二、A2

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 患者血压较高，有急性左心功能不全，治疗首选硝普钠扩血管。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 患者为急性左心衰，伴血压高，硝普钠为动静脉血管扩张剂能迅速扩张血管，减轻心脏负荷，纠正心衰。

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 心衰的治疗：目前主要是淤血的症状比较重，心率不快，考虑使用利尿剂更合适。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患者风心病5年，经常出现阵发性呼吸困难，超声心动图检查示二尖瓣中度狭窄，考虑左心衰的可能性大

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 该患者有明显的哮喘症状，但尚不能辨别是心源性哮喘还是支气管哮喘，这种情况下，可静脉注射氨茶碱缓解症状后，进一步检查。忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。

　　6、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，双肺底湿啰音，为左心衰典型的临床表现。

　　7、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 患者心界向左下扩大，为左心室肥大的表现，没有右心室肥大的体征(右心室肥大心界应向左扩大)，不能诊断为肺源性心脏病 (多为右心衰)从题干上来看，很难看出是COPD急性加重期还是左心衰引起的肺水肿。氨茶碱能够同时用于COPD喘息型和心源性哮喘，故可选用氨茶碱以缓解哮喘症状。

　　8、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 低分子右旋糖酐可以扩充血容量，增加心脏负荷，所以不宜使用。地高辛在此处是用于房颤的治疗。

　　9、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 根据题中患者的临床表现，可以判断患者并发急性左心衰竭，首选药物为洋地黄类强心药，因此选择毛花苷C。

　　10、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 地高辛口服片剂0.25mg/片，7天后达稳态，这是目前推荐的维持量给药法。考虑该患者剂量不够，故可选A。

　　下列情况可考虑复律：①基本病因去除后房颤持续存在，如甲状腺功能亢进、二尖瓣病变手术后;②由于房颤的出现使心力衰竭加重而用洋地黄类制剂疗效欠佳者;③有动脉栓塞史者;④房颤持续一年以内，心脏扩大并不显著且无严重心脏病损者;⑤房颤伴肥厚型心肌病者。

　　下列情况不宜复律：①房颤持续一年以上，且病因未去除者;②房颤伴严重二尖瓣关闭不全，且左房巨大者;③房颤心室率缓慢者(非药物影响);④合并病窦综合征的阵发性房颤;⑤复律后难以维持窦性心律者。

　　所以，该患者不应用直流电同步电复律。

　　11、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 根据题中患者的临床表现，可以判断患者并发急性左心衰竭，首选药物为洋地黄类强心药，因此选择毛花苷C。

　　12、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 地高辛口服片剂0.25mg/片，7天后达稳态，这是目前推荐的维持量给药法。考虑该患者剂量不够，故可选A。

　　下列情况可考虑复律：①基本病因去除后房颤持续存在，如甲状腺功能亢进、二尖瓣病变手术后;②由于房颤的出现使心力衰竭加重而用洋地黄类制剂疗效欠佳者;③有动脉栓塞史者;④房颤持续一年以内，心脏扩大并不显著且无严重心脏病损者;⑤房颤伴肥厚型心肌病者。

　　下列情况不宜复律：①房颤持续一年以上，且病因未去除者;②房颤伴严重二尖瓣关闭不全，且左房巨大者;③房颤心室率缓慢者(非药物影响);④合并病窦综合征的阵发性房颤;⑤复律后难以维持窦性心律者。

　　所以，该患者不应用直流电同步电复律。

　　13、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 利多卡因与苯妥英钠都可以用于强心甙药物中毒的对症治疗，但是，利多卡因对于肝功不良病人静脉注射过快可以出现嗜睡或激动不安、感觉异常等不良反应，而题中患者肝脏肿大，所以从用药安全的角度考虑本题最妥当的答案为C。

　　14、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 毒性反应有：1.消化道症状：食欲不振最早出现，继以恶心、呕血、属中枢性。尤其在应用洋地黄后曾有一度好转后又出现者。2.神经系统表现：如头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄视或绿视等。3.心脏毒性表现：表现为各种类型的心律失常，常见的有：室性早搏二联律、三联律、交界处逸搏心律和非阵发性交界处心动过速伴房室分离;洋地黄中毒还可表现为心力衰竭的加重。

