史，有无外伤、泌尿系手术、糖尿病、结核病、骨科疾病。(2分)

　　2.问诊技巧(2分)

　　条理性强、能抓住重点。(1分)

　　能够围绕病情询问。(1分)

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