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　　A3/A4型题

　　2.

　　女性，28岁。剖宫产术后3天突发气促、大汗，立即给予面罩氧气吸入(吸入氧浓度50%)，不能改善而转科。查体：血压90/60mmHg，呼吸38次/分。端坐呼吸，口唇发绀，双肺布满湿啰音和少量哮鸣音，白细胞11.3×109/L，中性粒细胞87%。

　　本题知识点：急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合,

　　1)该患者呼吸困难最可能的原因是

　　A.ARDS

　　B.重症肺炎

　　C.腹腔感染

　　D.失血性休克

　　E.急性左心衰竭

　　【正确答案】A

　　【答案解析】诊断标准：有ARDS的高危因素存在(直接或间接的肺损伤，DIC，严重的胸廓损伤，重症胰腺炎，大量输血，体外循环等);急性起病，有呼吸困难和或呼吸窘迫;低氧血症;胸部X线显示两肺浸润阴影;PAWP≤18mmHg，或排除心源性肺水肿。故选A。

　　2)为进一步诊断最需要的检查是

　　A.腹部B超

　　B.心脏彩超

　　C.X线检查

　　D.动脉血气检查

　　E.通气/灌注ECT

　　【正确答案】D

　　【答案解析】ARDS病理生理改变以肺容积减少、肺顺应性降低和严重通气/血流比例失调为主。所以最需要的检查是动脉血气检查，对建立诊断、严重性分级和疗效评价等均有重要意义。故选D。

　　3.

　　女，48岁。反复咳嗽、胸闷、气喘30年。平素口服氨茶碱及“止咳祛痰”中药治疗，症状控制不理想。近1周来症状再次出现。查体：P86次/分，R24次/分。双肺可闻及散在哮鸣音。诊断为“支气管哮喘”。动脉血气分析示：pH7.46，PaCO232mmHg，PaO264mmHg，HCO3-19.3mmol/L。

　　本题知识点：支气管哮喘,

　　1)该患者目前血气分析检测结果提示低氧血症合并

　　A.呼吸性碱中毒

　　B.代谢性酸中毒

　　C.代谢性碱中毒

　　D.呼吸性酸中毒

　　E.呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒

　　【正确答案】E

　　【答案解析】PaCO2：判断呼吸性酸碱中毒指标。

　　正常值：35～45mmHg，平均值：40mmHg

　　异常情况：PaCO2↑——呼酸;PaCO2↓——呼碱

　　HCO3-：判断代谢性酸碱中毒指标。

　　正常值：22～27mmol/L

　　异常情况：HCO3-↑——代碱;HCO3-↓——代酸

　　2)对该患者首选的药物治疗是

　　A.吸入短效β2受体激动剂

　　B.联合吸入糖皮质激素及长效β2受体激动剂

　　C.口服糖皮质激素

　　D.吸入长效β2受体激动剂

　　E.口服氨茶碱类药物

　　【正确答案】A

　　【答案解析】β2受体激动剂包括吸入法和口服法，吸入型β2受体激动剂是首选的药物治疗方法，具有用量少，起效快及副作用小等优点。患者处于哮喘急性发作期治疗，吸入型速效β2受体激动剂疗效可维持4～6小时，为缓解哮喘急性症状的首选药物。

　　3)支气管哮喘发作时最常见的血气改变是

　　A.pH值上升，PaO2下降，PaCO2降低

　　B.pH值上升，PaO2下降，PaCO2上升

　　C.pH值下降，PaO2下降，PaCO2降低

　　D.pH值下降，PaO2下降，PaCO2上升

　　E.pH值正常，PaO2下降，PaCO2上升

　　【正确答案】A

　　【答案解析】哮喘发作时由于气道阻塞且通气分布不均，通气/血流比值失衡，可出现缺氧，使氧分压下降，由于过度通气可使PaCO2降低pH值上升。

　　4)患者2小时前突发呼吸困难加重。查体：意识清楚，端坐呼吸，双肺呼吸音低，呼气相延长，可闻及低调哮鸣音，心率120次/分，律齐，未闻及杂音。动脉血气(鼻导管吸氧5升/分)示pH7.31，PaCO252mmHg，PaO253mmHg，HCO3-23mmol/L。目前首先应采取的治疗措施是

　　A.面罩吸氧(5升/分)