　　15、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 患者心衰症状控制，出现室上性心动过速伴室性早搏考虑是洋地黄中毒导致的，需要停用洋地黄药物，应用苯妥英钠。

　　16、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 活动后心悸、气短，夜间不能平卧，提示存在有心功能不全，需要做超声心动图检查明确诊断。

　　17、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 顽固性心力衰竭处置的第一步是努力寻找导致顽固性心力衰竭的可能病因，并设法纠正。导致顽固性心力衰竭的可能病因包括:风湿活动、感染性心内膜炎、贫血、甲状腺功能亢进、电解质紊乱、洋地黄过量、反复肺栓塞、合并感染、大量饮酒、是否同时接受了有水钠潴留作用的药物(如皮质激素等)和(或)负性肌力作用的药物(如钙通道阻滞剂、某些抗心律失常药)。在对因治疗的基础上，还应调整抗心力衰竭治疗，并加强利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物的联合应用。必要时可使用血液超滤治疗顽固性水肿。

　　18、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者有双肺湿罗音，说明有急性左心衰竭。患者有颈静脉怒张、肝肿大、双下肢水肿，说明有右心衰竭。故目前患者应诊断为全心衰竭。

　　19、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者活动后心悸气急，体循环淤血征(肝大、腹水、下肢水肿)，可诊断为右心衰竭。

　　20、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 左心衰竭的病理变化为肺循环淤血、肺水肿和组织灌注不足。右心衰竭的病理变化为体静脉回流受阻，器官淤血。全心衰竭的病理变化为静脉系统淤血和动脉系统供血不足，同时表现出双侧心力衰竭的特点。

　　21、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 该患者有慢性二尖瓣狭窄病史，该病由于二尖瓣狭窄，左房压见渐升高，首先发生左房衰竭，进而肺淤血，肺动脉高压，发生右心衰竭，单纯二尖瓣狭窄不发生左室衰竭。该患者仅1周咳嗽、咳痰、高枕卧位、肺底湿啰音，系左房衰竭致肺淤血的表现，肝大伴压痛、下肢水肿系右心衰竭致体循环淤血的表现，故此患者为全心衰竭。

　　22、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者为急性心肌梗死，应行Killip分级，患者双肺底少量湿罗音，说明啰音范围<1/2肺野，应诊断为Killip分级Ⅱ级。

　　23、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 按目前通用的美国心脏病学会(NYHA)心功能分级标准，该患者虽然心脏已扩大，左室射血分数减低，但目前仅在快速行走或上楼后出现症状，仍属于体力活动轻度受限。心功能诊断以Ⅱ级较为合理。

　　24、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 纽约心脏病协会(NYHA)分级适用于慢性单纯左心衰、收缩性心力衰竭患者的心功能分级。

　　Ⅰ级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

　　Ⅱ级：患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

　　Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

　　Ⅳ级：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。

　　25、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 急性左心力衰竭常由前面提到的诱因导致急性加重。常见的病因有：

　　1.急性冠脉综合征(ACS)。

　　2.急性心肌梗死的机械并发症乳头肌断裂所致的急性二尖瓣反流、室间隔穿孔、心脏游离壁破裂和心脏压塞。

　　3.急性肺栓塞。

　　4.高血压危象。

　　5.心肌炎。

　　6.快速性心律失常和严重心动过缓/传导阻滞。

　　7.其他。

　　26、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 陈旧性广泛前壁心肌梗死7年病史的老年男性，活动后胸闷、心悸、气短2年，近1周出现夜间阵发性呼吸困难。体检：端坐呼吸，BP 160/90mmHg，P 120/分。P2亢进，心脏各瓣膜区未闻及杂音。双肺底可闻及细湿啰音，双肺散在哮鸣音。急性左心衰竭、心源性哮喘可能性大。V1～V6导联ST段压低0.05～0.1mV。血清肌钙蛋白正常可排除再发急性心肌梗死。无气道梗阻、肺动脉栓塞、支气管哮喘的相关病史和提示。

　　27、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 β受体阻滞剂因其负性肌力作用，仅用于慢性心衰的治疗，禁用于急性心衰。本例突发气急，咳粉红色泡沫样痰，双肺湿啰音，应考虑急性左心衰竭。

　　28、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 严重高血压导致急性心衰肺水肿发作时，降压、扩张动静脉、强心、利尿是较好的治疗方案。

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