2010年临床执业医师实践技能真题及答案解析

　　☆高血压分期

　　1979年我国修订的高血压病临床分期标准，按临床表现，将高血压病分成三期。

　　一期　血压达到确诊高血压水平，舒张压大部分时间波动在12.0～13.3kPa(90～100mmHg)之间，休息后能够恢复正常，临**无心脏、脑、肾并发症表现。

　　二期　血压达到确诊高血压水平，舒张压超过13.3kPa(100mmHg)以上，休息后不能降至正常，并有下列各项中的一项者：①X线、心电图或超声心动图检查，有左心室肥大的征象; ②眼底检查，见有颅底动脉普遍或局部变窄;③蛋白尿和(或)血浆肌酐浓度轻度升高。

　　三期　血压达到确诊高血压水平，舒张压超过14.7～16.0kPa(110～120mmHg)，并有下列各项中一项者：

　　①脑血管意外或高血压脑病;

　　②左心衰竭;

　　③肾功能衰竭;

　　④眼底出血或渗出，有或无视乳头水肿。

　　急进型恶性高血压，病情急剧发展，舒张压常持续在17.3kPa(130mmHg)以上，并有眼底出血、渗出或视乳头水肿。

　　从上述分期可见，一期高血压病心脑肾等脏器尚无受到损害;二期高血压病有心脑肾轻度损害或单一靶器官损害的征象，但仍处于器官功能代偿阶段;而三期高血压病心脑肾器官损害严重，且已丧失代偿能

　　☆Killip分级

　　Ⅰ级：无心力衰竭征象，但PCWP(肺毛细血管楔嵌压)可升高，病死率0-5%。

　　Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率10- 20%。

　　Ⅲ级：重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺罗音出现范围大于两肺的50%，病死率35-40%。

　　Ⅳ级：出现心源性休克，收缩压小于90mmHg，尿少于每小时 20ml，皮肤湿冷，发绀，呼吸加速，脉率大于100次/分，病死率 85-95%。

　　☆高血压病的分级和危险分层

　　类别 收缩压 舒张压

　　正常血压 <120 <80

　　正常高值 120～139 80～89

　　高血压 ≥140 ≥90

　　1级高血压 140～159 90～99

　　2级高血压 160～179 100～109

　　3级高血压 ≥180 ≥110

　　单纯收缩期高血压 ≥140 <90

　　危险因素和病史 血压水平

　　1级 2级 3级

　　Ⅰ.无其他危险因素 低危 中危 高危

　　Ⅱ.1～2个危险因素 中危 中危 极高危

　　Ⅲ.≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病 高危 高危 极高危

　　Ⅳ.并存临床情况 极高危 极高危 极高危

　　☆①一侧锥体束征阳性考虑什么?二侧锥体束征阳性考虑什么?(1分)

　　②正常人能否出现Babinski征(+)?

　　③当一侧肢体锥体束征(+)时，还需做什么体征检查?

　　4.克匿格(Kernig)征与拉赛格征(又称Lasegue征、直腿高举试验)体检操作时有什么不同?(1分)

　　1.一侧椎体束阳性代表同侧椎体束损伤或高位中枢的损伤。双侧阳性时，下运动神经元传导通路病变，双侧失去上位抑制。

　　2.1岁半前儿童可出现，余为异常。

　　3一侧椎体束阳性时，还需做运动感觉等检查，以定性定位评估病变位置。椎体束阳性可见于1岁以内的儿童，其他年龄出现均为异常。

　　4.拉赛格征(lasegue征)就是直腿抬高试验，患者仰卧，双下肢平伸，医生一手握踝部，一手置于大腿伸侧，做双侧直腿抬高动作(正常可达到80-90°)小于70°见于要椎间盘突出征或者是坐骨神经疼。克匿格kernig征患者仰卧，下肢髋，膝关节屈曲90度，再将小腿抬高伸膝，正常可达到135度以上。如膝关节受阻伴随疼与屈肌痉挛则为阳性，见于脑膜刺激征。

　　☆心脏触诊时在心尖搏动区触诊的具体方法?按触诊顺序触诊时其他部位放置的手法如何

　　用触诊法确定心尖搏动的位置、强弱和范围，较视诊更准确，尤其在视诊时看不清心尖搏动的情况下，必须进行触诊方能确定。

　　当左室肥大时、用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称为抬举性搏动，这是左室肥大的可靠体征。由于心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，内向运动为舒张期。故可以此来帮助确定震颤、心音和杂音的时期。除心尖搏动外，还可用触诊来确定心前区其他部位的搏动。

　　用二步法(手掌、手指)触诊心尖搏动，如平卧位末触及心尖搏动，请受检者左侧卧位再触诊

　　1.触诊肺动脉瓣区(胸骨左缘第2肋间)：检查有无搏动、震颤

　　2.触诊主动脉瓣区(胸骨右缘第2肋间)：检查有无搏动、震颤

　　3.触诊胸骨左缘3、4、5肋问，胸骨体下份左、右两旁，如疑有心包摩擦感，请受检者 取坐位再触诊

　　4. 触诊上腹部，注意有无搏动

　　☆提睾反射中枢在腰1.2

　　膝腱反射在腰2，4

　　肱二头肌反射的反射中枢在颈髓5—6节。

　　肱三头肌反射的反射中枢在颈髓6—7节。

　　跟腱反射的反射中枢在骶髓1—2节。

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