　　B.静脉滴注碳酸氢钠

　　C.静脉滴注氨茶碱

　　D.机械通气

　　E.静脉滴注呼吸兴奋剂

　　【正确答案】D

　　【答案解析】患者目前是2型呼吸衰竭。重度支气管哮喘时才会导致2型呼吸衰竭，因为重度哮喘时机体的呼吸肌已经疲劳，通气不足，加上气道本身因哮喘而狭窄，更加加重了通气不足，导致血中二氧化碳分压也升高。

　　一般pH<7.20且合并代谢性酸中毒时，应适当补碱。患者现在已经是面罩吸氧了，但是症状还是未做改善，所以应该是机械通气。如果出现了PaCO2≥45，意识改变的话，需进行有创的通气，但是现在患者意识是清楚的。呼吸衰竭患者如出现呼吸抑制，才考虑使用呼吸兴奋剂，且要保持气道通畅的条件下应用。

　　4.

　　女性，28岁，右膝外上方逐渐隆起包块伴酸痛半年，X线平片提示右股骨下端外侧有一病灶，边缘膨胀，中央有肥皂泡样改变，无明显的骨膜反应

　　本题知识点：骨肿瘤-骨巨细胞瘤,

　　1)其诊断考虑为

　　A.骨纤维异样增殖症

　　B.骨髓瘤

　　C.骨肉瘤

　　D.骨巨细胞瘤

　　E.骨囊肿

　　【正确答案】D

　　【答案解析】骨巨细胞瘤主要症状是疼痛和肿胀，局部皮温稍高，局部包块压之有乒乓球样感觉，X线检查示骨端偏心，呈溶骨泡沫样改变。

　　2)确立诊断，最有力的检查方法是

　　A.外周血中碱性磷酸酶检测

　　B.局部穿刺活组织检查

　　C.CT检查

　　D.核素骨扫描

　　E.外周血白细胞计数和分类

　　【正确答案】B

　　【答案解析】确定骨肿瘤的性质的最准确最有说服力的方法是病检。

　　3)以下准备采用的治疗方案中，哪一个不恰当

　　A.病灶刮除骨水泥填塞

　　B.病段骨切除，胫骨翻转植骨膝关节融合

　　C.病段骨切除，同种异体半关节移植术

　　D.病段骨切除，带血管骨移植

　　E.股骨中上1/3截肢，安装假肢

　　【正确答案】E

　　【答案解析】骨巨细胞瘤属于交界性肿瘤，一般不需要截肢。

　　5.

　　高中学生，2小时前爬山途中从高处跌落至腰部受伤，立即来诊。检查发现双下肢感觉、运动障碍

　　本题知识点：脊柱和骨盆骨折-脊柱骨折,

　　1)如果伤后3个小时，患者双下肢感觉、运动逐渐恢复，其最可能是

　　A.脊髓水肿

　　B.脊髓出血

　　C.脊髓震荡

　　D.脊髓挫伤

　　E.坐骨神经受压

　　【正确答案】C

　　【答案解析】脊髓震荡是最轻微的脊髓损伤，只是暂时性功能抑制，在数分钟或数小时内即可完全恢复。

　　2)如果伤后患者腹胀、腹痛、大便秘结，可能是由于

　　A.肾脏损伤

　　B.直肠损伤

　　C.膀胱损伤

　　D.骨盆断裂

　　E.腹膜后血肿刺激

　　【正确答案】E

　　【答案解析】外伤病人，在无既往其他因素的前提下，突然出现腹胀、腹痛、排便秘结要想到腹膜后血肿所致腹部压力增大。

　　6.

　　患者，男性，37岁，3小时前因交通事故入院治疗，主诉右前臂疼痛;查体右侧前臂肿胀、畸形，有骨摩擦音，X线提示尺骨上1/3骨干骨折合并桡骨小头脱位。

　　本题知识点：上肢骨折-前臂双骨折,

　　1)下述治疗原则中，错误的一项是

　　A.要特别注意防止畸形和旋转

　　B.手法复位后用管型石膏固定

　　C.若手法复位失败应考虑手术

　　D.术后2周开始手指屈伸活动

　　E.一般8周以上可达骨性愈合

　　【正确答案】B

　　【答案解析】前臂双骨折治疗原则是先行手法复位，复位成功后用小夹板固定或石膏夹板固定，等待肿胀消退后才能改为上肢管型石膏固定。

　　2)其最具特征性的运动功能障碍表现为

　　A.垂腕

　　B.爪形手

　　C.枪刺样畸形

　　D.旋转功能障碍

　　E.Dugas征阳性

　　【正确答案】D

　　【答案解析】本例X线提示尺骨上1/3骨干骨折合并桡骨小头脱位，是孟氏骨折的特点，当前臂尺骨骨折合并桡骨小头脱位时会影响前臂旋转功能，故选D。

　　与之易混淆的是盖氏骨折，其特点是桡骨干下1/3骨折合并尺骨头小脱位。

　　7.

