2011临床助理辅导：儿童急性早幼粒细胞白血病

　　急性早幼粒白血病(APL)占所有白血病的15%～30%，又是其中最凶险、病程发展迅速、早期死亡率最高的一种亚型。曾几何时，多少APL患者因脑出血而早期死亡，多少医护人员只能望而兴叹，束手无策。1986年，全反射维甲酸(ATRA)应用于临床，APL的治疗策略发生了彻底的改变，成为第一个可能治愈的人类急性白血病。

　　APL发病时，红细胞呈不同程度减低，多数患者白细胞、血小板减少，可有明显出血倾向，出血发生率达72%～94%.儿童APL多见于7～15岁，初诊时白细胞数的比例较成人略高。APL患者伴有特异性染色体t(15：17)(q22︰q21)阳性或PML—RARɑ融合基因阳性。需要进行骨髓穿刺检查、细胞生化特殊染色、流式细胞术、染色体、融合基因等检查才能够完全确定诊断。

　　大约有95%的APL患者能检出PML—RARα融合基因，这种异常的基因是粒细胞系分化组织在早幼粒细胞阶段，不能分化成为正常成熟的粒细胞，从而失去了正常成熟的白细胞形态和功能。同时，早幼粒细胞大量堆积，影响了正常造血功能的运转，导致严重的贫血及出血。全反式维甲酸正是针对这一病因而研制的靶向治疗药物，它能够改变PML—RARα的活性、构型及定位，启动早幼粒白血病细胞分化成为成熟的、有功能的粒细胞，从而达到治本的目的。同时，该方案也减少了以往化疗带来的感染、出血、肿瘤溶解综合征等副作用，使化疗相关死亡率明显降低，极大降低了急性早幼粒细胞白血病患者早期死于颅内出血、播散性血管内凝血的风险，已经成为治疗APL的首选方案。

　　儿童APL的治疗在诱导缓解时采用ATRA口服直至CR(一般需4～6周)。使用ATRA过程中，要警惕维甲酸综合症和维甲酸相关综合征(高白细胞血症、发热、呼吸困难、低血压、组织水肿、辛巴和胸腔积液等)的发生。ATRA的副作用一旦明确，则应减量或停用，给与地塞米松对症治疗或加化疗。缓解后给于至少3个疗程的蒽环类药物进行强化治疗，其主要目的是彻底杀灭微笑残留病灶。维持治疗采用ATRA联合6_-巯基嘌呤(6—MP)和甲氨蝶呤(MTX)。又因为儿童APL初诊时白细胞增高者相对多，而应用维甲酸有可能发生严重不良反应，故而三氧化二砷作为一种有效制剂也用于APL的诱导治疗。一本院近年来收治的74例儿童APL患者为例，只要能坚持正规系统的治疗，完全缓解率在90%以上，5年以上累计总生存率也高达90%，证明了三氧化二砷对初治儿童APL疗效较好，内收型好，不失为另一种能够具有明显疗效的药物。因此，白血病是可以治愈的。

　　APL具有PML—RARα融合基因特异性标志，通过分子学方法测定这一标志，可检测患者的微小残留病(LMRD)。治疗中PML—RARα融合基因呈阳性的患者容易复发，所以应加强APL患者MRD的检测，从而早期识别APL再发，进行早期再强化治疗，将有助于进一步提高治愈率。

　　儿童APL的治疗较其他类型白血病简单，维持用药时间相对短(12～18个月)，治疗费用低，前期诱导治疗的危险关一旦渡过，90%的患儿可以获得长期生存或治愈。所以如果一个人的了白血病，他很不幸，但如果被诊断为APL，它又是多么的幸运!这也是医学发展到今天，令所有人都应感到鼓舞与兴奋的!

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