例题3

　　简要病史：女孩，2岁，消瘦1年，加重半年，伴食欲差、间断腹泻。

　　初步诊断(仅供答题参考，不计分)：蛋白质能量营养不良、迁延性腹泻。

　　得分要点：(总分15分)

　　1.问诊内容(共13分)

　　(1)现病史(10分)

　　①根据主诉及相关鉴别询问(答出4项得8分，最多得8分)

　　发病诱因：有无饮食改变、消化道疾病等。(0.5分)

　　体重变化，何时不增、何时减轻，现体重。(2分)

　　喂养情况：是母乳喂养还是人工喂养，添加辅食情况，每天进食量。(2分)

　　消化道症状：腹泻情况(时间、程度、大便性状)，有无呕吐。(2分)

　　其他症状：有无发热、咳嗽、面色苍白、烦躁。(1分)

　　发病以来的意识状况、睡眠、小便情况。(0.5分)

　　②诊疗经过(2分)

　　是否到医院就诊，做过哪些检查。(1分)

　　治疗情况如何。(1分)

　　(2)相关病史(3分)

　　是否有食物(包括牛奶等)、药物过敏史。(1分)

　　出生情况：是否早产、双胎，有无先天性畸形(唇裂、腭裂、幽门梗阻等)。(1分)

　　智能与运动机能发育情况。预防接种史，传染病接触史。(1分)

　　2.问诊技巧(2分)

　　条理性强、能抓住重点。(1分)

　　能够围绕病情询问。(1分)

　　二、便秘

　　例题

　　简要病史：女性，32岁，低热、盗汗、交替性腹泻及便秘4个月。

　　初步诊断(仅供答题参考、不计分)：肠结核。

　　得分要点：(总分15分)

　　1.问诊内容(共13分)

　　(1)现病史(10分)

　　①根据主诉及相关鉴别询问(7分)

　　发病的诱因，有无不洁饮食、有无饮食改变、消化道疾病等。(1分)

　　大便的性状，是否成型，大便量、大便次数及规律性等。(3分)

　　伴随症状，有无腹痛、腹胀、腹部包块。有无咳嗽、咳痰等其他症状(2分)

　　是否伴有低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲下降、头晕、心悸。(1分)

　　②诊疗经过(3分)

　　是否到医院就诊过。(1分)

　　做过哪些检查，药物治疗情况。(2分)

　　(2)相关病史(3分)

　　有无胃十二指肠疾病、胃肠息肉病史。(1铃)

　　有无结核病史、肝胆疾病史。(1分)

　　有无药物过敏史或抗凝药物应用史。(1分)

　　2.问诊技巧(2分)

　　条理性强、能抓住重点。(1分)

　　能够围绕病情询问。(1分)

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