　　男性患者，75岁，主因排尿困难5年，腰背痛2月来诊。查前列腺左叶有直径1cm质硬结节，PSA>100ng/ml。

　　本题知识点：泌尿、男性生殖系统肿瘤-前列腺癌,

　　1)可能的诊断是

　　A.良性前列腺增生症

　　B.前列腺癌

　　C.前列腺炎

　　D.前列腺结节

　　E.前列腺脓肿

　　【正确答案】B

　　【答案解析】前列腺癌多数发生在老年男性，常常出现血清前列腺特异性抗原(PSA)升高，正常范围

　　2)为明确诊断应采取何种措施

　　A.B超

　　B.全身骨扫描

　　C.直肠指诊

　　D.经直肠前列腺穿刺活检

　　E.磁共振检查

　　【正确答案】D

　　【答案解析】如将PSA测定与直肠指诊(DRE)结合使用会明显提高检出率，但前列腺穿刺活检，为确诊前列腺癌的方法。

　　3)磁共振检查发现第2、3、4腰椎有成骨性病灶，该患者治疗应采取

　　A.理疗

　　B.牵引

　　C.TURP

　　D.前列腺癌根治术

　　E.去势治疗

　　【正确答案】E

　　【答案解析】前列腺癌容易出现骨转移，前列腺癌病因推测与雄激素有关，雄激素受体基因异化，可使雄激素受体对其生长因子起反应，这些生长因子在癌肿细胞对雄激素不敏感后与雄激素受体结合而激活导致癌生长。长期以来，手术去势或睾丸切除术一直被认为是前列腺癌的内分泌治疗的金标准方法，已发生骨转移的前列腺癌病人手术后80%～90%的患者骨痛可以消失。手术后4～6周前列腺肿瘤的体积将明显缩小，排尿症状缓解。

　　8.35

　　岁男性患者，患慢性肾炎已4年，加重伴少尿1周。BP180/100mmHg，内生肌酐清除率8.7ml/min，诊断为慢性肾小球肾炎慢性肾衰竭尿毒症期。

　　本题知识点：肾功能不全-慢性肾脏病(慢性肾衰竭),

　　1)本例最早出现尿毒症的症状是

　　A.心绞痛

　　B.气促

　　C.恶心、食欲不振

　　D.皮下结节

　　E.周围神经炎

　　【正确答案】C

　　【答案解析】肾衰患者常有胃肠道症状，食欲不振是常见的早期表现。多数患者能耐受轻度慢性酸中毒，但如动脉血HCO3-<15mmol/L，则可有较明显症状，如食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。

　　2)下列哪一项是患者开始透析的指征

　　A.血钾高于6.5mmol/L

　　B.心力衰竭

　　C.血肌酐大于707μmol/L

　　D.HCO3-

　　E.以上都是

　　【正确答案】E

　　【答案解析】透析指征①无尿2日或少尿4日;②伴浮肿、肺水肿、胸水;③出现尿毒症症状，如恶心、呕吐、出血倾向及神经、精神症状;④血肌酐≥442μmol/L或血尿素氮≥21.4mmol/L;⑤血肌酐每日升高≥176.8μmol/L或血清尿素氮每日上升量≥8.9mmol/L，血清钾每日上升量>1.0mmol/L;⑥血钾≥6.5mmol/L;⑦血清HCO3-<15mmol/L。

　　3)如果检查的结果如下，哪一项是最高危的结果

　　A.尿素氮312mmol/L

　　B.血肌酐153μmol/L

　　C.血钾6.9mmol/L

　　D.血钙1.8mmol/L

　　E.二氧化碳结合力18mmol/L

　　【正确答案】C

　　【答案解析】如果高钾血症>6.5mmol/L，出现心电图高钾表现，甚至肌无力，必须紧急处理。首先用10%葡萄糖酸钙20ml，稀释后缓慢静脉注射;继之用5%碳酸氢钠100ml静脉推注，5min注射完;然后用50%葡萄糖50～100ml加胰岛素(普通胰岛素)6～12U静脉注射。经上述处理后仍无改善，应立即作透析。

　　9.

