2012年临床助理医师专业考试辅导：脊髓压迫症

　　实验室及其他检查

　　一、脑脊液检查脑脊液常规、生化及动力学变化对确定脊髓压迫症和程度有价值。如病变造成脊髓蛛网膜下腔完全阻塞时，在阻塞水平以下测压力很低或测不出;部分性梗阻或未阻塞者压力正常甚至升高。压颈试验可证明椎管梗阻，但试验正常不能排除梗阻;如压颈上升很快，解除压力后下降缓慢，或上升慢下降更慢提示不完全梗阻;椎管严重梗阻时CSF蛋白-细胞分离，蛋白含量超过10g/L时黄色的CSF流出后自动凝结，称为Froin征。通常梗阻越完全、时间越长、梗阻平面越低，蛋白含量越高。在梗阻平面以下腰穿放出CSF和压颈试验可能造成占位病灶移位使症状加重。怀疑硬脊膜外脓肿时切忌在脊柱压痛处腰穿，防止导致蛛网膜下腔感染。

　　二、影像学检查

　　1、脊柱X线平片：可发现脊柱骨折、脱位、错位、结核、骨质破坏及椎管狭窄，椎弓根变形或间距增宽、椎间孔扩大、椎体后缘凹陷或骨质破坏等提示肿瘤转移。

　　2、CT、MRI：可显示脊髓受压，MRI能清晰显示椎管内病变及性质、部位和边界等。

　　3、脊髓造影：可显示脊髓梗阻界面，椎管完全梗阻时上行造影只显示压迫性病变下界，下行造影可显示病变上界。

　　诊断

　　一、是否为压迫性脊髓病压迫性脊髓病症状发展完全后诊断不难。慢性压迫性脊髓病起病缓慢，逐渐进展，病灶常从一侧开始，早期有根痛症状，以后由脊髓部分受压而发展至横贯性脊髓损害症状;急性脊髓压迫症起病急，常在短期内表现为脊髓横贯性损害。脊髓压迫症常有椎管梗阻，并有各种影象学异常所见。

　　二、压迫性脊髓病变的定位可根据临床症状的发展过程，神经系统的阳性体征以及有关辅助检查的阳性所见进行纵横两方面的定位。

　　1、纵定位：主要在于确定压迫性病变的上界。其中以神经根痛和感觉过敏的部位、感觉障碍的平面及脊柱压痛部位参考价值最大，反射改变和肌萎缩也有一定意义。确切定位常需借助于脊柱折片和脊髓造影等神经影象学诊断。

　　2、横定位：主要在于区分髓外和髓内病变。髓内病变的根痛少见，痛温觉障碍多自上向下发展，有时可有鞍区感觉保留，感觉分离，节段性肌肉瘫痪和萎缩多见，锥体束性瘫痪出现晚而轻，膀胱直肠障碍出现较早，椎管梗阻较晚，脑脊液蛋白含量可无异常。髓外病变的早期常有根痛，感觉障碍自下向上发展，无鞍区感觉保留，锥体束性瘫痪明显，通常有由半横贯发展到横贯损害的过程，椎管梗阻早而明显、脑脊液蛋白含量多有明显增高。

　　三、压迫性脊髓病变的定性

　　1、肿瘤：脊椎的恶性肿瘤或转移癌常有剧痛，发病后进展快，一般情况差，可找到原发病灶，脊椎X片有阳性发现。脊髓肿瘤起病缓慢，先有根痛，而后出现脊髓半横贯及全横贯损害症状。

　　2、炎症：脊柱结核以胸椎最多见，有背痛、运动受限、脊椎压痛，可突发瘫痪，X片可见椎体破坏，椎间隙变窄和椎旁寒性脓疡阴影，以及身体其它部位的结核灶。硬脊膜外脓肿，病前常有皮肤或全身化脓性感染史，病程急或亚急性，有全身中毒症状，局部疼痛明显，压迫平面常迅速上升，脑脊液可有炎性改变，脊髓相应节段硬脊膜外穿刺可发现脓液。脊髓蛛网膜炎好发于成年人，病前常有外伤、感染等历史，一般起病较缓慢，病程迁延而常有反复，体征零乱、弥散而多样化，脊髓造影可有烛泪状表现。

　　3、脊柱、脊髓外伤：有明确外伤史，症状紧见于外伤之后。脊柱X线检查可有相应的阳性征象。

　　4、脊柱变性或先天畸形：颈椎病的骨质增生和椎间孔狭窄，可产生神经根压迫症状;椎间盘变性椎间隙狭窄、突出的纤维环软骨化或骨化、以及硬膜或黄韧带增厚，可使椎管管腔狭窄而阁下脊髓压迫症状，病人常有颈疼痛和活动受限，X线检查有助诊断。急性椎间盘脱出，以腰段最常见，颈段次之，胸段偶见，一般均在负重，扭伤后迅速起病。颈、胸段椎间盘脱出可产生颈髓或胸髓的压迫症状，腰段中央型椎间盘脱出引起马尾神经根压迫症状，脊椎CT等影象检查可确诊。脊柱发育畸形，脊柱来重后弯和侧弯等也可引起脊髓受压，可通过临床检查和X一拍片诊断。

　　5、脊髓血管病：脊髓血管畸形可引起短暂或持续的根性疼痛和瘫痪，常有明显复发缓解，有时因突然脊髓网膜下腔出血而始被发现，脊髓血管造影可协助确诊。

　　鉴别诊断

　　一、急性脊髓炎急性起病，呈横贯性脊髓损伤症状、体征，数小时至2-3日达到高峰，急性期椎管内有梗阻，CSF蛋白含量可增高，MRI显示病变节段脊髓水肿增粗，酷似髓内肿瘤，但对病情好转水肿可完全消退。

　　二、脊髓空洞症起病隐袭，病程长，病变多位于下颈段及上胸段，须与髓内占位性病变鉴别。表现为病变水平以下分离性感觉障碍，下肢锥体束征。皮肤营养明显改变，根痛少见。腰穿无梗阻现象，CSF检查正常，MRI可显示脊髓内长条形空洞。

　　三、当本病早期仅有神经根痛时，应注意与脊神经根炎、神经痛性肌萎缩、前斜角肌综合征等区别。此外，胸膜炎、心绞痛、胆石症、肾结石、胃十二指肠溃疡等内脏疾病也可误认为根痛，应注意排除。

　　治疗

　　一、根据病变部位和病变性质决定治疗方法。良性肿瘤者应予肿瘤切除之;颈椎病和椎管狭窄者应作椎管减压，椎间盘突出者应作髓核摘除;硬膜外转移肿瘤或淋巴瘤者应作放射治疗或化学治疗;髓内肿瘤者应视病灶边界是否清楚予以肿瘤摘除或放射治疗。

　　二、急性脊髓压迫更需抓紧时机，在起病6小时内减压，如硬脊膜外脓肿应尽其手术并给与足量抗生素，脊柱结核在根治术同时抗结核治疗。

　　三、对症治疗：保持皮肤干燥，避免发生褥疮，保持大小便通畅，防止尿路感染，对瘫肢进行按摩、锻炼;如为高位瘫痪、注意护呼吸机能和预防肺部感染。

　　预后

　　脊髓压迫症的预后受多种因素影响，如病变性质和受压时间的长短。良性肿瘤病者肿瘤切除后预后良好;髓内肿瘤和炎症性压迫症者预后较差。压迫的时间越短，脊髓功能损害越小，手术后预后良好;已有并发尿路感染，褥疮者预后差。