2012年临床助理医师专业考试辅导：肾病综合征

　　(一)主要治疗(抑制免疫与炎症反应)

　　1.糖皮质激素治疗

　　糖皮质激素用于肾脏疾病，主要是其抗炎作用。它能减轻急性炎症时的渗出，稳定溶酶体膜，减少纤维蛋白的沉着，降低毛细血管通透性而减少尿蛋白漏出;此外，尚可抑制慢性炎症中的增生反应，降低成纤维细胞活性，减轻组织修复所致的纤维化。糖皮质激素对的疗效反应在很大程度上取决于其病理类型，一般认为只有微小病变的疗效最为肯定。

　　激素的制剂有短效(半衰期6～12小时)：氢化泼尼松(20mg);中效(12～36小时)：泼尼松(5mg)、泼尼松龙(5mg)、甲泼尼松龙(4mg)、氟羟泼尼松龙(4mg);长效(48～72小时)：地塞米松(0.75mg)、倍他米松(0.60mg)。激素可经胃肠道迅速吸收，故片剂为最常用的剂型。首治剂量一般为泼尼松1mg/(kg·d)，儿童1.5～2mg/(kg·d)。经治疗8周后，有效者应维持应用，然后逐渐减量，一般每1～2周减原剂量?0%～20%，剂量越少递减的量越少，速度越慢。激素的维持量和维持时间因病例不同而异，以不出现临床症状而采用的最小剂量为度，以低于15mg/d为满意。在维持阶段有体重变化、感染、手术和妊娠等情况时调整激素用量。经8周以上正规治疗无效病例，需排除影响疗效的因素，如感染、水肿所致的体重增加和肾静脉血栓形成等，应尽可能及时诊断与处理。对口服激素治疗反应不良，高度水肿影响胃肠道对激素的吸收，全身疾病(如系统性红斑狼疮)引起的严重这种疾病;病理上有明显的肾间质病变，小球弥漫性增生，新月体形成和血管纤维素样坏死等改变的患者，可予以静脉激素冲击治疗。冲击疗法的剂量为甲泼尼松龙0.5～1g/d，疗程3～5天，但根据临床经验，一般选用中小剂量治疗，即泼尼松龙240～480mg/d，疗程3～5天，1周后改为口服剂量。这样既可减少因大剂量激素冲击而引起的感染等副作用，临床效果也不受影响。相应的地塞米松冲击剂量为30～70mg/d，但要注意加重水钠潴留和高血压等副作用。

　　长期应用激素可产生很多副作用，有时相当严重。激素导致的蛋白质高分解状态可加重氮质血症，促使血尿酸增高，诱发痛风和加剧肾功能减退。大剂量应用有时可加剧高血压、促发心衰。激素应用时的感染症状可不明显，特别容易延误诊断，使感染扩散。激素长期应用可加剧这种疾病的骨病，甚至产生无菌性股骨颈缺血性坏死。

　　2.细胞毒性药物

　　激素治疗无效，或激素依赖型或反复发作型，因不能耐受激素的副作用而难以继续用药的可以试用细胞毒药物治疗。由于此类药物多有性腺毒性、降低人体抵抗力及诱发肿瘤的危险，因此，在用药指征及疗程上应慎重掌握。如局灶节段性肾小球肾炎对细胞毒药物反应很差，故不应选用。目前临床上常用的此类药物中，环磷酰胺(CTX)和苯丁酸氮介(CB1348)疗效最可靠。CTX的剂量为2～3mg/(kg·d)，疗程8周，当累积总量超过300mg/kg时易发生性腺毒性。苯丁酸氮介0.1mg/(kg·d)，分3次口服，疗程8周，累积总量达7～8mg/kg则易发生毒性副作用。对用药后缓解又重新复发者多不主张进行第二次用药，以免中毒。对狼疮性肾炎、膜性肾炎引起的征，有人主张选用CTX冲击治疗，剂量为12mg～20mg/(kg·次)，每周一次，连用5～6次，以后按病人的耐受情况延长用药间隙期，总用药剂量可达9～12g。冲击治疗目的为减少激素用量，降低感染并发症并提高疗效，但应根据肾小球滤过功能选择剂量或忌用。

　　3.环孢霉素A(CyA)

　　CyA是一种有效的细胞免疫抑制剂，近年已试用于各种自身免疫性疾病的治疗。目前临床上以微小病变、和膜增生性肾炎疗效较肯定。与激素和细胞毒药物相比，应用CyA最大优点是减少蛋白尿及改善低蛋白血症疗效可靠，不影响生长发育和抑制造血细胞功能。但此药亦有多种副作用，最严重的副作用为肾、肝毒性。其肾毒性发生率在20%～40%，长期应用可导致间质纤维化。个别病例在停药后易复发。故不宜长期用此药治疗shenbing综合征，更不宜轻易将此药作为首选药物。CyA的治疗剂量为3～5mg/(kg·d)，使药物血浓度的谷值在75～200μg/ml(全血，HPLC法)，一般在用药后2～8周起效，但个体差异很大，个别病人则需更长的时间才有效，见效后应逐渐减量。用药过程中出现血肌酐升高应警惕CyA中毒的可能。疗程一般为3～6个月，复发者再用仍可有效。