　　女性，35岁，因多食，肥胖，闭经，血糖高就诊，体检：身高160cm，体重75kg，腹部，臀部脂肪堆积，紫纹(+)，血压：170/100mmHg，血糖10.1mmol/L，初诊皮质醇增多症。

　　本题知识点：肾上腺疾病-原发性慢性肾上腺皮质功能减退,

　　1)下述哪项检查对确诊最有意义

　　A.血皮质醇节律测定

　　B.糖皮质激素抑制试验

　　C.24小时尿17-羟，17-酮测定

　　D.血ACTH测定

　　E.OGTT

　　【正确答案】B

　　【答案解析】小剂量地塞米松抑制试验或过夜地塞米松抑制试验时增高的尿或血皮质醇水平不被抑制是库欣综合征必需的确诊试验。

　　2)如经上述检查确定了Cushing综合征后，为进一步确定是否为Cushing病，下述哪项检查最有意义

　　A.CRF兴奋试验

　　B.小剂量地塞米松抑制试验

　　C.ACTH兴奋试验

　　D.大剂量地塞米松抑制试验

　　E.甲吡酮试验

　　【正确答案】D

　　【答案解析】小剂量地塞米松抑制试验或过夜地塞米松抑制试验增高的皮质醇不被抑制是库欣综合征必须的确诊试验。

　　此题已经告知Cushing综合征后，为进一步确定是否为Cushing病，大剂量地塞米松抑制试验是病因诊断，考虑选D更合适。

　　10.

　　男性，60岁，肠梗阻3天入院。查体：血压70/40mmHg，血钠125mmol/l，血钾3.2mmol/L，血气分析pH7.31。

　　本题知识点：水、电解质代谢和酸碱平衡失调-低钾血症,

　　1)治疗时首先

　　A.补钾

　　B.给予升压药

　　C.扩容

　　D.纠正酸中毒

　　E.急诊手术解除梗阻

　　【正确答案】C

　　【答案解析】此病例为肠梗阻并伴有休克、电解质紊乱、酸中毒，治疗原则应首先纠正休克，休克治疗中应首先扩容。

　　2)若需要补充碱剂，如果补充碱剂过快，患者不会发生下列哪种情况

　　A.手足抽搐

　　B.神志改变

　　C.高钾血症

　　D.低钾血症

　　E.惊厥

　　【正确答案】C

　　【答案解析】补充碱剂过快，会造成碱中毒，碱中毒通常伴有低氯、低钾血症及精神神经症状，不会发生高钾血症。

　　11.

　　女性，38岁，糖尿病12年，每日皮下注入胰岛素治疗，早餐前30U，晚餐前24U，每日进餐规律，主食量300g，近来查空腹血糖12.5mmol/L，餐后血糖7.6-9.0mmol/L。

　　本题知识点：糖尿病与低血糖症-糖尿病,

　　1)为确定空腹高血糖的原因。最有意义的检查是

　　A.多次测定空腹血糖

　　B.多次测定餐后血糖

　　C.测定糖化血红蛋白

　　D.夜间血糖监测

　　E.口服葡萄糖耐量试验

　　【正确答案】D

　　【答案解析】根据题干，该患者餐后血糖控制良好，空腹血糖较高，可能是由于夜间胰岛素剂量小或剂量过大引起反跳性血糖升高引起，故应进行夜间血糖测定，以便确诊，故选D。A、B、C、E对确诊空腹血糖的原因意义不大，故不选。

　　2)较为合适的处理是

　　A.调整进餐量

　　B.胰岛素调整剂量

　　C.加磺脲类降糖药物

　　D.加双胍类降糖药物

　　E.改用口服降糖药

　　【正确答案】B

　　【答案解析】该患者食量正常，血糖升高的原因是Somogyi效应或黎明现象，无论是哪种现象，均是由于胰岛素剂量不当所致，故调整胰岛素剂量即可使血糖回降到正常水平，故选B。

内容来源：医学教育网

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