例题2

　　简要病史：男性，48岁，乏力、腹胀、尿少半年，伴双下肢水肿2月。

　　初步诊断(仅供答题参考，不计分)：肝硬化腹水。

　　得分要点：(总分15分)

　　1.问诊内容(共13分)

　　(1)现病史(10分)

　　①根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　发病诱因，有无过度劳累、上呼吸道感染等。(0.5分)

　　了解水肿的特点，如水肿发生的快慢，双下肢水肿情况(程度、凹陷性、对称性)，其余部位水肿情况，水肿加重、缓解情况。(2.5分)

　　腹胀情况，有无腹痛和发热，有无食欲缺乏、呕血、黑便。(2分)

　　有无心悸、气短、呼吸困难，有无少尿、血尿，有无腹泻。(2分)

　　发病以来睡眠、饮食、精神及体重变化情况。(1分)

　　②诊疗经过(2分)

　　是否到医院就诊过，做过哪些检查。(1分)

　　治疗情况如何。(1分)

　　(2)相关病史(3分)

　　是否有药物过敏史。(1分)

　　与该疾病有关的其他病史，既往有无肝炎和其他肝病病史，有无心、肾、甲状腺及营养不良等疾病史，个人史(饮酒、去过血吸虫病疫区等)。(2分)

　　2.问诊技巧(2分)

　　条理性强、能抓住重点。(1分)

　　能够围绕病情询问。(1分)

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