例题3

　　简要病史：女性，36岁，心悸2年，双下肢水肿1个月。

　　初步诊断(仅供答题参考、不计分)：风湿性心脏病，心力衰竭。

　　得分要点：(总分15分)

　　1.问诊内容(共13分)

　　(1)现病史(10分)

　　①根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　发生心悸的诱因，心悸时的脉搏情况，有无活动后呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难。(2分)

　　双下肢水肿情况：对称、可凹性，早晚有无差别;其余部位有无水肿。(2分)

　　有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、关节痛等其他伴随症状。(2分)

　　饮食、二便、睡眠、体重变化。(2分)

　　②诊疗经过(2分)

　　是否到医院就诊过，做过哪些检查，结果如何。(1分)

　　治疗情况。(1分)

　　(2)相关病史(3分)

　　药物过敏史。(1分)

　　与该病有关的其他病史：有无风温性关节炎病史，有无心、肝、肾病史，有无高血压病、贫血和甲状腺疾病史。(2分)

　　2.问诊技巧(2分)

　　条理性强、能抓住重点。(1分)

　　能够围绕病情询问。(1分)

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